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時間：2023-03-20 16:23:45
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（二）鑒定機構(gòu)獨立，分工明確歐洲被國際上認(rèn)為是法醫(yī)學(xué)發(fā)展最迅速、體制最為完善的地區(qū)之一，其中首屈一指的是德國，德國的法醫(yī)鑒定工作是由各醫(yī)學(xué)院校的法醫(yī)學(xué)研究所承擔(dān)，法院、檢察院和警察局均不設(shè)法醫(yī)。法醫(yī)學(xué)研究所、法院、檢察院和警察局均為獨立的機構(gòu)，分工明確，互不沖突，醫(yī)學(xué)院校的法醫(yī)學(xué)研究所不承擔(dān)刑事訴訟的職責(zé)，其鑒定結(jié)果受外界干擾的因素少，這樣有利于保證法醫(yī)鑒定工作結(jié)果的真實性和可靠性。
（三）以學(xué)術(shù)科研為依托的鑒定機構(gòu)在德國，各大法醫(yī)研究所的教授和資深專家均有自己的科研工作，并與警察局有專業(yè)協(xié)作和科研合作關(guān)系，其科研成果對具體的法醫(yī)鑒定工作起到輔助作用。在荷蘭，鑒定師除了日常的工作外，還需要進(jìn)行技術(shù)研究項目，保證鑒定技術(shù)開發(fā)方面處于領(lǐng)先地位。
（四）嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系在美國，法醫(yī)鑒定體系具有嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，其質(zhì)量控制包含能力驗證、實驗室審計、技術(shù)審查和糾正措施程序。通過能力驗證可以評估技術(shù)人員所運用鑒定方法是否恰當(dāng)、結(jié)果是否正確、對材料的污染以及實驗室的真實情況。實驗室審計由內(nèi)部同行審計到由ASCLD/LAB（美國社會犯罪實驗室/實驗室認(rèn)可委員會）的認(rèn)證檢查員組成專業(yè)小組執(zhí)行全面的審計工作。糾正措施程序是要求一旦能力驗證發(fā)生偏差或者實驗室出現(xiàn)錯誤的情況立刻察覺并要及時改正。美國的法醫(yī)鑒定質(zhì)量控制體系在全世界范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位，嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證了鑒定結(jié)果的客觀公正。
二、我國法醫(yī)鑒定體制
從國外的法醫(yī)鑒定體制的特點來看，其發(fā)展?fàn)顟B(tài)已經(jīng)呈成熟趨勢，只有健全的法醫(yī)鑒定體制，才能夠體現(xiàn)法醫(yī)的司法公正，與國外法醫(yī)鑒定體制相比，我國的法醫(yī)鑒定體制發(fā)展延遲，現(xiàn)將我國法醫(yī)鑒定體制的缺陷總結(jié)如下：
（一）司法鑒定機構(gòu)準(zhǔn)入制度松弛在我國，社會上存在大量的社會中介機構(gòu)，同時，很多司法鑒定機構(gòu)也是為了應(yīng)對政策而倉促設(shè)立的，許多條件相對不足的機構(gòu)趁機混入司法鑒定隊伍，導(dǎo)致鑒定機構(gòu)過多過濫。由于鑒定部門數(shù)量眾多,各鑒定機構(gòu)的硬件和軟件條件層次不齊，當(dāng)事人根據(jù)有利于自己的鑒定結(jié)論為依據(jù)選擇鑒定機構(gòu)，導(dǎo)致了社會上重復(fù)鑒定、多頭鑒定的現(xiàn)象層出不窮，嚴(yán)重影響了司法鑒定的公正和公平性。
（二）法醫(yī)司法鑒定管理體制不完善由于國家沒有法律明確法醫(yī)鑒定工作的主管領(lǐng)導(dǎo)部門，造成長期以來鑒定機構(gòu)缺少宏觀調(diào)控的政府管理機構(gòu)，從而引發(fā)了一系列的問題，例如各鑒定機構(gòu)的技術(shù)水平不均衡、鑒定機構(gòu)及鑒定人資格準(zhǔn)入的權(quán)限隨意性大、缺少統(tǒng)一的法醫(yī)學(xué)司法鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、沒有嚴(yán)格有效的質(zhì)量控制體系、領(lǐng)導(dǎo)班子職責(zé)不清等，導(dǎo)致了司法鑒定體系的工作人員工作狀態(tài)大都各行其事、混亂無序。最終嚴(yán)重阻礙了我國司法鑒定工作的有序進(jìn)行，更無從談起發(fā)展和進(jìn)步。
（三）缺乏法醫(yī)司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)在不完善的管理體制下必然導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的法醫(yī)學(xué)司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)，國家沒有統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)按照自己情況制定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定標(biāo)準(zhǔn)五花八門，互不影響約束。證據(jù)采信存在任意性，缺乏公允性。在鑒定結(jié)論的認(rèn)定上，無法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，法官自由裁量權(quán)太大，裁判的公正受到質(zhì)疑。
（四）法醫(yī)職責(zé)制度不明朗在國內(nèi)，多數(shù)法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才出自醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，但是目前的情況是由于社會就業(yè)壓力，許多法醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才畢業(yè)后很難進(jìn)入司法機關(guān)從事法醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。法醫(yī)鑒定機構(gòu)的工作人員大多為兼職，他們在干好自己的本職工作的前提下還要從事法醫(yī)鑒定機構(gòu)的鑒定工作，在巨大的工作壓力下，最終會直接影響到法醫(yī)司法鑒定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。此外，由于法醫(yī)工作者是屬于高體力、高腦力和高風(fēng)險職業(yè)，相比于法官、檢察官等職業(yè)，收入較低，待遇較差，導(dǎo)致法醫(yī)工作者工作積極性差，從而間接影響其工作質(zhì)量。
2中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科亟待定位
中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，是因為二十世紀(jì)末，全面大力發(fā)展起來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全方位服務(wù)。相關(guān)人才培訓(xùn)教育思路是根據(jù)少量的中醫(yī)和大量的非中醫(yī)專業(yè)出身的衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗的現(xiàn)實而確定的；故而，相關(guān)的培訓(xùn)教材就著重于最基礎(chǔ)的中醫(yī)臨床適宜技術(shù)的強化培訓(xùn)；隨之而確定的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床碩士研究生教育也是在此大格局下開展起來的。盡管在現(xiàn)在看來，這些相關(guān)決策和措施與眼下中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r不大吻合，但是，這是適應(yīng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)最初級發(fā)展階段的、合適的、正確的決策和措施，毋庸置疑！然而，為什么這些決策和措施與當(dāng)今中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不大吻合呢？或者說，為什么這些決策和措施沒有得到及時修正或修訂呢？我們認(rèn)為其關(guān)鍵的因素是因為大家對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展亟待重新定位，因為沒有對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行定位。那么，這個中醫(yī)特殊的分支學(xué)科，就沒有發(fā)展方向，就沒有自己人才隊伍培養(yǎng)的特定目標(biāo)。換句話講，這個特殊的分支學(xué)科，尚未成為一個真正意義上的分支學(xué)科，其獨具特色的學(xué)科特點尚未形成。顯然，大家都是在摸索中艱難前行，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展正處于摸著石頭過河的初級階段！革命尚未成功，同志仍需努力!一門分支學(xué)科，或者是一門專業(yè)，必須有自己區(qū)別于其他學(xué)科或?qū)I(yè)的特色，有自己學(xué)科發(fā)展的方向和目標(biāo)，有自己獨特的人才隊伍、與之相關(guān)的獨特的教育體系，如獨自的教學(xué)方法、教材，理論體系、管理體系，網(wǎng)絡(luò)平臺……。這些諸多因素的確定或明確化的前提，必須是這一分支學(xué)科的定位。也就是說這一學(xué)科的理論體系必須要盡快相對完善，如果僅僅是根據(jù)臨床需要，調(diào)整措施而進(jìn)行的經(jīng)驗總結(jié)，那么，根本就上升不到理論層面，也根本形成不了學(xué)科。因此，對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科理論層面亟待進(jìn)入全面并且深入的研究。否則，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的思路仍將停在上世紀(jì)末葉，顯得有點僵化；培訓(xùn)教材仍是20世紀(jì)90年代的，顯得有點老化；臨床碩士生培養(yǎng)仍在摸索、試探，顯得有點幼化；而整個中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論研究仍在上世紀(jì)末葉，顯得有點忒初級化。
3中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是中醫(yī)臨床最高端的綜合性?？?/p>
據(jù)我們所知，在當(dāng)今我國醫(yī)療衛(wèi)生體系及我國教育學(xué)科體系中，中醫(yī)藥學(xué)科是醫(yī)學(xué)學(xué)科的子學(xué)科。而臨床上，中醫(yī)科、中醫(yī)醫(yī)院都是?？菩再|(zhì)的，即使三甲中醫(yī)醫(yī)院，在綜合評級評價中也僅僅是專科性質(zhì)的三甲醫(yī)院。這就是黨和政府十分重視中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展，而中醫(yī)藥發(fā)展與西醫(yī)發(fā)展之比較又如此相對困難之學(xué)科原因。換句話講，我們中醫(yī)藥學(xué)原來就是不分科，本來就是全科醫(yī)學(xué)或者是綜合醫(yī)學(xué)。而現(xiàn)在殘酷的現(xiàn)實：我們中醫(yī)藥學(xué)是?？?，這樣，當(dāng)今又提出中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位就顯得多么不嚴(yán)肅而多少有點滑稽的味道，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)遇上了極大的挑戰(zhàn)和機遇。然而，現(xiàn)實是，愈來愈發(fā)展的大量的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)又急需全面的、多面手的中醫(yī)科技實用型人才，而推而廣之，大量的高端的綜合醫(yī)院的發(fā)展，也同樣急需全面的、多面手的高端的中醫(yī)藥學(xué)科的實用型科技人才。因此，我們認(rèn)為，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該是中醫(yī)臨床最高端的綜合性?？?。對于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)這一最高端的綜合性?？疲幢闶浅跫壔虻图夒A段，也同樣要求是綜合性醫(yī)學(xué)人才，而并非是一般的?？苹騿渭儾》N?？?，如兒科、心血管科等。顯然，與之相應(yīng)的教育學(xué)科、教材或培訓(xùn)教材、教學(xué)方法都應(yīng)該隨之而有變。鑒于此，我們認(rèn)為，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的初級人才培養(yǎng)，應(yīng)該是本碩連讀的不分科的中醫(yī)臨床研究生，而并非中醫(yī)臨床專業(yè)的本科生。中醫(yī)本科生再考中醫(yī)臨床研究生，大多是分科的專業(yè)較強的專科人才的培養(yǎng)，而非中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。換言之，具有不分科中醫(yī)本碩連讀的中醫(yī)臨床碩士研究生，才是比較對口基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)綜合科這一?？萍粗嗅t(yī)全科醫(yī)學(xué)的全面的、多面手的、實用型中醫(yī)藥人才。如果是中醫(yī)本科后再考中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)碩士臨床研究生，要有2年的中醫(yī)師臨床實踐，才能進(jìn)入中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生的學(xué)習(xí)。推而廣之，大型綜合型醫(yī)院的“中醫(yī)科”，有的叫“中西醫(yī)結(jié)合科”，這樣的最高端的綜合性中醫(yī)?？品侵嗅t(yī)不分科的碩博連讀的高端中醫(yī)多面手、全面的實用人才不能勝任工作。
設(shè)想一下，一個中醫(yī)本科生，考了中醫(yī)肝病臨床碩士研究生，又讀了肝病博士生，然后，到三甲醫(yī)院中醫(yī)科，每天遇到的是多?？贫嗖》N的診療現(xiàn)實，他該是多么多么痛苦！這就是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實！因此，提示我們：中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)學(xué)科分支，或作為臨床的?？瓶剖?，與一般的專科是有著其獨特之處和高端全面系統(tǒng)特性的，是很值得深入研究的。然而，中醫(yī)臨床本科生是否就是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)之專科人才呢？我們并不這樣認(rèn)為。大家都知道中醫(yī)院校的本科生有2個中專生之戲稱，即一個西醫(yī)臨床中專生，一個中醫(yī)臨床中專生。顯然，對于僅是一個西醫(yī)中專生兼中醫(yī)中專生水平的醫(yī)生來講，面對日益重視健康、對健康服務(wù)水平要求日益提高的廣大社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)群體，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因為這一群體主要集中于老年病和慢性病康復(fù)人群，還有急性病、危急重病、社區(qū)的急救處理、院前處理或首診處置，這些遠(yuǎn)非中醫(yī)本科生能力所能及。這樣的基本情況，我們認(rèn)為，應(yīng)該是一個長期有臨床一線工作的副主任醫(yī)師才能達(dá)到的基本水平，并且，不應(yīng)該是專病分科的?？漆t(yī)師。這就再次提示我們，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的高端性和綜合性，并非一般的專病?？茖I(yè)。從中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的臨床現(xiàn)實及人才需求，可以基本確定人才培養(yǎng)培訓(xùn)的基本目標(biāo)。
隨著21世紀(jì)人類衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的逐步建立，“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)師”已成為我國今后若干年內(nèi)衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。全科醫(yī)學(xué)是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式，是適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、滿足群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的最理想的醫(yī)療服務(wù)形式。中醫(yī)學(xué)的理論體系與全科醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)基本是一致的，都是以整體醫(yī)學(xué)為主線。中醫(yī)“治未病”及“簡、便、驗、廉”的特點，社區(qū)居民更容易接受，更符合集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。創(chuàng)立具有中醫(yī)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要組成部分。高等中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)人才具有突出的優(yōu)勢。高等中醫(yī)藥院校如何培養(yǎng)出高素質(zhì)、適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的全科醫(yī)師，關(guān)鍵在于如何制定科學(xué)的培養(yǎng)方案，確定培養(yǎng)目標(biāo)，合理設(shè)置專業(yè)課程體系及實踐教學(xué)，這樣相應(yīng)的教學(xué)大綱確定、教材的編寫、課程的設(shè)置，就不再成為問題了。值得說明的是，現(xiàn)在有些中醫(yī)院校的本碩連讀的課程設(shè)置并非是針對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)而設(shè)。因為，不少是側(cè)重了外語教學(xué)，也有是側(cè)重了西醫(yī)教學(xué)，其中，大多是取消中醫(yī)經(jīng)典的臨床教學(xué)，這都不是在培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才。因為我們認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)典臨床教學(xué)才是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的核心課程。在此，對于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展定位，從不同側(cè)面給予簡單的描述或提示，遠(yuǎn)沒有上升到理論層面，只是希望我國中醫(yī)界能立足世界中醫(yī)界、衛(wèi)生界的現(xiàn)實，對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)有一些認(rèn)知。
4中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是系統(tǒng)工程
語文學(xué)習(xí)完整的結(jié)構(gòu)由3個部分組成：
（1）語文課堂教學(xué)；
（2）第二語文教學(xué)渠道；
（3）語文學(xué)習(xí)環(huán)境。
課堂教學(xué)是主體，第二語文教學(xué)渠道和語文學(xué)習(xí)環(huán)境是“兩翼”。尤其是在后示性時代，學(xué)生在信息的獲取上絲毫不滯后于教師，甚至多于教師，以往教師在信息占有上的優(yōu)勢地位逐漸被削弱了。如果語文教學(xué)仍然秉承“以課堂為中心，以教材為中心，以教師為中心”的舊教育觀念，只會與當(dāng)今變化迅猛的信息時代格格不入。“大語文教育”要落到實處，就要沖破“三中心”的舊教育觀念的牢籠，要以課堂為基地，并延伸至廣闊的社會生活、家庭生活中。因此，“大語文教育”觀具體化到操作層面，即為“大教材觀”、“大課堂觀”、“大教法觀”。
2受大語文教育啟發(fā)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的思考
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的目標(biāo)是喚起醫(yī)學(xué)生敬畏生命的理念，塑造和完善學(xué)生的道德人格、醫(yī)德素質(zhì)和職業(yè)價值觀、豐富的醫(yī)學(xué)倫理知識、良好的醫(yī)學(xué)倫理意識和較強的醫(yī)學(xué)倫理思維能力。與傳授知識相比，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育更注重信念的培養(yǎng)，而信念的培養(yǎng)是道德主體經(jīng)由他律到自律、內(nèi)化為主體生命一部分的過程，這就決定了達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)手段的開放性。這與重在培養(yǎng)學(xué)生情感、信念等的語文學(xué)科在教學(xué)目標(biāo)上具有相似性。受“大語文教育”的啟發(fā)，筆者試圖從大教材觀、大課堂觀、大教法觀出發(fā)，為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)提出建議。
2.1大教材觀醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容十分廣泛，既要研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論、基本原則、規(guī)范和范疇體系，又要研究在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用中出現(xiàn)的種種問題，如醫(yī)患關(guān)系問題、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題等，還包括醫(yī)學(xué)科學(xué)所特有的道德問題，如人體試驗、器官移植、克隆等。因此，內(nèi)容涉及哲學(xué)、社會科學(xué)和自然科學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)僅僅局限于教材是不夠的，不能滿足學(xué)生日益增長的求知欲，不能有效培養(yǎng)學(xué)生多方面的能力。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究內(nèi)容的開放性決定了要以一切適合的素材作為教材，包括課本、報刊雜志、新聞媒體的相關(guān)熱點、相關(guān)的影視作品及醫(yī)學(xué)人文著作、臨床案例等，其根本特點是課堂教學(xué)的目的不是把教材的學(xué)習(xí)當(dāng)成唯一的學(xué)習(xí)任務(wù)，而是把能力的提升、知識的積累、素養(yǎng)的積淀作為教學(xué)的目的。例如，大多數(shù)教材對知情同意權(quán)的論述主要為知情同意權(quán)的概念及理論上如何應(yīng)用，缺乏與現(xiàn)實應(yīng)用對接的橋梁，也不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。因此，在介紹患者知情同意權(quán)這一應(yīng)用性較強的內(nèi)容時，要應(yīng)用一切有價值的素材，包括通過教材以了解其理論應(yīng)用、相關(guān)的學(xué)術(shù)論文以了解學(xué)術(shù)前沿及動態(tài)、影視資料如《死亡工廠》以明白知情同意權(quán)的起源、醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域出現(xiàn)的一些典型案例，以使學(xué)生更直觀生動地了解其臨床應(yīng)用。在介紹其他內(nèi)容時，同樣需要將一切與之相關(guān)且有價值的素材引入課堂，一方面使學(xué)生掌握相關(guān)內(nèi)容的全方位的理論介紹；另一方面由于理論與實踐往往有差距，進(jìn)而通過多種素材的結(jié)合生動地呈現(xiàn)其在現(xiàn)實中的應(yīng)用，以提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)實效性。
2.2大課堂觀大課堂觀就是打破傳統(tǒng)的有限課堂的時空觀念，立足課堂并超越課堂進(jìn)行學(xué)習(xí)。通過上述對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)目標(biāo)的介紹可以看出，與醫(yī)學(xué)專業(yè)課相比，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)更多的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理念、素質(zhì)、價值觀、情感等更為柔性的素質(zhì)，這些素質(zhì)的提升需要的不僅是理論知識及實踐技能的傳授，更需要的是循序漸進(jìn)、潤物無聲般的人文氛圍的熏陶。如果只是局限在一個學(xué)期固定的教學(xué)時數(shù)中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到教學(xué)目標(biāo)。因此，在教學(xué)安排上，不能只以課堂為醫(yī)學(xué)生唯一接受醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)培育的基地，而應(yīng)當(dāng)貫穿于醫(yī)學(xué)生整個學(xué)習(xí)階段。筆者認(rèn)為可分三個階段進(jìn)行：
（1）醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段：以講座形式進(jìn)行啟蒙教育，內(nèi)容主要為希波克拉底誓言、中國醫(yī)學(xué)生誓詞、對生命的敬畏、對生與死意義的求索等思想教育，以端正學(xué)醫(yī)的動機和學(xué)習(xí)目的；
（2）醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段：開展理論教育及實踐教育，即多種教學(xué)方法并用進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的醫(yī)德、臨床決策能力、生命高新技術(shù)應(yīng)用出現(xiàn)的倫理問題等內(nèi)容的教育，并進(jìn)行專題討論；
（3）醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見實習(xí)階段：加強實踐教育，以床邊教學(xué)、案例分析、調(diào)查討論等形式，提升醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、規(guī)范在學(xué)生動手親身實踐過程中內(nèi)化為其生命過程的一部分。
2.3大教法觀教學(xué)有法，但無定法。大教法觀是打破固定的教學(xué)模式，改變課堂的程式結(jié)構(gòu)，倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，鼓勵教師個性化教學(xué)。按照唯物主義的基本觀點，內(nèi)因（自我教育、內(nèi)心陶冶）是變化的根據(jù)，外因（外部約束）是變化的條件，外因通過內(nèi)因才能起作用，因此外部教育和約束歸根到底要通過學(xué)生自我教育才能產(chǎn)生教育意義。道德準(zhǔn)則只有被學(xué)生自己去追求、獲得和親身體驗的時候，只有當(dāng)它們變成學(xué)生獨立的個人信念的時候，才能成為學(xué)生的精神財富。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)要運用一切能提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與實踐教學(xué)效果的教學(xué)方法。理論教學(xué)如CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法、敘事教學(xué)法、故事引入法、模擬講座法、專題論辯法等，減少說教式的灌輸，以增強學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的興趣，從而促使醫(yī)學(xué)生在社會交往與實踐中進(jìn)行自我倫理教育；實踐教學(xué)方面要引導(dǎo)學(xué)生走向社會，走進(jìn)大課堂，創(chuàng)設(shè)更多接觸患者及醫(yī)療工作的機會，讓學(xué)生帶著問題，有目的地開展各類專項調(diào)查。調(diào)查可以是座談式、訪問式、問卷式等，讓學(xué)生深入到醫(yī)療實踐中去，與醫(yī)務(wù)人員、患者和社會人群直接打交道，根據(jù)調(diào)查目的搜集第一手資料，掌握實際情況。目前國家級、省級、校級鼓勵大學(xué)生參與到創(chuàng)新及科研的課題中。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的選題可以共同討論，在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下鼓勵學(xué)生分組調(diào)研，將調(diào)研結(jié)果匯總整理并分析，寫出調(diào)研報告，盡可能使每個學(xué)生都感受并了解到醫(yī)療領(lǐng)域的問題所在。我校思政部每學(xué)期組織1～2次實踐教學(xué)活動，教學(xué)活動的基地選擇一般會傾向于紅色革命基地、基層醫(yī)療、基層教育等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)實踐也可以借助這個平臺，使學(xué)生將抽象的理論具體化、形象化。此外，還可以開展暑期“三下鄉(xiāng)”活動、義務(wù)支醫(yī)活動等，使學(xué)生通過親身感觸，加深對教材內(nèi)容的理解，運用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原理分析和解決實際問題，以提升其社會實踐能力，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)得以實現(xiàn)。
1新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的背景、理論主張的簡介
發(fā)展到現(xiàn)在,新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)經(jīng)歷兩個時期:第一個時期,提出理性預(yù)期、持續(xù)市場出清的假說,并在此基礎(chǔ)上強調(diào)了貨幣沖擊對經(jīng)濟(jì)周期的作用,提出了貨幣與產(chǎn)出的相互作用中貨幣作為誘因的理論,并認(rèn)為政府的貨幣政策是無效的,它并不能影響總產(chǎn)量的變化,而只有未被預(yù)見到的貨幣供給變化才能真正影響到實際總產(chǎn)量。這一學(xué)派的主要代表人物有:美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)教授小羅伯特•盧卡斯,托馬斯•沙金特,尼爾•華萊士等。新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)第二代則對盧卡斯的貨幣經(jīng)濟(jì)周期理論提出了反對意見,從實際因素方面尋找經(jīng)濟(jì)波動的根源,提出了完全信息下真實均衡的變動,強調(diào)了技術(shù)沖擊和貨幣的內(nèi)在性等理論,并提出了相應(yīng)的政策主張。第二代的主要代表人物有:芬•基德蘭德,明尼蘇達(dá)大學(xué)的愛德華•普雷斯科特,羅切斯特大學(xué)的羅伯特•巴羅等。
具體來說,新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)一般都接受以下四個命題:
(1)私人經(jīng)濟(jì)是可以自身穩(wěn)定的;
(2)貨幣在長期是中性的;
(3)貨幣在短期也是中性的;
(4)凱恩斯主義積極干預(yù)的經(jīng)濟(jì)政策是有害的。
第三個命題意味著,新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,短期的菲利普斯曲線也不存在。這是貨幣主義Ⅰ與貨幣主義Ⅱ的主要區(qū)別。
目前,新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)和凱恩斯主義一起并列為西方主流經(jīng)濟(jì)學(xué)派中的兩大流派。
2“政策無效”的命題、主張以其意義
理性預(yù)期學(xué)派認(rèn)為,菲利普斯曲線的交替關(guān)系即使在短期內(nèi)也不存在。因為在理性預(yù)期條件下人們已經(jīng)估計到貨幣供應(yīng)量增長后可能發(fā)生的實際后果,從而采取了預(yù)防性的措施(比如預(yù)先要求提高貨幣工資增長率和利息率)。這樣,一旦貨幣供應(yīng)量增加,就只能導(dǎo)致物價的上升,產(chǎn)生通貨膨脹的變化,而不能使工資和利息率下降。所以,政策的變化連暫時的產(chǎn)量增加和失業(yè)率下降的目的都達(dá)不到。赫爾姆特•費里希對此說到:“理性預(yù)期導(dǎo)致十分不同的意義。由于經(jīng)濟(jì)當(dāng)事人了解這個模型的各個參數(shù),所以貨幣供應(yīng)量增長率的任何變化不僅引起通貨膨脹率的變化,而且也引起通貨膨脹率預(yù)期的變化,從而不會對這一體系的實際變量產(chǎn)生影響”。在理性預(yù)期學(xué)派的經(jīng)濟(jì)學(xué)家看來,“在貨幣政策的反饋規(guī)則之間做出選擇對于具有合理預(yù)期的新古典主義經(jīng)濟(jì)中失業(yè)率的隨機變化是無關(guān)的。
根據(jù)這樣的觀點,理性預(yù)期學(xué)派推導(dǎo)出一個非常重要的命題,即是貨幣政策無效性命題。該命題認(rèn)為,貨幣供給中的可預(yù)期部分對就業(yè)、產(chǎn)量或其他的實際變量均無影響,其中不能被預(yù)期的部分或貨幣供應(yīng)量意外的不規(guī)則的變動,雖然能夠?qū)ι鲜鲎兞慨a(chǎn)生一定量的影響,但其作用只會加劇經(jīng)濟(jì)的不穩(wěn)定與波動。因此,政府的經(jīng)濟(jì)政策,無論長期還是短期都是無效,其結(jié)果都是引起通貨膨脹。下面用AD-AS模型加以分析。
AD代表總需求曲線,AS代表總供給曲線,Yn代表與自然失業(yè)率相對應(yīng)的就業(yè)率水平下的國民收入水平。假定最初AD與AS相交于初始均衡點E。如果政府認(rèn)為該國民收入水平不能達(dá)到充分就業(yè)的均衡,決定增加貨幣供應(yīng)量來刺激需求。那么,按照凱恩斯主義者的觀點,總需求將會從AD相右上方平移,產(chǎn)量和物價都會上升,失業(yè)會相應(yīng)減少?，F(xiàn)代貨幣主義者認(rèn)為,短期內(nèi)貨幣政策將會產(chǎn)生效果,但是,在長期中,貨幣政策是無效的,失業(yè)率會回到自然率的水平,而通貨膨脹率將更加嚴(yán)重。理性預(yù)期學(xué)派認(rèn)為,人們對價格水平的預(yù)期并非固定不變或者僅僅依據(jù)過去的經(jīng)驗得出,而是會考慮到未來貨幣供應(yīng)量的變化情況。處于對自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮,經(jīng)濟(jì)活動的主體會充分利用目前所得到的一切相關(guān)信息,較為準(zhǔn)確的預(yù)期到貨幣政策的變化而造成的物價上升。于是,工資、利率等名義變量都會立即向上調(diào)整。結(jié)果,總供給曲線和總需求曲線分別從初始狀態(tài)向左上方平移和右上方平移,新的均衡點仍然處在原來與自然失業(yè)率相一致的就業(yè)率水平上,只是價格水平因為貨幣政策的變化(增加貨幣供給量)而提高到了新的水平上。
根據(jù)政策無效命題,理性預(yù)期學(xué)派認(rèn)為,即便在短期內(nèi),菲利普斯曲線也是一條位于“自然失業(yè)率”水平上的垂直線。通貨膨脹和失業(yè)率之間不存在任何替代關(guān)系。對此,盧卡斯說“當(dāng)擴(kuò)張的貨幣政策反復(fù)推行時,它就不再能實現(xiàn)自己的目標(biāo)。推動力消失了,對生產(chǎn)沒有任何刺激作用。預(yù)期得到擴(kuò)大,但結(jié)果卻是通貨膨脹,而不是別的”。
3新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本政策主張
由于理性預(yù)期學(xué)派的一個主要的原則就是:經(jīng)濟(jì)如果不反復(fù)遭受政府的沖擊,就會基本上是穩(wěn)定的。所以,他們認(rèn)為,凱恩斯主義所主張的干預(yù)經(jīng)濟(jì)生活的財政政策和貨幣政策能夠生效的暗含前提是:政府可以出其不意的實行某種政策以影響經(jīng)濟(jì)生活。但是,政府要取得社會的支持,就不能在經(jīng)濟(jì)政策上對社會搞突然襲擊,而要按照既定的規(guī)則和程序辦事,這樣,在理性預(yù)期條件下,政府的經(jīng)濟(jì)政策就是無效的了。
對凱恩斯主義的“積極宏觀政策”新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)派的經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了三種批評看法:
(1)他們認(rèn)為,日益增多的經(jīng)驗和理論證據(jù)表明,凱恩斯主義的經(jīng)濟(jì)政策在產(chǎn)量、就業(yè)或其他經(jīng)濟(jì)總量方面不會取得成效。即便在某些場合,凱恩斯主義的經(jīng)濟(jì)政策也許在一定程度上能影響經(jīng)濟(jì)生活,但他們不可能克服經(jīng)濟(jì)周期。
(2)新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)派經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,任何一種理論都應(yīng)該明確的告訴人們經(jīng)濟(jì)政策的后果。政策的結(jié)果確定性越小,實施政策就要越小心謹(jǐn)慎,因為任何一項錯誤的政策都會將事情弄得很糟。而凱恩斯主義經(jīng)濟(jì)政策的結(jié)果大部分就是不確定的。因此,政策的制定就需要從容不迫,加倍小心,決不能用那些曾經(jīng)使用過的大規(guī)模的凱恩斯主義措施去刺激經(jīng)濟(jì)。
(3)新古典宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,對于許多凱恩斯主義經(jīng)濟(jì)政策,即使知道他們的結(jié)果,也仍然無法判斷這種結(jié)果是不是符合公眾的意愿。根據(jù)凱恩斯主義方法來制定經(jīng)濟(jì)政策的人,無法讓經(jīng)濟(jì)中的個人去選擇自己認(rèn)為有良好結(jié)果的政策。他們是被迫選擇這些政策的。其結(jié)果是,除非人們的偏好恰好和政策制定者的規(guī)定相配合,否則,這些經(jīng)濟(jì)政策很有可能是人們的處境普遍的變得更糟。
參考文獻(xiàn)
[1]戴維•羅默著,王根蓓譯.高級宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)(第二版)[M].上海:上海財經(jīng)出版社,2003.
2精選教材
醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的教科書，與現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)相比，內(nèi)容滯后，脫離實際較遠(yuǎn)。比如在實際的臨床工作中口服葡萄糖耐量試驗檢測，抽血時間現(xiàn)在已經(jīng)改為0、1、2小時各抽血1次，而《健康評估》第3版教材仍是0、30分鐘、1、2、3小時各抽血1次。目前，教材種類繁多，要精選能反映最新理論，貼近實際，指導(dǎo)實踐的教材。有些教材，學(xué)生畢業(yè)工作后幾乎不再使用，已經(jīng)不能滿足學(xué)生的求知欲和指導(dǎo)臨床工作。檢驗項目的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)每年可能都會更新，教科書很難跟上這個速度，所以授課時，將現(xiàn)在的新理念，新標(biāo)準(zhǔn)傳授給學(xué)生，免得理論與實踐嚴(yán)重脫離，使學(xué)生在生產(chǎn)實習(xí)時能更快的融入臨床實際工作，思維跟上技術(shù)發(fā)展的步伐。教師在備課時，要精通教材，并盡量博覽本學(xué)科各種權(quán)威書目，向?qū)W生推薦參考書籍，了解學(xué)科的新進(jìn)展，新理論，不斷提高學(xué)術(shù)水平，方能具備教師的基本素養(yǎng)。
3檢驗醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的溝通應(yīng)是教學(xué)改革的重點
長期以來，臨床與檢驗缺乏溝通，造成雙方不信任，不理解，不尊重，很難確保醫(yī)療質(zhì)量。近10年，越來越多的檢驗專家提出檢驗與臨床溝通的重要性，并已經(jīng)在切實的做著這樣的工作，學(xué)會與臨床溝通是檢驗人才的發(fā)展出路，也是檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的必然。檢驗人員要學(xué)習(xí)臨床知識加強臨床意識，主動參與臨床的診療中。臨床實驗室工作的核心是檢驗質(zhì)量問題，ISO15189文件的核心是醫(yī)學(xué)實驗室全面質(zhì)量管理體系，強調(diào)醫(yī)學(xué)檢驗的分析前、中、后全過程的管理。這個過程需要所有醫(yī)護(hù)人員的配合與理解，比如分析前，具體工作全部由醫(yī)師和護(hù)士來完成，這就要求醫(yī)護(hù)人員和檢驗人員必須加強交流與協(xié)作，相互學(xué)習(xí)、相互理解、相互配合。醫(yī)生申請檢驗項目，需要醫(yī)生對該項目的適應(yīng)證、臨床意義、采集要點等完全知曉，而且醫(yī)生應(yīng)知道實驗室都開展哪些項目，如何選擇。臨床醫(yī)師對檢驗項目深層次的理解及橫向知識略顯不足，需要與檢驗科溝通、聯(lián)系。標(biāo)本采集是檢驗質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，可以說不合格標(biāo)本大部分是檢驗分析前造成的，尤其標(biāo)本采集過程，需要采集人員掌握采集手冊，也需要檢驗人員進(jìn)行宣教，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。在分析后質(zhì)控中，幫助臨床醫(yī)師正確分析、合理使用檢驗報告，對所測結(jié)果進(jìn)行合理解釋，并收集臨床科室或患者的反饋意見、接受合理建議、要求、改進(jìn)檢驗科工作，或開展新業(yè)務(wù)，滿足臨床需求。分析后的臨床溝通工作在微生物學(xué)檢驗中尤其重要，微生物檢驗醫(yī)師要參加臨床的會診，并要給出合理的建議，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，監(jiān)測所在醫(yī)院的耐藥譜，細(xì)菌譜等等，這些將提升醫(yī)院感染疾病的診療及感控水平，這就要求檢驗人員有一定的臨床知識和臨床實踐經(jīng)驗。林發(fā)全等認(rèn)為無論在校教育，或是在職教育，檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)該改變過去不重視檢驗與臨床溝通的教學(xué)狀況，在臨床實驗室質(zhì)量管理或臨床醫(yī)學(xué)概要等課程中增加檢驗與臨床溝通的專題內(nèi)容。
1.1各學(xué)科主要科學(xué)問題范疇架構(gòu)分析
在不同角度和層面,各學(xué)科有共同的問題范疇架構(gòu)特征,例如都面臨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題,如名詞術(shù)語、診療過程、藥物生產(chǎn)等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化,這些屬于中醫(yī)學(xué)的重大關(guān)鍵科學(xué)問題范疇。除了共性的范疇特征之外,各學(xué)科也存在明顯的個性特征。通過分析、歸納各學(xué)科的科學(xué)問題范疇,是全面、系統(tǒng)探索各學(xué)科創(chuàng)新方法的前提。證候分類、復(fù)方應(yīng)用和療效評價是中醫(yī)學(xué)學(xué)科框架的核心,其間的方證相應(yīng)、方效相關(guān)和證效相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系是中醫(yī)學(xué)研究的重點和難點,中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與診斷、傳統(tǒng)中藥學(xué)與方劑學(xué)、中醫(yī)臨床各科,由基礎(chǔ)到臨床共同構(gòu)成中醫(yī)學(xué)學(xué)科框架體系。中藥學(xué)傳統(tǒng)中藥學(xué)是以研究功能主治和毒性為重點,“有故無殞”的毒性評價理念對指導(dǎo)現(xiàn)代藥物毒性評價有重要意義,具有深入研究的價值。性味歸經(jīng)和炮制鑒定有助于臨床準(zhǔn)確用藥。安全性和有效性兼?zhèn)涫乾F(xiàn)代中藥的固有屬性,從資源學(xué)、栽培技術(shù)、炮制學(xué)、藥物化學(xué)、藥理毒理學(xué)角度多方位研究中藥,構(gòu)成了現(xiàn)代中藥學(xué)的學(xué)科框架,近來興起的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)理論和技術(shù),為現(xiàn)代中藥的研究提供了全新的視角。中藥學(xué)研究的目的是開發(fā)應(yīng)用,過程中的相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究、上市后再評價研究,對促進(jìn)中藥現(xiàn)代化和國際化不可或缺。針灸學(xué)的基礎(chǔ)理論部分,以腧穴學(xué)和經(jīng)絡(luò)學(xué)為中心,與之相關(guān)的腧穴特異性研究、經(jīng)絡(luò)實質(zhì)研究、臟腑相關(guān)研究都是學(xué)科研究的重點。另外,針灸學(xué)獨有的經(jīng)穴診斷、經(jīng)絡(luò)辨證和經(jīng)穴配伍形成了其獨立的辨治體系。不同于藥物,針灸施治是一門技術(shù),其規(guī)范和現(xiàn)代機制研究也是針灸學(xué)學(xué)科體系的重要組成部分。針灸學(xué)臨床研究,以針對優(yōu)勢病種的療效評價為重點。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是在西學(xué)東漸背景下形成的新醫(yī)學(xué)體系。從認(rèn)識論到疾病的診治,中西醫(yī)之間有明顯的差別,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)從認(rèn)識論角度融合互補,現(xiàn)代基于整體復(fù)雜體系的系統(tǒng)生物學(xué)興起,為中西醫(yī)結(jié)合、融合提供了理論依據(jù)和發(fā)展契機。中西醫(yī)結(jié)合診斷具有微觀與宏觀結(jié)合、病與證結(jié)合的特點,治療方面強調(diào)中西醫(yī)療法的優(yōu)化互補,療效評價需要證候信息、客觀指標(biāo)等的綜合評價。現(xiàn)代組學(xué)、生物信息學(xué)和網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)技術(shù)為兼顧中西醫(yī)特性的結(jié)合醫(yī)學(xué)研究模式提供的技術(shù)支撐。
1.2各學(xué)科已有科學(xué)創(chuàng)新方法的整理挖掘研究
在各學(xué)科由萌芽豐富成熟的發(fā)展歷程中,新思維、新方法和新工具的不斷涌現(xiàn),推動各學(xué)科不斷進(jìn)步。在明了各學(xué)科主要科學(xué)問題范疇架構(gòu)的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)整理和挖掘各學(xué)科不同時空背景下的創(chuàng)新方法特征,求本溯源,對建立以中醫(yī)學(xué)主體思想為根、發(fā)皇古義、融會新知、創(chuàng)新發(fā)展的現(xiàn)代各學(xué)科創(chuàng)新方法體系具有重要意義。(1)采用文本挖掘技術(shù)從“古代近代現(xiàn)代當(dāng)代”四個階段多個維度綜合評價遴選找到影響學(xué)科發(fā)展、里程碑式的“重大人物—重大科學(xué)問題”,分析重大問題產(chǎn)生的根源和時代特征以及重大人物解決問題的方式、方法,并與同時代其他醫(yī)家比較,立體化呈現(xiàn)當(dāng)時的學(xué)科科學(xué)特征。在此基礎(chǔ)上參閱當(dāng)代中外文獻(xiàn),探索科學(xué)思維、方法和工具內(nèi)在聯(lián)系,評述對現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)研究的借鑒意義。(2)各學(xué)科重大研究項目研究剖析和成果分析:建立和持續(xù)支持各學(xué)科的重大研究項目研究,是在國家戰(zhàn)略層面引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展方向、促進(jìn)學(xué)科關(guān)鍵科學(xué)問題攻關(guān)的重要舉措。采用文本挖掘技術(shù),對近10年來,各學(xué)科的863、973、科技部支撐項目、國家自然基金重大專項、行業(yè)專項等項目進(jìn)行系統(tǒng)梳理,參閱中外文獻(xiàn),在世界生物醫(yī)學(xué)發(fā)展和國內(nèi)中西醫(yī)融合發(fā)展的大背景下,探索研究切入點、目標(biāo)內(nèi)容、技術(shù)方法、關(guān)鍵技術(shù)、組織實施步驟等方面的共同規(guī)律,分析成果及其相互關(guān)系,系統(tǒng)評述其對中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展的意義,展望未來的研究方向和目標(biāo)。文本挖掘流程首先是采集各學(xué)科發(fā)展歷程中“重大人物—重大科學(xué)問題”文本信息和當(dāng)代各學(xué)科重大研究項目科研信息;在信息電子存儲的基礎(chǔ)上,通過信息清洗、集成、轉(zhuǎn)換等過程,使文本信息集合構(gòu)成文本信息庫;針對具體研究目標(biāo)篩選變量,然后根據(jù)變量的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)選擇相應(yīng)的挖掘方法,以一法為主,多法聯(lián)用進(jìn)行挖掘[3]。
1.3針對當(dāng)代各學(xué)科關(guān)鍵科學(xué)問題的前瞻性研究
2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各學(xué)科關(guān)系
2．1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)近年來，盡管人類在解決健康問題上取得了很大的進(jìn)步，但在科研領(lǐng)域，常常出現(xiàn)投入大于產(chǎn)出，基礎(chǔ)研究與臨床之間脫節(jié)等問題的不對應(yīng)性，而且隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，我們需要生命科學(xué)、數(shù)學(xué)、計算機科學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业耐献髋c交叉研究，破解緊迫性的難題：如何將大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為解決醫(yī)療問題的有用信息?比如，世界各國正在全基因組范圍內(nèi)開展的基因與疾病的關(guān)聯(lián)性分析，尋找與疾病相關(guān)的易感基因和醫(yī)學(xué)研究模式，從“組學(xué)”到系統(tǒng)生物學(xué)研究的轉(zhuǎn)變等方法，在肝癌的基礎(chǔ)研究方面取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，尤其是在肝癌的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)的分子機制方面。正因為有這些方法的轉(zhuǎn)變才使得我們能系統(tǒng)解決醫(yī)學(xué)問題，做到基礎(chǔ)研究的大量有用數(shù)據(jù)能實際應(yīng)用于臨床診斷與治療。
2．2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以推動醫(yī)療改革、提高人民的健康水平和生活質(zhì)量為戰(zhàn)略目標(biāo)，主要方法就是將生命科學(xué)和生物技術(shù)及相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)凝聚到4P”醫(yī)學(xué)中n。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就目標(biāo)而言，就是預(yù)防醫(yī)學(xué)，它是健康促進(jìn)的引擎。長期以來，由于各種原因，造成患者在患病初期未加以重視，大多要進(jìn)展到臨床癥狀體征明顯時才會到醫(yī)院就醫(yī)，從而導(dǎo)致病情延誤。因此，醫(yī)生只注重治病是不夠的，人類健康問題的解決根本應(yīng)加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，重申衛(wèi)生事業(yè)模式轉(zhuǎn)換，要從疾病的治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變，關(guān)口前移、重心下沉，深入貫徹三級預(yù)防模式。最終通過精確的診斷與治療，有效的預(yù)防和控制，降低發(fā)病率、提高治愈率、減少疾病所造成的各種損害，降低醫(yī)療的綜合成本，提高人民的健康水平和生活質(zhì)量。在我國提前進(jìn)入老齡化社會面前，老齡化將帶來諸多疾病，腫瘤、糖尿病、神經(jīng)精神性疾病等慢性疾病，加上新發(fā)、突發(fā)傳染病的危害，使我們要肩負(fù)的責(zé)任更加重大。
2．3轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最終將產(chǎn)生2種結(jié)果：分子醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)。基于分子分型的個體化治療，其發(fā)病機制復(fù)雜、疾病異質(zhì)性很大，例如各種多病因慢性疾病(惡性腫瘤、心腦血管病及糖尿病等)，不能僅采用單一的某種方法來進(jìn)行疾病診治。一種尺度或者一種方法適用于所有人的醫(yī)療時代已經(jīng)不復(fù)存在。要實施個體化的治療必須基于患者的臨床癥狀和體征等一些基本特征、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的分子生物學(xué)特征，選擇合理治療方法和藥物，最終使患者在最佳的經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生最小的毒副作用和最高的效益。研究發(fā)現(xiàn)，同一種疾病在機體不同遺傳、營養(yǎng)、免疫狀態(tài)下，對同一種治療方法或同一種藥物的療效和預(yù)后存在較大差異n。因此，臨床可利用基因分型、生化指標(biāo)等生物標(biāo)志物預(yù)測和評估患者藥物敏感性及預(yù)后，以便合理選擇藥物和劑量，提高療效，改善預(yù)后。通過臨床與基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)性分析，找出疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律并闡明疾病的機制，最終以循證醫(yī)學(xué)的原則實施醫(yī)療工作，為疾病治療反應(yīng)和預(yù)后評估。
2．4轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在人類生活質(zhì)量提高和壽命延長以后，醫(yī)學(xué)重大問題的解決將通過基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)及醫(yī)學(xué)實踐三者的緊密結(jié)合。藥物研究是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容，是新藥研發(fā)的源動力n。在藥物的研發(fā)過程中，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成真正治療患者的手段，主要通過明確藥物靶點n，實現(xiàn)個體化治療的真正目標(biāo)。其有3個共同的特征n：①以“組學(xué)”為代表的系統(tǒng)生物學(xué)為研究手段；②以“多學(xué)科交叉”為指導(dǎo)思想的研究策略；③以“服務(wù)臨床”為目的的研究方向。
隨著教學(xué)改革的逐步深入，許多教育工作者對于客觀存在的學(xué)生個體差異及自我效能感的問題十分關(guān)注。無論是理論工作者，還是在教學(xué)第一線的實踐工作者，都在為解決因?qū)W生存在差異，不能采用統(tǒng)一的教學(xué)模式來進(jìn)行教學(xué)。素質(zhì)教育既承認(rèn)人與人之間的基本素質(zhì)上是相同或相近的，同時又看到人與人之間存在著很大差異。教師要了解學(xué)生，洞察學(xué)生的心靈與秉賦，從學(xué)生智力發(fā)展的潛在性出發(fā)，依據(jù)因材施教的原則，做到知人善教，進(jìn)行差異教學(xué)。在實施差異教學(xué)過程中首先必須承認(rèn)差異，尊重差異；然后將學(xué)生分層，通過設(shè)立多層次教學(xué)目標(biāo)，多樣化的學(xué)習(xí)活動來滿足各類學(xué)生的發(fā)展需求，進(jìn)而發(fā)揮各自的優(yōu)勢特長，使每位學(xué)生得到個性上的充分發(fā)展，達(dá)到素質(zhì)教育的目的。
一、差異教學(xué)法提出的背景
中國古代教育家孔子曾提出“有教無類”的觀點。但事實上，由于遺傳素質(zhì)、社會環(huán)境、家庭條件和生活經(jīng)歷不同，每個人都形成了獨特的“個性心理世界”，在興趣、愛好、動機、需要、氣質(zhì)、性格、智能和特長等方面不盡相同，各有側(cè)重。而重視學(xué)生的特性和培養(yǎng)具有個性的人是素質(zhì)教育的基本出發(fā)點，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生全面而又有個性的發(fā)展。
從1999年以來，我國普通高校(特別是高師院校)連續(xù)大幅度擴(kuò)大招生規(guī)模，其中一個嚴(yán)重的問題就是學(xué)生素質(zhì)參差不齊，個體差異較大。一個班級中的學(xué)生，在學(xué)習(xí)習(xí)慣、行為方式、思維品質(zhì)和興趣愛好等方面都存在很大不同，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)需求和能力發(fā)展上也不盡一致。然而，傳統(tǒng)教育所實施的“齊步走”的教學(xué)模式，“一刀切”的教學(xué)要求，“大一統(tǒng)”的教學(xué)進(jìn)度和“同一標(biāo)準(zhǔn)”的教學(xué)評價卻無視學(xué)生個性差異對教學(xué)的不同需要，使得“吃不飽”、“吃不了”、“吃不好”的現(xiàn)象隨處可見。由于學(xué)生之間存在著諸多差異，所以在教學(xué)中就應(yīng)該有針對性采取一些方法，盡可能的平衡每一個同學(xué)。而差異教學(xué)就是在班級體教學(xué)中立足于學(xué)生個性的差異，滿足學(xué)生個別學(xué)習(xí)的需要，以促進(jìn)每個學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上得到充分發(fā)展的教學(xué)。
二、差異教學(xué)法的理論基礎(chǔ)
差異教學(xué)法依據(jù)因材施教的原則，做到知人善教。
每個學(xué)生由于遺傳素質(zhì)、社會環(huán)境、家庭條件和生活經(jīng)歷不同，致使學(xué)生的智力發(fā)展各有特色。“差異教學(xué)法”是一種人性化的教學(xué)方法，教師在教學(xué)過程中要充分考慮到學(xué)生的個性優(yōu)勢，分別采用不同形式的教學(xué)方法和技巧，從而讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，呈現(xiàn)出殊途同歸的特殊效果，達(dá)到提高學(xué)生的整體學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的教學(xué)目的。
差異教學(xué)法重視非智力因素的培養(yǎng)。
學(xué)生的非智力因素主要指情感、意志和性格等。情感可直接轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)動機，成為激勵學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力，如果學(xué)生有強烈的學(xué)習(xí)熱情，就會興趣高漲，不知疲倦地學(xué)習(xí)；如果學(xué)生有堅強的意志和毅力，在學(xué)習(xí)過程中就會刻苦努力，鍥而不舍。因此，重視非智力因素的培養(yǎng)是實行差異教學(xué)的重要理論基礎(chǔ)。
三運用差異教學(xué)法必須做到
第一，承認(rèn)差異、認(rèn)清差異。
英國教育大臣在評價中國的教育時。曾發(fā)出這樣的感慨：“中國式的教育，的確使平民得到了平等的受教育的機會，但同時也失去了千千萬萬個丘吉爾?！笨傊?，只有正視學(xué)生的差異，才能避免失去千萬個丘吉爾。只有正視學(xué)生差異，才能使各類拔尖人才脫穎而出，適應(yīng)新的國際人才競爭，才能使我國真正成為人才濟(jì)濟(jì)、壘面發(fā)展、充滿活力的國家。
任何兩個個體之間總是會有差異的，這是不爭的事實。在進(jìn)行差異教學(xué)的過程中，教師首先要清楚學(xué)生們的“差異”所在，也就是確定不同學(xué)生在學(xué)習(xí)面前的主要障礙都有哪些。有的學(xué)生可能是基礎(chǔ)差或者知識結(jié)構(gòu)不合理所導(dǎo)致的學(xué)習(xí)狀況不理想，有的可能是因為學(xué)習(xí)方法不當(dāng)而總是事倍功半；還有的可能是因為自身的興趣不足、學(xué)習(xí)情緒消極、注意力不集中等原因?qū)е聦W(xué)習(xí)起來困難重重；甚至有些學(xué)生是因為人際關(guān)系等其他客觀因素對其心理產(chǎn)生影響，從而影響到學(xué)習(xí)成績。
教師需認(rèn)清學(xué)生的“差異”，以學(xué)生的差異為基礎(chǔ)，制定差異的目標(biāo)，實施差異的計劃，通過差異的教學(xué)程序?qū)崿F(xiàn)有效的解決學(xué)生的整體學(xué)習(xí)問題和使學(xué)生的學(xué)習(xí)得到整體提升的共性目標(biāo)。
第二，尊重差異、發(fā)揮個性。
1尊重學(xué)生的性格差異。對待同一現(xiàn)實，學(xué)生所持的態(tài)度和采取的行為方式是不同的，這就是性格差異。對于不同的評價教師應(yīng)考慮到學(xué)生的個性的差異。在數(shù)學(xué)領(lǐng)域，這種差異是十分明顯的，在評價中，我們應(yīng)尊重學(xué)生的性格差異，采用多元的評價標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生的個性得以發(fā)揮，讓數(shù)學(xué)課堂呈現(xiàn)豐富多彩的格局。
2尊重學(xué)生的興趣差異。為促進(jìn)每個學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上得到發(fā)展，必須重視學(xué)生的個性興趣差異，激發(fā)其興趣，發(fā)揮其潛力，并為他們提供施展才華的舞臺。比如對于愛唱愛跳有音樂特長的學(xué)生，可在適當(dāng)?shù)臅r間組織一場演唱會，或演奏會，或歌舞表演等等。喜愛服飾的學(xué)生，可組織服裝模特表演比賽。喜好書法繪畫的學(xué)生，可組織他們開展書法或繪畫作品展出。喜歡旅游的同學(xué)，可組織他們進(jìn)行鄉(xiāng)土歷史的調(diào)查，摸清家鄉(xiāng)有多少值得保護(hù)的古橋、古廟、古塔、古墓、古居的情況。愛辯論的學(xué)生，可組織辯論賽。總之把各種有興趣特長的學(xué)生培養(yǎng)、選后，還應(yīng)培養(yǎng)他們的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力?，F(xiàn)代社會注重互相學(xué)習(xí)和團(tuán)結(jié)協(xié)作，這種優(yōu)秀品質(zhì)應(yīng)在學(xué)生時代就逐步養(yǎng)成。
1.2可行性所謂選題的可行性，是指能夠充分發(fā)揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫(yī)學(xué)論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠(yuǎn)，脫離實際，但也不應(yīng)過低，影響主客觀的正常發(fā)揮，降低了醫(yī)學(xué)論文的水平。影響選題的可行性因素有：①主觀條件，包括作者知識素質(zhì)結(jié)構(gòu)、研究能力、技術(shù)水平及特長和興趣等；②客觀條件，包括經(jīng)費、資料、時間、設(shè)備等。
1.3實用性撰寫醫(yī)學(xué)論文的目的是為了交流及應(yīng)用。要從實際出發(fā)，選擇夠指導(dǎo)科研、指導(dǎo)臨床、造福人類的主題，因此，選題的實用性尤為重要。
1.4科學(xué)性醫(yī)學(xué)論文是臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作的客觀反映，其寫作的具體內(nèi)容應(yīng)該是取材客觀真實、主題揭示本質(zhì)、科研設(shè)計合理、論證科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、表達(dá)邏輯性強、經(jīng)過實踐檢驗。所以，嚴(yán)格遵守選題的科學(xué)性原則，是醫(yī)學(xué)論文寫作的生命。
1.5前瞻性要選擇有研究價值及發(fā)展前途的主題，應(yīng)積極開發(fā)研究新領(lǐng)域、新學(xué)科和新理論。
2選題的基本方法
2.1根據(jù)課題研究的結(jié)論來確定主題這是常用的方法，可分為：①以科研的結(jié)論或部分結(jié)論作為醫(yī)學(xué)論文的主題；②科研結(jié)果與開題時預(yù)測不一致，待查出原因后，再尋找主題；③科研達(dá)不到預(yù)期結(jié)果，可總結(jié)經(jīng)驗，從反面挖掘主題。
2.2在科研過程中選題醫(yī)學(xué)科研的過程中，有時會出現(xiàn)意外的現(xiàn)象或問題，作者如果能夠細(xì)心觀察、及時發(fā)現(xiàn)，可以在這些偶然中獲得新的選題。
2.3在臨床實踐中選題臨床工作是醫(yī)學(xué)論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會經(jīng)常遇到許多需要解決的實際應(yīng)用問題或理論問題，對此，只要從本學(xué)科實際出發(fā)，用心思考，會從中產(chǎn)生很多好的主題。其包括：①探討發(fā)病機制與預(yù)后情況；②分析臨床癥狀與表現(xiàn)；③研究診斷方法和治療方法；④疾病的多因素分析等。
2.4從文獻(xiàn)資料中選題醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是人們長期積累的寶貴財富，是醫(yī)學(xué)論文選題的重要來源。閱讀最新文獻(xiàn)資料，可以了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)展情況，開拓思路、激發(fā)靈感，從而挖掘提煉出好的醫(yī)學(xué)論文主題。
3醫(yī)學(xué)論文的一般體裁
3.1實驗研究一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學(xué)等實驗研究。主要包括：①對各種動物進(jìn)行藥理、毒理實驗，外科手術(shù)實驗；②對某種疾病的病原或病因的體外實驗；③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗；④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。
3.2臨床分析對臨床上某種疾病病例（百例以上為佳）的病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療方法和療效觀察等進(jìn)行分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出新建議、新見解，以提高臨床療效。
3.3療效觀察指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應(yīng)等進(jìn)行觀察、研究，或設(shè)立對照組對新舊藥物或療法的療效進(jìn)行比較，對比療效的高低、療法的優(yōu)劣、不良反應(yīng)的種類及程度，并對是否適于推廣應(yīng)用提出評價意見。
3.4病例報告主要報告罕見病及疑難重癥；雖然曾有少數(shù)類似報道但尚有重復(fù)驗證或加深認(rèn)識的必要。
3.5病例（理）討論臨床病例討論主要是對某些疑難、復(fù)雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進(jìn)行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關(guān)討論為主。
2藝術(shù)項目教學(xué)法在美術(shù)教學(xué)中的優(yōu)勢
在藝術(shù)項目教學(xué)方法實踐過程中，無論是信息的收集工作、項目任務(wù)的分配工作還是項目任務(wù)的實施過程，都需要各個學(xué)生小組成員充分參與其中。學(xué)生主體地位得到了充分體現(xiàn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中真正成了活動的主導(dǎo)者。這種美術(shù)教學(xué)方法改變了以往教學(xué)實踐中學(xué)生總是被動接受灌輸?shù)木置?，挖掘了學(xué)生的主動參與能力，學(xué)生在項目活動中自主探索與決策，并且項目的實施，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行自我思考和探索，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題以及批判性思維過程的能力。在實施項目過程中，學(xué)生需要充分結(jié)合以往所學(xué)知識結(jié)合自身實踐經(jīng)驗來完成任務(wù)，在這個過程中還需要與小組成員進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，這也全方位鍛煉了學(xué)生的協(xié)調(diào)能力和合作意識。在藝術(shù)項目教學(xué)中，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果，學(xué)生的任務(wù)結(jié)果并不是唯一性的，鼓勵學(xué)生進(jìn)行豐富的創(chuàng)造和多元化的聯(lián)想。這種項目方法尤其提倡學(xué)生根據(jù)自身的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)能力，針對性地提出自己的意見和解決方案，然后進(jìn)行自我評價和解析，進(jìn)而自我改進(jìn)。之后學(xué)生在小組以及班上進(jìn)行展示，接受其他同學(xué)的意見進(jìn)行改正和優(yōu)化，進(jìn)而使自己的方法和任務(wù)達(dá)到最優(yōu)化的效果。這種方式尤其適合美術(shù)教學(xué)實踐，充分挖掘了學(xué)生的聯(lián)想能力和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的信心。
3藝術(shù)項目教學(xué)方法在美術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用過程
項目教學(xué)法在應(yīng)用過程中主要是結(jié)合一些典型性、實用性的例子來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行參與和實踐，下面筆者將以具體教學(xué)課堂中出現(xiàn)的廣告設(shè)計為例進(jìn)行闡述，探討在美術(shù)教學(xué)過程中如何有效使用項目教學(xué)法。總的來說，藝術(shù)項目教學(xué)方法主要分為準(zhǔn)備、實施和評估三個階段。
(1)項目的準(zhǔn)備階段過程。在這一階段，對于教師的素質(zhì)和能力要求較高，針對廣告設(shè)計課程，教師首先要考慮所選主體與課程要求是否匹配、吻合，所選主體是否符合學(xué)生年齡段所能領(lǐng)悟，務(wù)必要做到項目實施過程中學(xué)生能夠有的放矢，確保項目的可操作性。因此，教師在確定項目主體時，需要進(jìn)行基本的調(diào)研和思考，最大限度的符合學(xué)生的思維狀態(tài)和生活狀態(tài)。在這一階段內(nèi)，教師需要設(shè)計的問題包括:明確教學(xué)目標(biāo)、分析學(xué)生狀態(tài)和需求、設(shè)計項目過程、準(zhǔn)備項目的理論知識、制定項目實施規(guī)則和注意事項。
(2)項目的實施階段過程。項目的實施階段中，學(xué)生主體作用得到了充分的發(fā)揮，這一階段也是整個項目教學(xué)方法中的重中之重，教師在這一階段中主要是監(jiān)督和引導(dǎo)作用。教師在對學(xué)生進(jìn)行分組實施之后，各個小組成員則開始進(jìn)行明確的任務(wù)分工，進(jìn)入到項目的處理狀態(tài)。小組成員需要進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，有成員負(fù)責(zé)收集資料和信息，有成員需要負(fù)責(zé)分析項目實施對猜測，有的成員需要準(zhǔn)備項目實施過程中需要的材料和設(shè)施。但是值得注意的是，這些步驟之間有一定的先后步驟，卻并沒有唯一化的標(biāo)準(zhǔn)，集體實施過程則需要小組成員的內(nèi)部協(xié)商確定。針對涉及廣告而言，小組成員需要在收集信息的基礎(chǔ)上，分析廣告項目所涉及的材料和設(shè)施，進(jìn)而思考涉及方法，在廣告設(shè)計過程中還需要記錄相關(guān)事項，從而針對性的解決出現(xiàn)的突發(fā)性事件，這也為項目結(jié)束后的展示、匯報工作奠定了基礎(chǔ)。在項目實施過程中，也讓學(xué)生充分意識到美術(shù)的創(chuàng)作過程中涉及方方面面的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，這不僅需要個人的認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)，也需要團(tuán)隊的寫作和監(jiān)督，只有這樣才能有效完善作品。
(3)項目的評估階段過程。評估主要是指教師對各小組的項目成果及完成的過程所進(jìn)行的評價。與傳統(tǒng)教學(xué)法中的評價方式不同，項目教學(xué)法不僅注意到結(jié)果評價，更多的是注重過程評價。在評價前，筆者對評價的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化并賦予一定的分值，將其制成表格。在評價過程中，筆者既考慮到對各小組的資料收集和組織、團(tuán)隊合作精神等方面的廣告制作過程的評價，也重視對廣告設(shè)計理念、實用性、美觀性等方面的成果評價。但評價并非最終目的，評價是幫助學(xué)生對項目教學(xué)的目標(biāo)、過程和效果進(jìn)行總結(jié)和反思。
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。
1.2手術(shù)方法
肛瘺患者術(shù)前晚口服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸，對患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規(guī)消毒周圍會皮膚，鋪無菌孔巾，采用復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走行。術(shù)后保持大便通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑，換藥時生理鹽水沖洗內(nèi)口，引流通暢，常規(guī)換藥至痊愈。
1.2.1切開掛線術(shù):
在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于外括約肌的外側(cè)向外延長，為了充分引流，切口長度要以瘺道深淺大小而定。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。管道穿過肛直肌環(huán)側(cè)內(nèi)口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內(nèi)口在6點位，用探針尋找后側(cè)齒線處內(nèi)口或可疑肛竇，再與后側(cè)一并切開。用彎鉗對瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準(zhǔn)，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術(shù)后換藥方便，只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道內(nèi)的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術(shù)：
用手指及探針再次探查明確內(nèi)口部位后，用鐮形刀將內(nèi)口及內(nèi)口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長度自內(nèi)口稍上方至皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內(nèi)口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內(nèi)壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側(cè)皮膚上，用7號絲線于瘺道旁皮膚進(jìn)針，繞過瘺道后壁至對側(cè)穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時切開后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應(yīng)作多個切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側(cè)外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內(nèi)口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法：
依據(jù)高野正博氏括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作，但腸壁的內(nèi)口部分不切除.對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時，可附加分段對口引流，引流口掛以橡皮引流線：對高位肌肉部分位則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應(yīng)在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。
2結(jié)果
療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復(fù)，隨訪6月無復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合．管道內(nèi)仍有分泌物流出或6月內(nèi)復(fù)發(fā)。療效：本組病例隨訪6個月一3年，切開掛線術(shù)37例，復(fù)發(fā)2例，平均愈合時間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術(shù)34例，復(fù)發(fā)5例，平均愈合時間(28．48士10．75)d；解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法38例，復(fù)發(fā)0例，平均愈合時間(19.22土8.65)d。3討論高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術(shù)式，通過臨床隨訪結(jié)果分析：
（1）切開掛線術(shù)具有手術(shù)操作簡便，損傷?。灰魍〞?；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復(fù)，并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復(fù)；換藥時只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時取填紗布疼痛。因為組織在橡皮筋內(nèi)，疼痛較重往往持續(xù)24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術(shù)保留括約肌，減少組織損傷，缺點是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復(fù)發(fā)，愈合時間長。本組病例中34例行瘺管曠置術(shù)，復(fù)發(fā)5例，其中為對側(cè)瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法結(jié)合了肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)和國內(nèi)掛線療法使得治愈率和治愈時間大大地提高，無復(fù)發(fā)、嚴(yán)重失禁及狹窄等。但是對技術(shù)要求較高。
同時筆者認(rèn)為需要注意以下幾點：
（1）準(zhǔn)確找到內(nèi)口，內(nèi)口要引流通暢。
（2）切開掛線術(shù)中掛線，盡量保護(hù)好肛管直腸環(huán)，以防失禁；引流通暢，以引流物的多少決定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創(chuàng)面愈合不良。
