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時(shí)間：2023-09-04 09:26:59
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隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也逐步提升，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國經(jīng)過相關(guān)臨床檢查確診高血壓的患者接近一億多人，其數(shù)據(jù)還在逐漸增加，在一定程度上給社會(huì)和家庭帶來負(fù)擔(dān)和痛苦。本文結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院高血壓患者就診情況、病歷資料和治療情況等綜合分析，探討老年高血壓的特點(diǎn)以及診斷和治療方法。1 老年高血壓的特點(diǎn)
由于老年人身體各方面功能比較低，一旦患上高血壓病，其血壓主要表現(xiàn)為：①血壓波動(dòng)大。對(duì)此在檢查或者治療老年高血壓的期間，需要定期測(cè)量其血壓，隨時(shí)關(guān)注血壓值變化，并根據(jù)其血壓的變化調(diào)整藥劑量。②血壓升高主要表現(xiàn)為收縮壓，其舒張壓表現(xiàn)為正?；蛘吲紶柹?，患者脈壓變化大。③根據(jù)患者的不同，血壓變動(dòng)也會(huì)有差別，有時(shí)會(huì)發(fā)生低血壓。④因動(dòng)脈硬化的影響，容易出現(xiàn)假性高血壓。⑤由于其人腦功能低下，容易發(fā)生憂郁癥，對(duì)此在治療過程中可適當(dāng)使用利血平、可樂定等藥物，禁用治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的藥物，以免造成誤食影響其身體健康。2 老年高血壓的診斷
2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于65歲的老年人，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥95mmHg便可以診斷為老年高血壓。如果單純的收縮壓≥160mmHg，而舒張壓
2.2 注意事項(xiàng) 由于老年高血壓的血壓具有不穩(wěn)定、變化大的特點(diǎn)，對(duì)此，患者家中應(yīng)具備血壓自測(cè)器，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓值，并根據(jù)血壓情況隨時(shí)進(jìn)行診斷和治療，在診斷過程中還應(yīng)注意患者是否患有腎實(shí)質(zhì)性高血壓及內(nèi)分泌性高血壓［1］。3 老年高血壓的治療
3.1 一般治療 一般治療在藥物治療前就應(yīng)進(jìn)行，若同時(shí)在采用藥物治療，其一般治療也不要間斷。它是指患者做適當(dāng)、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，來減輕精神方面的壓力，讓患者保持平和、健康的心理，進(jìn)而達(dá)到治療效果。包括：①勞逸結(jié)合，修養(yǎng)身心。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，做到勞逸結(jié)合，充足睡眠時(shí)間，修養(yǎng)身心，消除緊張情緒，幫助血壓恢復(fù)。②減少鈉鹽的攝入量、適當(dāng)攝入鉀、鈣和鎂。③均衡飲食，控制體重。肥胖是引起老年人高血壓病的原因之一，若能均衡飲食，減輕體重、控制體重，在一定程度上能達(dá)到降低血壓的目的，對(duì)此，老年高血壓患者應(yīng)注意飲食規(guī)律，避免吃高脂高蛋白食物，同時(shí)配合降血壓藥綜合治療，達(dá)到降低血壓的目的。④戒煙、酒，避免動(dòng)脈硬化等其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生［2］。
3.2 降壓藥物治療 根據(jù)老年高血壓病的特點(diǎn)，在選取降壓藥物時(shí)一定要選擇效果良好、安全性高、不良反應(yīng)少、易于提高依從性等原則的藥物，同時(shí)，還應(yīng)充分考慮其個(gè)體差異，結(jié)合不同患者身體其他部分的情況配合適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行聯(lián)合治療。臨床上，治療老年高血壓常用藥物主要包括：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物。根據(jù)臨床治療情況，在這些藥物中，長效鈣離子拮抗劑和利尿劑的效果相對(duì)較好。如果需要增強(qiáng)效果可以把利尿劑與鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用［3］。4 老年高血壓的防治
任何病癥均重在預(yù)防，老年高血壓也是如此，對(duì)此，在生活中，我們應(yīng)以預(yù)防為止，防治高血壓病癥發(fā)生，或者防治其惡化。①定期檢測(cè)血壓水平，檢查血脂、血液黏度、血糖、心電圖、眼底等，全面了解自身心腦腎等器官情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即就醫(yī)，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行恢復(fù)治療。②堅(jiān)持鍛煉、勞逸結(jié)合，促進(jìn)身體代謝。針對(duì)早期或者輕微高血壓患者而言，要堅(jiān)持使用非藥物進(jìn)行治療，例如：生活規(guī)律、戒煙酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，從睡眠、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面進(jìn)行調(diào)節(jié)來治療高血壓。③針對(duì)病情較為嚴(yán)重的老年人，一定要定期服用醫(yī)生開的藥物，藥量由多逐漸減少，藥物的服用要科學(xué)，不能吃吃停停，影響治療效果，同時(shí)在治療過程中一定要嚴(yán)遵醫(yī)囑。④定期復(fù)查。定期去醫(yī)院復(fù)查血壓、血脂、血糖濃度等情況，若發(fā)生異常，及時(shí)進(jìn)行深入治療。
綜上所述，高血壓屬于慢性病癥，由于老年人身體各方面機(jī)能已經(jīng)開始老化，一旦患上高血壓病，若不及時(shí)治療很容易影響其身體健康。對(duì)此老年高血壓病，一旦發(fā)現(xiàn)確診則需要立即進(jìn)行治療。同時(shí)，在治療期間要多與患者溝通，讓患者保持良好的心態(tài)，配合適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行綜合治療。
參考文獻(xiàn)
1.1一般資料 選擇我院2010年1月~2011年7月收治的老年女性高血壓患者168例,所有患者的疾病診斷按照我國高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn):血壓≥140 /90mmHg(1mmHg=0.133kPa),排除繼發(fā)性高血壓患者,明顯的心、肝、腎功能異常和甲狀腺疾病患者。按照有無家族史分為家族史陽性組和家族史陰性組,高血壓家族史系指家族中父母至少1人,直系親屬中有1人或1人以上患有原發(fā)性高血壓。其中,家族史陽性組84例,年齡41~72歲,平均年齡65.1歲;家族史陰性組84例護(hù)理論文,年齡46~73歲,平均年齡59.2歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2指標(biāo)檢查 采集兩組患者空腹12h的靜脈血,分離血漿,檢測(cè)血糖、甘油三酯、肌酐、尿素氮、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,計(jì)算出低密度脂蛋白膽固醇。比較和分析兩組患者發(fā)病年齡和血壓級(jí)別進(jìn)行對(duì)比分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用(±s)構(gòu)成表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%構(gòu)成表示,采用x2檢驗(yàn),P
2 結(jié) 果
家族史陽性組患者發(fā)病年齡較家族史陰性組患者小,差異顯著(P
表1 兩組患者發(fā)病年齡和血壓級(jí)別的比較(%,±s)
組別
n
發(fā)病年齡
高血壓1級(jí)
高血壓2級(jí)
高血壓3級(jí)
家族史陽性組
84
41.2±10.2
25
16
43
家族史陰性組
84
47.3±11.4
38
28
18
x2或t
3.65
4.29
4.43
16.09
P
3 臨床特點(diǎn)
3.1妊娠期高血壓綜合征 妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病,調(diào)查發(fā)現(xiàn),初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠,妊娠期高血壓病史及家族病史、慢性高血壓、營養(yǎng)不良,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,都增加發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這類患者應(yīng)該認(rèn)真檢測(cè)血壓。在6~10天時(shí)進(jìn)行低鹽飲食
3.2容易發(fā)生合并癥。老年高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化,而收縮壓的增加又會(huì)加重和加速動(dòng)脈硬化。腦血管和心血管的硬化為最嚴(yán)重的伴隨癥。收縮壓使腦血管和心血管意外的發(fā)生率明顯升高。經(jīng)大量臨床分析證實(shí),有高血壓病史比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0 倍。在血壓測(cè)量值增高的老年人中,有部分人實(shí)際血壓并不高。這主要是因其肱動(dòng)脈硬化,袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢(shì), 不能冒然降壓。
身上“癢”,人們常常覺得是不愛干凈鬧的。其實(shí),“癢”也是身體有恙的表現(xiàn),甚至有時(shí)它還是某些體內(nèi)惡性腫瘤的外在表現(xiàn)。
國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)闡述,癢與內(nèi)臟惡性腫瘤關(guān)系密切。原因目前不明,專家推測(cè)可能是腫瘤組織細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生組胺及一些生物活性物質(zhì),這些物質(zhì)隨血液循環(huán)到達(dá)皮膚后,刺激皮膚的感覺神經(jīng)末梢,引起不同程度的皮膚瘙癢,尤以發(fā)病初期表現(xiàn)明顯。
數(shù)據(jù)顯示,有16%-30%患惡性淋巴瘤的老年人,25%的生殖器官惡性腫瘤病人,25%-60%患癌癥的老年女性,50%的直腸惡性腫瘤患者,會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢。
由癌癥所導(dǎo)致的癢,與一般的癢是有區(qū)別的,其特點(diǎn)是:平時(shí)無瘙癢史而突然發(fā)生頑固性的全身癢,皮膚表面一般看不到任何變化,僅僅是難以忍受的劇癢;與氣候變化無關(guān),用任何止癢藥物均無效。
而局限性瘙癢有時(shí)會(huì)提示鄰近部位出現(xiàn)了腫瘤:如外瘙癢常見于子宮頸癌,肛周瘙癢提示腸癌,鼻孔壁瘙癢可能有腦瘤。但瘙癢嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與腫瘤無關(guān)。
因此,對(duì)皮膚原因不明的持久性瘙癢,不能一抓了事,應(yīng)盡早查明,及時(shí)診治。
尤其提醒以前沒有患過皮膚病的人,在沒有藥物過敏、食物過敏及其他因素刺激時(shí),突然發(fā)生持續(xù)的、劇烈的皮膚痛癢時(shí),應(yīng)馬上到醫(yī)院檢查,排除疾病可能,以免耽誤病情。
老年膽石癥4特點(diǎn)
文/惠森
1.老年人器官功能衰退老化,免疫力低下,對(duì)炎癥應(yīng)激能力減退,臨床表現(xiàn)與病變嚴(yán)重程度不符。
2.由于膽囊收縮能力降低以及奧狄括約肌功能不良等,使腸道內(nèi)細(xì)菌上行感染的機(jī)會(huì)增加,膽道感染發(fā)生率高。
3.起病急驟,病程進(jìn)展迅速,癥狀兇險(xiǎn)。易引起膽囊積膿、膽囊缺血壞死穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎,甚至并發(fā)腹膜炎,休克發(fā)生率可達(dá)50%以上。
4.常并存高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病,甚至幾種合并癥同時(shí)存在。
五個(gè)信號(hào) 自我判斷高血脂
文/黃博
高血脂是導(dǎo)致冠心病、高血壓及中風(fēng)的危險(xiǎn)因素,那么,怎樣才能知道自己是否出現(xiàn)高血脂并及時(shí)進(jìn)行合理治療呢?可以從下面五個(gè)方面加以判斷。
1.經(jīng)常頭昏腦漲或與人講話的間隙容易睡著。早晨起床后感覺頭腦不清醒,早餐后可改善,午后極易犯困,但夜晚很清醒。
2.瞼黃疣是中老年女性血脂增高的信號(hào),主要表現(xiàn)為眼瞼上出現(xiàn)淡黃色的小皮疹,剛開始時(shí)為米粒大小,略高出皮膚,嚴(yán)重時(shí)布滿整個(gè)眼瞼。
3.腿肚經(jīng)常抽筋,并常感到刺痛,這是膽固醇積聚在腿部肌肉中的表現(xiàn)。
4.短時(shí)間內(nèi)在面部、手部出現(xiàn)較多黑斑(斑塊較老年斑略大,顏色較深),記憶力及反應(yīng)力明顯減退。
5.看東西一陣陣模糊,這是血液變黏稠、流速減慢,使視神經(jīng)或視網(wǎng)膜暫時(shí)性缺血缺氧所致。
去外地看病注意啥
甘肅副主任護(hù)師 王錦蓉
由于醫(yī)療技術(shù)的差異,有些病人需要到外地上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。但越是頂級(jí)醫(yī)院,越是人滿為患,一號(hào)難求。所以,去外地看病之前,一定要做好充分的準(zhǔn)備工作,有備而去。
中圖分類號(hào)：R471文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1674-3520（2015）-03-00-01
“十二五”時(shí)期，隨著第一個(gè)老年人口增長高峰到來，我國人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快。老齡化進(jìn)程與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的矛盾相交織，社會(huì)養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)的需求將急劇增加。老齡社會(huì)帶來的諸多社會(huì)、家庭、生理、心理等問題，對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療教育服務(wù)部門提出了新挑戰(zhàn)。高校憑借學(xué)科門類齊全優(yōu)勢(shì)，在老年病的研究、老年病護(hù)理人才培養(yǎng)等方面已開展了卓有成效的工作，涵蓋老年醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、信息學(xué)等學(xué)科，并取得了一定的成績，為老年醫(yī)學(xué)研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
一、中國人口老齡化趨勢(shì)及養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀
（一）中國人口老齡化狀況及發(fā)展趨勢(shì)。21世紀(jì)的中國將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)。從2001年2100年，中國的人口老齡化可以分為三個(gè)階段：第一階段，從2001年到2020年是快速老齡化階段。第二階段，從2021年到2050年是加速老齡化階段。第三階段，從2051年到2100年是穩(wěn)定的重度老齡化階段。中國的人口老齡化具有老年人口規(guī)模巨大、老齡化發(fā)展迅速、地區(qū)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置顯著、女性老年人口數(shù)量多于男性、老齡化超前于現(xiàn)代化等六個(gè)主要特征。綜觀中國人口老齡化趨勢(shì)，可以概括為四點(diǎn)主要結(jié)論：第一，人口老齡化將伴隨21世紀(jì)始終。第二，2030年到2050年是中國人口老齡化最嚴(yán)峻的時(shí)期。第三，重度人口老齡化和高齡化將日益突出。第四，中國將面臨人口老齡化和人口總量過多的雙重壓力。
（二）養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題。近年來，在黨和政府的高度重視下，各地出臺(tái)政策措施，加大資金支持力度，使我國的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了長足發(fā)展。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，服務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，老年人的精神文化生活日益豐富。養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)作模式、服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)范等也不斷探索創(chuàng)新，積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。但是，我國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)仍然處于起步階段，還存在著與新形勢(shì)、新任務(wù)、新需求不相適應(yīng)的問題，主要表現(xiàn)在：缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，體系建設(shè)缺乏整體和連續(xù)性；社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位嚴(yán)重不足，供需矛盾突出；設(shè)施簡(jiǎn)陋、功能單一，難以提供照料護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等多方面服務(wù)等。
（三）社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的必要性、組成和功能。加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)人口老齡化、保障和改善民生的必然要求。是適應(yīng)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變、滿足人民群眾養(yǎng)老服務(wù)需求的必由之路。是解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問題、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急。是擴(kuò)大消費(fèi)和促進(jìn)就業(yè)的有效途徑。我國的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系主要由居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等三個(gè)有機(jī)部分組成。國家鼓勵(lì)在老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。符合條件的老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)利用自身的資源優(yōu)勢(shì)，培訓(xùn)和指導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織和人員，提供居家養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)示范、輻射、帶動(dòng)作用。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老層面，重點(diǎn)推進(jìn)供養(yǎng)型、養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)?？h級(jí)以上城市，至少建有一處以收養(yǎng)失能、半失能老年人為主的老年養(yǎng)護(hù)設(shè)施。在國家和省級(jí)層面，建設(shè)若干具有實(shí)訓(xùn)功能的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。
二、高校開展老年病學(xué)研究的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)
高校具有學(xué)科門類齊全、優(yōu)勢(shì)特色鮮明的特點(diǎn)。社會(huì)保障、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、精神科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理、中醫(yī)中藥、文學(xué)、藝術(shù)等專業(yè)為老年醫(yī)學(xué)學(xué)科的預(yù)防保健、老有所為、老有所樂、老年疾病治療、康復(fù)、護(hù)理等方面提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。
（一）高校老年醫(yī)學(xué)專業(yè)目前具有碩士、博士學(xué)位授予資格，為老年醫(yī)學(xué)事業(yè)提供了充足的人力資源；
（二）社會(huì)保障、公共管理、社會(huì)醫(yī)學(xué)等專業(yè)為國家制定老年社會(huì)保障體系提供強(qiáng)大的理論支撐；
（三）高校醫(yī)學(xué)學(xué)科齊全，為老年疾病的預(yù)防、保健、心理慰藉、基礎(chǔ)研究、臨床治療、康復(fù)等提供了技術(shù)支持；
（四）文學(xué)、藝術(shù)等學(xué)科為老年人的晚年生活提供了豐富多彩的選擇；
三、高校老年醫(yī)學(xué)研究的基本思路
（一）加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及科學(xué)研究。整合預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)中藥學(xué)等各方資源，改革培養(yǎng)模式，培養(yǎng)更多適應(yīng)時(shí)代需求的高層次人才。加強(qiáng)老年慢性疾病、精神心理疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，為老年慢性疾病的診治、降低老年疾病致殘率、延緩老年老年精神心理疾病發(fā)生提供新的思路與方法。
近日在京舉行的中國老年醫(yī)學(xué)與科技創(chuàng)新大會(huì)上，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)長、解放軍總醫(yī)院原副院長范利指出，我國跑步進(jìn)入老齡化社會(huì)，并伴隨著慢病化、高齡化、失能化、失智化、空巢化的特點(diǎn)，老年醫(yī)學(xué)?？平ㄔO(shè)要加快腳步。
范利介紹，我國目前共有老年病醫(yī)院133家、護(hù)理院173家、康復(fù)醫(yī)院376家：只有6.2%的三級(jí)醫(yī)院設(shè)立了老年醫(yī)學(xué)科，床位數(shù)不到2萬張；2014年衛(wèi)生行政部門才將老年醫(yī)學(xué)科定位于內(nèi)科學(xué)專業(yè)下屬的三級(jí)學(xué)科，評(píng)選的國家重點(diǎn)老年醫(yī)學(xué)科不到30個(gè)；目前全國老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)技人員不到3萬人，大部分來自干部保健科，缺少老年?？漆t(yī)師考核準(zhǔn)入體系、醫(yī)技培訓(xùn)體系和職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)院校的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)課時(shí)不足，課程設(shè)置、教材內(nèi)容有待豐富：缺少相關(guān)規(guī)范、指南、共識(shí)等：老年專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重不足，據(jù)估計(jì)目前需要近1000萬名養(yǎng)老護(hù)理員，而實(shí)際數(shù)量不足30萬名。
范利說，老年醫(yī)學(xué)的理念需要與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)由單病診療轉(zhuǎn)向“全人”個(gè)性化診療，推廣老年健康管理模式，以老年綜合評(píng)估為核心，以早期篩查、信息管理、康復(fù)輔具開發(fā)為技術(shù)平臺(tái)，從疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持多層面全面關(guān)注老年健康問題，強(qiáng)調(diào)老年科、心理科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等的多學(xué)科合作。
（來源：《健康報(bào)》）
2老年醫(yī)學(xué)中PBL(Problem-BasedLearning)教學(xué)模式的意義
PBL教學(xué)模式最初于1956年被提出，1969年正式成型。1993年，PBL在世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到肯定，隨后在西方許多國家推廣開來。至1991年，美國70%的醫(yī)學(xué)院校開始采用PBL教學(xué)。1994年，英國曼徹斯特醫(yī)學(xué)院完全采用PBL模式進(jìn)行教學(xué)。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1997年開始啟用PBL教學(xué)，迄今為止，該校一半以上的醫(yī)學(xué)教育都采用此法。1986年，PBL教學(xué)模式由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)倡領(lǐng)進(jìn)入中國內(nèi)地，并逐漸被內(nèi)地醫(yī)學(xué)高校認(rèn)可。至今為止，全球約有1700多所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，并被世界衛(wèi)生組織及世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)等國際權(quán)威醫(yī)學(xué)教育組織大力推薦。PBL教學(xué)法注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，而非僅僅是知識(shí)的傳授，首先由教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，以臨床病例為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)出相關(guān)問題，有步驟地向?qū)W生提出，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，將各學(xué)科相關(guān)的知識(shí)有機(jī)地整合在一起，經(jīng)學(xué)生們經(jīng)過自主探究、討論、協(xié)作來解決這些問題。由于把學(xué)習(xí)設(shè)置到典型的、有意義的醫(yī)學(xué)專題或臨床問題情景中，大大激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生們的自學(xué)能力，有效的激發(fā)了學(xué)生的潛力和創(chuàng)造力。整個(gè)過程將各基礎(chǔ)學(xué)科及各系統(tǒng)臨床學(xué)科的相關(guān)知識(shí)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例中，通過病例學(xué)習(xí)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施，訓(xùn)練學(xué)生良好的臨床思路。PBL的教學(xué)理念將提出臨床實(shí)際問題作為學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑，認(rèn)為教學(xué)過程中應(yīng)"先問題，后內(nèi)容"，學(xué)生可以通過解決問題而掌握抓住問題本質(zhì)的方法。學(xué)習(xí)過程中學(xué)生是主體，教師只是引導(dǎo)者。一項(xiàng)研究顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，PBL教學(xué)組課外學(xué)習(xí)時(shí)間明顯延長，學(xué)習(xí)興趣明顯增加，未來從事全科醫(yī)學(xué)的可能性有所提高，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決實(shí)際問題能力、批判性思維能力提高，溝通交流能力和信息管理的能力有所增強(qiáng)，期末考試成績有所提高，提示PBL教學(xué)方法能夠有效地提高教學(xué)質(zhì)量。此外，有文章表明PBL教學(xué)法在兒科學(xué)、皮膚性病學(xué)、精神病學(xué)、及微生物學(xué)、免疫學(xué)等醫(yī)學(xué)教育中都有著重要作用。
但是，目前國內(nèi)PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用，仍然受到了一定的限制。首先，客觀條件受限。在我國，20世紀(jì)80年代初老年醫(yī)學(xué)才剛開始起步，由于專業(yè)師資不足，臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地缺乏，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生在校期間根本沒有開展系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)理論教育及臨床實(shí)習(xí)。在我國醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)多為選修課，往往不受學(xué)生們的重視，很難要求學(xué)生花大量時(shí)間、查閱大量資料。PBL教學(xué)方式在實(shí)際教學(xué)中很難進(jìn)行應(yīng)用推廣。其次，倘若學(xué)生們剛開始學(xué)習(xí)臨床課程，對(duì)于各學(xué)科的相互聯(lián)系的理論知識(shí)欠缺，如果只是強(qiáng)調(diào)學(xué)生解決問題的能力，忽略了基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，很難掌握這些知識(shí)連貫性、系統(tǒng)性。此外，我國醫(yī)學(xué)院校一直采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)，相對(duì)來說，學(xué)生們的自學(xué)能力不是很強(qiáng)。所以，在現(xiàn)階段的老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，單純采用PBL的教學(xué)方式，難以收到良好的教學(xué)效果。
3傳統(tǒng)教學(xué)與PBL教學(xué)模式的結(jié)合
另外，心身整合診療醫(yī)學(xué)模式中的理論與中醫(yī)的眾多觀點(diǎn)不謀而合，形神合一論、五臟情志論、中醫(yī)體質(zhì)論、三因論、平衡觀都是體現(xiàn)整體和融合的智慧，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)說也在方方面面表現(xiàn)出了心身整合診療醫(yī)學(xué)模式的態(tài)度和觀點(diǎn)。中醫(yī)在中國老年群體中的廣泛接受度也為心身整合診療模式在老年醫(yī)學(xué)中的推廣和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［2］。心身疾病是指那些因心理因素引發(fā)的軀體疾病以及軀體疾病引發(fā)的心理障礙。在臨床中，心身疾病多達(dá)68種，常見的高血壓、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征等其實(shí)都可以歸屬其列［3］。因此，大多數(shù)的老年病都屬于心身疾病的范疇。心身整合治療(mind-bodyintegrativetherapy，MBIT)根植于古代東方傳統(tǒng)哲學(xué)中，旨在尋求思想、身體和精神之間的平衡，從而改善老年人的心身健康［4］。心身整合診療模式為老年心身疾病的預(yù)防、診斷、治療等提供了新的思路和方法。在預(yù)防方面，孤獨(dú)感是老年人非常常見的一種內(nèi)在感受，它通常通過影響老年人群的健康狀況、認(rèn)知功能和心理疾病來降低其主觀幸福感和生命質(zhì)量，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。老年孤獨(dú)是中國老年人群常常需要面對(duì)，但在傳統(tǒng)疾病預(yù)防保健中最容易忽視的問題［5］。
其次，在診斷方面，很多老年病常常以軀體不適癥狀就診，診斷治療以某一專科的疾病為終止，而忽略了老年群體本身的特殊性，其疾病診斷思路應(yīng)該拋開局部看整體。另外，一些老年人群的軀體不適癥狀在進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查后，結(jié)果卻無異常或異常微小，病人、病人家屬甚至各科臨床醫(yī)生都感到困惑，變成了疑難雜癥，而這些疑難雜癥有1/3可能就是心身相關(guān)疾病，由此可見，在老年疾病臨床診斷中認(rèn)識(shí)心身疾病的重要性［6］。最后，治療上，老年病常常需要兼顧“心”和“身”兩個(gè)方面，因?yàn)槔夏耆后w往往患有多種軀體疾病，使用多種藥物，更易患上或共患心身疾?。?］。反過來，心身疾病可能會(huì)在一定程度上加重老年人的軀體不適，進(jìn)一步增加用藥種類、用藥劑量以及用藥困難程度，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。而心身整合醫(yī)學(xué)模式下的治療方法不僅僅是單一的藥物治療，還涉及到了物理治療、心理治療、中醫(yī)理療(針灸、推拿等)，包含了諸如佛教禪修冥想、正念療法、中醫(yī)唱歌治療、催眠療法、芳香治療、瑜伽太極等不同形式的綠色治療技術(shù)，可調(diào)節(jié)老年病人軀體與情緒的平衡，輔助治療，從而推進(jìn)老年疾病治愈的良性循環(huán)［8-9］。
今年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口已超2.6億，中國已經(jīng)不可避免地進(jìn)入了一個(gè)人口老齡化時(shí)代。面對(duì)基數(shù)越來越大的老年人群體，怎樣保證其心身平衡，提高生活的質(zhì)量和水平，是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)亟待解決的問題。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)不再能夠滿足現(xiàn)代老年群體對(duì)于健康的需求，作為新一代的老年醫(yī)學(xué)踐行者，我們也許能從心身整合診療醫(yī)學(xué)模式中尋求答案。
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老年病防治日益成為我國衛(wèi)生保健事業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，國內(nèi)許多醫(yī)科院校均已將老年醫(yī)學(xué)設(shè)為重點(diǎn)課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點(diǎn)，診療過程與中青年人有很大的區(qū)別，因此如何搞好老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個(gè)值得探討的問題。本文結(jié)合近幾年老年內(nèi)科疾病教學(xué)實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年病內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)方法進(jìn)行淺顯的探討。
1 教學(xué)內(nèi)容的的設(shè)置
1.1 加強(qiáng)總論內(nèi)容、突出老年病的特點(diǎn)。老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一個(gè)新的邊緣性專業(yè)學(xué)科，涉及臨床、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不能全部涵蓋以上范疇，內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)的重點(diǎn)是，使學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)、老年人常見病、多發(fā)病的基本知識(shí)以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)減弱，感染時(shí)發(fā)熱不明顯；3、發(fā)病癥狀迥異，如以房顫發(fā)病的甲亢，以納差發(fā)病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，心梗急性期等。在強(qiáng)調(diào)這些特點(diǎn)的同時(shí)，還要將老年人常見病、多發(fā)病的基本知識(shí)與中青年相應(yīng)疾病進(jìn)行比較，以便學(xué)生理解，記憶。在總論中，在課程的設(shè)置上還應(yīng)該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內(nèi)容，增加相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)具體疾病的特點(diǎn)作好知識(shí)鋪墊。
1.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)體系、豐富教學(xué)內(nèi)容。在章節(jié)編排上，既要考慮到本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床的先后順序，又要照顧到各章節(jié)內(nèi)容的相對(duì)獨(dú)立性。老年醫(yī)學(xué)課程應(yīng)放置于內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教學(xué)之后，因此時(shí)學(xué)生已對(duì)眾多的疾病有了一個(gè)明確的概念，這樣既有利于學(xué)生識(shí)記老年疾病的特點(diǎn)，又有利于鞏固已學(xué)過的相關(guān)疾病的診斷和治療學(xué)知識(shí)。在具體結(jié)構(gòu)上，要貫穿從老年病學(xué)概論、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)，到老年消化系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)。選取有代表性的老年人高發(fā)疾病重點(diǎn)講解，如在心血管系統(tǒng)中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據(jù)各自特點(diǎn)從不同側(cè)面講解，突出老年疾病的特點(diǎn)。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對(duì)衰老和代謝病這條主線，使學(xué)生對(duì)三者的關(guān)系有理性的認(rèn)識(shí)。第二，有些疾病的教學(xué)以診斷為主，但老年醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)則以治療為主。如對(duì)高血壓病，我們并不重點(diǎn)講授鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，而是重點(diǎn)介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點(diǎn)、器官功能狀態(tài)、常合并其他疾病等綜合因素，我們強(qiáng)調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和器官保護(hù)作用，重點(diǎn)講解不同于內(nèi)科高血壓治療的一些特點(diǎn)。第三，如果內(nèi)科學(xué)教學(xué)以治療為主，老年醫(yī)學(xué)則應(yīng)以疾病的預(yù)防保健為主，如骨質(zhì)疏松病癥涉及內(nèi)分泌、骨科等多個(gè)學(xué)科，教學(xué)重點(diǎn)放在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防保健上。另外穿插最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使學(xué)生能掌握到學(xué)科發(fā)展的最前沿知識(shí)。
2 教學(xué)方法的改進(jìn)
2.1 歸納式和暗示式教學(xué)方法的探索。過去的教學(xué)觀點(diǎn)側(cè)重于對(duì)“教”的分析，忽視了對(duì)“學(xué)”的研究，往往限制了學(xué)生自我的思考過程，使其被動(dòng)地接受知識(shí)，失去了對(duì)問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學(xué)生的邏輯思維與情感傾向結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的無意識(shí)心理活動(dòng)，使之在生動(dòng)活潑的課堂環(huán)境中帶著問題來學(xué)習(xí)，將學(xué)生知情智力整合統(tǒng)一起來，形成最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。同時(shí)打破傳統(tǒng)上滿堂灌的教學(xué)模式，以學(xué)生已有的專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，突出專業(yè)特點(diǎn)，讓學(xué)生在有限的課堂時(shí)間中，最大限度地利用已有知識(shí)來獲取專業(yè)新知識(shí)，有效提高課堂教學(xué)效果。
2.2 重視現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)單調(diào)封閉，學(xué)生被迫死記硬背，教學(xué)效率低。我們運(yùn)用了多媒體形象教學(xué)這一現(xiàn)代化的教育手段對(duì)教學(xué)重新設(shè)計(jì)，配以聲音和圖片，較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的多感官學(xué)習(xí)，形成形態(tài)與功能相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的感性境界，既有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，又在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有擴(kuò)大微觀、縮小宏觀，不受時(shí)空限制等特點(diǎn)。通過運(yùn)用這樣新穎的形式，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，獲得理論與實(shí)踐相結(jié)合的整體觀念，學(xué)生在學(xué)習(xí)老年病知識(shí)的同時(shí)，需要兼顧相鄰學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通。
老年病學(xué)是一門年輕的學(xué)科，需要精益求精，在完善教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法與手段上投入更多的資源，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展新階段所賦予的責(zé)任，摸索出更加符合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。
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作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢(shì)。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報(bào)告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時(shí)是家庭小型化、空巢化趨勢(shì)的逐年增長，這將勢(shì)必使社會(huì)醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國勢(shì)在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識(shí)是應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。
1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式
老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)了我國健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系及具有社交能力。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會(huì)和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無抑郁，具有良好社會(huì)支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾??；對(duì)于患有老年疾病也可通過多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評(píng)估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時(shí)患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對(duì)許多疾病指南的研究證據(jù)大多來源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對(duì)老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。
因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會(huì)支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問題時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個(gè)體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動(dòng)態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。
2重視老年綜合評(píng)估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)等方面存在的問題和需求進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到制定有針對(duì)性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評(píng)估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問題、軀體功能（包括日常生活能力評(píng)估、跌倒評(píng)估）、認(rèn)知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會(huì)支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評(píng)估。通過開展老年綜合評(píng)估，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時(shí)轉(zhuǎn)診、出院。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長老年人家中居住時(shí)間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國外對(duì)于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關(guān)老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道。有研究表明開展老年綜合評(píng)估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時(shí)間[7]。
改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評(píng)估系統(tǒng)的使用[8]。我國已有關(guān)于社區(qū)開展老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評(píng)估的報(bào)道。未來還需要開展針對(duì)我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評(píng)估量表的研究，評(píng)價(jià)特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評(píng)估的應(yīng)用范圍，對(duì)住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評(píng)估。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評(píng)估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評(píng)估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問題
老年共病是指老年患者中同時(shí)患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報(bào)道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾??；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會(huì)地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險(xiǎn)因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會(huì)環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個(gè)體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識(shí)別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對(duì)共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對(duì)社會(huì)、老年個(gè)體帶來的不良影響。
4重視老年多重用藥問題
隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見，滿足老年人的個(gè)性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價(jià)格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價(jià)格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對(duì)于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對(duì)于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識(shí)別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測(cè)器材和動(dòng)態(tài)血壓實(shí)時(shí)傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺(tái)，還可為臨床研究、進(jìn)行長期隨訪奠定基礎(chǔ)。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>
無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評(píng)估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺乏體育活動(dòng)及吸煙等心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開展健康宣教，積極檢測(cè)和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
2診斷學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題
2.1師資力量不足
就當(dāng)前而言，老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)不能適應(yīng)學(xué)科發(fā)展及社會(huì)變化的需要。廣大醫(yī)學(xué)院校也開設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程，但與國外相比，我國在這方面嚴(yán)重滯后。這主要是由于臨床教師配備是雙軌制，醫(yī)師兼教師，醫(yī)療和教學(xué)任務(wù)都很重，導(dǎo)致出一種老師少，而學(xué)生多的現(xiàn)象。一些臨床診斷見習(xí)課不得不由一些年輕的醫(yī)師承擔(dān)，但他們往往缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和見習(xí)課帶教經(jīng)驗(yàn)，這樣就是診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量難以保證。當(dāng)前高校中的也很少有人對(duì)教學(xué)方法、技能和效果進(jìn)行評(píng)估，這也是造成這一現(xiàn)象未得改觀的原因之一。
2.2教學(xué)模式守舊
受我國長期應(yīng)試教育的影響，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育中仍然貫穿著填鴨式、灌輸式的模式屢見不鮮。教學(xué)中仍然以老師為主，不能充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性，以教材、課堂為中心，教師講、學(xué)生聽，內(nèi)容枯燥、形式刻板，學(xué)生忙于記筆記，下課背筆記，缺乏實(shí)際操作能力和思考能力，只是單純機(jī)械的應(yīng)付考試，課上不注重啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造思維，學(xué)生多是看書，動(dòng)手能力也差，這種方式嚴(yán)重阻礙了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)效果欠佳。此外，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，現(xiàn)在基本以閉卷考試為主，這使學(xué)生更傾向于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，不重視實(shí)踐機(jī)會(huì)。
2.3實(shí)踐機(jī)會(huì)少，基本功不扎實(shí)
反復(fù)實(shí)踐是使學(xué)生理解并掌握理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)在已經(jīng)有些學(xué)生注意到學(xué)校中安排的體檢手法訓(xùn)練太少，應(yīng)少講理論課，多實(shí)踐，多看病人，分析病例。但隨著病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，特別是老年人本身身體素質(zhì)較差，不愿意配合臨床實(shí)踐教學(xué)，使得教學(xué)工作變得更為艱難。加之學(xué)生見習(xí)課中的理論內(nèi)容太多，沒有真正達(dá)到床邊教學(xué)的目的，學(xué)生實(shí)踐少，教學(xué)效果必然會(huì)打折扣。此外，一些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為可以利用當(dāng)前先進(jìn)的輔助檢查設(shè)備可以很容易的做出疾病的診斷，沒有必要再反復(fù)注重練習(xí)手法，導(dǎo)致基本功不扎實(shí)。
3改善教學(xué)的措施
3.1加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)
要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，首先要培養(yǎng)一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍，教學(xué)質(zhì)量的高低關(guān)鍵在于教師。教師應(yīng)該在明確教學(xué)目的，認(rèn)真鉆研教材和熟悉大綱要求的基礎(chǔ)上，認(rèn)真準(zhǔn)備教案。檢體診斷課形式多樣，以小課形式的體檢技能訓(xùn)練課和實(shí)踐形式的癥狀、體征見習(xí)課為主。以老帶新，互教互學(xué)的教學(xué)模式，規(guī)范操作程序和檢查方法。建立診斷學(xué)師資庫，選擇熟悉各科診斷方法，知識(shí)面廣，基本功扎實(shí)，診斷學(xué)操作規(guī)范的教學(xué)師資隊(duì)伍。
3.2合理運(yùn)用多媒體輔助教學(xué)
原著
(1)a型核纖層蛋白的c端相互作用蛋白的篩選及鑒定 劉振杰 趙樹勇 周靜 鄭慧玲 陳維春 熊興東 徐寧 劉寶華 周中軍 劉新光
(7)急性分水嶺區(qū)腦梗死的臨床與彌散加權(quán)成像特點(diǎn) 路雅寧 韓星艷
(11)2型糖尿病大血管和微血管病變的關(guān)系 方星星 李素梅
(14)無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)冠心病伴重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者治療的血脂成分的影響 劉惠濤 孟凡麗 張秀梅 王志剛
(17)超聲、鉬靶及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的臨床價(jià)值 劉郁芳 陳方滿
(20)中老年婦女陰道分泌物檢查結(jié)果與分析 蘇霞
(22)中藥外治結(jié)合特定電磁波治療儀治療慢性腰痛的護(hù)理 李春梅
無
(23)《國際老年醫(yī)學(xué)雜志》征稿啟事 無
綜述
(24)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)背景下的人體衰老機(jī)制研究 何琪楊
(28)釀酒酵母壽命的研究方法及進(jìn)展 方炳雄 趙煒 崔紅晶 劉新光
(35)血壓變異性的臨床研究進(jìn)展 王良勇 談敏
(39)bace1作為阿爾茨海默病一種潛在的生物標(biāo)志物 王永平 王劍鋒
文摘
