時(shí)間：2023-07-24 09:24:02
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本文223例，男143例，女80例。年齡25～64歲，平均44.5歲，男女比例為1.7:1。初治82例，復(fù)治141例；顯效56例，有效138例，無效29例。
2 治療及結(jié)果
2.1 抑制乙型肝炎病毒復(fù)制：抗病毒治療非常必要，一般選阿德福韋酯或拉米夫定，阿德福韋酯治療后乙肝病毒不易變異，可長(zhǎng)期應(yīng)用，但起效慢，需12～24w。拉米夫定起效快，2～3d就能明顯抑制乙肝病毒的復(fù)制，適用于肝硬化病情較重且病情活動(dòng)者，但易發(fā)生病毒變異，1年10％～25％發(fā)生變異，2年后須更換其他抗病毒藥物。二者共同的缺點(diǎn)是病人需長(zhǎng)期服藥，如停藥病毒則反彈，引起肝臟的再次損害。治療86例，隨訪1年肝功能穩(wěn)定，乙型肝炎病毒低水平復(fù)制。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。
2.2 支持治療：肝硬化病人自身合成白蛋白能力下降，導(dǎo)致人體內(nèi)血漿白蛋白的缺乏，白蛋白僅在肝臟的線粒體的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成，而白蛋白幾乎參與人體內(nèi)的所有代謝，一旦人體內(nèi)血漿白蛋白下降至一定程度，就會(huì)導(dǎo)致腹水形成、下肢浮腫等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。白蛋白的半衰期僅為20～26d，需每周補(bǔ)充。也可輸新鮮血漿，新鮮血漿不僅含有白蛋白，還有多種凝血因子，補(bǔ)充血漿有利于減輕肝細(xì)胞的損傷和促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，但用量較大，每日200～400m。治療23例，隨訪6月，病人健在，無并發(fā)癥發(fā)生。
2.3 并發(fā)癥的治療：肝硬化并發(fā)癥多見，主要有上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病等。
2.3.1 肝硬化引起食管靜脈曲張破裂出血：來勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率高。其治療方法主要有三腔二囊管填塞壓迫、硬化劑注射、栓塞療法、藥物療法及手術(shù)療法等，但單純采用其中某一療法都難以取得良好的療效。食管靜脈曲張破裂出血以往因食管及胃底靜脈曲張而應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，止血有效但不易拔管，拔管后再次出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效差。現(xiàn)多采用聯(lián)合藥物治療，多選奧曲肽治療，是一種人工合成的生長(zhǎng)抑素，可使內(nèi)臟血流重新分配，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的，因其半衰期短，需持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，療程7～10d，血壓過低者需補(bǔ)充血容量。療效滿意，治療23例，均72h內(nèi)出血停止，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6月無出血。
2.3.2 自發(fā)性腹膜炎：除白蛋白支持外，腹腔穿刺放液及腹腔局部應(yīng)用抗生素取得了較好療效，能夠縮短住院時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)告腹腔穿刺放液不失為一種較好的治療肝硬化并腹水的方法。
2.3.3 肝腎綜合征：療效最差，治療9例均6月內(nèi)死亡。
2.3.4 肝性腦病：大量利尿和放腹水引起的16例，經(jīng)抗肝性腦病后15例恢復(fù)，因肝病加重導(dǎo)致肝性腦病的13例無一例恢復(fù)。前驅(qū)期和昏迷前期療效好，治療19例，恢復(fù)15例?；杳云谝院蟑熜Р?，治療10例無一例恢復(fù)。關(guān)鍵是密切觀察病人語言、思維、撲翼樣震顫，早期診斷。
2.4 復(fù)治病人療效差，治療費(fèi)用和時(shí)間均大于初治病人。病情活動(dòng)者膽紅素持續(xù)上升，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高大于正常值5倍療效差。17例中14例1年內(nèi)死亡。
3 討論
我國(guó)乙型肝炎感染率較高，人口基數(shù)大，乙肝母嬰免疫阻斷未普及，加之乙型肝炎的治療不規(guī)范，有的醫(yī)生還僅僅停留在保肝治療上，而未進(jìn)行抗病毒治療?？共《局委煹哪康氖且种撇《緩?fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化和原發(fā)性肝癌的發(fā)生，不規(guī)范治療造成了乙肝病人的病情長(zhǎng)期不能被控制，久之形成肝炎后肝硬化，甚至發(fā)展為原發(fā)性肝癌。失代償肝硬化5年生存率僅為14％～35％。而慢性乙型肝炎患者需長(zhǎng)期、終身的治療和規(guī)范抗病毒治療及包括飲食在內(nèi)的綜合治療。而有的病人害怕被歧視，隱瞞病情，延誤了治療或找偏方、秘方導(dǎo)致病情誤治。而肝硬化病因復(fù)雜”，以病毒性肝炎最為常見，以乙型肝炎多發(fā)。甚至有的病人起病隱匿，就診時(shí)已經(jīng)是肝硬化失代償期。發(fā)病以男性多見。肝硬化失代償期病人并發(fā)癥多見。肝硬化病人抵抗力下降易發(fā)生感染，特別是腹水形成后易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。臨床治療中療效差、病程長(zhǎng)，發(fā)病者多為中年人，社會(huì)及生活壓力極大，病人治療態(tài)度消極，依從性差。以往臨床上均不采用腹穿放液的方法，腹水消退緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有的醫(yī)院進(jìn)行腹水濃縮回輸技術(shù)，但并發(fā)癥多見，主要是輸液反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)等反應(yīng)，現(xiàn)較少應(yīng)用。用腹腔穿刺放液及腹腔局部應(yīng)用抗生素取得了較好療效。放出少量腹水可減輕腹腔壓力，有利于腎臟的血液循環(huán)及下腔靜脈血回流，增加患者尿量，有利腹水消退。局部應(yīng)用抗生素更易接近病變部位容易控制自發(fā)性腹膜炎，從而減少平均住院天數(shù)，以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肝硬化失代償期病人預(yù)后差，尤其是病情活動(dòng)合并肝性腦病及肝腎綜合征者預(yù)后極差，臨床上治療有較大難度。乙肝后肝硬化病人主要是抗病毒及支持治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，防治并發(fā)癥的發(fā)生，盡大限度地提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命為目前治療的目的。
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筆者2000年以來，臨床運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加味治療肝硬化腹水，效果顯著，報(bào)告如下：
1、臨床資料
本組64例患者中，男26例，女38例：年齡最大67歲，最小10歲；病程最長(zhǎng)26年，最短2年。均符合一下綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有病毒性肝炎、嗜酒、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、血吸蟲病或化學(xué)藥物中毒肝損害等病史。（2）早期（代償期）食欲不振，少量腹水、腹瀉、惡心、肝脾輕度腫大，血管痣，晚期（失代償期）有大量腹水、出血傾向，黃疸，肝掌，脾腫大，肝體積縮小等。（3）生化檢查：低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，球蛋白升高，白球比例倒置，蛋白電泳γ-球蛋白明顯升高>23%，甚者>40%。（4）血球18A：全血細(xì)胞減少（脾功能亢進(jìn)）。（5）胃鏡：有食管或胃底靜脈曲張。（6）B超或CT：肝臟有分布大小不等的光點(diǎn)、光帶或光團(tuán)，見門靜脈增粗，有腹水，可見液體暗區(qū)，肝體積明顯縮小，左右肝葉比例失調(diào)，脾腫大（7）肝組織學(xué)檢查：見有纖維隔形成且有小結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)性增生。
2、治療方法
基本方：北黃芪15--60g，全當(dāng)歸15g,西黨參15g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，廣陳皮10g，升麻6g，柴胡10g，紫丹參15g，澤蘭15g，赤芍15g水煎服，每日一劑，溫后頓服。加減：腹脹痛，小便不利者加豬苓20g，赤茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，車前子15g。腹脹滿、氣脹不舒者加廣木香15g，佛手15g，有黃疸者加綿茵陳30-60g，金錢草30g，廣郁香15g，虎杖15g。食欲不振者加炒麥芽15g，神曲20g，焦山楂15g，有出血傾向者加三七粉10g，旱蓮草20-30g，藕節(jié)12g，白芨12g。大便不暢者加郁李仁（打）12g，瓜蔞仁15g，生大黃10-15g。
3、療程標(biāo)準(zhǔn)
治愈：癥狀和體征完全消失，肝功能正常，白蛋白、白球比例正常，全血細(xì)胞正常，脾大小正常，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕、肝功能正常，白蛋白、白球比例有所恢復(fù)，近于正常，腹水基本消失，脾臟縮小，無嚴(yán)重并發(fā)癥。無效：經(jīng)治療前后癥狀無明顯改善，化驗(yàn)檢查各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)無明顯改善，B超或CT檢查與治療前相近。
4、治療結(jié)果
治愈10例，好轉(zhuǎn)48例，無效6例，總有效率93.75%
5、典型病例
某男，47歲，因“腹脹痛加重一周伴黑便”，于2006年4月2日以“肝硬化腹水”入院。臨床表現(xiàn)：腹脹滿不適，脹痛，乏力、少氣懶言，體倦肢軟，面色白，納減，飯后腹脹痛加重，不敢進(jìn)食，口淡乏味，小便不利，短黃，解黑便，舌淡紅，苔薄黃膩，脈象洪而虛。查體T37.8℃，R18次/分，BP12/8Kpa，體型偏瘦，精神萎軟， 蛙腹，腹壁靜脈曲張，肝未及，脾左肋緣下五指余，質(zhì)硬光滑，腹水征陽性，雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血球WBC2.3×10/L ，NO.56，LO.43，PLT30×10/L，總蛋白56g/L，白蛋白23g/L，球蛋白33g/L，白球比例0.73，蛋白電泳γ-球蛋白>40%，大便潛血+++，胃鏡：食管、胃底靜脈曲張，B超及CT：肝臟明顯縮小，左右肝葉比例失調(diào)，脾腫大，門靜脈1.5cm，大量腹水。西醫(yī)診斷肝硬化腹水，中醫(yī)診斷鼓脹，證型：中氣不足，水濕困脾。主要病機(jī)本虛表實(shí)，虛實(shí)挾雜。治以攻補(bǔ)兼施，益氣升陽，健脾行水。處方：北黃芪25g，西黨參12g，炒白術(shù)15g，赤茯苓30g，豬苓20g，桂枝6g，柴胡12g，升麻6g，炙甘草10g，廣陳皮10g，紫丹參15g，廣郁金15g，車前子15g，生大黃10g，水煎服，每日一劑，（另配合西醫(yī)增加膠體滲透壓、利尿、抗纖、促肝細(xì)胞再生，維持水、電解質(zhì)平衡等治療），6劑后，腹水漸消，大便潛血轉(zhuǎn)陰，納增，病情日漸好轉(zhuǎn)，繼以補(bǔ)虛養(yǎng)正，升舉陽氣，補(bǔ)中益氣湯加味，每日3-4條冬蟲夏草肉餅湯調(diào)攝，六個(gè)月后腹水消失，精神佳，納可，肝功能正常，白蛋白、白球比例正常，全血細(xì)胞正常，CT脾大小正常，至今4年余未再?gòu)?fù)發(fā)。
6、討論
肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，為中醫(yī)四大頑癥之一。久病體虛，中氣不足，脾失健運(yùn)，胃失和降，清陽不升，濁陰不降，水濕泛濫，互相結(jié)聚而為病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》“濁氣在上，則生脹。”治用攻利之劑，則常招致脾土衰敗，單用健脾扶正，則覆水難收。因此攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中益氣，健脾行水則為臨床最佳選擇?！梆B(yǎng)正則積自除?！崩顤|垣《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯，本為脾胃氣虛，清陽下陷而設(shè)，故而筆者采用補(bǔ)中益氣湯加味治療肝硬化腹水，方用北黃芪、西黨參、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣；廣陳皮理氣醒脾，全當(dāng)歸補(bǔ)血活血養(yǎng)血；升麻、柴胡升清降濁，和調(diào)脾胃；廣郁金理氣寬中；紫丹參、澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩；赤芍入肝緩肝，活血止痛；豬苓、茯苓、車前子行水實(shí)脾運(yùn)濕，生大黃通腑瀉水；桂枝溫陽利水。上方諸藥共湊補(bǔ)中益氣，升清降濁，健脾行水之效，是故本方取得了較好的療效。
收治重度CO中毒患者86例，男46例，女40例，年齡16～68歲，平均38.7歲；平均昏迷時(shí)間4.2小時(shí)。另取2001年～2005年重度CD中毒患者78例為對(duì)照組，兩組間患者病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。
治療方法：兩組均給予高氧壓、脫水劑、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及適當(dāng)應(yīng)用激素等治療。治療組患者加用納洛酮0.4mg肌注后，以5%葡萄糖250ml加入納洛酮1.6mg持續(xù)靜滴，1次/日，癥狀輕重者可重復(fù)使用，療程一般3～5天，療程長(zhǎng)短視患者病情輕重而定。
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：癥狀消失，無后遺癥及并發(fā)癥；②好轉(zhuǎn)：癥狀消失，體征基本消失或遺留某些后遺癥；③無效：昏迷程度及體征無改善或加重。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：兩組間數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。
結(jié) 果
【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎；失代償期肝硬化；恩替卡韋；安絡(luò)化纖丸
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effect of combined therapy of Entecavir (ETV) and Anluohuaxian Pill on patients at decompensation stage of hepatic cirrhosis. Methods: A total of 60 cases were randomly pided into control group and treatment group with 30 cases per group. The control group received combined therapy， while the treatment was treated with ETV 0.5 mg/d， once a day and Anluohuaxian Pill 6 g， twice a day with for 1 year besides the combined therapy. Liver function， quantitative level of HBVDNA and ChildPugh scale were assessed before and after treatment. Results: Compared with control group， the liver function was improved， HBV was inhibited and score of ChildPugh scale decreased in treatment group （P＜0.01）. Conclusions: Combined therapy of ETV and Anluohuaxian Pill is effective on patients at decompensation stage of hepatic cirrhosis. It can improve liver function， control HBV copy and decrease ChildPugh score.
［KEY WORDS］ Chronic hepatitis B; Decompensation hepatic cirrhosis; ETV; Anluohuaxian Pill
失代償期乙肝肝硬化可導(dǎo)致進(jìn)行性肝衰竭和肝細(xì)胞癌的發(fā)生［1］，治療難度大，患者病死率高，預(yù)后較差。乙型肝炎病毒（HBV）在肝硬化失代償?shù)陌l(fā)展過程中起重要的作用［2］。本文對(duì)我院2009年1月～2010年1月收治的乙肝肝硬化失代償期患者進(jìn)行分析，探討恩替卡韋(ETV)聯(lián)合安絡(luò)化纖丸的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月～2010年1月在我科住院的乙肝肝硬化失代償期患者共60例，選擇根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查而確診。診斷符合2000年西安全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議的關(guān)于《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男性32例，女性28例，年齡20～64歲，平均年齡（43.6±5.5）歲。
1.2 分組及方法
1.2.1 分組
全部患者按知情同意的原則和入院順序隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男性15例，女性15例，平均年齡（40.2±3.5）歲。治療組30例，男性17例，女性13例，平均年齡（45.7±4.8）歲。所有患者HBVDNA均為陽性。兩組患者的年齡、病情及ChildPugh分級(jí)差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2.2 治療方法
⑴對(duì)照組：給予白蛋白、甘草酸苷、水飛薊賓葡甲胺片等一般保肝、支持治療，維生素C及肌酐靜脈滴注，有腹水患者選擇性加用氨體舒通、速尿等利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)鉀；采用人血白蛋白靜脈滴注，如遇腹水增加或消退，要酌情增減利尿劑的劑量。⑵治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予ETV0.5mg口服，1次/d，療程1年；安絡(luò)化纖丸(森隆藥業(yè)有限公司)6g，口服，2次/d，療程1年。
1.3 觀察指標(biāo)［4］
每月常規(guī)檢測(cè)肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，總膽紅素(TBIL)，血清白蛋白(ALB)，HBVDNA，肝硬化程度采用ChildPugh積分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療前、后肝功能比較
治療前兩組肝生化指標(biāo)比較無顯著性差異(P＞0.05)，治療1年后兩組患者的肝功能生化指標(biāo)有明顯改善；組內(nèi)比較，治療前后差異有顯著性意義(P＜0.05)；組間比較，兩組療效差異有顯著性意義(P＜0.05)。見表1。表1 兩組治療前、后肝生化指標(biāo)變化 (略)
2.2 兩組患者HBVDNA轉(zhuǎn)陰率比較
經(jīng)治療6個(gè)月及1年后，HBVDNA轉(zhuǎn)陰率治療組較對(duì)照組明顯升高（P＜0.01），見表2。表2 兩組患者HBVDNA轉(zhuǎn)陰率比較（略）
2.3 兩組治療前、后ChildPugh積分比較
治療組由（10.8±2.4）降至（5.4±1.4），對(duì)照組由（10.5±2.6）降至（10.3±2.7），兩組治療前ChildPugh積分差異無顯著意義（P＞0.05）；治療后治療組ChildPugh積分明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，見表3。表3 兩組治療前、后ChildPugh積分比較(略)
3 討論
乙肝肝硬化失代償期已經(jīng)處于疾病的晚期，此期患者的并發(fā)癥較多，預(yù)后極差，目前的治療主要是以對(duì)癥、支持治療為主［5］。HBV持續(xù)復(fù)制是導(dǎo)致肝組織持續(xù)受損、加速疾病進(jìn)展、導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的根本原因［6］。所以，抗HBV治療是防治的關(guān)鍵。
ETV是一種新的抗HBV藥，具有起效快，變異率低的特點(diǎn)，對(duì)HBVDNA多聚酶有抑制作用，從而阻止HBV核酸合成，抑制HBV復(fù)制［7］。已有研究證實(shí)，ETV具有比其他核苷類似物更強(qiáng)的抗HBV作用［8］。
但本結(jié)果顯示，ETV聯(lián)合安絡(luò)化纖丸能快速抑制HBV復(fù)制，改善肝功能，而且有利于肝纖維化的防治，改善患者的預(yù)后。乙肝肝硬化患者在經(jīng)濟(jì)情況允許下，應(yīng)建議盡早服用ETV抗HBV，同時(shí)配合中藥安絡(luò)化纖丸以防治肝纖維化，改善患者的預(yù)后。
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結(jié)果：對(duì)照組：治愈35例（77.78%），有效7例（15.56%），無效3例（6.67%）；治療組：治愈40例（88.89%），有效5例（11.11%），而且兩組患者的Hp非轉(zhuǎn)陰率存在一定的差距，具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)論：中醫(yī)辯證治療對(duì)于消化道潰瘍患者具有明顯的作用，而且不良反應(yīng)比較小，可以在臨床治療中推廣。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)辯證消化道潰瘍臨床治療
【中圖分類號(hào)】R2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0497-02
消化道潰瘍是醫(yī)院臨床治療中比較常見的多發(fā)病，該疾病可以發(fā)生在任何年齡段，但是在青少年群體中比較常見。傳統(tǒng)的治療方法主要是一些保守的治療，雖然取得了不錯(cuò)的治療效果，但是具有較高的復(fù)發(fā)率，這給患者的生活帶來了巨大的困難。消化道潰瘍的臨床癥狀主要有惡心、嘔吐、腹部疼痛、便血等。中醫(yī)認(rèn)為引起消化道潰瘍的主要原因是由于飲食不規(guī)律、工作勞累等引起的脾胃虛弱造成的。我院針對(duì)90例患者進(jìn)行了中醫(yī)辯證治療，取得的效果比較顯著?，F(xiàn)介紹如下：
1資料與方法
1.1基本資料。本文選用了2012年6月-2013年6月在我院接受治療的90例消化道潰瘍患者作為研究對(duì)象，其中男性患者50例，女性患者40例，年齡在15-65歲均有，平均年齡為35歲，其中23歲左右的青少年居多。我院對(duì)這些病人進(jìn)行了快速尿素酶以及纖維胃鏡檢查，最終證實(shí)所有患者的消化道潰瘍都是由幽門螺桿菌感染引起的。其中，胃潰瘍患者46例，十二指腸潰瘍患者38例，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍患者6例。這些患者在病發(fā)及治療期間均出現(xiàn)不同程度的脘腹脹痛、便血、氣、吞酸等。選用患者標(biāo)準(zhǔn)：①排除癌變及惡性潰瘍患者。②排除由于燒傷或應(yīng)激性消化道潰瘍患者。③排除胃泌素瘤以及自身免疫性胃炎等引發(fā)的消化道潰瘍患者。
1.2治療方法。我院隨機(jī)將90例消化道潰瘍患者為對(duì)照組和治療組，每組45人。對(duì)照組使用了克拉霉素（每日兩次，每次250mg）、膠體次拘椽酸鉍沖劑（每日兩次，每次300mg）以及阿莫西林（每日兩次，每次500mg）等藥物，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上又進(jìn)行了中醫(yī)辯證治療，按每一位患者的病因?qū)⑵鋭澐譃槠⑽柑撊?、肝氣犯胃、病邪阻滯等，并采用了中藥的藥方進(jìn)行了治療，例如烏賊骨50g、粉甘草、浙貝母、黃連、三七、丹參各30g，大黃、煅瓦楞各40g、桂枝、白芨、厚樸各25g，不同癥狀的患者每次服用中藥的劑量是不一樣的，要遵醫(yī)囑。兩組病人接受一個(gè)月的治療之后效果比較明顯，而且治療組明顯好于對(duì)照組。
1.3治療標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過一段時(shí)間的治療之后，如果患者的吞酸、厭食、噯氣、胃痛等臨床癥狀幾乎完全消失，而且在鏡下觀察其潰瘍面積已經(jīng)消失，胃黏膜處的水腫也消失了則說明患者已經(jīng)痊愈；如果患者的各種臨床癥狀得到了有效的控制和改善，鏡下觀察其潰瘍面積小于50%的，胃黏膜水腫逐漸消失說明患者的治療方法有效；如果患者的各種臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，鏡下觀察其潰瘍面積大于50%，胃黏膜水腫未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的則說明治療方法無效，需要對(duì)其進(jìn)行下一步的研究。
2結(jié)果
經(jīng)過一個(gè)月的科學(xué)、合理治療之后，除對(duì)照組中出現(xiàn)3例患者治療無效外，其余患者癥狀均出現(xiàn)了明顯的好轉(zhuǎn)，而且治療組患者的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，如下表1所示。
兩組在治療過程中部分患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，其中治療組中有6例患者出現(xiàn)了惡心、服藥后胃部灼燒、便秘呃逆等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率為13.33%；對(duì)照組中有10例患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)率為22.22%。
3討論
消化道潰瘍是日常生活中相對(duì)比較常見的疾病之一，中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，大多數(shù)消化道潰瘍都是由于胃氣阻滯、胃火熾盛、胃失和降、胃絡(luò)瘀阻等原因引起的潰瘍病癥。潰瘍病的主要發(fā)病部位在胃，導(dǎo)致該病發(fā)生的最主要原因還是脾胃虛弱現(xiàn)象，脾胃虛弱可以分為陽虛和陰虛兩部分，大多數(shù)患者多為陽虛圓。導(dǎo)致脾胃虛弱的主要原因有飲食缺乏一定的規(guī)律性、過度勞累、生活沒有規(guī)律等。肝胃不和、脾胃陰虧等極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部脈絡(luò)的損傷，致使血溢脈外，并隨大便流出體外，進(jìn)而產(chǎn)生一定程度的血急癥。對(duì)該類疾病的治療中醫(yī)采用了辯證治療的方法，如今大多數(shù)醫(yī)學(xué)人士認(rèn)為胃酸分泌過多或幽門螺桿菌感染均會(huì)導(dǎo)致胃十二指腸黏膜出現(xiàn)不同程度的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胃潰瘍的發(fā)生。長(zhǎng)期服用治療潰瘍的非甾體抗炎藥不僅達(dá)不到預(yù)想的治療效果，而且還會(huì)增加消化道潰瘍的復(fù)發(fā)率，加重患者的病情。經(jīng)過大量的臨床調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，采用以鳥芨散為主的中藥進(jìn)行消化道潰瘍治療，有效的實(shí)現(xiàn)了收斂與通下結(jié)合、寒暖并用的目的，達(dá)到了很好的治療效果。經(jīng)過相關(guān)藥物的藥理研究發(fā)現(xiàn)，烏賊骨具有一定的咸微溫作用，對(duì)治療制酸止血療效明顯，而且與煅瓦楞聯(lián)合應(yīng)用效果更好，能夠有效的治療胃十二指潰瘍引發(fā)的泛吐酸水、潰瘍出血等癥狀。白芨含有一定量的粘液物質(zhì)，對(duì)胃黏膜起到一定的保護(hù)作用，可以有效的組織病菌等對(duì)胃黏膜的損壞，而且還能起到一定的止血作用。浙貝母，苦寒等藥物具有一定的清熱散結(jié)功效，可以有效的降低胃酸的分泌，解除胃痙攣現(xiàn)象。大黃能夠促進(jìn)胃黏膜血的流通量，進(jìn)一步加強(qiáng)了胃黏膜的屏障功能，與擯榔一起應(yīng)用可以有效的驅(qū)除濕寒，具有一定的止痛功效，而且還能有效的抑制或殺死幽門螺桿菌。
本次兩組對(duì)照的研究表明，治療組中采用了中醫(yī)辯證的治療方法，其效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說明采用中西藥結(jié)合的方法進(jìn)行消化道潰瘍的治療取得了不錯(cuò)的治療效果，可以在我國(guó)醫(yī)院的臨床治療中推廣使用。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.032 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1230-01
消化道異物是指不能被消化的物體停留在食管、胃及腸道內(nèi)的一種病理狀態(tài)，銳性異物比鈍性異物更容易對(duì)消化道造成損傷。一般認(rèn)為，銳性消化道異物出現(xiàn)急腹癥等并發(fā)癥的可能性較鈍性異物高，治療手段應(yīng)更積極。本研究回顧性分析羈留病科自2007年3月6日成立以來，至2013年10月31日共收治34例銳性消化道異物患者，以指導(dǎo)以后的臨床工作。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
1.1.1 一般資料 我院羈留病科2007年3月――2013年10月期間收治的銳性消化道異物患者共34例，其中男性32人，女性2人，年齡16-42歲。
1.1.2 異物情況 吞服異物均為銳性，如刀片、金屬片、針、鐵絲、鐵釘?shù)?；吞入?shù)量多為1-4個(gè)，其中一例吞入大量鐵絲。單件異物最寬4cm，最長(zhǎng)11cm，就診時(shí)距異物吞入時(shí)間在2小時(shí)至70天。
1.2 檢查方法 均為胸腹部X線平片確診，有腹膜刺激者者應(yīng)攝腹部立位平片，觀察有無膈下游離氣體；懷疑腸梗阻患者，應(yīng)攝立臥位腹平片，以觀察有無氣液平面；擬行手術(shù)治療者，行CT檢查可幫助明確異物的位置。
1.3 臨床表現(xiàn) 29例患者訴腹痛，以隱痛為主，腹部壓痛30例。其中1例手術(shù)患者訴腹痛劇烈，上腹部壓痛明顯。
1.4 治療方法
1.4.1 保守治療檢查明確異物大小、數(shù)量及位置后，數(shù)量較少及無明顯并發(fā)癥者均予粗纖維飲食（如韭菜、芹菜等）、石蠟油（20ml 3/日）及護(hù)胃藥（PPT及胃粘膜保護(hù)劑）治療，每次大便均檢查有無異物排出。如無癥狀體征加重，則定期復(fù)查腹平片，觀察異物位置變化情況。全部患者中，有30例經(jīng)保守治療后順利排除異物，時(shí)間持續(xù)3-48天。
1.4.2 手術(shù)治療 銳性消化道異物如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。①異物體積大，數(shù)量大，考慮保守治療無法排出；②有消化道穿孔、梗阻或出血等并發(fā)癥。本組研究中，一例患者，為吞入大量鐵絲，布滿整個(gè)胃腔，入院時(shí)腹痛及腹部壓痛明顯，及時(shí)安排手術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.5 研究方法 統(tǒng)一制定銳性消化道異物調(diào)查表，進(jìn)行回顧性分析調(diào)查研究。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析（描述性分析）。
2 結(jié) 果
2.1 異物種類、位置、數(shù)量見表1，及臨床癥狀，見表2。
2.2 治療手段及結(jié)果 見表3。
3 討 論
3.1 銳性消化道異物的診斷 本研究中患者為犯罪嫌疑人，多為逃避司法打擊而故意吞服異物。一般病史明確，臨床癥狀以腹痛為主，查體以腹部壓痛為主。對(duì)懷疑吞食異物者，行胸腹部X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)存在銳性異物，可明確診斷，必要時(shí)可行胸腹部CT檢查及內(nèi)鏡檢查。本組病例均通過病史及輔助檢查確診。
3.2 銳性消化道異物的治療 治療方法及結(jié)果：（1）非手術(shù)治療包括保守治療和內(nèi)鏡取出。保守治療為予粗纖維飲食及石蠟油，目的是利用粗纖維食物對(duì)異物進(jìn)行包裹，避免排出過程中劃傷消化道，利用石蠟油潤(rùn)腸以加快異物排出。定期復(fù)查腹平片，如異物位置較前變化，則繼續(xù)治療，直至異物排出。本研究中，患者因在特殊情況下吞入異物，患者多不愿意接受胃鏡或手術(shù)治療，故多采取保守治療。33例患者接受保守治療，30例患者成功排出異物，占總數(shù)88.2%。其中單件銳性異物最寬4cm，最長(zhǎng)11cm。因此，大部分銳性消化道異物保守治療可安全排出體外。如異物較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未排出，考慮異物滯留于幽門、十二指腸空腸曲、回盲瓣等處，但是如癥狀體征未加重，則應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，多可自行排出。較大的尖銳異物，可先保守治療，如出現(xiàn)臨床癥狀加重甚至并發(fā)癥，則及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。內(nèi)鏡主要針對(duì)食管、胃內(nèi)異物。一般認(rèn)為內(nèi)鏡介入的指征為：①異物未達(dá)十二指腸降段以下。②自行排出可能行不大。③無穿孔征象[3]。應(yīng)根據(jù)患者年齡及臨床狀況、攝入異物的大小、形狀和分類，異物留存部位及內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平?jīng)Q定是否內(nèi)鏡取出異物[1]。如吞服銳性異物后出現(xiàn)胸背痛，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，以免因食管異物造成膿胸、血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，胃內(nèi)的異物80%以上可以順利排出體外[2]。本組患者中，有4例胃內(nèi)異物，其中3例采取保守治療后異物順利排出。故在以后的臨床工作中，胃內(nèi)銳性異物患者若無發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可先采取保守治療，多可安全排出體外。（2）手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)征①異物體積大，數(shù)量大，考慮保守治療無法排出；②有消化道穿孔、梗阻或出血等并發(fā)癥[3]。本研究中，僅1例手術(shù)病例，其為自殺患者，入院后檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)大量鐵絲，腹痛及腹部壓痛明顯，考慮自行排出困難及并發(fā)癥發(fā)生可能性大，及時(shí)安排手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)大量異物，考慮難以自行排出時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)。
參考文獻(xiàn)
1 臨床資料
造血干細(xì)胞移植為近40年來新興的臨床應(yīng)用科學(xué),已廣泛用于各種疾病的治療。根據(jù)外周血造血干細(xì)胞移植來治療肝硬化腹水,我院從2008至今開展造血干細(xì)胞移植工作,我們共護(hù)理造血干細(xì)胞移植患者12例。包括慢性重癥肝炎2例,肝硬化腹水10例,年齡36～60歲。經(jīng)過工作的實(shí)踐,我們?cè)谡麄€(gè)移植過程中積累了一些經(jīng)驗(yàn),也取得了較好的效果,現(xiàn)將我院的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 該患者長(zhǎng)期病痛纏身,久治不愈,反復(fù)發(fā)作,易出現(xiàn)急躁厭煩情緒,鼓勵(lì)患者多與他人交流,引導(dǎo)患者聽舒緩、優(yōu)美的樂曲,以克服抑郁、憂傷、悲觀等情緒,達(dá)到心情舒暢,因此我們主動(dòng)與患者溝通,觀察患者的舉止,了解患者的心理,有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[1],耐心向他們講解干細(xì)胞移植的作用,本組患者經(jīng)以上心理護(hù)理,焦慮情緒顯著降低,能夠積極接受干細(xì)胞移植術(shù)。
2.2 講解身體對(duì)由自身抽取的干細(xì)胞沒有排斥反應(yīng),創(chuàng)傷性小,而且移植到肝臟后能促進(jìn)肝臟細(xì)胞的再生,使肝功能逐漸恢復(fù),以消除患者的緊張,恐懼心理,增強(qiáng)其對(duì)治療的信心[2]。
2.3 術(shù)前訪視 術(shù)前1天與患者交談,向患者簡(jiǎn)單介紹介入室的環(huán)境及c型臂的作用,射線對(duì)人體的損害程度及現(xiàn)有的防護(hù)措施,以消除環(huán)境陌生的恐懼感,使患者身心放松,積極配合治療,交待術(shù)前注意事項(xiàng),手術(shù)的目的,方法、過程時(shí)間,使患者了解相關(guān)知識(shí),以更好的配合手術(shù)。
2.4 制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施,詢問患者有無藥物過敏史及暈針,訓(xùn)練床上大小便,囑患者術(shù)后正常進(jìn)食。
2.5 做好消毒隔離 加強(qiáng)消毒隔離的管理,減少陪護(hù),禁止探視,將患者安置在單間內(nèi),病室紫外線照射每天2次,保持室內(nèi)通風(fēng),但寒冷季節(jié)要注意保暖,地面和物品表面用500 mg/L有效氯消毒液拖地和擦拭窗臺(tái)和床頭柜,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,減少機(jī)會(huì)性、醫(yī)源感染。
2.6 在移植前1～4 d,遵醫(yī)囑給予粒生素肌肉注射,150～300 U/d,每天查血常規(guī),指導(dǎo)患者剔去,雙腹股溝備皮。
3 術(shù)中護(hù)理
病情觀察 建立靜脈通道,給予2 L/min氧氣吸入,上心電監(jiān)護(hù),便于觀察生命體征的變化及意外情況的處理,術(shù)中不斷詢問患者的感覺,密切配合醫(yī)生。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 囑患者術(shù)肢制動(dòng)6～12 h,伸直,24 h后下床,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和下蹲,向患者及家屬說明重要性,3 d內(nèi)勿洗浴,保持穿刺部位清潔干燥,以防針孔部位感染,密切觀察生命體征的變化,注意查看穿刺部位有無滲血,輔料是否脫落。
4.2 觀察足背動(dòng)脈的博動(dòng)情況 術(shù)前在足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處做標(biāo)記,術(shù)后嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在,減弱或消失,以防穿刺部位包扎過緊,影響術(shù)肢的血液循環(huán)。
4.3 觀察患者黃疸、腹水的消長(zhǎng)與下肢浮腫是否改善等,如有發(fā)熱應(yīng)查明原因,記24 h尿量,術(shù)后1周查肝功能、凝血功能、血常規(guī)等。
4.4 飲食護(hù)理 術(shù)后食欲明顯改善,指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素類及清淡易消化飲食,少食多餐,飲食易多樣化,適量增加營(yíng)養(yǎng)和熱量。
小結(jié):對(duì)本組患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理,減輕患者的恐懼心理,增強(qiáng)患者治療的依從性,具有良好的效果,同時(shí)提高了好轉(zhuǎn)率,減少了并發(fā)癥也起到了一定的作用。直接取材于患者本人,安全性高,沒有異體排斥反應(yīng),移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng),患者的肝功能得到明顯的改善,這12例患者均取得了一定的療效。
大量臨床實(shí)踐證實(shí)，急性胰腺炎在疾病的最初階段是可逆的，對(duì)于輕型急性胰腺炎(AP)如果判斷正確，治療的方法和選擇的治療時(shí)機(jī)得當(dāng)，就可以阻斷病情的發(fā)展環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)病情的走向，減少重型胰腺炎的發(fā)生率，加快病人的康復(fù)。我院從2000年開始至今，開始對(duì)所收治的急性輕型胰腺炎采取積極的措施，預(yù)防輕型胰腺炎轉(zhuǎn)化為重型胰腺炎，取得滿意的效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。
1 急性胰腺炎轉(zhuǎn)化為重型胰腺炎的機(jī)理和臨床過程
1.1 機(jī)理盡管急性胰腺炎的病因很多，如：胰腺自身消化學(xué)說；白細(xì)胞激活學(xué)說；胰腺血液循環(huán)紊亂學(xué)說；炎性反應(yīng)因子級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)學(xué)說；腸遭細(xì)西易位÷內(nèi)霉素血癥及感梁二次打擊學(xué)說等，但目前仍以膽胰反流和自家消化學(xué)說最有說服力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由膽石所造成的急性胰腺炎約占胰腺炎發(fā)病率的40％～60％，最近的資料表明，在80％的胰腺炎患者的膽道中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石。如果將膽道蛔蟲、旁憩室炎、飲酒及ERCP刺激使之發(fā)生水腫引起的急性胰腺炎都?xì)w人膽源性急性胰腺炎，則其所占比例應(yīng)在80％以上。顯然，在胰腺炎發(fā)病的諸多環(huán)節(jié)中膽道和胰管共同通道的梗阻是始動(dòng)因素。我院消化內(nèi)科在內(nèi)鏡下直接觀察到嵌頓于的小結(jié)石、蛔蟲、剛剛落人十二指腸的結(jié)石以及由此而形成的充血水腫。近年來，我們通過大量臨床和實(shí)驗(yàn)室觀察，發(fā)現(xiàn)膽胰共同通道的解剖學(xué)特點(diǎn)及其受阻的類型是急性胰腺炎是否有機(jī)會(huì)發(fā)生重型化的決定因素，凡有條件造成膽胰反流者，就有可能發(fā)生急性胰腺炎的重型化。單純胰管梗阻只能發(fā)生輕型急性胰腺炎或淀粉酶一過性升高，此點(diǎn)也有大量臨實(shí)可以證明。由此可知，只要我們力爭(zhēng)阻斷上述程序中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，就有可能預(yù)防急性胰腺炎的重型化。
1.2 臨床過程①膽胰共同通道梗阻；②膽道上的內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激引起發(fā)射性的惡心嘔吐；③腹腔內(nèi)壓力升高，膽道內(nèi)的壓力升高，膽汁向胰管內(nèi)反流；④胰液外溢并被激活，發(fā)生自家消化；⑤胰腺壞死出血，并釋放大量的炎性反應(yīng)介質(zhì)；⑥全身炎性反應(yīng)反應(yīng)綜合征，包括胰腺在內(nèi)的微循環(huán)障礙；⑦終于導(dǎo)致MODS的發(fā)生并形成重型胰腺炎。
2 AP重型化的預(yù)防措施
2.1?、?、②環(huán)節(jié)的處理動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，犬的自身膽汁灌注胰管的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間與胰腺壞死的面積和程度呈正相關(guān)。因此，盡早消除共同通道的梗阻，是預(yù)防針對(duì)急性胰腺炎重型化的核心。只有膽胰腺形成的共同通道較長(zhǎng)的解剖學(xué)類型梗阻后最易發(fā)生急性胰腺炎的重型化。故在決定用外科手段消除共同通道梗阻時(shí)，應(yīng)考慮到大部分急性胰腺炎屬于自限性疾病，處理上不宜過于積極?？梢韵炔捎脫p傷較小的內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡在預(yù)防AP重型化方面的參考指征：①B超證實(shí)膽總管或膽囊內(nèi)有結(jié)石者；②B超證實(shí)肝外膽管擴(kuò)張而既往沒有膽管擴(kuò)張史者；③人院后觀察8h，病情有加重者。
2.1.1 內(nèi)鏡處理方法鼻膽管引流(ENBD)可有效地消除下端的梗阻。內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)不僅可以取出嵌頓于最下端的結(jié)石，對(duì)于因排石或其他原因造成的下端痙攣也有效。下端切開后，可以使胰管開口直接暴露于十二指腸腔，起到永久性消除膽胰反流的解剖學(xué)條件。1985年以來，我院應(yīng)用ENBD處理AP共101例，術(shù)后重型化者僅2例。同期經(jīng)EST處理AP44例，操作成功者無l例發(fā)生SAP。在沒有內(nèi)鏡外科條件時(shí)，也可進(jìn)行開腹手術(shù)解除共同通道的梗阻。
2.1.2 藥物解除共同通道梗阻及膽胰反流在無結(jié)石嵌頓而只有Oddi括約肌痙攣的病例，臨床表現(xiàn)為無黃疸及膽管擴(kuò)張，這是因?yàn)镺ddi括約肌痙攣只造成不完全性梗阻，膽汁可能順孔隙滲出，因此，嘔吐物中有膽汁。病人安靜時(shí)由于胰管壓大于膽管壓，所以可能不出現(xiàn)膽胰反流。我們?cè)^察14例急性胰腺炎病人，在進(jìn)行鼻膽管引流時(shí)，抽取膽汁測(cè)其淀粉酶含量，發(fā)現(xiàn)普遍偏高，平均值為3800u，而正常人則為210U(P
2.2 ③、④環(huán)節(jié)的處理在解決了上述2個(gè)環(huán)節(jié)后，膽胰反流基本上可以消除。但臨床上并不是每個(gè)急性胰腺炎病人都必需作內(nèi)鏡膽管減壓，顯而易見，抑制膽汁和胰液的分泌是另一重要的措施。以往常用莨菪類藥物和5-氟脲嘧啶、抑肽酶等藥物，近年來生長(zhǎng)抑素8肽、14肽等藥物可全面而有效的抑制各種消化液的分泌，最大限度地減少胰酶異位激活的機(jī)會(huì)。實(shí)踐證明，對(duì)于預(yù)防急性胰腺炎重型化有肯定的作用。
3 已經(jīng)重型化的胰腺炎應(yīng)采取的措施
3.1 對(duì)于⑤、⑥、⑦環(huán)節(jié)的處理逆流人胰管的膽汁在誘發(fā)急性胰腺炎中的作用：①膽酸破壞了胰管上皮細(xì)胞的屏障作用。這樣，就使后來的膽汁很容易進(jìn)入腺泡組織內(nèi)；②進(jìn)入腺泡內(nèi)的膽汁，立即激活腺泡細(xì)胞溶酶體酶，后者進(jìn)一步激活蛋白酶、磷脂酶A2(PLA,z)等，使細(xì)胞破裂。激活的酶類深入組織，破壞微血管的結(jié)構(gòu)和功能，造成胰腺微循環(huán)障礙，進(jìn)一步引起大量滲出，炎性介質(zhì)釋放。滲出物本身又可進(jìn)一步激活胰酶，形成鏈鎖反應(yīng)。大量炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)致使全身器官微循環(huán)障礙。對(duì)這些環(huán)節(jié)，可采取以下措施：
3.1.1 糾正水電平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定急性胰腺炎發(fā)生后常先有低血容量性休克，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液，先以等滲晶體液為主，近年認(rèn)為與12％右旋糖酐-70配成復(fù)合抗休克液，作用更好?？倓┝考s為46～ml／kg體質(zhì)量。
3.1.2 抑制過于激烈的炎性反應(yīng)
3.1.2.1 清除毒性滲出物急性胰腺炎所致的嚴(yán)重反應(yīng)，除了低血容量休克的原因外，還有解剖學(xué)的特殊性，胰腺本身和它所處的腹膜后間隙內(nèi)，有著極為豐富的血管網(wǎng)，靜脈分布直接與門靜脈和體靜脈2大回流系統(tǒng)相通，急性胰腺炎的毒性滲出可以迅速吸收到全身。所以盡早用外科手段清除這些物質(zhì)。指征：①全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重，非手術(shù)治療24～48h無改善；②腹膜炎體征嚴(yán)重，腹水量大且呈血性；③胰腺
壞死合并感染或已形成膿腫；④B超證實(shí)AP合并膽管結(jié)石；⑤膽囊切除術(shù)后急性胰腺炎。方法：手術(shù)以引流毒性滲液或膿腫為主要目的，可同時(shí)作膽道引流或“三造口”。在胰周引流方面，我們體會(huì)，所謂胰腺膜切開，絕不只是胰腺的表面，最重要的是胰上緣和下緣的后腹膜，尤其是胰下緣的后腹膜。因?yàn)榇碎g隙常有毒性滲液向下潛行，最后成為下腹部膿腫。另外，引流管的位置要恰當(dāng)。
3.1.2.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于來勢(shì)較兇猛的急性胰腺炎，可用地塞米松緩解其劇烈的炎性反應(yīng)。劑量：地塞米松10～20ml／d，靜脈滴注。其作用機(jī)理主要是抑制某些有害細(xì)胞因子，如TNF和白細(xì)胞介素-6的分泌，清除氧自由基。適用于有休克和呼吸功能障礙的病人。
3.1.3 及時(shí)改善胰腺的微循環(huán)障礙在急性胰腺炎發(fā)病的初期，隨著炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，胰腺的微循環(huán)可能處于收縮狀態(tài)，血液灌流不足，甚至在毛細(xì)血管內(nèi)形成廣泛的微血栓，進(jìn)而造成胰腺的出血壞死，此時(shí)應(yīng)該應(yīng)用降低血液黏滯度的藥物，改善胰腺的微循環(huán)狀態(tài)，我們應(yīng)用低分子右旋糖苷和丹參等藥物起到良好的治療效果。
3.1.4 莨菪類藥物除前述抑制胰腺外分泌的作用外，還可消除去甲腎上腺素、5-羥色胺對(duì)血管的損害，改善微循環(huán)。同時(shí)還可以松弛Oddi括約肌，此類藥物應(yīng)在疾病發(fā)現(xiàn)的最初階段就開始應(yīng)用，往往能收到良好的效果。
3.1.5 抑酸藥物的應(yīng)用傳統(tǒng)的H(M2) 受體阻滯劑可以應(yīng)用，離子泵抑制劑奧曲肽等能抑制胃酸的分泌，避免胃酸激活胰酶。
3.1.6 腸系膜根部神經(jīng)封閉 AP時(shí)腸道功能障礙有它獨(dú)特的附加原因：胰腺緊貼腹腔內(nèi)臟神經(jīng)叢和腸系膜上動(dòng)脈干，大量的毒性化學(xué)物質(zhì)直接侵害腹腔神經(jīng)叢和腸系膜動(dòng)脈周圍的植物神經(jīng)，常見的腸麻痹和嚴(yán)重腹脹就是證明，也許是AP時(shí)細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥比其他疾病更嚴(yán)重的原因。常規(guī)于腸系膜動(dòng)脈旁及整個(gè)腸系膜根部注入0.5％普魯卡因，然后于上腸系膜動(dòng)脈旁置人硬膜外麻醉導(dǎo)管，術(shù)后間歇注人0.5％普魯卡因，1次／6h，5～10ml／次，效果很好。
[中圖分類號(hào)] R657.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2011）01（b）-085-01
近年來隨著乙型肝炎病例的不斷增多，其引起的肝纖維化和肝硬化的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。患者可能出現(xiàn)乏力、納差、腹脹等臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臟血液循環(huán)障礙，甚至可能出現(xiàn)食管靜脈破裂大出血，危及生命安全。本研究通過對(duì)本院收治的肝纖維化和肝硬化患者臨床治療情況進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2006年1月~2009年3月收治的肝臟纖維化、肝硬化患者120例作為觀察對(duì)象，其中，男性75例，女性45例，年齡40~75歲，平均（53.6±12.1）歲，病程2~25年?；颊呔鶠橐倚透窝滓穑R床診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。120例患者HBsAg陽性，血清肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）]均異常增高。所有患者均在知情同意的情況下依據(jù)治療方式不同分為觀察組90例和對(duì)照組30例，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、病程長(zhǎng)短、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查情況經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，提示研究結(jié)果具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組：口服阿德福韋酯片，每日1次，10 mg/次。觀察組：采用自擬中藥方劑：由柴胡、黨參、白術(shù)、苻苓、枳實(shí)、青皮、當(dāng)歸、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鱉甲、地龍、甘草等15味藥物組成。以200 ml開水沖后分2次溫服，各組患者同時(shí)輔助保肝藥物進(jìn)行治療。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況；觀察兩組患者肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C變化情況。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況的比較
見表1。觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P
2.2 兩組患者肝臟纖維化指標(biāo)變化情況的比較
見表2。觀察組肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對(duì)照組，P
3 討論
乙型肝炎病毒感染已經(jīng)成為一種全球重大公共衛(wèi)生問題，15%~20%有病毒活躍復(fù)制的慢性乙肝患者在5年內(nèi)發(fā)生肝硬化,而慢性肝硬化患者的5年生存率僅為55%，同時(shí)乙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)較非乙肝患者升高了200倍[4]。肝纖維化為諸多慢性肝病發(fā)展至肝硬化過程中所共有的病理組織學(xué)變化，是影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[5]。肝硬化是由于氣虛血滯，以致瘀血滯流，著而不去，凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊（肝脾大），進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移；若脈道受阻則絡(luò)脈怒張，青筋暴露[6]。中藥湯劑主要具有疏通脈絡(luò)、健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)、清除肝內(nèi)淤積、改善肝臟微循環(huán)等作用。本研究通過自擬中藥方劑治療的觀察組和西藥治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)觀察組肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對(duì)照組。綜上所述，中醫(yī)治療肝纖維化和肝硬化的臨床療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
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中圖分類號(hào)：R47文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）10-203-02
化學(xué)治療（Chemotherapy）是治療惡性腫瘤的主要方法之一。幾乎所有的化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少，血小板減少，血紅蛋白減少等，臨床表現(xiàn)為上呼吸道，口腔及全身各部位感染等，嚴(yán)重者可危及生命。為確保病人安全度過骨髓抑制期，當(dāng)血液中絕對(duì)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≤0.5×109/L，白細(xì)胞（WBC）≤1.5×109/L、血小板（PLT）≤20×109/L時(shí)，及時(shí)對(duì)病人采取積極合理的護(hù)理干預(yù)，可以減少感染的發(fā)生，保證規(guī)范化療的順利執(zhí)行，現(xiàn)將本科化療期間預(yù)防院內(nèi)感染及所采取的相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施報(bào)道如下：
1 臨床資料
本組169例病人，均為我科2010年2月～2011年2月住院病人，均有病理結(jié)果證實(shí)為為惡性腫瘤病人。男96例，女73例，年齡22～91歲，平均54歲。其中肺癌43例，乳腺癌40例，肝癌15例，胃癌24例，食管癌13例，腸癌16例，宮頸癌8例，淋巴瘤5例，其他5例。123例簽訂了化療協(xié)議書接受化療?；熯^程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)的變化，當(dāng)絕對(duì)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≤0.5×109/L 、白細(xì)胞（WBC）≤1.5×109/L、血小板（PLT）≤20×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，對(duì)病人采取保護(hù)性隔離。同時(shí)應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞刺激因子，輸注血小板等治療。一般粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2~3天后慢慢回升，至第21~28天恢復(fù)正常，呈u型。本組123例化療病人中有29例出現(xiàn)不同程度的感染性發(fā)熱，以呼吸系統(tǒng)感染為主，其次是口腔。經(jīng)積極給予護(hù)理干預(yù)及對(duì)癥處理，均使感染得到控制，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血常規(guī)恢復(fù)正常。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 健康指導(dǎo)
做好健康教育積極預(yù)防自身感染，耐心細(xì)致地向病人講解入住隔離病房，講解隔離的目的及意義。
2.2 心理護(hù)理
腫瘤病人本來就處于一種希望與絕望的矛盾情緒之中，并發(fā)骨髓抑制后往往情緒更加消極，不能主動(dòng)配合治療。護(hù)理人員應(yīng)盡可能地給預(yù)關(guān)心和照顧，常與患者交談，向其解釋化療后的毒副作用。盡快地消除由于骨髓抑制癥狀的出現(xiàn)所帶來的擔(dān)心病情加劇的心理癥結(jié)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使其順利地度過化療后骨髓移植的難關(guān)。
2.3 加強(qiáng)病區(qū)管理
加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防性護(hù)理，減少醫(yī)院性感染。護(hù)理活動(dòng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染，有專職人員負(fù)責(zé)室內(nèi)消毒工作。注意空氣流通，室內(nèi)禁止吸煙；每天早晚開窗通風(fēng)，每次一小時(shí)，保持空氣新鮮，陽光充足，有助于患者心情舒暢；注意常規(guī)的日常消毒工作：每天對(duì)病房用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消3/d，2h/次。地面、門窗及桌椅每天用“84”消毒液擦拭2次，減少患者外源性感染機(jī)會(huì)[2]；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要著裝整潔，戴口罩、帽子。進(jìn)行操作前，要用七步洗手法徹底洗手，有報(bào)道由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[3]。衛(wèi)生性洗手可清除皮膚表面80％的一過性細(xì)菌[4]，因此要注意嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，做好保護(hù)性隔離。嚴(yán)格控制探視人員，以減少病人發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。
2.4 皮膚黏膜的護(hù)理
患者化療后出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板減少，機(jī)體免疫功能紊亂低下，極易伴發(fā)皮膚黏膜感染和出血。大劑量化療藥物應(yīng)用時(shí)常引起嚴(yán)重的口腔炎、口腔糜爛、壞死。因此要保持口腔清潔，淡鹽水漱口4次/1日，并給予西瓜霜等局部治療。當(dāng)血小板（PLT）≤20×109/L時(shí)減少活動(dòng)，減少黏膜損傷的機(jī)會(huì)。指導(dǎo)病人進(jìn)軟食，禁止掏鼻孔，挖耳等行為。禁止使用牙刷，用口腔護(hù)理代替。靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶，注射完畢時(shí)壓迫針眼5min。觀察病人所有部位有無出血傾向。如牙齦、鼻子出血，皮膚瘀斑、血尿、便血及顱內(nèi)出血的觀察[1]。 堅(jiān)持便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染。
2.5 高熱時(shí)的護(hù)理
注意臥床休息，注意監(jiān)測(cè)體溫。持續(xù)高熱患者給予冰帽，以物理降溫為主，常用的解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨髓有抑制作用，所以應(yīng)遵醫(yī)囑使用退熱劑。高熱時(shí)要鼓勵(lì)進(jìn)食一些清潔且易消化的新鮮食品. 鼓勵(lì)病人多飲水。
2.6 合理使用保護(hù)靜脈血管
應(yīng)用化療藥物時(shí)要合理使用靜脈血管，穿刺時(shí)要有計(jì)劃地由四肢遠(yuǎn)端開始，輪流使用，避免血管多次機(jī)械性受損。輸液時(shí)避開關(guān)節(jié)神經(jīng)和韌帶處的血管，一般不采用下肢靜脈。輸液時(shí)要嚴(yán)密觀察巡視，嚴(yán)防藥液外滲。如注射部位出現(xiàn)疼痛和燒灼感等，立即停止輸液，及時(shí)更換注射部位，局部可用利多卡因+地塞米松封閉，并用25%硫酸鎂冷敷及涂濕潤(rùn)燙傷膏等。在平時(shí)用藥結(jié)束后，要經(jīng)常熱敷、按摩手足，以增加血液循環(huán)和血管彈性，減低脆性，減少粘連和瘢痕的形成[3]。做深靜脈置管的病人，要注意觀察局部有無紅腫滲液，敷料隔日更換，肝素帽每周換一次，嚴(yán)格無菌操作。有文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)中心靜脈置管感染發(fā)生率為2.0%～10.0%，化療病人中心靜脈置管感染發(fā)生率為9.0%～14.6%。
2.7 支持及抗感染治療
化療藥物的毒副作用較大，大多病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等。使原本低下的免疫功能雪上加霜，以致造成病人營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、感染發(fā)熱等。此時(shí)，應(yīng)給病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分及合理使用抗生素。鼓勵(lì)病人多飲水可堿化尿液，促進(jìn)毒素排泄，減輕對(duì)機(jī)體的毒性損害。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可提高機(jī)體免疫力，積極預(yù)防感染。合理應(yīng)用抗生素[6]可以控制感染，促進(jìn)病人康復(fù)。
2.8 加強(qiáng)飲食護(hù)理
化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織也有不同程度的損害。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)組織的修復(fù)，提高治療效果，減輕毒副反應(yīng)有重要的作用。因此在食品的調(diào)配上，注意色香味少量多餐。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，制定合理的膳食計(jì)劃，為其提高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流食或半流質(zhì)飲食。禁食生冷、油膩、煎炸食品，多食蔬菜水果以及保持大便通暢，防止便秘，以減少肛周感染的機(jī)會(huì)。放療引起的腹瀉，一進(jìn)少渣、低纖維飲食，避免吃產(chǎn)氣食品如豆類、糖、鮮牛奶、碳酸飲料等。嚴(yán)重腹瀉時(shí)，要暫停治療并給予素膳或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
3 體會(huì)
從臨床護(hù)理中體會(huì)到，對(duì)化療后骨髓抑制的病人及時(shí)采用綜合的護(hù)理干預(yù)措施，可有效地預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，提高療效。使化療病人的院內(nèi)感染率和死亡率均明顯降低，對(duì)化療方案有效地執(zhí)行及提高患者的長(zhǎng)期無病生存率有非常重要的意義。
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胰島素泵(CSII)是模擬胰島B細(xì)胞分泌模式,持續(xù)24 h釋放,有效地抑制肝糖原分解,使空腹血糖得到良好控制;餐前大劑量的設(shè)置可以彌補(bǔ)胰島B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的遲鈍反應(yīng),而導(dǎo)致胰島素分泌減少及高峰延遲的不足,使患者血糖達(dá)到正常[1]。
胰島素泵的優(yōu)點(diǎn):①由胰島素泵輸注胰島素,更接近于正常人的胰腺分泌胰島素可修復(fù)自身的胰島功能;②精確胰島素的劑量,避免血糖波動(dòng),降低糖化血紅蛋白水平;③避免每天多次皮下注射引起的皮肉痛苦;④有效糾正黎明現(xiàn)象;⑤減少胰島素用量;⑥使用方便;⑦減少并發(fā)癥;提高生活質(zhì)量。
胰島素泵潛在缺點(diǎn):①使用費(fèi)用高,更換一次性耗材時(shí)費(fèi)用增加;②胰島素泵24 h佩戴有時(shí)感到不方便;③有可能發(fā)生機(jī)械故障、導(dǎo)管阻塞等停止向體內(nèi)輸注胰島素,使血糖升高。
1 臨床資料
本組患者共70例,男62例,女8例,平均年齡54歲,其中1型DM 5例,2型DM 65例;合并酮癥11例,合并糖尿病足5例,合并高血壓8例; 術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整血糖12例,腎損害3例,合并其他并發(fā)癥31例。全部病例符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],病程0~20年。所有患者均要求DM飲食,體力活動(dòng)相對(duì)固定,并接受DM知識(shí)教育和心理護(hù)理,帶泵時(shí)間平均16 d。
2 護(hù)理
2.1 置泵前護(hù)理
2.1.1 患者的選擇 首先應(yīng)有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),需要胰島素治療的患者,尤其是多次注射胰島素血糖仍不穩(wěn)定,有嚴(yán)重并發(fā)癥,并且患者意識(shí)到高血糖的危害并渴望盡快把血糖控制好者。初次發(fā)現(xiàn)糖尿病需要胰島素強(qiáng)化治療的患者。
2.1.2 心理護(hù)理 胰島素泵為引進(jìn)的高新儀器,應(yīng)用時(shí)患者必然會(huì)產(chǎn)生許多顧慮,要耐心傾聽患者的提問,以熱情的態(tài)度詳細(xì)講解應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化治療的優(yōu)越性、必要性、安全性、方便性以及應(yīng)用的成功病例。并提供有關(guān)資料及選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與治療成功患者交談,減少消除患者的恐懼心理和消極悲觀情緒,樹立治療的信心,接受并積極配合胰島素泵的治療方案。
2.1.3 置泵前宣教 了解患者病史,講明胰島素泵的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn),共同制定理想的血糖標(biāo)準(zhǔn)和飲食計(jì)劃。宣教糖尿病的基本知識(shí),囑其建立健康的生活方式,改變吸煙、喝酒等不良生活習(xí)慣。根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重制定飲食及運(yùn)動(dòng)的治療處方,并予以指導(dǎo)及監(jiān)督,強(qiáng)調(diào)不可隨意加餐,每次餐前注射大劑量胰島素15~30 min后必須進(jìn)食,以防發(fā)生低血糖反應(yīng)。
2.2 置泵方法及護(hù)理
2.2.1 遵醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵(美敦力或海創(chuàng)泵)各項(xiàng)參數(shù),如初始基礎(chǔ)量、餐前量、使用時(shí)間等,核對(duì)胰島素有效期及質(zhì)量,并提前30 min從冰箱內(nèi)取出優(yōu)泌林R筆芯,置于25℃左右室溫下備用,以免胰島素?zé)岷笠绯霎a(chǎn)生氣泡,阻塞輸注裝置。
2.2.2 置針部位選擇 腹部為首選,因腹部皮下輸注胰島素吸收快且穩(wěn)定,具有可預(yù)測(cè)性,受活動(dòng)的影響小。應(yīng)避開臍周5 cm內(nèi)區(qū)域、瘢痕處、皮帶下或其他容易被衣服摩擦誘發(fā)感染的部位,如為孕婦在孕26 周后應(yīng)避開腹部[3],可選擇大腿、臀部等部位。
2.2.3 置泵時(shí)護(hù)理 首先將優(yōu)必林R 筆芯胰島素從冰箱里取出,在室溫中擺放30 min 以上,以免胰島素遇熱后溢出,在泵容器中產(chǎn)生氣泡。調(diào)試胰島素泵,遵醫(yī)囑設(shè)胰島素基礎(chǔ)釋放量和餐前追加量。將藥液安裝進(jìn)泵的儲(chǔ)藥器內(nèi),安裝可分離式輸注導(dǎo)管,排氣完畢?；颊呷∑脚P或坐位,選擇臍部?jī)蓚?cè)為穿刺點(diǎn)。避開皮損及皮膚炎癥。避開患者沿腰帶周圍4~5 cm 皮膚區(qū)域,用75%的乙醇消毒皮膚,待自然風(fēng)干,左手捏緊皮膚,右手持針,將針頭即快速刺入皮下,用3M 透氣貼膜固定針頭,將輸注導(dǎo)管妥善固定,并注明置入時(shí)間,避免彎曲打折。將泵拴在腰帶上或掛在胸前。
2.3 置泵后的護(hù)理
2.3.1 泵放置的指導(dǎo) 平時(shí)將泵放于衣服口袋中或拴在腰帶上。洗澡時(shí)可以用快速分離器將泵脫開,但不要超過1 h,洗完澡后要立即裝上。特殊檢查時(shí)要注意避免將泵直接置于X線下,應(yīng)使用快速分離器將泵取下,檢查完后再裝上。
2.3.2 血糖監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè)對(duì)保證泵的成功和安全使用極為重要。監(jiān)測(cè)血糖7 次/d,即三餐前、三餐后及22:00 血糖,必要時(shí)監(jiān)測(cè)03:00的血糖,并詳細(xì)記錄,為醫(yī)師調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)。注意低血糖反應(yīng),尤其是置泵后3~7 d 為胰島素劑量調(diào)整期,容易發(fā)生低血糖。注意低血糖反應(yīng):置泵后血糖達(dá)到或接近正常時(shí)容易出現(xiàn)低血糖,告知患者低血糖的主要癥狀為頭暈、心慌、明顯饑餓感、大汗淋漓,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。本組發(fā)生低血糖反應(yīng)患者經(jīng)進(jìn)食后均好轉(zhuǎn)。對(duì)攜泵單獨(dú)外出的患者建議其隨身備速效應(yīng)急糖果或果汁等以應(yīng)對(duì)低血糖反應(yīng)。
2.3.3 局部皮膚護(hù)理 置泵后需每日檢查皮膚有無紅腫、水皰、出血、疼痛、硬結(jié)及過敏現(xiàn)象,無菌技術(shù)和良好的衛(wèi)生習(xí)慣是防止感染的最好保證。每3~5 d(冬季可適當(dāng)延長(zhǎng)5~7 h)更換一次新輸注裝置及部位,新選擇的部位應(yīng)與原埋針部位相隔2~3 cm以上,或?qū)?cè)部位。如已有感染應(yīng)立即
更換輸注部位和裝置,更換時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。
2.3.4 胰島素泵的管理 要避免接觸強(qiáng)大的磁場(chǎng),接電話要離泵10 cm以上,泵在使用過程中避免接觸尖銳或堅(jiān)硬的物品,要避免撞擊、滑落,以免損壞儀器,置泵后要避免管道的過度扭曲、折疊,熟悉泵警報(bào)原因,熟練掌握處理方法。定期檢查泵是否正常運(yùn)轉(zhuǎn),電池是否充足,觀察胰島素剩余量,以便及時(shí)補(bǔ)充[4]。提前30 min從冷藏箱中取出放于室溫內(nèi),以免胰島素受熱后溢出,在泵容器中產(chǎn)生氣泡。
2.3.5 機(jī)器報(bào)警的處理 報(bào)警后首先檢查原因,是否有藥,管路是否有氣泡、折曲、阻塞,機(jī)器是否有電,根據(jù)不同原因給予相應(yīng)的處理。
2.3.6 飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理 指導(dǎo)患者合理飲食及適量運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的基礎(chǔ),高纖維素、低碳水化合物、低鹽低脂肪飲食,定時(shí)定量。每次注射完餐前大劑量胰島素要按時(shí)進(jìn)食,以防發(fā)生低血糖,并告知低血糖的癥狀及處理方法。帶泵后患者由于擔(dān)心穿刺和導(dǎo)管而不敢活動(dòng),要打消患者的顧慮,指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng),如散步等,避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止泵管脫出加強(qiáng)糖尿病知識(shí)宣傳及飲食指導(dǎo),保證胰島素泵治療效果。
3 小結(jié)
胰島素泵又稱“人工胰腺”它能最大限度地模擬正常人胰腺胰島素的生理性分泌模式,使患者24 h的血糖控制在正常范圍,尤其適用于病情難以控制的脆性糖尿病患者,胰島素泵的應(yīng)用可使血糖控制的比較平穩(wěn),降低糖化血紅蛋白的水平,對(duì)初次發(fā)現(xiàn)糖尿病的患者,使用胰島素泵,對(duì)自身的胰島功能有較好的修復(fù)作用,對(duì)圍手術(shù)期的糖尿病患者使用胰島素泵可縮短術(shù)前占床日。胰島素泵治療可以增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,使胰島素治療后容易發(fā)生的高胰島素血癥得到控制,因此可能對(duì)減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有積極的作用。胰島素泵為廣大糖尿患者解除了多次注射的痛苦,最大度地滿足了患者的需要,是臨床上治療糖尿病的最佳手段。進(jìn)行胰島素泵治療時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理工作,普及糖尿病知識(shí),加強(qiáng)糖尿病教育工作,做好血糖的監(jiān)測(cè),讓廣大患者能充分了解胰島素泵的益處,取得患者的配合才能取得最佳的目的,由于胰島素泵是一高科技產(chǎn)品,醫(yī)護(hù)人員在使用胰島素泵時(shí)必須進(jìn)行相關(guān)的訓(xùn)練,正確的操作可增加患者的信心,同時(shí)使治療能順利進(jìn)行,發(fā)揮胰島素泵的最大作用。
參考文獻(xiàn)
[1] 封東來,黃斌,何孝華,等.胰島素泵與傳統(tǒng)皮下注射胰島素治療糖尿病的臨床觀察.實(shí)用糖尿病雜志,2007,2:26-27.
