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中圖分類號：C91 文獻標(biāo)識碼：A
收錄日期：2017年3月6日
一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)成
所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系，就是通過制度安排和組織設(shè)計，把養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合起來的組織體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老體系由五部分構(gòu)成：第一，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對象。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對象不僅僅是老人，而且是需要進行長期醫(yī)療照護的老人，主要是患有慢性疾病、急性疾病的恢復(fù)期、智殘、體殘等老年人；第二，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給機構(gòu)。它包括：養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及主導(dǎo)機構(gòu)；第三，組織制度安排，養(yǎng)老體系是一個制度體系，運用各種制度規(guī)范上述三個機構(gòu)之間的關(guān)系。宏觀上，是由政府主導(dǎo)統(tǒng)籌安排，將部分醫(yī)療機構(gòu)進行功能轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)型為老年人醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院或者護理院。微觀上，則是每一個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)根據(jù)各自實際情況制定的制度體系；第四，機構(gòu)人員。在養(yǎng)老機構(gòu)中應(yīng)增加專業(yè)醫(yī)護人員，在醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)，則增加生活護理人員，從而達到基本醫(yī)療、康復(fù)、基礎(chǔ)護理、公共衛(wèi)生及急救等方面的醫(yī)療水平；第五，服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容是在做好老年人生活照護服務(wù)、精神慰藉服務(wù)的基礎(chǔ)上，著重提高醫(yī)療診治服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量。
二、潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系背景條件
（一）潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求現(xiàn)狀。潁上縣位于淮河、潁河交匯處，面積1，859平方公里，耕地10.3萬公頃，轄30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、348個村（社區(qū)），2016年全縣人口178萬。該縣以農(nóng)業(yè)為主，2015年人均GDP16，611元，位于全省末游，屬于國家級貧困縣。潁上縣的養(yǎng)老需求可以分為三部分：第一，基礎(chǔ)養(yǎng)老指普通大眾的養(yǎng)老。這部分需求最大，主要形式是居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老，部分為機構(gòu)養(yǎng)老，需求人口分散在城區(qū)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，難點在于如何提供充足的養(yǎng)老服務(wù)，如何將在社區(qū)居家養(yǎng)老中實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等；第二，高端養(yǎng)老指經(jīng)濟能力較好，有較高服務(wù)水平要求的民眾的養(yǎng)老。主要形式為機構(gòu)養(yǎng)老，需求人口主要集中在城區(qū)；第三，特殊養(yǎng)老指失能、失智、患有傳染病等特殊情況的老人的養(yǎng)老。主要形式為機構(gòu)養(yǎng)老，需求人口較為分散，且要求的服務(wù)水平也不同。
（二）潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源條件。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)資源。潁上縣城區(qū)現(xiàn)有大型公立醫(yī)院兩所，縣人民醫(yī)院與中醫(yī)院，共有醫(yī)生近500人，護士等相關(guān)工作人員700人，病床1，500張。30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)近2，000張左右；二是潁上縣現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源。潁上縣共有敬老院59處，分布于各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可容納1，780位老人，以公辦為主，收納各地五保戶等特殊人群。老年公寓11家，全部為私立，可容納老人700人，相當(dāng)于托老所；三是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體資源。潁上縣建有醫(yī)養(yǎng)研究所與醫(yī)養(yǎng)科，均隸屬于縣人民醫(yī)院，負責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的研究與實踐，該院醫(yī)養(yǎng)科環(huán)境和設(shè)施齊備，開設(shè)有80張床位，運行1個月即已住滿，目前前來預(yù)約的老人有300～400人。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)養(yǎng)科于2016年建立了潁上醫(yī)養(yǎng)康復(fù)技術(shù)研究所，和安徽財經(jīng)大學(xué)建立產(chǎn)學(xué)研基地，探索并運行的養(yǎng)老模式已通過省級鑒定，鑒定為省內(nèi)領(lǐng)先模式，并獲阜陽市科技進步獎。
三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系是現(xiàn)有養(yǎng)老模式的升級
潁上縣社會化養(yǎng)老包括社會機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式。社區(qū)居家養(yǎng)老是指老年人在家中居住，由社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。潁上縣現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)所存在的問題不僅在于基礎(chǔ)設(shè)施不足，更在于不能為老人提供醫(yī)療照護服務(wù)。機構(gòu)養(yǎng)老是指將老人集中在專門為老年人提供綜合的機構(gòu)中養(yǎng)老的模式。老年人往往患有一種甚至幾種慢性病，慢性病治愈難度大，對其處理方式一般以養(yǎng)為主，這就需要有相應(yīng)的養(yǎng)老機構(gòu)。然而，機構(gòu)養(yǎng)老也面臨著建設(shè)不足、衛(wèi)生人力資源短缺、專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人才數(shù)量不足且質(zhì)量不高等問題。因此，潁上縣機構(gòu)養(yǎng)老也同樣存在對醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建立有助于這一問題的解決。第一，成立一個有支撐輻射作用的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)，以此作為醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合點，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，能提供生活照護、營養(yǎng)配餐、保健醫(yī)療、康復(fù)調(diào)理、修身養(yǎng)性等方面的服務(wù)與指導(dǎo)；第二，針對老年人群易多病，需要經(jīng)常進行醫(yī)與養(yǎng)轉(zhuǎn)換的情況，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)可以指導(dǎo)安排老人去醫(yī)院醫(yī)療，協(xié)助醫(yī)院出院的老人回歸養(yǎng)老；第三，針對特殊情況與慢性病的養(yǎng)老，而慢性病的養(yǎng)老又對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求高，因此這兩者可交由前文提到的醫(yī)養(yǎng)中心負責(zé)；第四，潁上縣現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)科，可以承擔(dān)部分高端與普通的養(yǎng)老任務(wù)，但由于所能提供的服務(wù)量較小，可以考慮同樣將之納入醫(yī)養(yǎng)中心。醫(yī)養(yǎng)中心對外輸出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的技術(shù)、理念、人才等，又能起到支撐輻射的作用，這樣就可以初步實現(xiàn)“三位一體”。
四、潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)建
（一）建設(shè)醫(yī)養(yǎng)中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的核心。按照前文所述B老問題的解決辦法，潁上縣的養(yǎng)老可以做到覆蓋面廣，并初步實現(xiàn)全面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)研究所提供技術(shù)、理念，醫(yī)養(yǎng)人才培訓(xùn)機構(gòu)提供各類專業(yè)醫(yī)養(yǎng)護理員。而醫(yī)養(yǎng)中心則發(fā)揮支撐輻射作用，幫助并指導(dǎo)以上各機構(gòu)完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老任務(wù)。然而，這樣安排有兩個問題：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠充分，醫(yī)與養(yǎng)沒有深度融合；二是不成體系，各部分單獨運作，難以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，無法最大化利用資源。因此，需要一個核心統(tǒng)籌各部分，養(yǎng)老體系應(yīng)圍繞這一核心打造，核心的最佳選擇是醫(yī)養(yǎng)中心。醫(yī)養(yǎng)中心由總部和下屬5個機構(gòu)組成，其中總部負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和管理醫(yī)養(yǎng)檔案，特殊養(yǎng)老區(qū)和護理院即特殊情況養(yǎng)老機構(gòu)與慢性病養(yǎng)老機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)中心內(nèi)部運作模式為：醫(yī)養(yǎng)研究所向醫(yī)養(yǎng)科提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式、理念、方法等，經(jīng)過醫(yī)養(yǎng)科實踐檢驗后，反饋回研究所形成知識與經(jīng)驗儲備。然后醫(yī)養(yǎng)研究所將儲備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)知識、技能等提供給輸出培訓(xùn)機構(gòu)，后者培訓(xùn)出專業(yè)護理員提供給護理院與特殊養(yǎng)老區(qū)，而這兩個機構(gòu)在實踐中遇到的問題與新情況又反饋給輸出培訓(xùn)機構(gòu)，由此產(chǎn)生新的需求，反饋給醫(yī)養(yǎng)研究所，而后研究所對此進行研究，其成果提供給醫(yī)養(yǎng)科進行檢驗，由此形成一個完整的循環(huán)。
（二）養(yǎng)老體系的整體布局。在圍繞醫(yī)養(yǎng)中心這一核心打造的養(yǎng)老體系中，醫(yī)療與養(yǎng)老不直接對接，而是通過醫(yī)養(yǎng)中心轉(zhuǎn)接，在醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)直接對接的情況下，老人發(fā)病送往醫(yī)院就醫(yī)，治療完成返回養(yǎng)老。然而，等到病發(fā)再去醫(yī)院醫(yī)治略顯遲緩，而有的老人會直接選擇在醫(yī)院休養(yǎng)，擠占醫(yī)療資源。醫(yī)養(yǎng)中心可以通過與養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)合運行，實時監(jiān)控老人健康狀況，早發(fā)現(xiàn)早治療，且不是所有情況都需要送往醫(yī)院，醫(yī)養(yǎng)中心本身具備醫(yī)療能力，可以及時處理能力范圍內(nèi)的情況。這樣做，既能為老人提供更周到的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也能節(jié)約醫(yī)療資源，緩解醫(yī)院醫(yī)護壓力。
（三）養(yǎng)老體系的關(guān)鍵――醫(yī)養(yǎng)檔案。醫(yī)養(yǎng)檔案是養(yǎng)老體系的關(guān)鍵，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要聯(lián)結(jié)點，醫(yī)養(yǎng)檔案記錄的信息包括：基本信息、病歷、習(xí)慣、愛好、注意事項等，其建立與使用主要有三個方面的意義。一是作為養(yǎng)老“履歷”，記錄老人養(yǎng)老信息。根據(jù)老人生命周期發(fā)展規(guī)律，老年人口劃分為三個階段：自主期、援護期與終末期，每個時期特點不同、需求不同，但又相互關(guān)聯(lián)；二是可以積累醫(yī)養(yǎng)經(jīng)驗。醫(yī)養(yǎng)檔案記錄了不同疾病、不同情況、不同醫(yī)養(yǎng)手段、不同效果的老人的醫(yī)養(yǎng)信息。這種第一手的資料對提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)至關(guān)重要，經(jīng)過醫(yī)養(yǎng)中心收集、整理、歸納和分析，將轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗積累，既能指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老實踐，也有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究，促進醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展；三是醫(yī)養(yǎng)信息化，挖掘利用大數(shù)據(jù)資源。當(dāng)醫(yī)養(yǎng)檔案形成一定規(guī)模以后，就可以引入大數(shù)據(jù)對比分析方法，既方便公共衛(wèi)生行政部門的監(jiān)控和管理，對老年人進行慢性病和疫情的宏觀管理，也便于醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，制定個性化的醫(yī)養(yǎng)方案，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)精細化管理。
（四）養(yǎng)老體系的運作方式。按照前文設(shè)想的養(yǎng)老體系，可以滿足潁上縣的養(yǎng)老需求。當(dāng)老人開始參與養(yǎng)老時，可以根據(jù)需要選擇社區(qū)居家或機構(gòu)養(yǎng)老，不管選擇哪種，醫(yī)養(yǎng)中心都將對老人進行全面的檢查、評估，并建立醫(yī)養(yǎng)檔案。然后，根據(jù)老人的具體情況制定個性化醫(yī)養(yǎng)方案，各養(yǎng)老機構(gòu)依據(jù)方案照料老人。同時，醫(yī)養(yǎng)中心通過定期體檢、生命體征監(jiān)控等，實時掌握老人身體狀況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即調(diào)度人員、設(shè)備等進行處理。若需送往醫(yī)院治療，則由醫(yī)養(yǎng)中心負責(zé)安排，并根據(jù)治療情況與醫(yī)生建議制定康復(fù)方案。隨著老人生命周期變化，醫(yī)養(yǎng)中心根據(jù)實際情況調(diào)整醫(yī)養(yǎng)方案，使之向醫(yī)或養(yǎng)側(cè)重，始終貼合老人的需求。
這種養(yǎng)老體系覆蓋了各種養(yǎng)老需求的群體，服務(wù)內(nèi)容包括了老人各生命周期的需要，可以應(yīng)對養(yǎng)老人群的各種情況。然而，該體系仍存在一些不足之處，如臨終關(guān)懷方面尚不完善。這需要在實踐中不斷探索、不斷研究與不斷發(fā)展，努力發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，將整個體系建設(shè)得更為科學(xué)、完善，為人民提供科學(xué)、全面、舒心、便捷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。潁上縣養(yǎng)老體系的建設(shè)，將是潁上縣養(yǎng)老工程的一大重舉，同時也是中國養(yǎng)老事業(yè)的一次有意義的探索嘗試。
主要參考文獻：
[1]楊貞貞.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會養(yǎng)老服務(wù)籌資模式構(gòu)建與實證研究[D].浙江：浙江大學(xué)，2014.
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[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數(shù)據(jù)來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總?cè)丝诘?234%[1]，這說明北京市已經(jīng)全面步入老齡化社會，老齡人口呈現(xiàn)失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，為北京市推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供了政策支持。[2]
傳統(tǒng)的居家和機構(gòu)養(yǎng)老模式中養(yǎng)和醫(yī)分離，忽視了老年人的生活照料、康復(fù)等醫(yī)療問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠在基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，兼顧醫(yī)療和照護兩個方面，實現(xiàn)資源的有效利用，為老年人養(yǎng)老提供高效、有品質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務(wù)。[3]
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩個方面，醫(yī)療服務(wù)更側(cè)重醫(yī)療保健、預(yù)防、康復(fù)，而不僅僅停留在基本的生活護理服務(wù)上，需要強調(diào)的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務(wù)不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養(yǎng)老社區(qū)能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念，配建以康復(fù)、老年慢性病為特色的?？贫壙祻?fù)醫(yī)院）。B老服務(wù)包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠很好地推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，是向健康老齡化轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵之舉。
2北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在的問題
21北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
211北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基本形式
（1）養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這里我們所說的養(yǎng)老機構(gòu)包括老年社會福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護老院、護養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年服務(wù)中心。醫(yī)療機構(gòu)包括各類公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設(shè)置醫(yī)療中心為老年人提供多種形式的養(yǎng)老服務(wù)。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務(wù)。[4]
（2）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)配套設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這一形式充分整合了養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有資源，提高了資源的利用率。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員輪班到養(yǎng)老機構(gòu)巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)并在老年病和康復(fù)醫(yī)療方面有著比較早的歷史和經(jīng)驗。
（3）醫(yī)療機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)開辟綠色通道。養(yǎng)老機構(gòu)可與醫(yī)療機構(gòu)合作、簽訂協(xié)議。為老年人免費體檢、康復(fù)醫(yī)療、理療，大病恢復(fù)期的老人提前預(yù)約復(fù)查，滿足老年人全方位的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內(nèi)老人提供基本健康服務(wù)。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構(gòu)，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優(yōu)惠政策吸引有實力的個人、企業(yè)參與到這一模式中。對符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫(yī)療服務(wù)費用。[6]
213組織協(xié)調(diào)性
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式涉及民政局、衛(wèi)生計生部門、人設(shè)保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責(zé)管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價。各部門在各司其職的基礎(chǔ)上還構(gòu)建了會商協(xié)調(diào)機制和聯(lián)合審批制度，充分做好對接工作，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的順利發(fā)展。[7]
214政策聯(lián)動性
當(dāng)前，北京市關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老服務(wù)模式的政策相對完整，2013年國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》[6]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。隨后2014年北京市《關(guān)于進一步推進本市養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題
221醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效應(yīng)甚微
首先，在政策具體實施過程中，國務(wù)院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規(guī)，但是在這些政策法規(guī)的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調(diào)整，法律銜接不夠，出現(xiàn)斷層，效果甚微。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一創(chuàng)新性的養(yǎng)老服務(wù)模式在具體的實施過程中需要相關(guān)政策的有效配合，北京市醫(yī)療保險制度還停留在傳統(tǒng)的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫(yī)療服務(wù)的需求更大，需要長期支付高昂的醫(yī)療費用，然而，目前我國醫(yī)療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫(yī)療保險沒有這一方面專門的險種。
最后，對于民辦非營利企業(yè)，在床位、養(yǎng)老機構(gòu)運營管理以及稅費優(yōu)惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。[6]
222醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源整合力度不夠
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業(yè)、機構(gòu)和個人，但是在供給主體的協(xié)調(diào)性和機構(gòu)間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協(xié)調(diào)性來說，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責(zé)管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的聯(lián)動性弱，北京市一、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)功能還停留在傳統(tǒng)的概念上，政府雖加快更新和調(diào)整，但是仍然適應(yīng)不了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，三級醫(yī)院大多為獨立和配套設(shè)置，雖然自身實力雄厚，在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫(yī)療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務(wù)定價上的不合理。北京市養(yǎng)老機構(gòu)床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構(gòu)收費低，但是服務(wù)水平差，大多數(shù)老人不愿入住，民營機構(gòu)收費高，一般家庭承受不起，醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費讓老年人的養(yǎng)老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)老年人退休后更愿意選擇家庭養(yǎng)老，他們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準(zhǔn)確，信息的更新和覆蓋面不夠，網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應(yīng)該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養(yǎng)老方式。
224制度和法律保障不到位
在關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律法規(guī)上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規(guī)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實施過程中難免存在缺位現(xiàn)象。一方面，養(yǎng)老機構(gòu)申請醫(yī)保定點受到限制；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)分為公立和私立兩種性質(zhì)，資金供給大部分來自政府和社會力量，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)要設(shè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，機構(gòu)運營、人員調(diào)配、設(shè)施配備都需要付出高昂的成本，養(yǎng)老機構(gòu)一直都是微利經(jīng)營，這對于養(yǎng)老機構(gòu)來說無疑是巨大的負擔(dān)。綜合實力強、功能較為全面的三級醫(yī)院一般把盈利放在主要地位，養(yǎng)老機構(gòu)盈利水平低，三級醫(yī)院一般不會主動合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發(fā)展前景上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)機構(gòu)基本不占優(yōu)勢，由于學(xué)醫(yī)療護理的時間成本較高，這些有豐富專業(yè)知識的畢業(yè)生或者是應(yīng)聘人員更愿意選擇普通醫(yī)療機構(gòu)，因為這些機構(gòu)能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發(fā)展前景，但是相反，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的服務(wù)機構(gòu)內(nèi)，他們的社會地位、薪資待遇以及發(fā)展前景都受限，這使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]
227監(jiān)督評估體系不健全
北京市推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，必須以健全的監(jiān)督評估體系為支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督評估體系包括機構(gòu)和老人兩個方面。在機構(gòu)的監(jiān)督評估上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主體呈現(xiàn)多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標(biāo)準(zhǔn)和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上不統(tǒng)一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能會使同一個老人在不同的評估標(biāo)準(zhǔn)下進入了不同的機構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施也受到阻礙；在關(guān)于老人的監(jiān)督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質(zhì)條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統(tǒng)全面的評估，有針對性地為老人提供服務(wù)內(nèi)容。
3北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合B老模式的對策分析
31加強醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
311規(guī)范投資管理和機構(gòu)運營，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要手段
民政部門應(yīng)該引導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)配合研討并制定統(tǒng)一的服務(wù)、運營、管理和評估標(biāo)準(zhǔn)，各機構(gòu)和相關(guān)部門可總結(jié)歸納交叉重疊的職能，再根據(jù)自身的管理和運營的特點，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，之后進行推廣和實踐，將標(biāo)準(zhǔn)化工作落到實處。
312借鑒和學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗
歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計上已經(jīng)有了充足的經(jīng)驗，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)主體在借鑒的基礎(chǔ)上進行豐富和發(fā)展，推進養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展。
313對服從標(biāo)準(zhǔn)化工作的機構(gòu)給予獎勵
北京市醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)大多以星級評定，可以在此基礎(chǔ)上給予資金鼓勵和支持，調(diào)動各方的積極性。
32提高服務(wù)人員質(zhì)量，加強服務(wù)人員培訓(xùn)和教育
321全方位地引進專業(yè)技能和心理基礎(chǔ)教育培訓(xùn)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式所提供的服務(wù)內(nèi)容是全方位、多維度的，在傳統(tǒng)的服務(wù)功能的基礎(chǔ)上還強調(diào)精神慰藉和康復(fù)護理等，所以在加強對醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)水平、職業(yè)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)設(shè)置一些心理培訓(xùn)機構(gòu)并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，讓護理人員更好地引導(dǎo)老年人愉快生活，預(yù)防心理疾病的發(fā)生。
322政策扶持應(yīng)用型人才
我國康復(fù)醫(yī)療、護理類人才處于斷層區(qū)，國家應(yīng)該在這一層面實施優(yōu)惠政策，扶持醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才，比如在職業(yè)學(xué)院或者本科教育中新開一些相關(guān)專業(yè)（如老年護理學(xué)，康復(fù)醫(yī)療學(xué)），為醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)引進專業(yè)人才，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
323提升醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇
養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應(yīng)該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養(yǎng)老機構(gòu)工作。
33為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供制度化規(guī)范和法制化保障
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關(guān)鍵在于：一要立法，二要制標(biāo)。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優(yōu)惠政策，調(diào)動服務(wù)各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現(xiàn)象發(fā)生。
331完善監(jiān)督和評估體系
嚴格準(zhǔn)入機制、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，各主管部門在統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)的前提下，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準(zhǔn)入和服務(wù)進行規(guī)范，對老年人的身體健康狀況也應(yīng)該建立相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，尤其關(guān)注失能老人的身體狀況。同時建立監(jiān)督和評價體系，優(yōu)勝劣汰，讓不達標(biāo)的機構(gòu)退出市場，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督職責(zé)和監(jiān)督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應(yīng)該根據(jù)我國老年照護保險發(fā)展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關(guān)法律以及與之配套的法規(guī)，從而形成比較完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律法規(guī)。
333建立長期護理制度
北京市政府應(yīng)積極完善醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔(dān)，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統(tǒng)一的報銷標(biāo)準(zhǔn)。
34在籌資、運營、服務(wù)方面全方位地調(diào)動社會各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應(yīng)建立長期護理保險制度和醫(yī)?；鹱鳛橥菩嗅t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，也應(yīng)該引導(dǎo)社會資本，將資金與慈善事業(yè)相結(jié)合，豐富籌資方式，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供財力支持。
342鼓勵能夠自理的老人加入服務(wù)群體中
關(guān)注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務(wù)群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮(zhèn)低保戶和失業(yè)人員的數(shù)據(jù)，可以在對他們進行專業(yè)技能培訓(xùn)并通過考核的基礎(chǔ)上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業(yè)壓力。
343引入學(xué)生志愿服務(wù)體系
尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，北京市是政治、經(jīng)濟和文化中心，擁有得天獨厚的學(xué)府資源，高校教育者首先應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生加入養(yǎng)老服務(wù)的組織中去，可以建立高校養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，鼓勵學(xué)生組織志愿者社團，為老年人服務(wù)，同時給予相關(guān)獎勵并頒發(fā)證書，調(diào)動學(xué)生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網(wǎng)絡(luò)平臺與養(yǎng)老公共服務(wù)體系對接提供機構(gòu)供應(yīng)商，另外政府或者機構(gòu)可以選擇形象好的明星代言，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養(yǎng)老模式。
345利用社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)
北京市政府首先應(yīng)該在政策上給予支持，如對于社會興建的養(yǎng)老機構(gòu)政府應(yīng)o予運營補貼、稅費補貼，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)護理院、醫(yī)務(wù)室的，符合醫(yī)保定點條件的，應(yīng)該優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，對于專業(yè)醫(yī)護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導(dǎo)，社會捐贈，市場化運作”之路。
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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，從而在老齡社會背景下實現(xiàn)社會資源利用的最大化。其中，醫(yī)包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等;養(yǎng)包括生活照護服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、文化活動服務(wù)等?？傊?，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一種醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展模式，是集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，將養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院的功能相結(jié)合,把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。其最大特點在于，它改變了目前醫(yī)療和養(yǎng)老相分離的狀態(tài)，積極開展生活照料、大病康復(fù)和臨終關(guān)懷等相關(guān)服務(wù)，從而可以更好地滿足老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的雙重需要。2013年9月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中明確提出，要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。因此，積極構(gòu)建并完善養(yǎng)老服務(wù)體系，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展，是妥善解決老齡社會背景下老有所醫(yī)、實現(xiàn)全民健康養(yǎng)老的關(guān)鍵內(nèi)容。
二、推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的社會背景及其優(yōu)勢分析
目前我國主要有家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種兼有養(yǎng)老和醫(yī)療功能的新型模式在全國范圍內(nèi)還沒有完全鋪開，正處于嘗試和探索階段。但從全國一些在這方面發(fā)展較好的城市以及國外的發(fā)展經(jīng)驗來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能夠最大化地發(fā)揮資源互補、協(xié)同合作的優(yōu)勢，能夠有效地滿足老年人對養(yǎng)老以及醫(yī)療的雙重需求，同時還能更有針對性地解決老年人看病難、醫(yī)療服務(wù)不到位、養(yǎng)老機構(gòu)匱乏等問題?？梢哉f，這種新型養(yǎng)老模式必將成為我國積極應(yīng)對人口老齡化、解決老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療方面所面臨的雙重困境的有效路徑和必然選擇。哈爾濱市作為東北老工業(yè)基地，先于國家兩年進入老齡社會，其未富先老、未備先老的問題尤為突出。在此背景下，如何更好地解決哈爾濱市百萬老年人口的養(yǎng)老問題顯得極為迫切和重要。
(一)選題背景
1999年，我國60歲及以上老年人口達到總?cè)丝诘?0%，標(biāo)志著我國已經(jīng)進入老齡社會。由于我國發(fā)展的特殊性,出現(xiàn)了不同于其他國家人口老齡化的特點未富先老。隨著老齡社會的深度發(fā)展，我國養(yǎng)老問題日趨嚴峻，老年人口基數(shù)大、增速快，給全社會都帶來了巨大壓力。尤其是隨著老年人口的快速增長以及經(jīng)濟社會發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)出多元化、個性化等特點，我國目前的家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種模式已經(jīng)不能完全滿足老年人的養(yǎng)老需要。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。很多城市自發(fā)性地在機構(gòu)養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，在養(yǎng)老院中增設(shè)了醫(yī)療機構(gòu),從而滿足老年人既需要養(yǎng)老也有可能需要看病的現(xiàn)實需求。
截至2013年底，哈爾濱市共有60周歲以上老年人口164萬，占人口總數(shù)的17.1%，高于全國平均水平2.2個百分點，是全國人口老齡化程度較高的城市之一。與此同時，哈爾濱市老年人口家庭空巢化、失能半失能者多的特征顯著。截至2013年底，哈爾濱全市空巢老年人口約80.6萬，失能半失能老年人口約22萬，目前，哈爾濱市人口老齡化已經(jīng)呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、空巢化加速和失能老年人口增多的三加速，一增多現(xiàn)狀。由于年齡的增長和身體機能的衰退，很多高齡老年人患有多種慢性病，醫(yī)療、康復(fù)和護理是他們較為迫切的需求。因此，如何解決老年病人的特殊醫(yī)療需求，使他們更有尊嚴地養(yǎng)老，成為當(dāng)前政府亟須解決的最重要的民生問題之一。目前，哈爾濱市現(xiàn)有的三種養(yǎng)老方式都存在著自身的缺陷和弊端。首先，就機構(gòu)養(yǎng)老而言，目前哈爾濱市養(yǎng)老機構(gòu)主要有老年公寓、敬老院和老年護理院，這些養(yǎng)老機構(gòu)具有社會化、專業(yè)化特征，但在數(shù)量、規(guī)模、服務(wù)水平和硬件設(shè)施等方面參差不齊，根本無法滿足老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求。其次，家庭養(yǎng)老面臨的矛盾日益突出。由于空巢、失能半失能老年人口不斷增加，家庭養(yǎng)老這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式也不斷受到?jīng)_擊。4-2-1家庭結(jié)構(gòu)一方面給子女帶來了很大的壓力和負擔(dān)，另一方面也很難解決老年人在醫(yī)療救護、日常護理等方面所面臨的養(yǎng)老問題。第三，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，充分利用社區(qū)資源為老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會化服務(wù);但就目前而言，絕大多數(shù)社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施簡陋、功能單一、資金和護理人員非常匱乏，因而很難向社區(qū)老年人提供較為優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式正是在此背景下應(yīng)運而生，哈爾濱市也成為我國較早探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的城市之一。
(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的優(yōu)勢分析
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是醫(yī)療和養(yǎng)老雙項結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，其最大的優(yōu)勢在于整合了養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，為老年人提供具有可持續(xù)性、科學(xué)性、安全性的醫(yī)療養(yǎng)護服務(wù)。這種養(yǎng)老模式使老年人在不必長期占用醫(yī)院病床的前提下，就能滿足其長期護理的需求，并能使自己的身心健康得到較為全面的照顧。
首先，解決了老年人看病難的困擾。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務(wù)完全可以滿足患一般性老年病、慢性病以及失能半失能老年人的醫(yī)療養(yǎng)護服務(wù)，從而可以大大減少其在出行就醫(yī)方面所面臨的不便。同時，由于這種養(yǎng)老模式對突發(fā)性疾病也能夠采取一定的救治措施，因此也可以使老年人能夠得到更及時有效的診治。
其次，突出以人為本的養(yǎng)護理念，在避免老年人往返奔波于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間的同時，更減少了費用開支,節(jié)約了時間，減輕了老年人及其家屬的精神負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。
再次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式不但可以利用好一些現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的閑置醫(yī)療資源,合理優(yōu)化病床資源配置,解決養(yǎng)老院病床不足的問題;同時還能夠促進二級以下中小型醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展,為其未來的發(fā)展提供更加廣闊的空間。
三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運行現(xiàn)狀及其困境分析
目前，上海、北京、青島、杭州等全國多個城市都相繼開展了針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索，哈爾濱市作為較早進入老齡社會的省會城市，從2014年開始就按照衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點的原則，著手打造一批一站式醫(yī)療護理服務(wù)機構(gòu)。截至2015年底，全市現(xiàn)有各類養(yǎng)老機構(gòu)551家。其中市民政部門直屬的第一、二、三社會福利院和安康社會福利院這4家養(yǎng)老機構(gòu)都設(shè)置了醫(yī)療機構(gòu)，可以為老年人提供醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù);24家企事業(yè)單位辦和民辦大型養(yǎng)老機構(gòu)(設(shè)置養(yǎng)老床位100張以上)中，有2家企事業(yè)單位舉辦的大型養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置了醫(yī)療機構(gòu);其他的中小型養(yǎng)老機構(gòu)則均無醫(yī)療支持。目前，哈爾濱市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式正處于探索和發(fā)展階段，還有很多實際困難亟待破解。
(一)專業(yè)護理人才匱乏，護理水平亟待提升
目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式面臨的最大難題之一就是專業(yè)護理人才方面的問題。首先，護理人員的專業(yè)性不強，護理水平較低。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對于護理從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，除了要能悉心照料老年人的飲食起居之外，更重要的是，還需要具備一定水平的專業(yè)醫(yī)療知識和護理技能。然而，目前哈爾濱市的老年護理人員普遍年齡偏大、素質(zhì)偏低，其中具備醫(yī)療專業(yè)護理技能的人員寥寥無幾。其次，護理人員流動性大，人員隊伍不穩(wěn)定。由于老年護理工作勞動強度大、壓力大且工資待遇低，造成養(yǎng)老護理人員缺口一直很大，流動性很強，人員隊伍很不穩(wěn)定。再次，缺乏崗位技術(shù)培訓(xùn)和統(tǒng)一的技能等級考評。目前哈爾濱市還沒有專門的養(yǎng)老護理崗位技術(shù)培訓(xùn)機構(gòu)，相應(yīng)的崗位考評、技術(shù)鑒定等都處于空白狀態(tài)。以上種種，都造成了養(yǎng)老護理人員服務(wù)質(zhì)量參差不齊，服務(wù)水平難以提高。
(二)缺乏有效的政策保障機制
哈爾濱市政府部門已經(jīng)明確表示，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，支持養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)康復(fù)醫(yī)院和門診，但在實際操作中，由于缺乏有效的政策保障機制，常常出現(xiàn)多頭管理、政出多門的現(xiàn)象。譬如在場地、資金補貼(開辦、運營補貼等)、稅收優(yōu)惠政策等方面，由于受到多個部門的同時管理，經(jīng)常出現(xiàn)執(zhí)行政策不統(tǒng)一、政策不能落地執(zhí)行的現(xiàn)象。同時，由于養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)分別隸屬于民政和衛(wèi)生兩個不同的行政管理部門，因此容易出現(xiàn)二者各自為政、各管一攤的局面。對于老年人而言，其最重要的養(yǎng)老和醫(yī)療兩大部分被割裂開來，一旦患病就不得不在家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)之間往返奔波，既浪費了時間，也延誤了治療，同時給家庭和社會都帶來了極大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神負擔(dān)。
(三)醫(yī)療服務(wù)水平有限，層次有待提升
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療設(shè)備水平都應(yīng)該高于普通的養(yǎng)老機構(gòu)，__其不僅在醫(yī)護數(shù)量上要相互匹配，同時在醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備、場地大小等硬件設(shè)施上都要高于普通養(yǎng)老機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。但就目前而言，哈爾濱市現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平大都十分有限，其不僅缺乏專業(yè)水準(zhǔn)的護理人員，同時在醫(yī)療設(shè)備、硬件設(shè)施等方面都與大型醫(yī)院無法相提并論，在康復(fù)護理、醫(yī)療急救、精神慰藉等方面的服務(wù)更是幾乎無法提供，因此根本不能滿足老年人在養(yǎng)老治病方面的實際需求。
(四)養(yǎng)老床位供給不足，床位緊缺
養(yǎng)老機構(gòu)床位緊缺的現(xiàn)狀一直是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展中的瓶頸問題。目前，哈爾濱市各類養(yǎng)老機構(gòu)總計551家，床位37,820張。其中，城鎮(zhèn)養(yǎng)老機構(gòu)455家，床位21,820張;農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)96家，床位16,000張。但實際上具備醫(yī)療護理功能的養(yǎng)老機構(gòu)只有20家左右，其養(yǎng)老床位更是不足3000張。而目前全市失能半失能老年人口約為20.9萬，對養(yǎng)老床位的需求量很大，床位非常緊張。尤其是具有醫(yī)療護理功能的公辦養(yǎng)老機構(gòu)，由于收費低、條件好、服務(wù)規(guī)范，因此常年爆滿，一床難求。與之形成鮮明對比的是，一些民營養(yǎng)老機構(gòu)由于收費較高、設(shè)施功能不完善、不能提供醫(yī)療服務(wù)等原因，其病床閑置情況嚴重。這種冰火兩重天一頭熱，一頭冷的現(xiàn)象亟待得到有效解決。
(五)長期護理保險制度缺失
目前，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度明確規(guī)定，不支付特別護理和日常護理等服務(wù)性項目收費。因此，很多患病老年人為了能夠獲得醫(yī)保支付的醫(yī)療護理費而選擇住院治療，進而導(dǎo)致需要康復(fù)護理和臨終關(guān)懷的患者長期占用醫(yī)院床位，造成了醫(yī)療資源的過度緊張，同時也給醫(yī)?；饚砹撕艽髩毫Α?012年，山東省青島市在全國率先開展了護理保險業(yè)務(wù)，此舉不僅減輕了醫(yī)療保險基金的支付壓力，同時也促進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。其他城市應(yīng)積極借鑒其先進經(jīng)驗，探索醫(yī)療保險和長期護理保險相分離的保險制度，進而為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展掃清障礙。
(六)資金匱乏導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展緩慢
資金匱乏使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在發(fā)展中遇到很多瓶頸問題。目前，哈爾濱市三級及以上醫(yī)療機構(gòu)的患者人滿為患，醫(yī)療資源十分緊張。由于資金匱乏，大型醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的人員開支、醫(yī)療器械購買等問題都難以得到有效解決，多數(shù)三級及以上大型醫(yī)院根本不愿意加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的隊伍中，這無疑極大地制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的步伐。同時，政府部門一直通過提供運營補貼、政府購買服務(wù)等方式吸引社會力量參與養(yǎng)老，雖然取得了一些成效，但對于多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)而言，其扶持力度依然不夠。由于資金匱乏，很多探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老機構(gòu)在利潤低、經(jīng)營困難的情況下難以為繼，有的甚至瀕臨倒閉。
四、助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的政策性建議
我國目前正處于人口老齡化快速發(fā)展期，如何解決好億萬老年人口的養(yǎng)老問題，已經(jīng)成為擺在我國政府面前亟待破解的重大民生問題。
(一)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大支持保障力度
養(yǎng)老問題是重大的民生問題，政府部門必須加快推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，在政策措施、資金保障、人才培養(yǎng)等各個方面予以大力支持，積極助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的快速發(fā)展。
1.合理布局，提前規(guī)劃
要緊密結(jié)合城市發(fā)展實際情況，科學(xué)制定養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展總體規(guī)劃，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃、城市建設(shè)總體規(guī)劃和醫(yī)療資源分布規(guī)劃。根據(jù)老年人口的分布情況，對養(yǎng)老機構(gòu)進行合理布局，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)近距離規(guī)劃，簽訂合作協(xié)議，以更好地發(fā)揮二者優(yōu)勢，形成資源互補。要提前布局，合理規(guī)劃，減少重復(fù)建設(shè)和資源浪費。
2.加大政策支持和財政支持力度
各級民政、衛(wèi)生、人社等部門要積極行動起來，不斷完善扶持政策，共同推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展。尤其在土地劃撥、財政補助、稅費優(yōu)惠等方面，要積極制定配套政策,最大限度地對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)予以政策支持。同時，財政部門要切實做好資金支持工作，并不斷加大投入力度，確保推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式順利開展，減少資金匱乏帶來的不利影響。同時積極落實發(fā)改委關(guān)于確保福利彩票50%以上收入用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的要求，加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的補貼力度。
3.鼓勵和支持養(yǎng)老機構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)
建議通過制定相關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)中凡是符合相關(guān)政策法規(guī)的，都可根據(jù)其發(fā)展規(guī)模和實際需求，開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構(gòu)，也可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護理站。同時允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。
(二)加大財政支持力度，構(gòu)建多元化資金籌集渠道
資金籌集渠道多元化和政府財政支持長效化，是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的重要因素之一，因此，政府要加大資金保障力度，積極探索社會力量參與機制，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。
首先，建立養(yǎng)老投入資金按財政增長比例逐年增長的動態(tài)增長機制，在財政預(yù)算內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)專項資金，將其用于政府示范性養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)項目、資助社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)組織、對特殊困難老年人提供援助服務(wù)等。
其次，民政部門建立專項發(fā)展基金，鼓勵和支持民辦養(yǎng)老機構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展，對具備一定條件并有可能發(fā)展成為養(yǎng)老骨干企業(yè)的機構(gòu)發(fā)放貸款并幫助其控制資金風(fēng)險。
再次，積極鼓勵和引導(dǎo)企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會等社會資本依法開辦各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)。通過稅費優(yōu)惠和補貼支持、提高床位補貼和運營經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)等多種途徑，鼓勵和支持民辦養(yǎng)老機構(gòu)參與公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革，可以通過公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務(wù)等多種方式，發(fā)展民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。
(三)加強養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)，不斷提升養(yǎng)老保障能力
加強養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和水平的重要內(nèi)容，政府部門要從提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)、提升服務(wù)水平入手，積極建立人才培養(yǎng)和培訓(xùn)機制，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)人員管理，逐步提升養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的__專業(yè)化水平。
1.建立和規(guī)范人才培養(yǎng)、培訓(xùn)等方面的管理機制
首先，加強針對在職護理人員的崗位培訓(xùn)制度，建立在職人員定期輪訓(xùn)和考核制度，建立健全養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)、使用、評價和激勵機制，全面提升養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。其次，建立薪資保障機制。逐步提高養(yǎng)老護理人員的工資待遇水平，對薪資結(jié)構(gòu)、薪資增長機制以及福利待遇做出明確規(guī)定，進而不斷提高養(yǎng)護人員的職業(yè)滿意度。再次，逐步規(guī)范針對養(yǎng)老服務(wù)人員的管理制度，建立起養(yǎng)老服務(wù)人員的資格認證、職稱評定體系。同時還要堅持持證上崗制度，對養(yǎng)老護理人員加強監(jiān)管，使從業(yè)人員的整體素質(zhì)得到不斷提升。
2.提高待遇，將養(yǎng)老護理崗位納入公益性崗位
養(yǎng)老護理工作非常辛苦，因此必須從提高護理人員工資待遇入手，不斷完善人才激勵機制，穩(wěn)定人才隊伍。首先，可以通過對相關(guān)人員發(fā)放護理崗位津貼、護理員職業(yè)技能職稱津貼等措施提高其待遇。也可以實行績效工資，并建立與之相對應(yīng)的績效考核機制，從而激勵護理人員的工作熱情。其次，將養(yǎng)老護理崗位納入公益性崗位，同時規(guī)定從業(yè)人員可以享受社會保險和公益性崗位補貼，增強崗位吸引力，增加從業(yè)人員數(shù)量。再次，建立養(yǎng)老護理人員人才庫，準(zhǔn)確了解現(xiàn)有養(yǎng)老護理從業(yè)人員的數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、文化水平等，為養(yǎng)老機構(gòu)提供可靠的人才數(shù)據(jù)，實現(xiàn)人才資源共享，以合理配置人才資源。
3.建立訂單式培養(yǎng)機制，打造專業(yè)人才隊伍
建議養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)科類大學(xué)、職業(yè)學(xué)院建立長期人才培養(yǎng)和輸送機制，以訂單培養(yǎng)的方式不斷為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)輸送具有職業(yè)醫(yī)師或護士資格的專業(yè)對口、素質(zhì)精良的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才。如此既可以解決一批高校畢業(yè)生的就業(yè)問題，又能為養(yǎng)老機構(gòu)輸送人才，從而實現(xiàn)相關(guān)院校和養(yǎng)老機構(gòu)的雙贏。
4.培育和壯大養(yǎng)老服務(wù)志愿者隊伍
積極探索志愿服務(wù)激勵機制，鼓勵更多的人加入到養(yǎng)老服務(wù)志愿活動中，同時發(fā)展普通志愿者和專業(yè)志愿者相結(jié)合的志愿服務(wù)隊伍，進一步壯大養(yǎng)老助老志愿服務(wù)人員數(shù)量，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的志愿服務(wù)和幫助。
(四)有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源
1.整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源
具備醫(yī)療條件的大型養(yǎng)老機構(gòu)，必須設(shè)置專門的醫(yī)療機構(gòu)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)。不具備條件的小型養(yǎng)老機構(gòu)，可以與鄰近的醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，如有需要可以立刻轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，實現(xiàn)最佳救治。通過醫(yī)療和養(yǎng)老資源的雙向融合，形成互補互助的發(fā)展格局，避免資源的重復(fù)浪費。
2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)和家庭結(jié)為定點醫(yī)療服務(wù)單位
專門為轄區(qū)內(nèi)老年人開展醫(yī)療、護理、保健和健康監(jiān)測等服務(wù)。同時，鼓勵有條件的企事業(yè)單位職工醫(yī)院、門診部向以老年康復(fù)為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，方便老年人就醫(yī)。
3.鼓勵、引導(dǎo)和培育社會力量興辦集養(yǎng)老、康復(fù)、護理等功能為一體的?？漆t(yī)療機構(gòu)
養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建離不開政府、市場、社會機構(gòu)等多元主體的有效參與。因此，要充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，采取公建民營、民辦公助、政府購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等方式，積極培育和壯大民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，為解決養(yǎng)老問題提供有益補充。
(五)健全管理機制，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展
中圖分類號：R―012 文獻標(biāo)識碼：B
同志在全國衛(wèi)生與健康大會上提出：要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康。為保障老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”的健康服務(wù)需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，成為應(yīng)對老齡化的必然選擇。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是根據(jù)老年人不同需求，因地制宜地提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的健康服務(wù)新模式，既包括傳統(tǒng)的生活護理服務(wù)、心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)。具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等。這種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，能夠有效整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，減少患病老人頻繁往返于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)或家庭的麻煩，緩解醫(yī)療資源緊張，提高醫(yī)院病床位周轉(zhuǎn)率，也能減輕家庭負擔(dān)，提高老人生活質(zhì)量[1-2]。
一、紹興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的背景及現(xiàn)狀
（一）背景
紹興市自1987年進入老齡化社會，老齡化趨勢不斷加重，截止2015年末，全市60歲以上老年人口已達100.87萬人，占總?cè)丝跀?shù)的22.8%，不少老人長期疾病纏身，其中失能、半失能老人約5萬人，占總老人數(shù) 4.96%，由年齡結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的慢性病例數(shù)以及醫(yī)療服務(wù)費用呈逐年遞增趨勢。預(yù)計到2039年，紹興市老年人口比例將達到40.24%的峰值。“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)養(yǎng)老功能弱化，機構(gòu)養(yǎng)老以及以家庭為核心、以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老模式越來越被社會認可，截至2015年12月底，全市已建成養(yǎng)老機構(gòu)203家（公辦109家，民辦94家），設(shè)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心1672家，計劃到今年年底實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋。但這些養(yǎng)老機構(gòu)以及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心多以老年活動、生活照料為主，不能滿足老年人的健康服務(wù)需求，特別是失能和半失能老人正面臨著“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”的困境。這就對紹興市的醫(yī)療服務(wù)提出了巨大挑戰(zhàn)，迫切需要為老年人提供綜合的、連續(xù)的、適宜的醫(yī)療服務(wù)，刻不容緩地推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。
（二）現(xiàn)狀
近年來，紹興市“醫(yī)養(yǎng)”保障事業(yè)得到了較快發(fā)展。2014年，紹興市制定了《關(guān)于進一步加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》，鼓勵和引導(dǎo)民間資本興辦民辦養(yǎng)老機構(gòu)，加大扶助力度，積極推進養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合，將養(yǎng)老護理員納入政府培訓(xùn)教育規(guī)劃，著力打響“幸福安康、智慧養(yǎng)老”為主題的紹興特色養(yǎng)老服務(wù)品牌?！督B興市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要（2016-2020年）》也將醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)：依托醫(yī)院資源，籌劃建設(shè)養(yǎng)老中心，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，探索開展國辦養(yǎng)老機構(gòu)改革升級，有效發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會福利中心的作用，實現(xiàn)護理型養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室）全覆蓋。
在政策的推動下，紹興市已有一批醫(yī)院、養(yǎng)老院開始試水“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。2014年，紹興越州醫(yī)院和紹興越州養(yǎng)護院協(xié)作運營，成為越城區(qū)首家非營利性“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)療機構(gòu)，由越州醫(yī)院提供專業(yè)的醫(yī)療救治服務(wù)，越州養(yǎng)護院提供康復(fù)期和穩(wěn)定期的疾病養(yǎng)護服務(wù)，同時該院與紹興市人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，積極推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，開展與社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作，醫(yī)院和養(yǎng)老院聯(lián)合運行，輻射社區(qū)，為老年人提供健康服務(wù)。2016年6月，紹興市首個公建民營老年康復(fù)護理機構(gòu)紹興綠康老年康復(fù)護理院在紹興市社會福利中心院內(nèi)設(shè)立運營，擬為紹興市社會福利中心和全市的老年人提供基本醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù)、心理康復(fù)、精神慰藉、康復(fù)護理、長期照護和臨終關(guān)懷等全方位服務(wù)。
二、發(fā)展困境
紹興市在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面作了積極探索，但目前的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)無論是供給總量、資金投入、服務(wù)水平、人才建設(shè)，還是政策落實、監(jiān)督管理等方面都明顯滯后于經(jīng)濟發(fā)展水平及老齡化程度，醫(yī)與養(yǎng)依然處于分離狀態(tài)：
（一）制度保障存在壁壘
醫(yī)療、養(yǎng)老分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過程又受到社保、財政等因素制約，很多護理項目不能納入醫(yī)保支付，而老年人購買力有限，醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)的財力卻同樣有限，老年人的生活護理、醫(yī)療護理服務(wù)難以保障。這些“醫(yī)養(yǎng)”有關(guān)的公共資源由衛(wèi)生、民政、人社、財政等不同部門分配，各部門對相關(guān)政策的認識、調(diào)整、落實未能達到協(xié)調(diào)一致和整合聯(lián)動的程度，兩者的融合深受體制、機制的限制。
（二）機構(gòu)養(yǎng)老供需脫節(jié)
過去幾年養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中最突出的問題之一，就是精準(zhǔn)化不足，沒有能夠全面摸清老年人的需求底細，一味地強調(diào)增加養(yǎng)老床位、增建機構(gòu)，沒有針對不同地區(qū)、不同年齡段的老年人，制定不同的服務(wù)計劃，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，體系建設(shè)缺少整體性和連續(xù)性，供給和需求矛盾十分突出，投資效益較低，具體表現(xiàn)為：醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)不足，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)施功能不完善，功能單一，尤其面向失能、失智老人醫(yī)護康復(fù)服務(wù)能力比較弱；養(yǎng)老機構(gòu)布局不合理，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，提供醫(yī)護服務(wù)的公辦養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”，而在留守老人、高齡老人、空巢老人較多的農(nóng)村，敬老院床位“空置率高”；養(yǎng)老機構(gòu)為回避風(fēng)險，更愿意接收自理老人，造成健康老人擠占資源，而有著剛性需求的失能老人則被排斥在市場之外[3]。
（三）社區(qū)功能整合不足
從養(yǎng)老服務(wù)體系來看，居家和社區(qū)養(yǎng)老是基礎(chǔ)和依托，但其服務(wù)的有效性不高，居家和社區(qū)養(yǎng)老的獲得感并不強，主要原因在于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)合不緊密、轉(zhuǎn)診制度不完善，社區(qū)服務(wù)仍停留在日間照料，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫(yī)療護理疊加的服務(wù)需求。
（四）專業(yè)服務(wù)人才匱乏
專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，是老年人獲得高品質(zhì)晚年生活質(zhì)量的保障，但由于工資待遇低、職稱評聘受限以及工作勞動強度大、風(fēng)險大等原因，從事老年人醫(yī)療護理的專業(yè)人才嚴重短缺，流動性大，現(xiàn)有從業(yè)人員普遍年齡偏大，缺乏專業(yè)技能，和人才需求呈現(xiàn)巨大矛盾，是養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)面臨的共同難題。
三、建議與對策
應(yīng)把醫(yī)養(yǎng)融合作為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的改革重心，從破解當(dāng)前社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“養(yǎng)”與“醫(yī)”分離的關(guān)鍵性問題導(dǎo)向切入，從解決供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾，促進有效供給與需求的對接入手，通過服務(wù)的綜合與資源的整合，以老人需求為核心，將中國老年人的照護服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)納入到統(tǒng)一制度框架中。
（一）從健全體制機制的供給側(cè)發(fā)力，夯實醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的基礎(chǔ)
一是加強政府主導(dǎo)，完善頂層設(shè)計，盡快建立發(fā)改、民政、衛(wèi)生、人社、殘聯(lián)、財政等部門互認的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，全面落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，將符合一定條件的養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，打通養(yǎng)老、醫(yī)療和社保的政策通道。二是提高財政資源的利用效率，除了稅費減免、貸款優(yōu)惠政策、一次性建設(shè)補貼、運營補貼等支持措施，應(yīng)加強構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)生增長機制[3]，考慮用養(yǎng)老金、醫(yī)保金等社保資金以及養(yǎng)老服務(wù)補貼，換取對老年人的生活照護和醫(yī)療、護理、康復(fù)、保健等服務(wù)，如借鑒青島市的做法，從城鎮(zhèn)醫(yī)保基金中劃撥部分資金作為長期護理保險資金來源[4]。
（二）從創(chuàng)新服務(wù)模式的供給側(cè)發(fā)力，形成多元互補的發(fā)展格局
通過新設(shè)、協(xié)議、引進、轉(zhuǎn)型、增設(shè)等形式，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展：一是支持有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)附設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、護理站，允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)；二是鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，尋求養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)及老年人三者共贏的結(jié)合點，建立對口支援、綠色通道、醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等機制；三是引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，尤其是要加強老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院的建設(shè)，引導(dǎo)這些醫(yī)院接收失能、半失能老人，拓展長期照護服務(wù)，設(shè)置老年養(yǎng)護、臨終關(guān)懷床位；四是加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的合作，為社區(qū)老年人提供生活照料、醫(yī)療護理、健康管理、慢病管理、健康咨詢、家庭病床等一站式服務(wù)，強化社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的支撐依托功能；五是推動社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，激發(fā)市場活力，鼓勵有實力的民營機構(gòu)進行品牌化連鎖化經(jīng)營[5]。
（三）從科學(xué)規(guī)劃布局的供給側(cè)發(fā)力，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的合理配置
要確立照護等級評價標(biāo)準(zhǔn)，對本市老年人家庭經(jīng)濟狀況、身體狀況、養(yǎng)老服務(wù)需求等情況進行評估，建立數(shù)據(jù)庫，實行動態(tài)管理，基于老年人口數(shù)量、失能率、養(yǎng)老及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布狀況等數(shù)據(jù)研究制定出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，合理調(diào)整機構(gòu)規(guī)模、數(shù)量和功能定位，提高服務(wù)供給的精準(zhǔn)性。建立層級服務(wù)管理體系及組織，一是充分發(fā)揮社區(qū)的依托作用，突出居家和社區(qū)養(yǎng)老的主體地位；二是充分發(fā)揮公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底作用，并將機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的重點放在對失能、半失能老人的醫(yī)療、護理、康復(fù)等項目上，在保障“三無”老年人、“五保”老年人服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，優(yōu)先照顧經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡老年人；三是充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，營造公平有序的市場環(huán)境，滿足社會多樣化、多層次需求。
（四）從專業(yè)人才培養(yǎng)的供給側(cè)發(fā)力，建立多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)隊伍
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)是一種專業(yè)化的特殊服務(wù)，應(yīng)加強人才隊伍建設(shè)：一是建立合理的薪酬保障、激勵機制，提高專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)護人員的工資、福利待遇，完善職稱聘任制度，吸引專業(yè)人才從事養(yǎng)老醫(yī)護工作；二是依托紹興護士學(xué)校、紹興市職教中心等職業(yè)學(xué)校，開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)管理、老年護理、老年社會學(xué)等專業(yè)，同時發(fā)揮社區(qū)教育學(xué)院及社會培訓(xùn)機構(gòu)的作用，開展多層次的養(yǎng)老醫(yī)護服務(wù)教育，培養(yǎng)具有不同專業(yè)層次的、經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)背景的專業(yè)人員，并鼓勵大中專院校護理專業(yè)、社會服務(wù)與管理、公共事務(wù)管理和家政學(xué)等相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生到養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)就業(yè)，從事養(yǎng)老服務(wù)工作；三是健全養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)資格認證制度，對各類養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員實行定期考核與職業(yè)資格認證，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)化專業(yè)化。
參考文獻：
[1] 鄒純青.新常態(tài)下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展路徑探討[J].衛(wèi)生教育，2015：（14）17- 19.
[2] 宋向東.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探討――以安徽靜安養(yǎng)親苑為例[J].衛(wèi)生管理與公共衛(wèi)生，2015（1）：4- 6.
基金項目：2016年度南京林業(yè)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計劃校級項目：“‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’的機構(gòu)養(yǎng)老模式研究”（項目編號：2016NFUSPITP116）
中圖分類號：C913.7 文獻標(biāo)識碼：A
收錄日期：2017年5月3日
一、問題的提出
隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平得到了顯著提升，人民的身體健康狀況良好，人均壽命不斷延長，加之長期以來我國實施的計劃生育政策使得高齡老人和空巢老人數(shù)量也迅速增長，老年人的撫養(yǎng)比攀升，給家庭和社會帶來較大負擔(dān)，所以發(fā)展社會化的養(yǎng)老模式正是順應(yīng)時勢。人口老齡化與高齡化的發(fā)展必定伴隨著顯著的醫(yī)療服務(wù)需求。在此背景下，區(qū)別于傳統(tǒng)的“住養(yǎng)”模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的機構(gòu)養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。這是一種新型的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給方式，即以養(yǎng)老機構(gòu)提供基本生活照料服務(wù)為基礎(chǔ)，為老人提供一定醫(yī)療支持服務(wù)。在這一模式下，養(yǎng)老機構(gòu)除了向老人提供基本的居住安養(yǎng)服務(wù)，還通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，創(chuàng)新老人醫(yī)療服務(wù)的條件，對老人身體健康狀況進行全方位的照護。服務(wù)內(nèi)容全面多樣，既包括傳統(tǒng)的生活護理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，還包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等?？梢哉f，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式是對傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的拓展與延伸，為老年人提供了更全面和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使養(yǎng)老體系更加人性化，實現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，是我國養(yǎng)老服務(wù)重要發(fā)展方向。
二、推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老的必要性
（一）優(yōu)化醫(yī)療資源分配，解決養(yǎng)老需求多樣化?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式第一次將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，打通了醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的壁壘，更打破了傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)大病小病都要將老人送往醫(yī)院救治的低效模式，使得老人可以在機構(gòu)內(nèi)部享受到專業(yè)而全面的健康治療。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)大多只能承擔(dān)老人較為單一和簡單的醫(yī)療衛(wèi)生需求，如測量血壓、血糖、血脂以及測量體溫等，而對慢性病老人、易復(fù)發(fā)病老人、大病恢復(fù)期老人、半失能老人、失能老人以及絕癥期老人的全面照護難以達到相應(yīng)的需求，使得這部分老人難以找到合適的托養(yǎng)機構(gòu)。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的出現(xiàn)就解決了這部分老年群體的健康醫(yī)療需求，既可以提高老人的健康水平和生活水平，又在一定程度上緩解了醫(yī)療機構(gòu)的資源緊張問題，使得老人老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。
（二）有效應(yīng)對人口老齡化，提升老人健康水平。目前，我國大規(guī)模、快速度的人口老齡化態(tài)勢已不可逆轉(zhuǎn)，養(yǎng)老問題成為重大的民生問題，加之長期以來，我國實行以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式在經(jīng)濟社會的轉(zhuǎn)型、家庭規(guī)模日趨小型化和空巢家庭不斷增多等背景下，弱化了家庭的養(yǎng)老功能，使得社會化養(yǎng)老服務(wù)需求與日俱增。盡管十幾年來我國的各項養(yǎng)老服務(wù)都有了顯著的發(fā)展，養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量和床位有了顯著增加，但現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的供給與老齡化帶來的巨大養(yǎng)老服務(wù)需求仍是不相匹配。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的不僅可以應(yīng)對老人的養(yǎng)老需求，提升老年人的身體健康水平，更能減輕子女的負擔(dān)，間接提升全家人的生活質(zhì)量，進而保障和改善社會民生。因此，加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的機構(gòu)養(yǎng)老模式建設(shè)與推廣刻不容緩。
（三）完善養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)格局，刺激消費與就業(yè)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式的發(fā)展將很大程度地完善我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，并且是擴大消費和促進就業(yè)的有效途徑。龐大的老年人群體對照料和護理的需求，有利于養(yǎng)老服務(wù)消費市場的形成。據(jù)統(tǒng)計，預(yù)計到2025年，我國老年人口將突破3億人，預(yù)計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總?cè)丝诒戎靥嵘?7.8%左右；高齡老年人將增加到2，900萬人左右，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將提高到28%左右。因此，重點養(yǎng)老服務(wù)對象的數(shù)量仍將持續(xù)增加，老年人的生活照料、康復(fù)護理等需求日益增長也水漲船高，市場需求將倒逼養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革，刺激養(yǎng)老業(yè)轉(zhuǎn)型。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的興盛，不但刺激了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的進一步完善，還將為我國的就業(yè)市場注入活力。
三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式存在的問題
（一）政府管理職責(zé)分工尚不明晰?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老模式涉及到醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面，需要民政部門、衛(wèi)生部門、人社部門等多部門的分工協(xié)作。目前，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的管理部門分工尚不明確，長期穩(wěn)定的監(jiān)管機制也尚未形成。政府的各分管部門由于不清楚權(quán)責(zé)劃分，在處理機構(gòu)問題時容易相互掣肘，這大大降低行政效率。課題組曾針對一家綜合性醫(yī)院下轄的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)進行實地調(diào)研，調(diào)研過程中機構(gòu)負責(zé)人表示，他們的職能性|與運作方式雖已從大醫(yī)院分離，但在履行相關(guān)義務(wù)和執(zhí)行相關(guān)法規(guī)時依舊要按照醫(yī)院的政府主管部門為其設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)及制度，這就造成了很多問題的解決需要機構(gòu)在醫(yī)院與政府兩頭跑，甚至出現(xiàn)政府的各個部門互相推諉扯皮的現(xiàn)象，這樣一來大大拖低了辦事效率，也降低了民眾的信任度。
（二）質(zhì)量監(jiān)督評估體系尚不完善。從我國目前的發(fā)展水平來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)尚未形成有效的評估體系。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，盡管地區(qū)政府對機構(gòu)支持力度很大，機構(gòu)的發(fā)展阻力也不小。由于當(dāng)?shù)貨]有一定數(shù)量同類型、同檔次的機構(gòu)相競爭，無法經(jīng)由市場檢驗形成完善的監(jiān)督評估體系，完全依靠政府單方面監(jiān)管不能保證機構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量。這從側(cè)面反映出當(dāng)下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)所面臨的阻礙。只有努力提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)整體的效率與質(zhì)量，建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)行業(yè)規(guī)則體系，在政府、社會以及群眾的共同監(jiān)督評估下，才能確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)良性發(fā)展。
（三）人力資源嚴重短缺制約發(fā)展。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式目前正處于探索起步的階段，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能強的管理人員、醫(yī)護人員十分匱乏。以課題組調(diào)研的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)為例，內(nèi)部的醫(yī)護人員多為普通醫(yī)院的科室醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來，機構(gòu)缺乏受過專業(yè)老年健康照護培訓(xùn)的工作人員。另外，護理人員也是限制機構(gòu)發(fā)展的重要因素。在我國，養(yǎng)老護理人員群體長期以來都處在社會地位低、薪資待遇差、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等的困境中，導(dǎo)致護理人員緊缺，進而使得機構(gòu)對上崗人員的要求難免降低，因此不能保證每位在崗護工都具備合格的技術(shù)與職業(yè)道德，迫切需要對人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)。但從機構(gòu)目前的運營狀況來看，機構(gòu)難以支撐內(nèi)部人員長期、定期的專業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)質(zhì)人力資源的短缺嚴重制約著養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。
（四）身病易治、心病難醫(yī)成為常態(tài)。從目前來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式多重點關(guān)注老年人的生理問題，忽略了老年人的心理健康。對老年人來說，較為封閉的日常生活環(huán)境、枯燥重復(fù)的生活節(jié)奏、病痛的折磨、缺乏親朋好友陪伴的孤獨感，都是難以自我舒解的問題，長此以往入住老人易產(chǎn)生心理困擾，然而輕微的心理問題往往是內(nèi)隱的，不容易被察覺，所以老年人的精神健康問題往往被機構(gòu)工作人員忽視。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)并未配備數(shù)量足夠的專心理治療師與社會工作師，即便個別機構(gòu)有老年社會工作者的職位設(shè)置，也大多工作繁雜，沒有精力為老人做專門的心理干預(yù)，所以更多情況下是由護工或者護士在工作間隙與老人做一些簡單的非專業(yè)化的溝通，舒緩老人的壓力。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的：一是專業(yè)老年心理治療師與社會工作師人才匱乏，機構(gòu)的醫(yī)生、護士、護工限于自身工作任務(wù)與知識技能面對老人的心理問題心有余而力不足；二是由于目前的養(yǎng)老行業(yè)內(nèi)部尚未將機構(gòu)所托養(yǎng)的老人的心理狀況納入機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考評之內(nèi)；三是老人的心理問題沒有引起老人家庭的足夠重視，所以在這三個因素的影響之下，老人的心理問題成為機構(gòu)工作的難題。
四、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式發(fā)展策略
《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》指出，“老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展對于保障和改善民生，增強老年人參與感、獲得感和幸福感，實現(xiàn)全面建成小康社會奮斗目標(biāo)具有重要戰(zhàn)略意義”。規(guī)劃并對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提出了新要求，也創(chuàng)造了新的發(fā)展機遇，這意味著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)迎來了新發(fā)展機遇，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)作為其中的重要部分也將借此契機大有可為，針對上述問題，筆者認為可以由如下發(fā)展策略解決：
（一）建立多方監(jiān)督機制，增強機構(gòu)競爭力。建立全面的社會評估機制。發(fā)揮行業(yè)自律、群眾舉報、媒體監(jiān)督等方面的作用。鼓勵通過政府購買服務(wù)方式，委托第三方機構(gòu)定期對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的人員、設(shè)施、服務(wù)、管理、信譽等情況進行綜合評價，評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會公布。首先，要接受來自政府部門的監(jiān)督，政府主管部門要明確對機構(gòu)管理方方面面的責(zé)任，建立養(yǎng)老服務(wù)舉報和投訴制度，接到舉報、投訴后應(yīng)當(dāng)及時核實、處理，以此加強對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的績效考核，對機構(gòu)各項工作實行有效的監(jiān)督管控，確?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作落實到位；其次，要加強機構(gòu)內(nèi)部各部門的監(jiān)督體系建立健全，管理、醫(yī)療、護理各部門應(yīng)加強聯(lián)系，彼此協(xié)調(diào)，分享經(jīng)驗，促進交流，以此增強整個機構(gòu)的服務(wù)能力，從而提升機構(gòu)整體競爭能力；最后，要建立以老年人及其家屬滿意度等為指標(biāo)的綜合考核評估體系，為老人及其家人建立良好通暢的反饋平臺與機制，全方位地了解老人訴求。由于機構(gòu)中老人平常接觸較多的是護工與護士，出于自身安全的考慮，較少直接對服務(wù)人員的服務(wù)提出意見與建議，導(dǎo)致很多老人針對不合理的行為敢怒不敢言，較少有機會直接表達自己的訴求，直接影響了老人對機構(gòu)服務(wù)的滿意度。對此，機構(gòu)可以通過推舉老人代表與機構(gòu)管理人員定期舉行探討會議等多種多樣的形式，來獲得老人們的評價意見，以此改進服務(wù)能力。
（二）完善政府職責(zé)分工，規(guī)范機構(gòu)行為。目前，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)管部門不明確，部門之間責(zé)任不明晰的問題，則需要協(xié)調(diào)各管理部門間的關(guān)系，從社會整體利益出發(fā)，協(xié)調(diào)與規(guī)范各利益主體的行為，促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的目撕托形更好地促進養(yǎng)老行業(yè)的健康發(fā)展。政府部門應(yīng)分工明確，建立健全社會資本進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的制度標(biāo)準(zhǔn)，出臺相關(guān)政策法規(guī)，在具體執(zhí)行方面，各部門之間應(yīng)分工明細，通力合作，共同致力于為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。主管部門依據(jù)自身的職責(zé)，按照行業(yè)特點，建立制度標(biāo)準(zhǔn)，確保規(guī)范運營，加快出臺和完善相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，抓緊制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建立等級評定制度及評估制度，進而制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出機制，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的行為。
（三）加強人才隊伍建設(shè)，提升人員專業(yè)素養(yǎng)。政府應(yīng)在老年照護行業(yè)人才缺乏的環(huán)境下，出臺一系列人才培養(yǎng)的激勵政策，盡快破除行業(yè)內(nèi)人才缺乏的瓶頸，激發(fā)社會各界力量積極投身于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。可以為高校與養(yǎng)老行業(yè)的社會組織互促互進搭建平臺，高校應(yīng)積極發(fā)展老年醫(yī)學(xué)、老年照護、老年管理等專業(yè)，開展內(nèi)外多方學(xué)術(shù)交流，培養(yǎng)大量專業(yè)人才，為養(yǎng)老機構(gòu)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供大量優(yōu)質(zhì)的人力資源。機構(gòu)本身則要加強與各大老年醫(yī)學(xué)、老年護理學(xué)、社會工作等專業(yè)院校的合作，積極吸納專業(yè)實習(xí)生，為基層人才的擴充做好充分準(zhǔn)備。此外，機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)以團隊協(xié)作為宗旨，將管理人員、專業(yè)人員、護理人員三者的工作有機結(jié)合、互相監(jiān)督，加強護工團隊專業(yè)的照護技能與溝通能力，加強醫(yī)生護士對老人健康狀況的深入體察，完善職稱晉升制度與薪資獎金制度，促進整個團隊集體與個人共同進步。
（四）同步身體心理照護，提升老人生活質(zhì)量。機構(gòu)在對老人進行身體醫(yī)療的同時，更要關(guān)注其心理狀況。由于長期經(jīng)歷枯燥的治療過程，居住在人身自由受到一定限制的壓抑環(huán)境，老年人會為不斷增加的年齡而感到力不從心，會對周遭環(huán)境產(chǎn)生一些抵觸反應(yīng)，其對焦慮、恐懼、孤獨等負向情緒的承受能力大大降低。老人的身體病痛得到醫(yī)治，心理訴求卻無人問津，這很大程度上降低了老人對機構(gòu)對家人乃至對生命的良性態(tài)度，所以機構(gòu)必須提高對老人心理問題的重視，將對老年人的心理干預(yù)工作納入日常工作的重點。機構(gòu)還可以建立專門的心理輔導(dǎo)部門，招收專業(yè)的社會工作者、心理咨詢師，建立長期有效的心理問題排查機制，根據(jù)不同情形開展個案工作或小組工作，及時排解老年人的心理問題，使老年人能夠祥和平靜的頤養(yǎng)天年。
五、結(jié)語
相對于傳統(tǒng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”的機構(gòu)養(yǎng)老模式具有獨創(chuàng)性，為了應(yīng)對養(yǎng)老需求、緩解人口老齡化、優(yōu)化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)格局，我國具有推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性。但是目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)存在職責(zé)分工不明確、市場監(jiān)管體系未形成、機構(gòu)內(nèi)部的人才短缺問題和老人的身心健康問題等問題。強化監(jiān)督機制、規(guī)范政府監(jiān)管、提升人員素質(zhì)、同步身心照護是提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的途徑。
主要參考文獻：
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基金項目：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項目編號：HB16SH039）階段研究成果
人口老齡化是當(dāng)前與今后很長一個時期我國社會的一個重要特征，對于河北省而言，人口老齡化以及養(yǎng)老已經(jīng)成為一個嚴峻的現(xiàn)實問題。截至2015年，河北省60周歲以上的老年人口已經(jīng)超過1000萬人，占全省總?cè)丝诘?5.11%，老齡化率高于全國平均水平，其中失能老人約有40萬人。隨著高齡人口的增加，失能、半失能老年人的數(shù)量也隨之增加，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增多。而無論是從運營成本還是養(yǎng)老意愿來看，要真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須落實在社區(qū)居家養(yǎng)老上。
1 社區(qū)居家養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生
1.1 社區(qū)居家養(yǎng)老
我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)脫胎于英國的社區(qū)照顧，具體是指在政府的主導(dǎo)下，以家庭為基礎(chǔ)，依托于社區(qū)，運用專業(yè)化社會服務(wù)力量，按照社區(qū)照顧的理念和方法，為有意愿居家養(yǎng)老或者無能力入住養(yǎng)老機構(gòu)的家庭和老人，提供以生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、精神慰藉等為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)形式，是一種充分運用社區(qū)資源開展的介于家庭照顧和機構(gòu)照顧之間的老年人照顧方式。居家養(yǎng)老作為一種最經(jīng)濟的公共消費和善用社會有限資源的辦法，從一開始就被認為必須要配以社區(qū)照顧作為補充方式，因此與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式相比，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)不僅能發(fā)揮家庭照顧滿足老年人日常生活需要和情感需要的優(yōu)勢的同時，同時還能為家庭養(yǎng)老提供社會支持，減輕家庭負擔(dān)，更能為老年人的繼續(xù)社會化提供很好的平臺，使其更好的應(yīng)對角色轉(zhuǎn)換；而同機構(gòu)養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老服務(wù)克服了機構(gòu)養(yǎng)老帶來的非人性化、缺乏親情和精神慰藉、政府財政負擔(dān)過大、個人和家庭難以承受商業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)費用的弊端，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸成為我國城市養(yǎng)老模式的最佳選擇。
20世紀(jì)90年代，我國開始了對社區(qū)居家養(yǎng)老的探索，逐漸形成了一些具有地方特色的服務(wù)模式，但醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為限制社區(qū)居家養(yǎng)老模式進一步發(fā)展的最重要的瓶頸。
1.2 社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)療難題
健康是老年人面對的關(guān)鍵問題。根據(jù)《三部門第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》[1]，顯示，我國老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%，在家庭日益小型化的背景下，這個數(shù)字意味著巨大的生活照顧和醫(yī)療服務(wù)需求。而對于社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人來說，醫(yī)療服務(wù)的需求更是凸顯，據(jù)調(diào)查上門看病需求在城鄉(xiāng)老年人社區(qū)為老服務(wù)需求項目中排名首位，其比例高達38.1%。但醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源的有限性，加之兩個服務(wù)體系彼此之間的相對獨立性，社區(qū)居家養(yǎng)老老年人的醫(yī)療需要難以得到滿足，破解這一難題勢在必行。
2 河北省社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析
2.1 合作模式
在該模式中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。
以河北省石家莊市為例。石家莊市作為河北省最早開展家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)的城市，2012年開始啟動試點，2014年開始向全市推開，截至2015年底，全市210所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共組建了549支家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，簽約服務(wù)16.43萬戶居民家庭。每支家庭醫(yī)生團隊主要包括1名全科醫(yī)生、1名全科護士和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，并有1名二級以上醫(yī)院專家做業(yè)務(wù)支持。主要為社區(qū)中居家養(yǎng)老老人提供：免費建立居民健康檔案、免費體格檢查，免費的健康教育講座和健康教育宣傳資料，老年人健康管理服務(wù)、健康咨詢、分類指導(dǎo)服務(wù)，每年4次的免費測量血壓、空腹血糖服務(wù)，免費聯(lián)系專家和上級醫(yī)院會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，中醫(yī)預(yù)防保健指導(dǎo)等服務(wù)。
該模式充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主動性、全面性、可及性的特點，同時，借助于國家分級診療和全科醫(yī)生制度，讓社區(qū)居家養(yǎng)老老人能夠就近獲得多種公共衛(wèi)生健康服務(wù)，緊張的醫(yī)療資源得到有效緩解，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的現(xiàn)象，也是當(dāng)前社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的主要發(fā)展方向。但醫(yī)療人員數(shù)量和服務(wù)水平會對該模式形成嚴重的制約。以全科醫(yī)生為例，據(jù)統(tǒng)計2014年河北省全科醫(yī)生僅有8637人，每萬人擁有全科醫(yī)生1.17人，低于全國平均的1.26人，遠低于國家每萬人口應(yīng)有2―3名全科醫(yī)師的要求，其中僅有233人是經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校規(guī)范化培養(yǎng)而來的，因此現(xiàn)有全科醫(yī)生不論數(shù)量還是專業(yè)水平都難以滿足合作模式的l展要求。
2.2 輻射模式
該模式充分發(fā)揮醫(yī)院和具有醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)對周邊社區(qū)的輻射作用，通過與社區(qū)簽訂協(xié)議的方式，直接進入社區(qū)，為老年人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時對需要轉(zhuǎn)診的老人開辟綠色通道，協(xié)調(diào)安排進入醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)，滿足老年人對不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求。
以邯鄲陶然新城社區(qū)為例，2015年11月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，與陶然新城正式簽約入駐，開展包括培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才、提供醫(yī)療服務(wù)、老年護理和康復(fù)保健服務(wù)，定期開展常見病診療和慢性病康復(fù)指導(dǎo)，開設(shè)保健教育健康知識講堂，開辟綠色醫(yī)療通道，提供適當(dāng)愛心基金救助等在內(nèi)的多種服務(wù)和合作。
這一模式可以為社區(qū)居家養(yǎng)老的老人提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但如果要進行推廣，最大的難題在于找到實施主體。對于原本就診和服務(wù)壓力就很大、醫(yī)療資源十分緊張的醫(yī)院來說，缺乏進入社區(qū)的動力和激勵機制；而具有較高醫(yī)療水平的養(yǎng)老機構(gòu)要么數(shù)量較少，要么收費較高，難以形成普及態(tài)勢。
由此可見，這兩種模式雖然在很大程度上完善了社區(qū)居家養(yǎng)老的醫(yī)療護理功能，但是仍存在很多現(xiàn)實問題，因此需要積極探索具體的實現(xiàn)路徑。
3 河北省社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實現(xiàn)路徑分析
3.1 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度的嵌入
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是公共服務(wù)體系中的重要組成部分，一方面需要政府通過政策法規(guī)進行統(tǒng)籌規(guī)劃，河北省雖然已經(jīng)在2016年1月出臺了《河北省推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意》，為社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供了政策依據(jù)和發(fā)展方向，但其可操作性仍有待增強。另一方面社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老涉及民政、衛(wèi)生、社會保障等多部門職能之間的交叉，亟待形成有效的監(jiān)管和協(xié)調(diào)機制，強化部門之間的協(xié)作，保障服務(wù)質(zhì)量。
3.2 多元化服務(wù)方式的探索和建立
醫(yī)療服務(wù)同社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的融合能夠有效解決老年人“醫(yī)”與“養(yǎng)”脫離的問題，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)并重，并盡量為老年人提供最快捷和有效的醫(yī)養(yǎng)方式，因此應(yīng)以社區(qū)居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)需求為核心，探索更多有效且可行的服務(wù)方式。此外目前的服務(wù)對于老年人的精神慰藉重視不夠，對此可以引入社會工作元素，不斷豐富擴展社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵。
3.3 社區(qū)居家養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的的整合對接
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打破了以往社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)各自為政的局面，有利于實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源和社區(qū)養(yǎng)老資源的整合對接。在增加投入、完善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的同時，還應(yīng)該將社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老資源進行功能整合和有效對接，提高社區(qū)中現(xiàn)有養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的使用效率。而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展則可以為二者之間的整合與鏈接提供新的技術(shù)平臺。
3.4 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能力的提升
社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的效率最終取決于服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，因此要推動該模式的普及和發(fā)展，就急需通過高校專業(yè)培養(yǎng)和職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等途徑，結(jié)合改善職業(yè)發(fā)展體系、強化培訓(xùn)機制、提高待遇水平等措施，為社區(qū)構(gòu)建起一支業(yè)務(wù)精良、人員素質(zhì)高、熱情耐心的專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)隊伍。
參考文獻
[1]民政部.《三部門第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，中華人民共和國民政部門戶網(wǎng)站：http：///article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016-10-9
一、引言
隨著日益增加的老年人口數(shù)量，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)正逐步興起。但是，由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)在我國起步晚，對養(yǎng)老服務(wù)需求發(fā)展迅速，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)供需不匹配狀況，面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。在此背景下，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)應(yīng)在創(chuàng)新基礎(chǔ)上，探索智慧養(yǎng)老平臺與創(chuàng)新型養(yǎng)老模式。同時，注意控制運行成本，使養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)得到持續(xù)健康發(fā)展。
二、主要養(yǎng)老模式分析及智慧平臺運用
（一）居家社區(qū)養(yǎng)老模式。居家社區(qū)養(yǎng)老模式是指在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，由社區(qū)為其提供公共的、專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。通過這種方式，一方面老人能夠在家中由家屬子女常伴照料，符合傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，享受舒適且熟悉的居住環(huán)境；另一方面有了社區(qū)提供的一系列醫(yī)療保健、休閑娛樂等方面的服務(wù)，老年人的養(yǎng)老生活將更加豐富多彩。該模式具有相當(dāng)大的優(yōu)勢，例如費用低廉、滿意度高、能滿足情感需求等，能有效彌補傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式的養(yǎng)老供給的不足。同時，由于政府與社區(qū)提供的有效保障與監(jiān)管，該模式下服務(wù)的質(zhì)量水平通常具有較高的保障。但是，資金不足、專業(yè)人士缺乏等常見問題在該模式下仍然十分突出。在居家社區(qū)養(yǎng)老模式中，智慧養(yǎng)老平臺能夠得到廣泛的應(yīng)用。由于信息的集成，老人們能夠通過平臺預(yù)約服務(wù)、購買生活用品、查看通知等，為其養(yǎng)老生活提供了極大的便利。同時，智慧養(yǎng)老平臺利用其全方位一體化功能集成方式，為老年人提供了各式各樣的養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老產(chǎn)品，包括但不限于預(yù)約家政服務(wù)、醫(yī)生體檢、老人活動軌跡記錄等。
（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式下，老人們集中居住于統(tǒng)一化的社區(qū)之中，以便養(yǎng)老機構(gòu)集中提供日常生活照料、醫(yī)護照料、文化娛樂活動等一系列的服務(wù)。同時，該模式下養(yǎng)老社區(qū)往往能夠直通醫(yī)院，使老人在身體出現(xiàn)狀況時及時獲得專業(yè)化的治療。該模式的優(yōu)勢在于服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使養(yǎng)老服務(wù)更加高質(zhì)量。但是，由于該種模式下的養(yǎng)老服務(wù)往往價格不菲，且與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念不一致，接受水平不高。使得該種模式下的養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展速度受到局限。智慧化的養(yǎng)老平臺在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下?lián)碛懈訌V泛的應(yīng)用。不僅老人們能夠通過此平臺獲取服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)也能借此達成信息的共享，家人通過此平臺獲取老人信息，監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。具體而言，養(yǎng)老機構(gòu)可以通過運用智慧養(yǎng)老云平臺集成老人們的信息，記錄并管理相應(yīng)的領(lǐng)藥取藥、床位巡視、醫(yī)囑執(zhí)行、接待退房等方面信息。與此同時，還可以通過動態(tài)數(shù)據(jù)分析來獲取養(yǎng)老院的運營狀況，為資源配置、成本分析提供了基礎(chǔ)。
（三）公私合營模式。在該種模式下，政府與社會機構(gòu)共同提供養(yǎng)老服務(wù)，滿足需求。傳統(tǒng)的社區(qū)養(yǎng)老院往往存在服務(wù)質(zhì)量低下，老人生活水平得不到保障的問題。因此，通過引進社會專業(yè)機構(gòu)，能夠為政府的公有養(yǎng)老院提供更高水準(zhǔn)的服務(wù)，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的養(yǎng)老需求。該模式的優(yōu)勢在于各取所長，政府提供已有的養(yǎng)老資源、土地、設(shè)施等，以減少社會機構(gòu)的資金壓力。而社會機構(gòu)的專業(yè)化服務(wù)則能使養(yǎng)老院更具吸引力，使老人們，特別是獨居、失能或高齡老人能就近獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，利益的沖突以及缺失的監(jiān)督監(jiān)管是該種模式下存在的隱患。智慧養(yǎng)老平臺能夠為該種養(yǎng)老模式減少一定的風(fēng)險。通過該平臺，信息會更加公開化、透明化，使接受服務(wù)的老人對養(yǎng)老服務(wù)進行監(jiān)督監(jiān)管。
2009年新醫(yī)改以來，已有大量上市公司逐漸開始布局醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，不過山西證券醫(yī)藥生物行業(yè)分析師王騰蛟告訴《經(jīng)濟》記者，由于醫(yī)療服務(wù)在整個醫(yī)藥板塊估值相對較高，反映到二級市場并不強烈，在近期的市場風(fēng)格下，資金還是偏向于估值低業(yè)績確定性較高的行業(yè)。
《意見》提出，支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)。從多層次來看，目前醫(yī)療服務(wù)還是以三甲醫(yī)院為主，其次有二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，另外還有一些社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院和專科醫(yī)院作為補充。中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的創(chuàng)始發(fā)起人之一、廣東醫(yī)谷執(zhí)行總裁謝嘉生對《經(jīng)濟》記者稱，目前我國的醫(yī)療資源都集中在三級甲等醫(yī)院，而很多基層醫(yī)院無論是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生能力還是資源都比較薄弱。
目前除了政府公立醫(yī)療服務(wù)之外，民營醫(yī)院在機構(gòu)數(shù)量上早已超過50%，但提供的服務(wù)數(shù)仍偏低。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健告訴《經(jīng)濟》記者，雖然是國家鼓勵社會辦醫(yī)這么多年，但還是以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院的數(shù)量占到44%左右，服務(wù)量達到了86%左右，“而民營醫(yī)院的數(shù)量超過16000家，但其服務(wù)量只有14%左右，所以多層次的辦醫(yī)還沒有形成一個良性格局”。
近期國家支持社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的力度逐漸加大。艾媒咨詢分析師劉杰豪對《經(jīng)濟》記者表示，中國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模巨大，公立醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，一些經(jīng)營較好的民營醫(yī)院通過借助社會資本的力量，在新醫(yī)改政策利好環(huán)境下，通過不斷創(chuàng)新、提高品質(zhì)和完善服務(wù)，加速市場擴張沖浪藍海，對醫(yī)療服務(wù)市場格局產(chǎn)生極大影響。
這對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的投資也是一個非常積極的正面消息，華蓋醫(yī)療基金董事總經(jīng)理、國仕資本研究協(xié)會特約研究員施國敏對《經(jīng)濟》記者稱，結(jié)合國家醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀及“十三五”期間的規(guī)劃，至少未來5-10年的行業(yè)增長仍然會保持相對快速的發(fā)展，會有很多機會，特別是民營醫(yī)療服務(wù)的機會。
公立與民營、外資與內(nèi)資、?？婆c綜合、連鎖與單體、社區(qū)與健康管理等目前確實存在多樣化多層次的服務(wù)。社會力量提供醫(yī)療服務(wù)，其實大概在5年之前，就M入一個高速發(fā)展的階段，特別是地產(chǎn)公司，很多都在布局醫(yī)療市場，通過醫(yī)療實現(xiàn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。
當(dāng)然，那時的社會力量更多是作為公立醫(yī)院的補充出現(xiàn)的，發(fā)展較好的民營醫(yī)院基本是在公立醫(yī)院無力顧及或無意投入的領(lǐng)域發(fā)展起來的，包括眼科、口腔科、整形美容、婦產(chǎn)、骨科等。應(yīng)該說，現(xiàn)在有初步的多層次多樣化醫(yī)療。
零點研究大健康事業(yè)部總經(jīng)理姜健健對《經(jīng)濟》記者稱，真正形成多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)，社會力量不應(yīng)該只是個補充的定位，而應(yīng)該是公立醫(yī)院的競爭者，甚至是超越公立醫(yī)院?！吧鐣α恳鰪澋莱??！眱蓚€方面可以實現(xiàn)彎道超車。一是服務(wù)驅(qū)動，通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)取勝，在婦產(chǎn)、整形、康復(fù)等市場可以布局；二是技術(shù)驅(qū)動，比如腫瘤、心血管、精準(zhǔn)醫(yī)療等。
謝嘉生也表示，我們國家現(xiàn)在要重點發(fā)展基層醫(yī)院，把三級醫(yī)院簡單的門診或治療放到基層醫(yī)院去做，而三級醫(yī)院更多的是做比較復(fù)雜的、需要研究的治療為主體，“目前我們國家醫(yī)療改革的趨勢就是要壯大基層的設(shè)備、醫(yī)生的能力、醫(yī)生的資源等”。
激發(fā)醫(yī)療三大領(lǐng)域投資活力
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是一個比較大的行業(yè)，根據(jù)不同的方法有不同的分類，很難按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來給它進行分類。整個醫(yī)療行業(yè)根據(jù)其產(chǎn)業(yè)鏈的上中下游，可以分為藥廠、器械廠、經(jīng)銷商、醫(yī)院、病人五大環(huán)節(jié)，同時根據(jù)產(chǎn)業(yè)鏈也可以將醫(yī)療行業(yè)分為醫(yī)生端、醫(yī)院端和用戶端。
整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)簡單說就是生產(chǎn)、流通、服務(wù)，醫(yī)藥和器械屬于生產(chǎn)環(huán)節(jié)，服務(wù)就包括醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)院、診所等，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或者移動醫(yī)療的創(chuàng)新都可以歸納到新型服務(wù)這個領(lǐng)域。
《意見》中提出要調(diào)動社會辦醫(yī)積極性，進一步激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域社會投資活力。對企業(yè)來說，投資要看其有沒有創(chuàng)新。創(chuàng)新是持續(xù)發(fā)展的動力，成都海創(chuàng)藥業(yè)有限公司董事長陳元偉在《經(jīng)濟》記者采訪時表示，投資醫(yī)療板塊要看其專業(yè)化，例如?？漆t(yī)院，“傳統(tǒng)的全科醫(yī)院競爭很激烈，但專科醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)如果在某一領(lǐng)域如癌癥，有很好的研究和科研團隊，這些醫(yī)院就值得重點投入”。
創(chuàng)新本身不容易，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也如此，但包括高端專科、連鎖等模式已在過往被證明是相對比較成熟和成功的投資模式，施國敏表示，包括社區(qū)連鎖、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、細分專科的深入等創(chuàng)新，以及各層級的資本化嘗試未來是否能夠在短期內(nèi)快速得到發(fā)展也需要做好十足的內(nèi)功和運營。
在王騰蛟看來，醫(yī)藥行業(yè)按二級市場分類主要分為化學(xué)制藥、中藥、生物制品、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)，“目前由于政策的導(dǎo)向，藥品板塊即化學(xué)制藥、中藥、原料藥等承壓明顯，不過其中創(chuàng)新藥，不管在現(xiàn)在還是將來都將是資本長期關(guān)注的領(lǐng)域”。
非藥領(lǐng)域機會也比較多，其中包括醫(yī)療器械（國產(chǎn)進口替代）、醫(yī)藥商業(yè)（兩票制營改增利好商業(yè)龍頭）、醫(yī)療服務(wù)（分級診療，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等給服務(wù)端帶來機會）。
醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域再細分還包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、第三方體檢、第三方透析、獨立醫(yī)學(xué)實驗室等，其中?？漆t(yī)院以及第三方的一些機構(gòu)比較受投資者青睞，特別是像?？祁I(lǐng)域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的運營模式，類似愛爾眼科、美年健康等。
王騰蛟認為，在目前分級診療的大背景下，基層醫(yī)療市場即醫(yī)療資源下沉對于社會資本來說存在非常大的機會。
在細分領(lǐng)域，比如移動醫(yī)療領(lǐng)域包括健康醫(yī)療、醫(yī)療器械、醫(yī)藥等，劉杰豪表示，其中健康醫(yī)療行業(yè)是VC和PE最青睞的行業(yè)，但是今年的增速情況并沒有那么快，重點關(guān)注領(lǐng)域是在生物技術(shù)（創(chuàng)新藥等）、醫(yī)療設(shè)備（醫(yī)療器械等）和醫(yī)療服務(wù)三大方向，其中創(chuàng)新藥是未來中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中投資的大方向。
從資本市場估值來看，創(chuàng)新藥的市盈率通常是仿制藥的兩到三倍；醫(yī)療器械的監(jiān)管沒有醫(yī)藥那么嚴格，更容易受到資本市場認可，未來十年是中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展的黃金十年。
此外，姜健健還告訴記者，最近兩年有三個領(lǐng)域比較受到關(guān)注。
一是新興技術(shù)。包括醫(yī)療與3D打印、AR/VR等新興技術(shù)及解決手段的融合，還有基因測序、基因編輯、細胞治療、干細胞技術(shù)，它們最有可能對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來革命性的變化。
二是跨境醫(yī)療。在三個方面都會有市場，輕醫(yī)療（整形、體檢、旅游）、重醫(yī)療（腫瘤）、境外遠程會診。盛諾一家、春雨國際都已經(jīng)在布局了。不光光是赴歐美日的高端醫(yī)療，很多在泰國的醫(yī)療是普通階層也可以接受的。這個領(lǐng)域未來會產(chǎn)生巨頭。
三是仿制藥。2016年，國家食藥總局正式開始292個品種的仿制藥一致性評價工作，要求在2018年完成。這給投資者帶來刺激，而且中國資本的主流，對像生物醫(yī)藥這種長線投入的項目其實不感興趣，對于像仿制藥這樣的市場，因為它相對短期，馬上就能看到效果，所以從資本特性上來說，他們對仿制藥感興趣。世界范圍內(nèi)，仿制藥的增長率11%左右，是藥品市場的2倍。
而前幾年受到追捧的數(shù)字醫(yī)療，實際上開始遇冷。其實一直到去年為止，中國在在線醫(yī)療領(lǐng)域的開放度是比較高的，有不少的項目被投了。但從2017年出現(xiàn)了一個瓶頸，就是對于在線醫(yī)療的管理、管制?；ヂ?lián)網(wǎng)診療管理辦法征求意見稿發(fā)出，對這個方面的投資是一個很大的抑制。
就拿醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域里的醫(yī)療機械的廠商來說，從技術(shù)端來看，醫(yī)療機械本身成本非常高，有很多投資人去投，但無論這個行業(yè)怎么發(fā)展，政策還是最重要的一點。
易觀分析師張怡丹就對《經(jīng)濟》記者表示，所有的資本都是跟著政策走的，投資人會隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)意見稿的思路，“這個思路是要做什么，投資人就會去投什么”，《意見》可以分成兩個方面，一方面是醫(yī)藥服務(wù)會發(fā)展中醫(yī)；另一方面是會細化一些分級診療，在細化過程中降低社會辦醫(yī)的門檻和提高社會辦醫(yī)、審批流通過程中的效率。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽頭 探索新商業(yè)模式
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)可以和其他多個領(lǐng)域或產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，如醫(yī)療+養(yǎng)老，即醫(yī)養(yǎng)Y合，這也是國家一直積極推行的重點，有廣闊的發(fā)展空間。
人在65歲以后對醫(yī)療的需求是在不斷上升的，如果醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)能夠很好地結(jié)合在一起，兩者之間是可以互相促進的，謝嘉生對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式很看好，“但在投資方面還存在一些阻礙”。
從產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀來說，我國醫(yī)療+養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)仍處于發(fā)展初期，主流市場參與企業(yè)多，規(guī)模小，市場競爭格局初步打開。政府支持力度逐年增大，紛紛探索具備區(qū)域特色的智慧養(yǎng)老平臺模式。在劉杰豪看來，目前，醫(yī)療+養(yǎng)老主要有三種形式，一是產(chǎn)業(yè)資本通過聯(lián)合、收購醫(yī)院等來獲得醫(yī)療資源，從而進軍養(yǎng)老行業(yè)；二是以醫(yī)療或者護理為主，同時提供養(yǎng)老服務(wù)；三是隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的解放以及大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，由品牌醫(yī)生建立的中小型養(yǎng)老養(yǎng)生機構(gòu)，以預(yù)防和健康、養(yǎng)生為主。
未來需要在養(yǎng)老機構(gòu)中引入醫(yī)療護理資源及特色養(yǎng)生資源，為機構(gòu)中老年人提供系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務(wù)和養(yǎng)生保健產(chǎn)品。劉杰豪認為，醫(yī)療+養(yǎng)老可以在家庭醫(yī)生制度、醫(yī)保體制等方面入手，從而給我們的養(yǎng)老服務(wù)帶來相對應(yīng)的改善?！笆紫冉⒓彝メt(yī)生制度，為老年人提供具有家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)和老年醫(yī)學(xué)知識的家庭醫(yī)生，同時加大人力、財力、物力的投入，實現(xiàn)健康管理和疾病的預(yù)防?！?/p>
傳統(tǒng)的養(yǎng)老都是在家里，但是由于獨生子女政策，隨著中國社會的老齡化，養(yǎng)老成為很大的社會問題，“所以新的養(yǎng)老行業(yè)產(chǎn)生以后，很多人就會在老了之后到養(yǎng)老院，有專門的醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師提供服務(wù)”。陳元偉表示，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，如營養(yǎng)食物搭配、康復(fù)中心這些都完全可以和養(yǎng)老結(jié)合起來，同時良好的社會保險等保障制度，不僅老人有很好的養(yǎng)老的地方，也會給社會提供很多就業(yè)機會，對國家來說也營造了一個很好的社會環(huán)境。
同時，養(yǎng)老院也會產(chǎn)生一些收益，整個社會形成良性循環(huán)，陳元偉還對記者稱，今后中國的老齡化非常艱巨，兩夫妻結(jié)婚之后要負擔(dān)四個老人的生活，自己要上班，還要撫養(yǎng)自己的孩子，壓力會很大，所以這個社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求很大。
姜健健認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要想做好，需要解決四個核心問題。
一是觀念問題。這個觀念不是老人的觀念，更多的是子女的觀念，現(xiàn)在很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合入住率低，這是一個重要原因。
二是支付能力的問題。我國養(yǎng)老金本身的替代率很低，因此需要長期護理保險的支持，但我國目前還處于試點階段。
三是醫(yī)療問題。目前所有成功的養(yǎng)老項目，都有與其相匹配的醫(yī)療業(yè)務(wù)作為基礎(chǔ)支撐。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、腫瘤、康復(fù)疾病的治療，需要的是這方面的醫(yī)生、護理資源。
四是醫(yī)保的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實牽涉到人社、衛(wèi)計委和民政三個部門，在很多疾病上存在醫(yī)保是否報銷、報銷標(biāo)準(zhǔn)低的問題。
中圖分類號：C913.6 文獻標(biāo)識碼：A
當(dāng)前，我國已步入老齡化社會，人口高齡化、空巢化及獨生子女政策實行帶來失獨老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趨勢。國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，全國60歲以上老人已經(jīng)達到2.2億，占人口總數(shù)的16%，其中65歲以上老人1.4億左右， 占人口總數(shù)的10.5%。黨的十八屆五中全會提出“十三五”期間建立長期照護保險制度的重要戰(zhàn)略部署，更是進一步強調(diào)“要構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為長期照護制度的發(fā)展、完善及推廣指明了方向。
1.長期照護模式
許多發(fā)達國家通過建立長期照護保險制度來應(yīng)對人口老齡化帶來的日益嚴峻的老年長期護理問題，長期照護保障制度是其他社會保障制度的補充，從目前運作模式來看主要分為兩大類：（1）商業(yè)模式。有商業(yè)性保險公司來提供護理保險，投保人采取自愿原則，根據(jù)自身實際需求和經(jīng)濟狀況來選擇，典型國家有美國、英國；（2）社會保險模式。政府為管理主體，屬于社會保險范疇，采用強制保險的方式，典型國家以日本、德國。
1.1基本安全網(wǎng)模式與社會保險模式對比表
見表1。
1.2美國與日本長期照護保險制度對比表
從表一、表二中可以看出，不同的長期照護保險模式是在其特定的歷史條件及文化背景下形成的，是多元化的。美國作為唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家，它的商業(yè)保險制度非常發(fā)達而且種類繁多，美國80%左右的人都購買各種各樣的私人健康保險產(chǎn)品，很大程度上彌補了公共醫(yī)療保險計劃對特定人群醫(yī)療服務(wù)的限制，滿足了不同層次人群的需要。主要服務(wù)有家庭護理、護理院照護、生活協(xié)助、日托服務(wù)等，提供個人照料、健康照料、居住服務(wù)、社會心理服務(wù)、看護服務(wù)及臨終服務(wù)。日本則是全民強制性社會保險，日本是世界上人口老齡化速度最快的國家，但它的服務(wù)也最為完善、廣泛，分為照護服務(wù)、器具租借和設(shè)施改建兩大類，提供居家護理、社區(qū)護理、機構(gòu)護理，涵蓋護理、醫(yī)療、日托所、老人院服務(wù)、福利用具的出租或支付購置費、住宅改修費等。中國已經(jīng)進入老齡化社會，但中國老年人護理遠不如發(fā)達國家，只有結(jié)合中國實際發(fā)展情況，建立適合中國國情的長期照護制度，才能為中國老齡護理的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
2.現(xiàn)狀
根據(jù)全國老齡委員會預(yù)測，中國老年產(chǎn)業(yè)的規(guī)模到2020年和2030年分別將達到8萬億和22萬億。未來10-15年是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的黃金時代。因此，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，整合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的長期護理制度的發(fā)展迫在眉睫。
2.1養(yǎng)老體系制度有待進一步完善
政策缺乏整體性和連續(xù)性。我國目前的老年人長期照護制度體系，缺乏整體性和連續(xù)性，沒有統(tǒng)籌規(guī)劃，是典型的行政化配置資源的制度安排。在這種政策下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于衛(wèi)生和計劃委員會主管，養(yǎng)老服務(wù)則由民政部門主管，醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老床位需得到民政部門許可，而養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)也需得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門許可，從一定程度上限制了養(yǎng)老體系的發(fā)展。
相關(guān)法律法規(guī)不健全。發(fā)達國家均在法律上對老年人的權(quán)益和養(yǎng)老給予明確的保障。美國除了有相關(guān)的聯(lián)邦政府法律、政策外，各州根據(jù)自己老年人的情況制訂政策；日本于1997年正式頒布了《護理保險法》。中華民族素有尊老、敬老的傳統(tǒng)美德，但主要是以道德來制約，沒有真正從律法上來對老年人權(quán)益加以規(guī)范。
2.2養(yǎng)老資源結(jié)構(gòu)有待進一步調(diào)整
醫(yī)療資源功能轉(zhuǎn)變。我國目前的資源結(jié)構(gòu)供需矛盾比較突出，一方面是大量需要長期照護的老年人無法得到合適的服務(wù)；另一方面是大量失能與半失能人群從治療意義上已達到出院的標(biāo)準(zhǔn)，但仍滯留在醫(yī)院，加劇了醫(yī)院的床位緊張 。如重癥病房（ICU）大部分患者都是因為腦血管意外、心肺復(fù)蘇后、神經(jīng)肌肉疾病等不可逆轉(zhuǎn)的原因而處于意識障礙或植物人狀態(tài)，這些病人均長期臥床，一般的病房或康復(fù)中心無法滿足此類患者的護理要求。
轉(zhuǎn)變服務(wù)模式我國目前的養(yǎng)老床位處于雙重尷尬地位，一邊是總量不足，另一邊卻是出現(xiàn)大量空置床位。歸根結(jié)底是現(xiàn)有的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)不管從服務(wù)模式、服務(wù)質(zhì)量還是護理人才的專業(yè)化來說都不能滿足當(dāng)前的社會需求，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有部分醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能，形成政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、多方參與的新的養(yǎng)老服務(wù)體系。
3.發(fā)展趨勢
人口老齡化所伴隨的健康及養(yǎng)老是當(dāng)前最為突出的問題，也是百姓最為關(guān)注的問題。老年人患病率高，特別是多為周期長、需要照護的慢性疾病，隨著治療時間、難度逐步增大，亦會產(chǎn)生各類并發(fā)癥，既加大了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了照料人工費用負擔(dān)。對醫(yī)療服務(wù)和長期照護的市場需求更為迫切，也對現(xiàn)行的養(yǎng)老模式提出了新的挑戰(zhàn)。
3.1加快分級診療制度建O，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平
強調(diào)“要加快推進分級診療制度建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平”。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老模式是以家庭為主的，但是隨著人口老齡化、生態(tài)環(huán)境、生活方式及疾病譜的不斷變化以及預(yù)期壽命的延長，空巢化、失獨老人逐年增多，家庭模式已不能滿足當(dāng)前老年人日益增長的速度，應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人才包括全科醫(yī)師、職業(yè)護理、營養(yǎng)師及社工等一系列人才隊伍的建設(shè)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。
3.2加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的發(fā)展
老年人是一個很大的社會群體，增長速度很快，長期照護主要針對的是失能與半失能人群，強調(diào)日常生活護理、醫(yī)療服務(wù)與健康照料之間的連續(xù)性。當(dāng)前，一些養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專業(yè)訓(xùn)練的人員，專業(yè)護理人才的缺乏是制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要因素。強化政府部門職責(zé)、多部門協(xié)同推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的長期照護制度，有效解決“老有所醫(yī)、老有所依、老有所養(yǎng)”，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系。
3.3形成多元化的長期照護模式
模式多元化。居家養(yǎng)老可以讓老年人在家中就可享受到便捷的生活及醫(yī)療照護，既可以節(jié)約費用，又可以提高老年人的生活質(zhì)量。機構(gòu)養(yǎng)老可以提供更為專業(yè)的服務(wù)，包括生活照料、健康指導(dǎo)、心理安慰、康復(fù)護理、心理咨詢、法律咨詢等。
醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合。推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作，鼓勵二級醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老康復(fù)病房，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療照護，引入商業(yè)機構(gòu)模式等。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最大的特點是為老人提供及時、便利、權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)。涵蓋生活保障、精神心理、醫(yī)療需求、慢病管理、康復(fù)鍛煉、健康體檢及臨終關(guān)懷等一站式服務(wù)。
國際發(fā)達國家的老年人長期照護制度隨著人口老齡化趨勢的日益加重，已成為繼醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險后又一重要的社會保障制度，是其他社會保險制度的補充。我國應(yīng)借鑒發(fā)達國家的發(fā)展經(jīng)驗，加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立符合中國國情的長期照護制度，真正達到“老有所醫(yī)、老有所依、老有所養(yǎng)”。
參考文獻：
細化社會養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵
本市自“十一五”以來，著力構(gòu)建“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局，迄今已形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會、市場等多元主體參與積極性不高等突出問題，亟須進一步厘清政府、社會與市場在社會養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任邊界。修訂草案根據(jù)政府、社會與市場的不同功能定位，對社會養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵予以細化，明確要求政府將基本養(yǎng)老服務(wù)納入基本公共服務(wù)體系，以體現(xiàn)政府“?；尽⒍档拙€”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購買服務(wù)等方式;同時，完善政策措施，扶持社會力量提供公益性養(yǎng)老服務(wù)，支持企業(yè)提供市場化的養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人多元化、多層次服務(wù)需求。
完善老年人長期護理保障制度
老年人特別是失能、患慢性病老年人的長期護理是本市應(yīng)對人口老齡化所需面臨的突出問題，具體表現(xiàn)為失能老年人數(shù)量劇增、長期護理供需嚴重失衡、護理成本居高不下等。目前，德國、日本等發(fā)達國家主要通過建立個人、雇主、政府三方分擔(dān)繳費的社會保險形式，并配套相應(yīng)的評估、支付和服務(wù)保障制度解決這一問題。本市也相繼開展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門實施的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生計生部門實施的以機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家護理為組成部分的老年護理服務(wù)，以及人保部門實施的“高齡老人醫(yī)療護理保障計劃”。上述制度的實施對緩解本市老年人長期護理需求起到了積極作用，但在實際操作中還存在著服務(wù)對象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。修訂草案著力發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動作用，對長期護理保障制度作了制度性規(guī)定，要求人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生、財政等部門應(yīng)當(dāng)完善老年護理籌資、評估、支付、服務(wù)等體系，逐步建立并完善符合本市實際的老年人長期護理保障制度。
建立統(tǒng)一的老年照護需求評估制度
目前，在老年照護需求評估方面，本市民政、衛(wèi)生計生、人保等部門分別在各自系統(tǒng)內(nèi)開展了社區(qū)居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老，老年護理醫(yī)院，高齡老人醫(yī)療護理等領(lǐng)域的需求評估工作，形成了三套評估體系，這些實踐探索積累了有益的經(jīng)驗，但總體上仍存在著標(biāo)準(zhǔn)之間缺乏有效銜接、老年人重復(fù)接受評估、服務(wù)轉(zhuǎn)介機制不暢、政策及資源碎片化等問題，致使老年人服務(wù)需求與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源之間難以實現(xiàn)有效匹配。修訂草案創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給機制，建立統(tǒng)一的老年照護需求評估制度，按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，以確定照料護理需求等級，作為其享受相應(yīng)的照料護理服務(wù)的依據(jù);對其中高齡、無子女的老年人予以優(yōu)先保障，對經(jīng)濟困難的老年人給予適當(dāng)補貼。
合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
隨著老年人口的快速增長，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地緊張、總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、設(shè)施落后等問題較為突出。為從源頭上加強規(guī)劃指導(dǎo)和調(diào)控，修訂草案明確規(guī)定市民政部門會同市規(guī)劃國土資源部門，根據(jù)本市人口、公共服務(wù)資源、養(yǎng)老服務(wù)需求狀況等因素，組織編制全市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃，合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃。區(qū)縣人民政府負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃在本行政區(qū)域內(nèi)的推進落實。
加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給和資源整合
本市承擔(dān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)或設(shè)施主要為社區(qū)老年人托養(yǎng)機構(gòu)、助餐服務(wù)點、助老服務(wù)社等。這些機構(gòu)和設(shè)施，目前主要以政府興辦運營為主，社會和市場的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結(jié)合老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的強烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個方面，做出了規(guī)定：一是創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給方式，包括購買服務(wù)、委托運營等;二是對社區(qū)中各類為老服務(wù)資源加強統(tǒng)籌與整合，通過社區(qū)綜合為老服務(wù)平臺，方便老年人就近獲取多樣化的社區(qū)綜合服務(wù);三是發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)的資源輻射作用，利用其自身設(shè)施和服務(wù)資源，為社區(qū)老年人及其家庭成員提供相應(yīng)的延伸服務(wù);四是規(guī)定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時或短期托養(yǎng)照顧、技能培訓(xùn)、扶助器具租賃等服務(wù);五是制定完善家庭養(yǎng)老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或就近居住。
中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）028-000-01
一、黑龍江省養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及成就
（一）大力建設(shè)公辦、民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)
第一，實現(xiàn)城鎮(zhèn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)的基本覆蓋。黑龍江省投入5500萬元建設(shè)黑龍江省社會福利院和黑龍江省老年公寓，使黑龍江省老年公寓擁有床位達到350張；13個地市以及農(nóng)墾、森工兩個系統(tǒng)都建設(shè)擁有200張床位以上的標(biāo)準(zhǔn)化公辦老年福利機構(gòu)至少1處；58個縣（市）建設(shè)擁有100張床位以上的規(guī)范化老年福利機構(gòu)至少1處。目前我省城鎮(zhèn)公辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)已達115家，床位已達2.1萬張。第二，實施農(nóng)村敬老院的整合改造。從2005年至今，黑龍江省新建、改建和擴建縣級中心養(yǎng)老院94家、區(qū)域性中心養(yǎng)老院66家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院34家、五保家園170家，床位總數(shù)超過7萬張，使農(nóng)村五保老人的集中供養(yǎng)率達到了51%。
2015年，黑龍江省進一步加大對公辦、民辦養(yǎng)老機構(gòu)的資金支持力度，新建民辦養(yǎng)老機構(gòu)180個，新建公辦養(yǎng)老機構(gòu)18個。民辦養(yǎng)老機構(gòu)的總投資額達到95億元，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的總投資額達到9.07億元。
（二）全面開展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)
第一，居家養(yǎng)老服務(wù)進一步開展。在城鎮(zhèn)，有超過2/3的街道、1/2的社區(qū)已經(jīng)開展居家養(yǎng)老服務(wù)，超過90萬的老年人接受養(yǎng)老服務(wù)。2015年，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)得到進一步發(fā)展。一是新建和擴建289個城鎮(zhèn)社區(qū)老年日間照料中心（室），從而社區(qū)老年日間照料中心（室）在城鎮(zhèn)的覆蓋率達到82%以上；二是黑龍省撥出3214萬元福彩公益金，用于6個農(nóng)村敬老院的整合改造，838個農(nóng)村幸福院建設(shè)項目得到資金支持。第二，社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施進一步完善。黑龍江省開展“星光計劃”，為社區(qū)提供老年福利服務(wù)項目，包括街道和社區(qū)的老年人活動中心以及托老所、老年公寓，共計達到726個，床位已達到4100余張。
（三）大力推進候鳥（旅居）式養(yǎng)老
2015年，黑龍江省進一步打造候鳥式養(yǎng)老服務(wù)品牌，設(shè)立以“整合資源、宣傳推介、優(yōu)化服務(wù)”為核心的工作指導(dǎo)思路。2015年，直接由我省養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、旅游機構(gòu)組織和接待的候鳥式養(yǎng)老人就接近5萬人，所推出了10余條“候鳥養(yǎng)老”品牌旅居線路備受歡迎，建立起“宣傳推介、組織對接、服務(wù)接待”的一體化模式。
（四）全面開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
目前在黑龍江省的養(yǎng)老機構(gòu)中，內(nèi)部設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)的比例達到30%以上，50%以上養(yǎng)老機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)簽訂有合作協(xié)議，并且在醫(yī)療機構(gòu)中建立了專門為養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)的綠色通道；在社區(qū)居家老年人中，基本衛(wèi)生服務(wù)項目的覆蓋率也達到90%以上，全省新增10多家大型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)。
二、黑龍江省養(yǎng)老服務(wù)存在的問題
（一）養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)供需失衡
我省養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展速度仍然落后于老齡化人口的增長速度。我省各類養(yǎng)老機構(gòu)約有1600家，床位近11萬張，床位總數(shù)僅占全省的老年人口的2%，與國家要求的3%-5%的比例仍有很大的差距，但同時仍有許多養(yǎng)老機構(gòu)的還存在床位空缺的狀況，造成了目前養(yǎng)老服務(wù)體系供需失衡的局面。
（二）養(yǎng)老服務(wù)人員供需失衡
在黑龍江省的養(yǎng)老服務(wù)體系中，從業(yè)人員普遍存在著年齡較大、文化水平較低和專業(yè)技能較差，多以下崗女工和外來務(wù)工人員為主，在入職前一般只進行短期的有關(guān)護理、專業(yè)知識等的培訓(xùn)，無法為老年人提供便利、周到的服務(wù)，精神層面上的服務(wù)更無從談起。
（三）養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容供需失衡
在黑龍江省的養(yǎng)老服務(wù)體系中，目前的服務(wù)內(nèi)容主要專注于老年人在飲食、住宿、護理以及就醫(yī)等方面的需求，缺乏對于老年人精神層面需求的服務(wù)內(nèi)容，成為養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容與老年人情感需求失衡的主要原因。如果這種失衡局面長期存在而不能有效解決，將會使老年人在情感方面出現(xiàn)空缺、內(nèi)心陷于寂寞，也容易引發(fā)一系列老年人意外事故。
三、完善黑龍江省養(yǎng)老服務(wù)的對策
（一）建立居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合的聯(lián)動配合機制
我省應(yīng)建立起以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老為依托、以機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的服務(wù)保障網(wǎng)絡(luò)。在居家養(yǎng)老方面，擴大居家養(yǎng)老的覆蓋內(nèi)容，加強康復(fù)護理、醫(yī)療保健、精神慰藉等服務(wù)項目，使居家養(yǎng)老老年人獲得更加周全和便利的服務(wù)。在社區(qū)養(yǎng)老方面，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，強化社區(qū)對居家養(yǎng)老的服務(wù)性支持功能，可以有效提高居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋率。在機構(gòu)養(yǎng)老方面，持續(xù)加大對養(yǎng)老機構(gòu)的投入力度，尤其是結(jié)合市場機制加強對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的扶持力度。
（二）合理配置資源，發(fā)展老年照護服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)
完善老年照護服務(wù)補助制度：從?；?、低標(biāo)準(zhǔn)做起，首先從保障特別困難的老年人的日常照護需求起步，并隨著經(jīng)濟發(fā)展逐步擴大老年照護服務(wù)的覆蓋范圍，以及提高補助水平。
我省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，應(yīng)增加和增強醫(yī)療護理功能、康復(fù)護理功能、急救護理功能、臨終護理功能、善后處理功能等，這就要求提高各種護理設(shè)備和護理設(shè)施的配置質(zhì)量和完整性。
（三）完善養(yǎng)老服務(wù)綜合信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺
第一，以“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”為中心，促進相關(guān)部門、養(yǎng)老行業(yè)人員形成“開放、協(xié)同、創(chuàng)新、市場、產(chǎn)業(yè)”的互聯(lián)網(wǎng)思維，在政策體系、管理體制、運營模式等方面進行創(chuàng)造創(chuàng)新，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)化提供動力。第二，抓好典型推進，引導(dǎo)人才生成。積極運用校企、院企合作辦學(xué)等方法，自身培養(yǎng)和外部引進相結(jié)合，建設(shè)既熟悉互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，又熟悉養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人才隊伍。
（四）打造黑龍江特色的候鳥式養(yǎng)老模式
充分利用我省的資源優(yōu)勢打造整體的良好生態(tài)化條件滿足老年人的養(yǎng)老需求；打造良好的醫(yī)療服務(wù)條件大力發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)；打造豐富的旅游資源支持養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；打造綠色食品安全環(huán)境為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)提供保障。
參考文獻：
[1]那翠蘭.發(fā)展候鳥式養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)與建立“天鵝頤養(yǎng)聯(lián)盟”的思考與實踐[J].商業(yè)經(jīng)濟，2015（08）.
[2]伍海霞.“人口老齡化與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展”學(xué)術(shù)研討會綜述[J].中國人口科學(xué)，2015（04）.
