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合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無(wú)法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家,中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計(jì),1/3能夠發(fā)展(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心,2004)。更有學(xué)者認(rèn)為,在中國(guó)的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費(fèi)看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外,以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn),發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利,同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用,Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會(huì)總體福利效益);Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)=0時(shí),Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會(huì)總體福利效益為Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會(huì)總體福利效益)=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線,只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會(huì)有人不斷退出,最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以,要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始,國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出,全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達(dá)地區(qū)120~270元,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100~119元,經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看,中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累,以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后,農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化,在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力,所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制,認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤(rùn)分紅,同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí),不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作,以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí),工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本,外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加了社會(huì)總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
2011年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到每人每年200元。確有困難的個(gè)別地區(qū)，地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助增加部分可分兩年到位。原則上農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到每人每年50元，困難地區(qū)可以分兩年到位。將農(nóng)村重度殘疾人的個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。做好宣傳引導(dǎo)工作，確保財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高后，參合率繼續(xù)保持在90%以上。有條件的地區(qū)應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。
（二）優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，提高保障水平
進(jìn)一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國(guó)農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬(wàn)元。擴(kuò)大門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭(zhēng)達(dá)到40元以上。將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費(fèi)用支付范圍。
（三）加快推進(jìn)支付制度改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
在門診費(fèi)用控制方面，各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時(shí)推行門診總額付費(fèi)制度。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在住院費(fèi)用控制方面，要積極推進(jìn)按病種付費(fèi)方式，擴(kuò)大開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)縣的范圍，同時(shí)努力擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量并增加其對(duì)住院患者的覆蓋面。對(duì)于未納入按病種付費(fèi)范圍的病種，探索按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制，在基金預(yù)算上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合支付方式改革，完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，建立自我約束機(jī)制。特別是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，要建立起有效的制約機(jī)制，使新農(nóng)合的管理與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費(fèi)管控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。
二、政策建議
（一）加大政府資金投入力度
1.增強(qiáng)縣級(jí)財(cái)政支持度，加快縣域發(fā)展，努力增強(qiáng)縣級(jí)財(cái)政內(nèi)生能力。指導(dǎo)各縣做好收入征管，督促和幫助縣級(jí)有效解決征管中存在的問題，不斷完善收入增長(zhǎng)考核辦法，及時(shí)落實(shí)收入任務(wù)，強(qiáng)化收入責(zé)任，努力提高各縣消化縣級(jí)基本財(cái)力缺口水平，增強(qiáng)提供基本公共服務(wù)的能力。
2.加大政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助資金，貫徹落實(shí)國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)。逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，在政府年度預(yù)算中應(yīng)足額安排各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助。進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)獲得補(bǔ)償?shù)哪芰Γ约哟髮?duì)醫(yī)?；鸬耐度搿Ｍ晟萍?lì)約束機(jī)制。要科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將績(jī)效考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金掛鉤，與經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助結(jié)果掛鉤，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。同時(shí)，完善撥付辦法，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。
（二）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度
1.加強(qiáng)宣傳新農(nóng)合制度。通過廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行廣泛宣傳。主要針對(duì)新農(nóng)合制度的參保流程，保障范圍，如何結(jié)算，如何報(bào)銷等，特別是要利用大病救助的案例，深入開展新農(nóng)合優(yōu)越性的宣傳，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性，爭(zhēng)取達(dá)到全部的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
2.規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)的管理。規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥品市場(chǎng)的運(yùn)行，理順農(nóng)村醫(yī)藥品價(jià)格，既能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療救治費(fèi)用，又能保證農(nóng)村各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)事業(yè)順利發(fā)展。按照醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，綜合農(nóng)民的承受能力合理確定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)的價(jià)格。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，應(yīng)低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以引導(dǎo)農(nóng)民就近治療。
3.把新農(nóng)合的公用經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。從根本解決新農(nóng)合工作人員的辦公環(huán)境、人員經(jīng)費(fèi)。另外，要有計(jì)劃的制定具體措施，針對(duì)醫(yī)療人員的專業(yè)培訓(xùn)，以提高新農(nóng)合人員素質(zhì)。
（三）加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)
1.依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械、檔案管理；推進(jìn)“建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化”，力爭(zhēng)80%的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房達(dá)標(biāo)；推進(jìn)“資質(zhì)合法化”，使每個(gè)村衛(wèi)生室至少有1名具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生；推進(jìn)“考核制度化”，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定期考核，依據(jù)考核結(jié)果聘用并發(fā)放補(bǔ)助；推進(jìn)“服務(wù)規(guī)范化”，使村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)做到“看病有登記、配藥有處方、轉(zhuǎn)診有記錄”，逐步實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)。進(jìn)一步加大督查力度，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助政策落實(shí)到位。
2.繼續(xù)加強(qiáng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，使每個(gè)縣有1所符合標(biāo)準(zhǔn)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，半數(shù)村衛(wèi)生院得到進(jìn)一步改造；合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，各村衛(wèi)生院重點(diǎn)提高常見病、多發(fā)病的診治能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力、急診處置能力和對(duì)村衛(wèi)生室的管理能力。調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置，配備和培訓(xùn)人員。完善城市醫(yī)院對(duì)口支援縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作機(jī)制，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向合作。
3.鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度。2012年，我省各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到240元后，中央財(cái)政將給每人每年補(bǔ)助132元，地方財(cái)政給每人每年補(bǔ)助108元，對(duì)地方財(cái)政負(fù)擔(dān)部分，省級(jí)和市縣各負(fù)擔(dān)50%，市縣負(fù)擔(dān)比例由各市確定。除了提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，還將提高新農(nóng)合保障水平。并對(duì)住院支付方式進(jìn)行改革，實(shí)行了按病種付費(fèi)的地區(qū)，限額內(nèi)費(fèi)用新農(nóng)合按定額支付，參合農(nóng)民可按實(shí)際住院費(fèi)用的自付比例支付，超出限額部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。未納入按病種付費(fèi)的病種，將探索按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制機(jī)制，在基金預(yù)算上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。擴(kuò)大特殊病種大額門診的病種范圍，目前，我省各地列入大額門診補(bǔ)償?shù)牟》N將不少于20種，病種范圍將在省定的30個(gè)病種中選擇，補(bǔ)償比例應(yīng)不低于50%，封頂線不高于10000元。
2問卷調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺(tái)3個(gè)市，每個(gè)市再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水平選擇3個(gè)縣，每個(gè)縣隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對(duì)回收問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下。
2．1個(gè)人創(chuàng)新人格維度
2．1．1自我保護(hù)性方面
選擇“當(dāng)沒有適當(dāng)職權(quán)時(shí)不會(huì)冒然行動(dòng)”的為76％，“當(dāng)牽涉到利害關(guān)系時(shí)會(huì)小心謹(jǐn)慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規(guī)范的保護(hù)”為65％。3個(gè)題目選擇比例都比較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，缺乏創(chuàng)新需要的冒險(xiǎn)精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細(xì)、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統(tǒng)、有組織、有計(jì)劃”的為72％，“喜歡需要非常細(xì)心、精細(xì)的工作”的為65％。這3個(gè)題目選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行創(chuàng)新的基礎(chǔ)。
2．1．3內(nèi)在原創(chuàng)力方面
選擇“我是一個(gè)有創(chuàng)意的人”的為52％，“會(huì)因?yàn)樽约旱男缕嫦敕ǘ械脚d奮”的為82％，“在同一時(shí)間內(nèi)，我可以處理許多創(chuàng)新的點(diǎn)子”的為35％。3個(gè)題目中的2個(gè)選擇比例較低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)自己創(chuàng)新能力缺乏自信心，但也有進(jìn)行創(chuàng)新的內(nèi)在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習(xí)慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經(jīng)限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員喜歡習(xí)慣循規(guī)蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當(dāng)中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員有較強(qiáng)的群體意識(shí)，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創(chuàng)力
選擇“需要經(jīng)常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動(dòng)改變而不喜歡讓事情慢慢演變發(fā)展”為46％。選擇比例比較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中處于被動(dòng)狀態(tài)，缺乏主動(dòng)進(jìn)取的精神。
2．2專業(yè)技術(shù)能力維度
2．2．1醫(yī)療水平方面
認(rèn)為自己具有較好的臨床基礎(chǔ)知識(shí)、病例綜合能力、實(shí)踐動(dòng)手能力、溝通能力等的為36％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)自己的醫(yī)療技術(shù)缺乏自信，需要進(jìn)一步提高。
2．2．2科教水平方面
認(rèn)為具有科學(xué)研究和教學(xué)活動(dòng)所需具備能力的為33％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏教學(xué)和科研能力，制約了創(chuàng)新工作的開展。
2．3生活動(dòng)機(jī)維度
2．3．1成就動(dòng)機(jī)方面
爭(zhēng)取成功的動(dòng)機(jī)，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質(zhì)”為88％。3個(gè)題目選擇比較均較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質(zhì)。
2．3．2權(quán)力動(dòng)機(jī)
影響和控制他人欲望的動(dòng)機(jī)方面，選擇“使自己具有學(xué)術(shù)影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會(huì)地位”的為86％，“使自己獲得公眾認(rèn)可”為83％。其中2個(gè)題目得分較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員比較重視自己在社會(huì)上的地位和公眾的認(rèn)可，對(duì)自己的學(xué)習(xí)影響力不太重視。
2．4創(chuàng)新能力維度
2．4．1創(chuàng)意產(chǎn)生方面
個(gè)體產(chǎn)生新想法的能力，選擇“探尋改善服務(wù)與質(zhì)量的機(jī)會(huì)”的51％，“注意非常規(guī)性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個(gè)題目得分都較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏創(chuàng)新的基本能力。
2．4．2創(chuàng)意執(zhí)行方面
將新想法付諸于實(shí)踐的能力，選擇“說服他人了解新構(gòu)想的重要性”為31％，“主動(dòng)使新構(gòu)想有機(jī)會(huì)被實(shí)行”為29％，“將可改善醫(yī)院服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量等的新構(gòu)想具體實(shí)行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療人員缺乏將自己的創(chuàng)新成果應(yīng)用到實(shí)際的能力，同時(shí)也說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的渠道和機(jī)制。
2．5環(huán)境因素維度
2．5．1情感支持方面
認(rèn)為“我工作績(jī)效好時(shí)，經(jīng)常會(huì)受到表?yè)P(yáng)”的為55％，認(rèn)為“上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和鼓勵(lì)我個(gè)人的發(fā)展”的為51％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)具有一定的鼓勵(lì)工作人員的能力。
2．5．2物質(zhì)支持方面
選擇醫(yī)院“提供個(gè)人完成工作所需的資料和設(shè)備”的為56％，“有機(jī)會(huì)做適合個(gè)人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有了一定的工作和創(chuàng)新的物質(zhì)基礎(chǔ)，但在管理和利用上還有許多不足，物質(zhì)資源沒有得到很好的利用。
3問題總結(jié)與對(duì)策設(shè)計(jì)
通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認(rèn)可的心理需求，但專業(yè)技術(shù)能力和創(chuàng)新能力普遍缺乏，創(chuàng)新動(dòng)力不足；二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏必要的創(chuàng)新氛圍，缺乏鼓勵(lì)創(chuàng)新的體制機(jī)制；三是雖然資源、設(shè)備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創(chuàng)新的物質(zhì)資源支持相對(duì)不足。針對(duì)以上情況，課題組認(rèn)為，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力，進(jìn)而提高為廣大患者服務(wù)的能力，需要做好以下幾個(gè)方面的工作。
3．1重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隱性創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高
知識(shí)管理理論認(rèn)為，組織或者個(gè)人創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識(shí)。對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，制約其創(chuàng)新能力的因素固然有設(shè)備、設(shè)施、實(shí)驗(yàn)室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新精神欠缺，創(chuàng)新動(dòng)力不足。導(dǎo)致這種狀況的原因，主要是多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)新工作重視不夠，滿足于現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平，缺乏進(jìn)一步開拓的意識(shí)。在創(chuàng)新制度的設(shè)計(jì)上，缺乏激勵(lì)機(jī)制和保障機(jī)制，導(dǎo)致創(chuàng)新工作不能系統(tǒng)的進(jìn)行。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要增強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新能力本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，重視隱性知識(shí)的作用，采取各種措施提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隱性知識(shí)水平。
3．2大力對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力主要體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新精神和工作能力。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅創(chuàng)新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學(xué)、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進(jìn)行有針對(duì)性的提高?？梢酝ㄟ^請(qǐng)專家講座、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式吸收外部的隱性知識(shí)，從而提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)該建立知識(shí)的交流、共享機(jī)制，通過鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的討論、交流，促進(jìn)不同個(gè)體知識(shí)的共享，從而提高全體人員的隱性知識(shí)水平。特別要重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)中水平較高醫(yī)務(wù)人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵(lì)有價(jià)值隱性知識(shí)的傳遞。
3．3建立鼓勵(lì)創(chuàng)新的激勵(lì)制度，營(yíng)造創(chuàng)新的良好環(huán)境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－h(huán)aviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的創(chuàng)新行為是在個(gè)體創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)上，由外部創(chuàng)新環(huán)境所激勵(lì)的。因此，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力進(jìn)行激勵(lì)創(chuàng)新的制度建設(shè)，使創(chuàng)新活動(dòng)進(jìn)入制度化的軌道。通過對(duì)積極進(jìn)行創(chuàng)新的人員進(jìn)行物質(zhì)和精神激勵(lì)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部營(yíng)造良好的創(chuàng)新環(huán)境。同時(shí)還要建立“鼓勵(lì)創(chuàng)新、寬容失敗”的制度，使創(chuàng)新人員沒有后顧之憂。
3．4建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良好的創(chuàng)新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對(duì)人行為的作用是潛移默化的。知識(shí)管理理論認(rèn)為，文化的本質(zhì)是組織的隱性知識(shí)，是組織能力的一部分。對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，要提高創(chuàng)新能力，就要尤其重視文化的建設(shè)。一般認(rèn)為，文化包括物質(zhì)文化、行為文化、制度文化和精神文化4個(gè)層次，其中精神文化是核心。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了要大力進(jìn)行鼓勵(lì)創(chuàng)新的制度建設(shè)外，可以通過懸掛鼓勵(lì)創(chuàng)新和知識(shí)共享的標(biāo)識(shí)、宣講創(chuàng)新先進(jìn)人物的事跡、為創(chuàng)新人員提供物質(zhì)和資源的支持、領(lǐng)導(dǎo)者以身作則等方式建設(shè)有利于創(chuàng)新的醫(yī)院文化。
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而且，這一補(bǔ)償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費(fèi)用，而大部分醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。2003、2004和2005年三個(gè)年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
1.2農(nóng)民的健康意識(shí)和自我保健意識(shí)開始增強(qiáng)，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費(fèi)用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識(shí)和自我保健意識(shí)明顯增強(qiáng)。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長(zhǎng)了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長(zhǎng)了74.4%。在賓川縣，實(shí)行的是門診費(fèi)用的20%減免報(bào)銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動(dòng)作用，首先，表現(xiàn)在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長(zhǎng)，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國(guó)債資金加上地方補(bǔ)助及自籌資金，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬(wàn)元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長(zhǎng)。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級(jí)醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農(nóng)合的啟動(dòng)和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級(jí)政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費(fèi)得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測(cè)算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長(zhǎng)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長(zhǎng)達(dá)1~2個(gè)月的動(dòng)員才能達(dá)到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運(yùn)行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費(fèi)也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財(cái)政困難，辦公經(jīng)費(fèi)難以足額落實(shí)，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。高昂的籌資成本和運(yùn)行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動(dòng)頻繁。
大理州在試點(diǎn)四年多的時(shí)間里，住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對(duì)基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動(dòng)大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬(wàn)元，沉淀比率高達(dá)73.1%；住院基金沉淀額為296萬(wàn)元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補(bǔ)償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對(duì)衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農(nóng)民和村級(jí)衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價(jià)藥、自費(fèi)藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報(bào)銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請(qǐng)住院報(bào)銷時(shí)本可以按40%報(bào)銷，但因?yàn)闆]有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報(bào)銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)賬點(diǎn)，由于管理人員較少往往會(huì)導(dǎo)致門診減免資金不能及時(shí)下?lián)?，造成衛(wèi)生所因流動(dòng)資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對(duì)策
3.1探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報(bào)銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時(shí)可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對(duì)于當(dāng)年發(fā)生疾病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報(bào)銷所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金。對(duì)于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動(dòng)和代收參保資金，合管辦向代辦點(diǎn)支付一定比例的手續(xù)費(fèi)。因?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動(dòng)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進(jìn)而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動(dòng)機(jī)制。
3.2加強(qiáng)醫(yī)療基金的運(yùn)行管理，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實(shí)惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運(yùn)行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費(fèi)問題：通過法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，各地財(cái)政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費(fèi)，辦公經(jīng)費(fèi)不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對(duì)主要責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)懲。對(duì)于財(cái)政確實(shí)困難的貧困縣，由財(cái)政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ?xiàng)新農(nóng)合管理經(jīng)費(fèi)，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，保護(hù)新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期到各地審查定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價(jià)格執(zhí)行情況等，對(duì)違規(guī)醫(yī)療單位和個(gè)人實(shí)行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門診、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運(yùn)行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動(dòng)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過科學(xué)測(cè)算來確定。當(dāng)前，一些試點(diǎn)縣在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時(shí)在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過多沉淀。對(duì)于連年沉淀的資金，一定要加強(qiáng)監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計(jì)提為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)虧空，同時(shí)要適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，保證在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻(xiàn)：
[1]衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部．關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見．國(guó)務(wù)院公報(bào)．2003年6月．
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
（一）自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補(bǔ)償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等國(guó)務(wù)院相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)制定。該制度的運(yùn)行主要依靠地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級(jí)人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)該制度運(yùn)行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級(jí)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)落實(shí)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運(yùn)行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會(huì)可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督基金運(yùn)行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的實(shí)施。這些管理委員會(huì)及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組建，也可公開進(jìn)行社會(huì)招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，中央政府只負(fù)責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財(cái)政補(bǔ)助。制度運(yùn)行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補(bǔ)助10元，截止2014年，中央政府對(duì)中西部每人每年補(bǔ)助提高到120元;地方政府最初實(shí)行每人每年不少于10元，隨著制度在全國(guó)范圍內(nèi)運(yùn)行，2012年地方政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
由于我國(guó)的基本國(guó)情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷等，都必須按照地方政府的實(shí)際情況，制定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但各級(jí)政府應(yīng)該按照國(guó)家政策執(zhí)行，不能差異過大。對(duì)于農(nóng)民繳費(fèi)原則，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。
（四）自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)資金使用和管理進(jìn)行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用，通常情況下這項(xiàng)工作從開始到結(jié)束需耗時(shí)一兩個(gè)月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費(fèi)用等，一定程度上增加了政府的財(cái)政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)保險(xiǎn)法則來看，參保人數(shù)越多，保險(xiǎn)所承受的風(fēng)險(xiǎn)越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴(kuò)大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，落實(shí)合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對(duì)資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來，主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財(cái)政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點(diǎn)初期，地方政府每人每年補(bǔ)助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助320元;而中央政府從試點(diǎn)初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟(jì)制度的實(shí)現(xiàn)。
2. 各級(jí)財(cái)政資助不能及時(shí)足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行中，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級(jí)財(cái)政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補(bǔ)助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢(shì)群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷，這無(wú)疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)，與公立醫(yī)院一起參與良性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療體制改革的同時(shí)，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴(yán)重的現(xiàn)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在利益驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論患者病情嚴(yán)重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進(jìn)口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負(fù)擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民生病會(huì)選擇小型診所進(jìn)行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機(jī)制不完善
1.管理部門監(jiān)督機(jī)制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負(fù)責(zé)行政管理，又負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機(jī)制基本喪失。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實(shí)則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，無(wú)法對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無(wú)法履行監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機(jī)制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。但在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，監(jiān)督委員會(huì)成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會(huì)為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會(huì)內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實(shí)的愿望不能有效表達(dá)，由新農(nóng)合的參加者變成聽命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問題的致因
（一）農(nóng)民維權(quán)意識(shí)差
在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識(shí)仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認(rèn)為，身體是自己的事，與他人無(wú)關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對(duì)于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會(huì)考慮參加合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用能否取得正比的效果。他們?cè)诶硇运枷氲闹湎?，尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好，如果他們認(rèn)為成本大于收益，就會(huì)放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行主要依靠國(guó)家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會(huì)財(cái)富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時(shí)等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責(zé)任機(jī)制
《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并沒有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成員大多來自社會(huì)招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識(shí)，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
在本文中，病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個(gè)二分選擇變量，對(duì)此，本文選擇Probit模型來進(jìn)行實(shí)證分析。已有文獻(xiàn)研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)供給者的行為、消費(fèi)者疾病特征、醫(yī)療保險(xiǎn)介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、信息不對(duì)稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)患信息不對(duì)稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補(bǔ)償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟(jì)解釋比較困難，因此，估計(jì)各自變量的邊際變化對(duì)選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對(duì)回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。
(二)變量選擇
為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報(bào)銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時(shí)，本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中，以此討論我國(guó)新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來自病患的道德風(fēng)險(xiǎn)還是來自醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個(gè)人特征以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等幾個(gè)方面的變量。
1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測(cè)度了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，一般而言，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的提高，造成每位醫(yī)生所面對(duì)的病患減少，醫(yī)生需通過誘導(dǎo)需求來維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)來給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場(chǎng)失靈。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式理論假說認(rèn)為，不同的償付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制，按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn)，比如福建已經(jīng)實(shí)行對(duì)新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式的試點(diǎn)。
3.醫(yī)患信息不對(duì)稱醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動(dòng)關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越??；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國(guó)農(nóng)村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計(jì)8大項(xiàng)29小項(xiàng)。如果農(nóng)民答對(duì)則給+1分，若答錯(cuò)則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。
4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平越高，供給方更有動(dòng)機(jī)和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說認(rèn)為，補(bǔ)償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會(huì)越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報(bào)銷比例和封頂線三個(gè)變量，其中起付線、報(bào)銷比例均分為鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)以及縣外三個(gè)等級(jí)。但由于起付線與報(bào)銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報(bào)銷比例與封頂線。顯然，報(bào)銷比例越高，農(nóng)民通過新農(nóng)合報(bào)銷得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費(fèi)用，從而，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。
5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時(shí)間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。
6.農(nóng)民家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度和文化程度等。其中，疾病嚴(yán)重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級(jí)，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴(yán)重。
(三)數(shù)據(jù)來源
本文所用數(shù)據(jù)來自于2012年7~8月對(duì)福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì))進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查，重點(diǎn)收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問卷331份，其中，有110個(gè)患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療，其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫(yī)療消費(fèi)。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識(shí)三部分內(nèi)容，其中對(duì)農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對(duì)農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問了農(nóng)戶2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)過程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí)，還詢問了農(nóng)戶對(duì)高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的了解程度。主要變量描述如表1所示②。
二、實(shí)證結(jié)果分析與討論
匯報(bào)了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實(shí)證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統(tǒng)計(jì)量為100.7301，且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對(duì)高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小?；貧w結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對(duì)患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計(jì)顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴(yán)重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說明，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的規(guī)避意愿。家庭年收入對(duì)生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費(fèi)的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療?；貧w結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例與封頂線對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對(duì)高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報(bào)銷水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)：一方面，當(dāng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平越高時(shí)，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識(shí)的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對(duì)稱的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬(wàn)元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對(duì)參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對(duì)高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性影響。首先，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的變量，病床密度和醫(yī)生密度對(duì)生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計(jì)水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，生病農(nóng)戶會(huì)增加對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈時(shí)，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)(medicalarmsrace)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)張。另一方面，上世紀(jì)80年代，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會(huì)進(jìn)行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國(guó)公立醫(yī)院的償付機(jī)制和醫(yī)生的收入分配機(jī)制長(zhǎng)期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上自我盈利，鼓勵(lì)醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對(duì)高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù)，這說明了相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，在這一機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)主動(dòng)減少過度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的[13]。這體現(xiàn)了實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外，醫(yī)療信息得分變量對(duì)病患就醫(yī)時(shí)高科技醫(yī)療利用決策的影響為負(fù)，這說明病患掌握的醫(yī)療健康知識(shí)越多，其就醫(yī)時(shí)利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會(huì)降低，但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對(duì)稱、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無(wú)法擁有完全的信息，也很難自行評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實(shí)是幻覺的甚至是沒有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時(shí)間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對(duì)生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫(yī)療費(fèi)用削減了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷
伴隨物價(jià)上漲的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷比例。舉例來講，2011年人均住院費(fèi)用相比較2010年人均增長(zhǎng)204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實(shí)施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對(duì)20個(gè)重大疾病病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中有359例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中194例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為43.5%。
2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費(fèi)用使用效益的有效發(fā)揮
當(dāng)前，針對(duì)云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評(píng)（服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表和履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費(fèi)用控制意識(shí)。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺(tái)了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無(wú)法進(jìn)行處罰，甚至有的縣合管辦對(duì)費(fèi)用超過5萬(wàn)元的病例僅僅通過電話核實(shí)，并未親臨現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的幾率在無(wú)形中得以增加。
3.新農(nóng)合重大疾病的低報(bào)銷率與臨床醫(yī)生不無(wú)關(guān)系
在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時(shí)間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時(shí)，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費(fèi)用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個(gè)方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實(shí)際上很難落到實(shí)處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機(jī)制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實(shí)際利益就很難調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實(shí)施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對(duì)在省級(jí)和州（市）級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費(fèi)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實(shí)際操作中，各地州縣往往會(huì)根據(jù)自己地方的經(jīng)濟(jì)條件、財(cái)政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請(qǐng)軟件公司的工作人員對(duì)報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例重新設(shè)定，以便對(duì)接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報(bào)銷比例。
三、對(duì)策建議
1.加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，強(qiáng)化政府服務(wù)職能
建議省級(jí)主管部門建立新農(nóng)合專項(xiàng)基金管理辦公室，對(duì)新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報(bào)、督促制度，逐步完善監(jiān)管機(jī)制。具體來講，可制定出操作性強(qiáng)、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎(jiǎng)懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴(yán)格考評(píng)，對(duì)于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進(jìn)口耗材和自費(fèi)藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進(jìn)行嚴(yán)肅查處，再制定出相應(yīng)的評(píng)分等級(jí)，依照評(píng)分情況來決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)罰及其力度、范圍。
2.利用二次補(bǔ)償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率
省級(jí)主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報(bào)銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策，將報(bào)銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實(shí)際情況不同，報(bào)銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺(tái)辦法，以“二次補(bǔ)償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報(bào)銷比例為80%，但醫(yī)院僅報(bào)銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時(shí)先按照70%的比例進(jìn)行報(bào)銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進(jìn)行報(bào)銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實(shí)施過程中的內(nèi)生阻力。
1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)生的積極性受挫新醫(yī)改實(shí)施之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，新農(nóng)合用藥一律實(shí)行零利率銷售，醫(yī)務(wù)人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區(qū))把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員工資納入財(cái)政保障，但由于實(shí)行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不裁剪超編和臨時(shí)聘用的醫(yī)務(wù)人員，甚至關(guān)閉部分科室，致使醫(yī)院總收入較之新醫(yī)改前明顯下降。調(diào)查中幾乎所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員都反映個(gè)人收入比新醫(yī)改前有所降低。張家界市永定區(qū)沅古坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入下降30%以上，邵陽(yáng)縣塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院院長(zhǎng)告訴我們，由于績(jī)效工資低，激勵(lì)手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上提高難度大，發(fā)展空間小，造成醫(yī)務(wù)人員流失情況嚴(yán)重。鳳凰縣水打田鎮(zhèn)衛(wèi)生院是個(gè)小衛(wèi)生院，自實(shí)行新醫(yī)改起，2個(gè)月內(nèi)走了3名醫(yī)生和1個(gè)護(hù)士，目前該院僅剩6名醫(yī)生。
1.3基本藥物難以滿足農(nóng)村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對(duì)物美價(jià)廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關(guān)性、有效性與安全性、相對(duì)優(yōu)越的成本—效益性。根據(jù)這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當(dāng)增補(bǔ)擴(kuò)大用藥范圍。湖南省增補(bǔ)擴(kuò)大了198種基本藥物，但與過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠(yuǎn)，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過去習(xí)慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽(yáng)縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷?？啤⑻炼煽阪?zhèn)衛(wèi)生院的新生兒?？?，是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)的便民、利民特色?？疲渌盟幬锎蟛糠植辉诨舅幬锬夸浿畠?nèi)。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過度謀利行為，目錄內(nèi)的許多常用藥由于利潤(rùn)低經(jīng)常缺貨或供應(yīng)不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價(jià)格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好。基本藥物制度也沒有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農(nóng)合實(shí)際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據(jù)醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開的處方到醫(yī)院外自費(fèi)購(gòu)藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農(nóng)民選擇去報(bào)銷比例更低的縣級(jí)醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復(fù)了村衛(wèi)生室，但大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然難以承擔(dān)“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)告訴我們，他們將參合農(nóng)民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開展健康教育、建立農(nóng)民健康檔案這種最基本的任務(wù)都無(wú)法完成，就更談不上引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)村衛(wèi)生室收取一般診療費(fèi)，但收費(fèi)普遍在3至5元間，根本達(dá)不到新醫(yī)改方案設(shè)定的10元左右的標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調(diào)查對(duì)象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫(yī)生”負(fù)責(zé)，收取5元的一般診療費(fèi)，實(shí)施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)極為困難，老醫(yī)師的個(gè)人養(yǎng)老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動(dòng)室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營(yíng)業(yè)過。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財(cái)政工資補(bǔ)貼都沒有到位，零差價(jià)賣基本藥物無(wú)利可獲，衛(wèi)生室實(shí)際上根本無(wú)法運(yùn)行。
2進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
2.1加強(qiáng)管理能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費(fèi)用總額過度增加，確保新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管，必須嚴(yán)格按新醫(yī)改方案要求組織實(shí)施。對(duì)合管辦工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力;建立完備高效的信息網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基線調(diào)查、測(cè)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)門診就診率，住院率相結(jié)合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，有條件的地方還可實(shí)施“按病種付費(fèi)”，做到科學(xué)測(cè)算，合理確定;充分借鑒和推廣新農(nóng)合制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農(nóng)合精細(xì)化管理水平;完善考核指標(biāo)，加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率和制度績(jī)效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續(xù)參加不會(huì)改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進(jìn)制度績(jī)效，消除由于利益分配不公等引起制度績(jī)效衰退的問題(代志明，2010)。推進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須促進(jìn)公平配置利益的機(jī)制，政府切實(shí)履行責(zé)任實(shí)現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得服務(wù)收益、參合農(nóng)民享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制、人事和收入分配改革，建立對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的一定收入水平，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改下新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核和分配激勵(lì)制度，根據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標(biāo)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則，適當(dāng)拉開收入差距，收入分配適當(dāng)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定方案，滿足基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)提升需求。
