首頁 > 優(yōu)秀范文 > 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息
時(shí)間：2023-07-20 09:22:17
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用
1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險(xiǎn)監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當(dāng)前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對(duì)患者的信息、診療項(xiàng)目等進(jìn)行核定，在患者的各項(xiàng)費(fèi)用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進(jìn)行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對(duì)完善的數(shù)據(jù)庫信息，對(duì)患者的住院費(fèi)用、賬目等進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對(duì)于不同參保項(xiàng)目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報(bào)銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行審核。可以通過數(shù)據(jù)庫的形式，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費(fèi)項(xiàng)目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行全程積累，以便保證信息的可靠真實(shí)。
1．2為經(jīng)營(yíng)管理提供指導(dǎo)
當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理中很多都是進(jìn)行總額支付的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理水平需要進(jìn)一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時(shí)提升自身的管理力度，提高準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)核對(duì)不準(zhǔn)的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對(duì)完善的管理方案，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實(shí)的依據(jù)，不會(huì)因?yàn)椴徽鎸?shí)的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯(cuò)誤的因素，進(jìn)而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準(zhǔn)確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行解決，促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用
2．1注重?cái)?shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。當(dāng)前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得。這就使得這兩個(gè)信息來源存在一定的互動(dòng)和互補(bǔ)性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險(xiǎn)中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)中所表現(xiàn)出的事實(shí)，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對(duì)這些信息進(jìn)行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進(jìn)一步解讀開放，有些政策的實(shí)施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價(jià)值。通過對(duì)數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確?；颊咴卺t(yī)囑、檢查、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準(zhǔn)確、具有一定的真實(shí)性，以此為醫(yī)療保險(xiǎn)管理各項(xiàng)工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用相關(guān)的軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化的分析，通過計(jì)算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的開展。
2．2強(qiáng)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析
首先要對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各個(gè)地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)實(shí)際的信息進(jìn)行調(diào)出分析，對(duì)拒付費(fèi)用的原因進(jìn)行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人。如果拒付的原因是因?yàn)獒t(yī)院的操作不當(dāng)導(dǎo)致的，就需要將其費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進(jìn)行反映，然后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較時(shí)還需要能夠使用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此找出最終的拒付負(fù)責(zé)人。對(duì)拒付的原因進(jìn)行分析，對(duì)負(fù)責(zé)部門進(jìn)行確定，以此提出針對(duì)性的解決方案。其次，要能夠?qū)M(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這種分析是對(duì)醫(yī)院和科室的費(fèi)用都進(jìn)行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋信息對(duì)醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對(duì)數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。當(dāng)管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此外，還要對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，對(duì)其變化進(jìn)行分析，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性
醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，要注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標(biāo)，對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。尤其對(duì)于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對(duì)不同科室的費(fèi)用、自費(fèi)指標(biāo)、實(shí)際支付等進(jìn)行相應(yīng)的分析，強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用
1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險(xiǎn)監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當(dāng)前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對(duì)患者的信息、診療項(xiàng)目等進(jìn)行核定，在患者的各項(xiàng)費(fèi)用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進(jìn)行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對(duì)完善的數(shù)據(jù)庫信息，對(duì)患者的住院費(fèi)用、賬目等進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對(duì)于不同參保項(xiàng)目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報(bào)銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行審核?？梢酝ㄟ^數(shù)據(jù)庫的形式，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費(fèi)項(xiàng)目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行全程積累，以便保證信息的可靠真實(shí)。
1．2為經(jīng)營(yíng)管理提供指導(dǎo)
當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理中很多都是進(jìn)行總額支付的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理水平需要進(jìn)一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時(shí)提升自身的管理力度，提高準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)核對(duì)不準(zhǔn)的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對(duì)完善的管理方案，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實(shí)的依據(jù)，不會(huì)因?yàn)椴徽鎸?shí)的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯(cuò)誤的因素，進(jìn)而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準(zhǔn)確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行解決，促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用
2．1注重?cái)?shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。當(dāng)前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得。這就使得這兩個(gè)信息來源存在一定的互動(dòng)和互補(bǔ)性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險(xiǎn)中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)中所表現(xiàn)出的事實(shí)，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對(duì)這些信息進(jìn)行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進(jìn)一步解讀開放，有些政策的實(shí)施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價(jià)值。通過對(duì)數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確?；颊咴卺t(yī)囑、檢查、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準(zhǔn)確、具有一定的真實(shí)性，以此為醫(yī)療保險(xiǎn)管理各項(xiàng)工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用相關(guān)的軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化的分析，通過計(jì)算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的開展。
2．2強(qiáng)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析
首先要對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各個(gè)地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)實(shí)際的信息進(jìn)行調(diào)出分析，對(duì)拒付費(fèi)用的原因進(jìn)行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人。如果拒付的原因是因?yàn)獒t(yī)院的操作不當(dāng)導(dǎo)致的，就需要將其費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進(jìn)行反映，然后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較時(shí)還需要能夠使用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此找出最終的拒付負(fù)責(zé)人。對(duì)拒付的原因進(jìn)行分析，對(duì)負(fù)責(zé)部門進(jìn)行確定，以此提出針對(duì)性的解決方案。其次，要能夠?qū)M(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這種分析是對(duì)醫(yī)院和科室的費(fèi)用都進(jìn)行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋信息對(duì)醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對(duì)數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。當(dāng)管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此外，還要對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，對(duì)其變化進(jìn)行分析，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性
醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，要注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標(biāo)，對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。尤其對(duì)于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對(duì)不同科室的費(fèi)用、自費(fèi)指標(biāo)、實(shí)際支付等進(jìn)行相應(yīng)的分析，強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
隨著近年來醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國(guó)的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險(xiǎn)管理體系由醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的安全性。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用
1、有效提高監(jiān)控力度
醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險(xiǎn)費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理過程中,因?yàn)槿说囊蛩赜绊?經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時(shí),可以通過計(jì)算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率,通過信息化手段對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的方法,對(duì)比和評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。在實(shí)際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在年底時(shí)統(tǒng)一落實(shí)醫(yī)院的指標(biāo)落實(shí)情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行。
3、有效細(xì)化管理過程
通過信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作時(shí),可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀,從實(shí)際出發(fā),以醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個(gè)科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對(duì)于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個(gè)級(jí)別的管理體系,從科室具體到個(gè)人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)。對(duì)于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級(jí)別的對(duì)比分析方式,對(duì)比細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)。
二、如何建立信息化醫(yī)療保險(xiǎn)體系
1、保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)法制化
目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。
2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步
目前我國(guó)以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作保險(xiǎn)建立統(tǒng)一平臺(tái)利用信息化的手段同步設(shè)計(jì),做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)打好基礎(chǔ)。
3、保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化
醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺(tái)。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個(gè)不同管理部門的獨(dú)立性這是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國(guó)各個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。
三、結(jié)束語
充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會(huì)保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計(jì)算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實(shí)際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。
參考文獻(xiàn)
我國(guó)的特色基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的信息化平臺(tái)構(gòu)架近些年來已經(jīng)初步形成，同時(shí)從制度上也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)地區(qū)的居民全覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)廣大人民群眾的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。此外，我國(guó)的醫(yī)療人員整體素質(zhì)和水平的提高和醫(yī)療設(shè)備以及設(shè)施的完善也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的完善和發(fā)展。但是我國(guó)的整體醫(yī)療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)包就醫(yī)類人數(shù)不斷增加，從而進(jìn)一步加大了醫(yī)保的審核以及醫(yī)保整體的結(jié)算工作量和工作難度加大，同時(shí)，整體的監(jiān)管工作也沒有實(shí)施到位。
醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的信息平臺(tái)系統(tǒng)化實(shí)施主要是通過醫(yī)保過程中的結(jié)算環(huán)節(jié)以及相關(guān)業(yè)務(wù)深入醫(yī)院端口來保障完成，從而實(shí)現(xiàn)工作效率的提高。面對(duì)各類不同的參保人群，醫(yī)院的醫(yī)保部分應(yīng)該有針對(duì)性的安排專人進(jìn)行結(jié)算作業(yè)，同時(shí)出具不同的證明資料，完成各種不同的對(duì)賬工作和報(bào)表發(fā)票管理工作。只有建立信息化的管理平臺(tái)才能實(shí)現(xiàn)對(duì)管理效率管理水平的提高，所以，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化平臺(tái)建設(shè)已經(jīng)成為一個(gè)重點(diǎn)性工作。
二、建立醫(yī)院醫(yī)保管理信息集成平臺(tái)
1.業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院醫(yī)保流程都需要首先對(duì)參保人員進(jìn)行消費(fèi)明細(xì)參照分析，對(duì)具體的消費(fèi)金額進(jìn)行總結(jié)計(jì)算，之后按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例以及相應(yīng)的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，完成最終的結(jié)賬。第二步，完成與醫(yī)保管理中心的各類相關(guān)醫(yī)保對(duì)賬信息確認(rèn)流程，需要將醫(yī)保參保人員的具體消費(fèi)明細(xì)以及醫(yī)院端口的對(duì)賬信息進(jìn)行上傳，最終實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中心的信息儲(chǔ)存以及信息統(tǒng)計(jì)審核工作，最終完成醫(yī)保結(jié)賬。
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。
2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜?，通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危?、拒付費(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系
將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一?？傤~費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)保考核管理。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。
隨著醫(yī)保體系的逐漸完善，很多地區(qū)已經(jīng)建立了醫(yī)保信息平臺(tái)，其中包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)等。這樣在對(duì)居民實(shí)行醫(yī)療救助的時(shí)候可以體現(xiàn)一站式的服務(wù)：醫(yī)保補(bǔ)償?shù)膶?shí)時(shí)化、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的精細(xì)化等，讓居民深切地體會(huì)到醫(yī)保的改進(jìn)和給廣大人民帶來的福利。在當(dāng)今的信息時(shí)代，計(jì)算機(jī)是必不可少的。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)保體系中的應(yīng)用，醫(yī)保的信息化管理逐步踏入正軌，提高了管理的水平，也規(guī)范了操作的流程。依靠網(wǎng)絡(luò)的力量可以建立一個(gè)安全、可靠、統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療管理系統(tǒng)。同時(shí)加強(qiáng)了信息的管理，也提高了辦公的效率。
一、醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在醫(yī)保中的應(yīng)用
由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)建立起了醫(yī)保信息的管理系統(tǒng)。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)是一項(xiàng)范圍比較廣、規(guī)模比較大的信息工程?；驹O(shè)想是以一個(gè)網(wǎng)狀的形式，將全國(guó)的各個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連接，形成一個(gè)在網(wǎng)絡(luò)上比較完整的信息系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)可以由信息的錄入，與各個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上的信息交流。通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者的信息進(jìn)行篩選、審核、傳輸，從而實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)一體化的目標(biāo)。
但是現(xiàn)在的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)還沒有達(dá)到完美無缺，不過經(jīng)過不斷的完善，信息系統(tǒng)已經(jīng)從單一化逐步向統(tǒng)一化發(fā)展。隨著醫(yī)保工作的逐步深化，很多醫(yī)院與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)之間形成了一套信息交流的體系，有了數(shù)據(jù)聯(lián)機(jī)操作的標(biāo)準(zhǔn)，使各個(gè)醫(yī)保體系與醫(yī)院之間進(jìn)行HIS聯(lián)絡(luò)。并且現(xiàn)在很多醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)之間已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)的鏈接。這種情況下，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的無縫隙鏈接。這樣在保證了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)院的一系列信息都會(huì)通過接口傳遞到醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這樣不僅免去了患者要攜帶病例、賬單等的麻煩，也使患者的信息被更快速、更準(zhǔn)確地傳達(dá)到醫(yī)保工作人員的數(shù)據(jù)庫中。提高了工作的效率和準(zhǔn)確率。由醫(yī)保人員對(duì)患者的信息進(jìn)行整理、審核，然后再將數(shù)據(jù)傳達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)中。對(duì)診療項(xiàng)目、藥品的花費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)篩選，確定哪些由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這些一系列的活動(dòng)都可以有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤審查。這樣做讓患者及家屬在很大程度上更方便，在患者住院、出院期間也可以節(jié)省開支，并且其醫(yī)藥費(fèi)用也及時(shí)得到了報(bào)銷。
二、醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在工作管理中的應(yīng)用
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)就是通過醫(yī)保信息平臺(tái)讓管理機(jī)構(gòu)可以充分了解到辦理醫(yī)保居民的信息，在患者就診、醫(yī)療補(bǔ)償?shù)确矫孢M(jìn)行行為上的規(guī)范。在醫(yī)保管理中，醫(yī)保信息管理起著十分關(guān)鍵的作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員通過HIS系統(tǒng)對(duì)患者的病例進(jìn)行分析，實(shí)行相應(yīng)的補(bǔ)償制度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部而言，可以適當(dāng)?shù)仄鸬揭?guī)范的作用。醫(yī)保信息管理體系的運(yùn)行，使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，對(duì)患者的信息進(jìn)行及時(shí)的匯報(bào)。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也可以通過網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)可以在網(wǎng)絡(luò)上對(duì)患者的情況進(jìn)行核實(shí)、審查。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的相互連接，不僅避免了很多不必要的麻煩，也解決了很多問題，比如地域的不同、患者數(shù)據(jù)的丟失、在監(jiān)管方面的疏忽等。這樣由醫(yī)保管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定范圍內(nèi)的監(jiān)督，也可以防止醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診治的時(shí)侯亂收費(fèi)，多收費(fèi)，不認(rèn)真治療等。當(dāng)今社會(huì)，這種亂開藥方，虛假收費(fèi)，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，違規(guī)補(bǔ)償?shù)鹊那闆r屢次發(fā)生，現(xiàn)在有了醫(yī)保管理系統(tǒng)，這樣的事情在很多時(shí)候就可以避免，必要的時(shí)候?yàn)槁?lián)系司法部門提供了足夠的證據(jù)，逐步讓這樣類似的違法行為從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中消失。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)可以使各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的交流加強(qiáng)，讓信息更快速地傳遞。應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立數(shù)據(jù)庫，使很多患者及工作中的信息可以更透明地展現(xiàn)出來，也可以將數(shù)據(jù)反復(fù)使用，更實(shí)現(xiàn)了各個(gè)醫(yī)保信息管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)資源共享，也能穩(wěn)定地保存在數(shù)據(jù)庫中。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的發(fā)展，促進(jìn)著整個(gè)醫(yī)保體系向更完善、更高效的方向前進(jìn)。
三、結(jié)語
總體來說，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在外部滿足了患者的很多需求，讓患者及家屬可以在短時(shí)間內(nèi)了解患者的情況，通過網(wǎng)上的信息進(jìn)行了解，避免因紙質(zhì)信息的形式而造成流失，更保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。也可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更快速地對(duì)患者的情況進(jìn)行篩選、審核，及時(shí)提供需要報(bào)銷的項(xiàng)目，患者及家屬也可以更快地得到補(bǔ)償。從內(nèi)部來說，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部人員也有一種約束，讓大家在工作期間時(shí)刻處于一種透明的狀態(tài)，防止有舞弊的行為發(fā)生。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)是在計(jì)算機(jī)中運(yùn)行的，更多的時(shí)候可以避免出現(xiàn)錯(cuò)誤，也大大地提高了醫(yī)保工作人員的工作效率。以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定、高效地運(yùn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。
1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差
在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。
2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑
2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。
2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)
醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。
2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)
加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。
3結(jié)語
只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。
1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差
在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。
2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑
2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等。總之，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。
2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)
醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。
2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)
加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德
及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。
3結(jié)語
只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。
1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題
1.1 欺報(bào)行為時(shí)有發(fā)生
首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基金進(jìn)行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報(bào)費(fèi)用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設(shè)的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項(xiàng)目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。
其次，持有醫(yī)?？ǖ娜藗?，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)?？ń杞o別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)保卡多人使用的情況發(fā)生。
最后，經(jīng)常會(huì)發(fā)生多重報(bào)銷的情況。現(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險(xiǎn)種實(shí)施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行結(jié)算，未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個(gè)地區(qū)進(jìn)行重復(fù)的參保、多次報(bào)銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)?；鸫罅康牧魇А?/p>
1.2 未進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)
首先，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，患者重復(fù)就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應(yīng)用高檔儀器做檢查或一次又一次的進(jìn)行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進(jìn)而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。
其次，弄虛作假的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報(bào)銷范圍的項(xiàng)目進(jìn)行了更改，將它們變成了報(bào)銷項(xiàng)目，任意把眾多基診療目標(biāo)、醫(yī)保藥品、服務(wù)設(shè)施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應(yīng)的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費(fèi)用都?xì)w結(jié)成醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
1.3 藥店進(jìn)行違規(guī)售藥
首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費(fèi)藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進(jìn)行結(jié)算，吸引眾多參保人員進(jìn)行刷卡消費(fèi)，進(jìn)而從中獲取諸多不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。還有一部分定點(diǎn)藥店把一些非特殊的藥品申報(bào)成特別藥品。
其次，為按照配售規(guī)定進(jìn)行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計(jì)量來對(duì)藥品進(jìn)行調(diào)劑，還有部分單位對(duì)配藥處方進(jìn)行偽造。這樣就會(huì)導(dǎo)致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價(jià)、超適應(yīng)癥、重復(fù)和超計(jì)量的對(duì)藥品進(jìn)行配售，甚至還有諸多藥店因?yàn)闆]有規(guī)范處方的管理，因此導(dǎo)致無處方、不合理處方、隨意對(duì)處方和銷售處方進(jìn)行編造的現(xiàn)象發(fā)生。
最后，未嚴(yán)格對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨(dú)銷存賬，致使實(shí)際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對(duì)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算時(shí)，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細(xì)賬。
2 對(duì)醫(yī)保進(jìn)行安全管理的方案
2.1 對(duì)欺保行為進(jìn)行處理
針對(duì)多人使用一張醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應(yīng)用了不定期抽查、實(shí)地稽核、增強(qiáng)監(jiān)管力度、處理舉報(bào)、專項(xiàng)檢查等諸多檢查方式，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行了嚴(yán)格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達(dá)到理想的效果。因此就可以利用指紋識(shí)別系統(tǒng)對(duì)參保人員進(jìn)行身份認(rèn)證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時(shí)身份認(rèn)證還能夠預(yù)防那些不具備訪問權(quán)的人員來對(duì)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行訪問，進(jìn)而使網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)得到保護(hù)。而在目前的眾多應(yīng)用系統(tǒng)當(dāng)中，用戶的訪問控制以及身份認(rèn)證就是應(yīng)用用戶名與密碼這種模式進(jìn)行訪問。此模式當(dāng)中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當(dāng)用戶不記得密碼時(shí)，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設(shè)置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)都會(huì)有相應(yīng)損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認(rèn)證具有下述特點(diǎn)：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個(gè)人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當(dāng)人在出生6個(gè)月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋識(shí)別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應(yīng)用指紋識(shí)別方法來對(duì)人們進(jìn)行身份認(rèn)證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J(rèn)證當(dāng)中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)保卡的情況，進(jìn)而使醫(yī)保管理變得更加的安全。
2.2 完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)
對(duì)于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應(yīng)該應(yīng)用下列兩種方式進(jìn)行管理：
首先，應(yīng)該對(duì)醫(yī)生工作站系統(tǒng)進(jìn)行完善，不但要達(dá)到合理分配以及組織臨床資源、共享每個(gè)科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行應(yīng)用，有效實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當(dāng)中查詢到患者的就診信息，例如診斷請(qǐng)款、診斷的次數(shù)、就診的時(shí)間和醫(yī)院、發(fā)生的費(fèi)用、醫(yī)師處方等，在此基礎(chǔ)上制定合理的治療方案，預(yù)防浪費(fèi)醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)?；鹱兊酶影踩?。
其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當(dāng)中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當(dāng)增加相應(yīng)的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物費(fèi)用比規(guī)定數(shù)額多，就會(huì)自動(dòng)彈出一個(gè)消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時(shí)監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)疑似信息進(jìn)行篩查，同時(shí)還要開展目的明確的現(xiàn)場(chǎng)稽核工作，針對(duì)那些未按照醫(yī)保政策為患者進(jìn)行不合理的檢查以及亂用藥等進(jìn)行處罰，進(jìn)而使監(jiān)管效率得到真正提升。
2.3 對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督管理
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn) 信息化管理 問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化?從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要?而且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益?促進(jìn)宏觀調(diào)控?增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力
由于原始的管理體制?無法做到及時(shí)跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜?效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化?將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本?提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)?管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程?特別是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國(guó)除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對(duì)比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國(guó)信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國(guó)醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國(guó)內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識(shí)不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對(duì)其管理的重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國(guó)利民的大事?醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)超過國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度?這對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。
另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施
加快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國(guó)際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理信息系統(tǒng)
中圖分類號(hào)：F0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問題
1．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。經(jīng)過幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個(gè)階段。
在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會(huì)保障管理部門主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問的大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會(huì)保障管理部門中也已普遍使用。
1．2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目前存在的問題
醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了MIMIS存在本身的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般是以政府或社會(huì)組織舉辦，立法強(qiáng)制、統(tǒng)籌互濟(jì)，并且是非營(yíng)利的性質(zhì)。它是面向社會(huì)的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強(qiáng)制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大等特點(diǎn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問題很多。
比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計(jì)的系統(tǒng)只是手工操作的簡(jiǎn)單翻版，系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進(jìn)入第二次開發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標(biāo)，希望采用的技術(shù)最先進(jìn)，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長(zhǎng)時(shí)間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。
首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。
另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)所要達(dá)到的功能
醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)算機(jī)化是一項(xiàng)規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個(gè)龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求
系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個(gè)部分構(gòu)成。
該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、財(cái)政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。
參保單位：定期申報(bào)本單位參保職工的變更情況；按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。
參保職工：按月繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；持醫(yī)保I C卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥。
定點(diǎn)醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、購藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)單位和個(gè)人基本信息(檔案)的管理工作、負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、負(fù)責(zé)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。
2．2子系統(tǒng)的功能要求
由于定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對(duì)來說并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。
2．2．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財(cái)務(wù)管理、個(gè)人賬戶管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報(bào)銷管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計(jì)分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類136個(gè)業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實(shí)繳、緩繳、分配、變動(dòng)、調(diào)動(dòng)、結(jié)算、報(bào)表、查詢、統(tǒng)計(jì)、管理和控制等各個(gè)層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、上下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接口、勞動(dòng)主管部門接口和財(cái)務(wù)接口，滿足了上下級(jí)、同級(jí)相關(guān)部門的信息交換。
2．2．2定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能
定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門診掛號(hào)、退號(hào)、掛號(hào)日結(jié)、門診收費(fèi)、退處方、門診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區(qū)藥房的出入庫管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。
結(jié)束語
隨著計(jì)算機(jī)新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問題，需要更多專業(yè)人士去探討。
參考文獻(xiàn)
[1]頊慶坤醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)．2002,(7)：1159第2期
[2] 胡穎《我國(guó)保險(xiǎn)創(chuàng)新的走勢(shì)分析》金融時(shí)報(bào) 2000年1月6日
[3] 徐文虎《論創(chuàng)建壽險(xiǎn)營(yíng)銷新模式》保險(xiǎn)研究 2002年9月
