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時(shí)間：2023-07-10 09:25:08
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1.1 社會(huì)發(fā)展因素
近年來(lái)，我國(guó)快速的城市化進(jìn)程和人口流動(dòng)性增強(qiáng)，是異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國(guó)改革開(kāi)放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來(lái)越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來(lái)越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來(lái)越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢(shì)。
1.2 醫(yī)療水平與需求因素
隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時(shí)特別希望能到更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平與醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)性矛盾導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問(wèn)題非常重要的一項(xiàng)因素。
1.3 人口老齡化加劇因素
當(dāng)前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況來(lái)看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來(lái)越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會(huì)選擇生態(tài)環(huán)境較好的地區(qū)居住，這些都可能導(dǎo)致異地就醫(yī)情況增多，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題
2.1 參保人異地就醫(yī) “跑腿、墊資”問(wèn)題突出
在工作中筆者發(fā)現(xiàn)，參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷周期較長(zhǎng)，一般為1-2個(gè)月，這給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，有的患者甚至是借錢(qián)、貸款就醫(yī)，如果異地就醫(yī)的費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，將進(jìn)一步加劇患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。
2.2 醫(yī)療部門(mén)異地監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院間沒(méi)有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、制約機(jī)制，難以有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療行為以及患者的就醫(yī)行為。導(dǎo)致的問(wèn)題一是異地就醫(yī)參保人員的合法權(quán)益無(wú)法保障，二是使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可能，三是異地就醫(yī)監(jiān)管難度大，成本高，取證困難，違規(guī)處理難以落實(shí)。
2.3 各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，結(jié)算難統(tǒng)一
目前，各統(tǒng)籌地區(qū)的的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是在國(guó)家醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇水平、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的不一致，直接影響到異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用支付水平。據(jù)調(diào)查，參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往要超出參保地。數(shù)據(jù)顯示，62%不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷的時(shí)候需要經(jīng)過(guò)“翻譯”的過(guò)程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷，造成結(jié)算和報(bào)銷困難
3 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問(wèn)題的幾點(diǎn)建議
3.1 完善醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移接續(xù)及異地就醫(yī)的政策法規(guī)
要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問(wèn)題，需進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門(mén)的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少地區(qū)差異，逐步提高統(tǒng)籌層次，解決制度“碎片化”問(wèn)題，并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間的整合，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間的醫(yī)保保障水平差距。
3.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移信息化管理
創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問(wèn)題的關(guān)鍵。這就要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不嗤晟平∪。可擬定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。
3.3 完善異地就醫(yī)登記備案和異地協(xié)查制度
一是從國(guó)家層面建立醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案制度和身份核查制度，建立全國(guó)異地就醫(yī)備案數(shù)據(jù)庫(kù)；二是建立醫(yī)保協(xié)查制度，明確各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管職責(zé)和協(xié)查義務(wù)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向有關(guān)部門(mén)和單位調(diào)查和索取其參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)患病經(jīng)歷、就醫(yī)報(bào)銷憑證及要求其出據(jù)相關(guān)證明材料的權(quán)限。
1.1社會(huì)發(fā)展因素
我國(guó)快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國(guó)改革開(kāi)放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來(lái)越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來(lái)越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來(lái)越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢(shì)。
1.2醫(yī)療水平因素
目前我國(guó)人民的生活水平普遍提高，而參保人員對(duì)于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時(shí)在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對(duì)口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問(wèn)題非常重要的一項(xiàng)因素。
1.3社會(huì)的老齡化因素
當(dāng)前，我國(guó)的人口老齡化已經(jīng)成為無(wú)法避免的一種社會(huì)現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況來(lái)看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對(duì)于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，而老年人也是最易生病的一個(gè)群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來(lái)越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會(huì)選擇探親、旅游等，在這些活動(dòng)的過(guò)程中都有可能會(huì)產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。
2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，均需參保人員自己墊付
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作中，不能及時(shí)異地結(jié)算的問(wèn)題是急需解決的，這對(duì)于就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，異地就醫(yī)的費(fèi)用又不能及時(shí)報(bào)銷，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒(méi)有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制以及制約機(jī)制，做不到實(shí)時(shí)地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對(duì)異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無(wú)法得到保障；再者，監(jiān)管不及時(shí)，使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，而且要想對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對(duì)比較高，取證比較困難，難以落實(shí)一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報(bào)銷單據(jù)時(shí)即使發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，要想核實(shí)也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對(duì)于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機(jī)制不完善，因此也無(wú)計(jì)可施，這也助長(zhǎng)了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的民生工程，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇每個(gè)公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過(guò)程中的問(wèn)題將難以解決。
3解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問(wèn)題的對(duì)策探討
既然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的情況無(wú)法避免，那么探討相應(yīng)的解決對(duì)策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問(wèn)題，勢(shì)在必行。
3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)
要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問(wèn)題，必須在政策上出臺(tái)全國(guó)性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門(mén)的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國(guó)統(tǒng)一的制度，將各個(gè)地區(qū)的診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對(duì)各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定住院或門(mén)診的統(tǒng)一報(bào)銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。
3.2對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理
創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問(wèn)題得以解決的保障。這也要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門(mén)必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級(jí)、市級(jí)的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問(wèn)題解決。同時(shí)，還要實(shí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機(jī)構(gòu)間的矛盾減少。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實(shí)現(xiàn)的有效措施?？蓴M定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。
3.3政府職能部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)管
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強(qiáng)核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。
關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī)管理 社會(huì)保障制度
當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于社會(huì)的健康發(fā)展與民心的穩(wěn)定具有重要作用，其對(duì)于和諧社會(huì)的構(gòu)建及醫(yī)療公共服務(wù)的完善意義重大。然而由于現(xiàn)階段我國(guó)異地就醫(yī)問(wèn)題十分突出，由于各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在差異，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題
1.異地就醫(yī)人員費(fèi)用墊付較高，并且報(bào)銷時(shí)間較長(zhǎng)。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的權(quán)力，因而醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)的時(shí)候就不得不將所有的醫(yī)療費(fèi)用墊付上，再由個(gè)人或單位回到參保地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷，這就造成異地就醫(yī)時(shí)參保人員墊付著很高的醫(yī)療費(fèi)用，并且報(bào)銷的手術(shù)十分繁瑣、周期較長(zhǎng)等問(wèn)題。
2.異地就醫(yī)政策難以統(tǒng)一。我國(guó)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，加上就醫(yī)地與參保地推行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一樣，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不同，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)參保者在異地進(jìn)行就醫(yī)時(shí)，不能依據(jù)患者參保地的醫(yī)療保準(zhǔn)提供相關(guān)服務(wù)，這就會(huì)最終導(dǎo)致參保人員在異地就醫(yī)時(shí)往往需要支付較高的醫(yī)療費(fèi)用，而本該報(bào)銷的部分費(fèi)用卻依然由患者本人承擔(dān)。
3.醫(yī)保基金積累受到一定影響。我國(guó)當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對(duì)來(lái)說(shuō)較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì)導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊憽?/p>
4.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大。由于我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無(wú)法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對(duì)策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。相關(guān)部門(mén)可以將縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過(guò)渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對(duì)于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過(guò)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門(mén)可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門(mén)及時(shí)掌握醫(yī)?；疬\(yùn)行動(dòng)態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式。現(xiàn)如今，我國(guó)成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對(duì)市醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時(shí)可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來(lái)患者就可以在異地就醫(yī)時(shí)通過(guò)這一平臺(tái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費(fèi)用的情況。
總之，異地就醫(yī)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善是影響當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主要原因，而異地就醫(yī)政策難以統(tǒng)一、患者墊付費(fèi)用高以及醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)不完善等則是其表現(xiàn)出來(lái)的最大問(wèn)題。為此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，制定科學(xué)的基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，從而有效解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作中存在的各種問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長(zhǎng)較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述
異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷的墊付為主的報(bào)銷管理辦法。2017年3月，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國(guó)得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。
二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.異地就醫(yī)基金支付增長(zhǎng)過(guò)快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬(wàn)人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬(wàn)人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長(zhǎng)較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國(guó)人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長(zhǎng)；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問(wèn)題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開(kāi)放經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。
2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過(guò)程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過(guò)程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷的情況，增加了參保地的報(bào)銷經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。
3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過(guò)程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬(wàn)，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過(guò)程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫(yī)過(guò)程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過(guò)各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來(lái)看，人們就醫(yī)過(guò)程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參?；颊咭壮霈F(xiàn)夸大病情要求過(guò)度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門(mén)診即時(shí)結(jié)算未開(kāi)通，異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。
三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略
1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國(guó)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的作用。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員增加，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員增加。加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人口流動(dòng)性增強(qiáng)，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫(yī)也隨之增加。如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的管理與方便參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個(gè)重要課題。
一、異地就醫(yī)管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國(guó)內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以簡(jiǎn)單定義為：參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理則是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)中屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍的全過(guò)程。
二、異地就醫(yī)的成因
1、限于本地醫(yī)療水平的限制，一部分重病人和經(jīng)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期治療效果不明顯的病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
2、一部分人員在本地以自由職業(yè)者身份參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，但平常在外地工作，生病時(shí)在工作所在地就醫(yī)。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉(xiāng)養(yǎng)老或者跟隨子女的。
4、一些企業(yè)在外承包工程或在外地設(shè)立營(yíng)銷機(jī)構(gòu)，職工長(zhǎng)期在外地工作、就醫(yī)。
5、參保人員因出差等情況異地突發(fā)疾病就近就醫(yī)的人員。
三、目前我們異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
目前我們采用“報(bào)銷”的方式對(duì)參保人員償付異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。即是參保人員異地就醫(yī)由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后，參?；颊呋蚱溆H屬將醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。這種方式讓參?；颊邩O為不便，經(jīng)常因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)來(lái)回奔波。由于先墊付所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，無(wú)形之中也加重了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且患者還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不符合規(guī)定而不能報(bào)銷所帶來(lái)的損失，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)，就是有人力去外地醫(yī)療調(diào)查核實(shí)，其成本也無(wú)法承受。但在沒(méi)有更好的方法之前，“報(bào)銷”是保患雙方無(wú)奈的選擇。
四、異地就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算方式的設(shè)計(jì)與運(yùn)用
解決異地就醫(yī)管理難題，應(yīng)是多級(jí)多層次和分步實(shí)施的。如先實(shí)現(xiàn)地市內(nèi)區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，再實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省與省之間區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，直至實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。
實(shí)行異地就醫(yī)住院申報(bào)制度，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式。
1、規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)電話申報(bào)住院醫(yī)院名稱、地址、科室、床號(hào)、聯(lián)系電話、病情，不按規(guī)定申報(bào)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申報(bào)后根據(jù)該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式?；朔绞剑簠⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、根據(jù)協(xié)議委托異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核。費(fèi)用結(jié)算方式：回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托異地定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算；委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為結(jié)算；直接由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，成立省級(jí)醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算可根據(jù)住院申報(bào)的不同情況及稽核結(jié)果選擇相應(yīng)的結(jié)算方式。對(duì)病情情況清楚，可直接選擇在異地進(jìn)行結(jié)算，方便參保職工。對(duì)情況不明的，可要求回參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后結(jié)算。
1、委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，相互委托對(duì)居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為支付費(fèi)用，再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互結(jié)算，方便參保職工。在省級(jí)統(tǒng)籌條件下，直接由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，或由省醫(yī)保醫(yī)算中心統(tǒng)一結(jié)算辦理。
2、委托異地定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)關(guān)系，簽訂合同明確雙方的權(quán)力和義務(wù)，委托異地定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核，費(fèi)用可由異地醫(yī)院代為結(jié)算。參保人員入院后，交納一定比例的預(yù)付金，出院時(shí)，醫(yī)院按照支付比例確定統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額，分別開(kāi)具發(fā)票。參保人員只需支付個(gè)人自付部分，不須全額墊付，統(tǒng)籌支付部分由定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院墊支，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對(duì)情況需進(jìn)一步核實(shí)的可要求回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
五、建立一體化異地就醫(yī)管理與結(jié)算體系的設(shè)想
1、逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次
初步目標(biāo)先實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，中期目標(biāo)實(shí)行全省統(tǒng)籌，長(zhǎng)期目標(biāo)在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)算體系。逐步統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，一并納入就醫(yī)地醫(yī)?；鸷怂恪Ｊ?nèi)異地就醫(yī)不再提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，解決目前異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。
2、建立一體化的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
在實(shí)行全省統(tǒng)籌的條件下，實(shí)行省內(nèi)參保人員參保信息，就醫(yī)信息共享，逐步做到參保人員在省內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，均可實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。
依托金保工程建設(shè)，逐步建立全國(guó)性的社會(huì)保障信息系統(tǒng)。統(tǒng)一將個(gè)人身份證號(hào)碼作為社會(huì)保障號(hào)碼，與衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，推行住院實(shí)名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫(yī)提供條件。
3、建立與省外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)體系，實(shí)行省外托管
對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管和代為結(jié)算。對(duì)在全國(guó)有影響的外省市大醫(yī)院逐步由省醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行協(xié)議定點(diǎn)，經(jīng)批準(zhǔn)前去就醫(yī)的，可委托定點(diǎn)醫(yī)院代為實(shí)時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院再與省醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算。
4、其它配措施
中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）27-0062-02
一、現(xiàn)狀
異地就醫(yī)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。即時(shí)結(jié)算是指參合人員在參合地之外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定僅收取新農(nóng)合補(bǔ)償之外的農(nóng)民自付部分，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償部分的過(guò)程[2]。
中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，等到出院后帶著相關(guān)憑證到參保地的醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行報(bào)銷，這就給異地醫(yī)療帶來(lái)極大的不便，給異地就醫(yī)患者帶來(lái)很大的費(fèi)用壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用[3]。這表明異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍，參保人員異地就醫(yī)是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)國(guó)際都不例外，這是由經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所產(chǎn)生的人員流動(dòng)性所決定的。
中國(guó)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出到2015年中國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的目標(biāo)。目前，異地就醫(yī)越來(lái)越成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸，黨的十報(bào)告中指出，要建立公平、合理、可持續(xù)性的社會(huì)保障制度，適應(yīng)流動(dòng)性的特帶你，解決“異地就醫(yī)”難題，推動(dòng)即時(shí)結(jié)算，正是貫徹落實(shí)十精神的重要舉措。
二、存在的問(wèn)題
（一）費(fèi)用審核難
各統(tǒng)籌地區(qū)的票據(jù)、文書(shū)、藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等諸多方面存在差異，因此異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用審核難度加大。如在就醫(yī)地屬于報(bào)銷范圍的藥品目錄，在參保地卻不包括在藥品報(bào)銷目錄中，諸如此類現(xiàn)象。
（二）行為監(jiān)管難
由于在不同統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很難做到統(tǒng)一，在“異地就醫(yī)”中出現(xiàn)騙保、造假發(fā)票、假憑證的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)票、憑證等各地不統(tǒng)一，對(duì)它的鑒別就產(chǎn)生了難度，因此行為監(jiān)管方面存在難題。
（三）政策統(tǒng)一難
由于省際之間、各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，各省、各地市統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同，這是適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)所制定的。這就出現(xiàn)了參保人在異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各自的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù)，藥品目錄也不盡相同，往往在參保地屬于保險(xiǎn)范疇的藥品在就醫(yī)地卻不屬于報(bào)銷范疇，不在報(bào)銷藥品名錄之中。因此，在實(shí)際的醫(yī)療行為報(bào)銷中，出現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用超出患者參保地醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)，只能由個(gè)人承擔(dān)，無(wú)形中增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、模式探索
（一）省際間合作模式
全國(guó)多個(gè)省份采用省際間合作結(jié)算模式，省際之間簽訂合作協(xié)議，確定互相認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，由相互認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員信息發(fā)送到系統(tǒng)平臺(tái)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，最終由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。目前，云南與廣東，海南與廣西、陜西、山西等多個(gè)省份簽訂了此種結(jié)算協(xié)議，采用此種結(jié)算模式。
（二）委托模式
異地代辦模式分為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦和異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦兩種。第一種模式是指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核、現(xiàn)行墊付，最后與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期核算。第二種模式是指參保機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，這種委托模式，患者異地就醫(yī)后，先行墊付費(fèi)用，在就醫(yī)地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可直接辦理結(jié)算手續(xù)，不用再回到參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，減少了報(bào)銷路程和手續(xù)，更加方便快捷了。
（三）省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式
實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人員就醫(yī)不再受到地域的限制，異地就醫(yī)能夠得到及時(shí)結(jié)算。省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指，參保人異地就醫(yī)后，個(gè)人不用現(xiàn)行墊付醫(yī)療費(fèi)用，而是通過(guò)省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。
四、技術(shù)和制度保障
（一）信息化平臺(tái)建設(shè)
推動(dòng)“異地就醫(yī)”及時(shí)結(jié)算，首先，技術(shù)上應(yīng)當(dāng)給予支持和保障。應(yīng)盡快建立起全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，患者就醫(yī)信息上傳平臺(tái)共享后，參保地進(jìn)行審核，參保人員在省內(nèi)任何一家指定醫(yī)院就診都可以直接進(jìn)行結(jié)算。全省聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我們強(qiáng)調(diào)建立異地就醫(yī)結(jié)算版塊，并在全省范圍設(shè)立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)辦公室，專門(mén)負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)信息復(fù)核和結(jié)算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫(yī)費(fèi)用墊付帶給患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)基金安全有效地運(yùn)行管理，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的記錄和交換。建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，還要解決各地區(qū)目錄、編碼、數(shù)據(jù)接口不一致，平臺(tái)與業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接、信息的錄入導(dǎo)入與導(dǎo)出等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)全面對(duì)接，兼顧各統(tǒng)籌地區(qū)不同特點(diǎn)和結(jié)算辦法，各省市全面發(fā)放社會(huì)保障卡，集養(yǎng)老、醫(yī)療于一體，兼具銀行儲(chǔ)蓄卡的功能，亦可以查詢社保信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的跨省即時(shí)結(jié)算。
（二）提高統(tǒng)籌層次
目前，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主，不同統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷政策和水平差異性，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算困難。統(tǒng)籌層次低和屬地管理是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的難題的根本因素。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，變“異地就醫(yī)”為“本地就醫(yī)”，才能真正從制度上實(shí)現(xiàn)保障，才能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，這是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過(guò)程，需要打破異地就醫(yī)諸多界限，它要求逐漸統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)保政策、服務(wù)設(shè)施等。
參考文獻(xiàn)：
[1] 湯曉莉，姚嵐.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（1）：53-55.
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問(wèn)題
異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)、職工單位等部門(mén)，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。
1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。
1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)
加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。
1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平
不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策
規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門(mén)的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。
2城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
2.1存在的問(wèn)題
2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門(mén)診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門(mén)診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門(mén)診慢性病支付方式存在弊端門(mén)診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門(mén)診慢性患者購(gòu)買(mǎi)其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣(mài)藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門(mén)診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。
2.2提升城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門(mén)診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門(mén)診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門(mén)診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門(mén)診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參?；颊叩那闆r說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門(mén)通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩⒂行У氖褂?，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
3.1存在的問(wèn)題
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門(mén)撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
成立專門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4結(jié)語(yǔ)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。
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中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀
多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國(guó)有近300萬(wàn)人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過(guò)100萬(wàn)人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬(wàn)人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?？傎M(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國(guó)持社?？ㄈ藬?shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社?？ǎ渲?2個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。
其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷的困境。
二、異地就醫(yī)報(bào)銷存在的幾個(gè)問(wèn)題
異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見(jiàn)的幾個(gè)突出問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）異地就醫(yī)報(bào)銷缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)
由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類及說(shuō)明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門(mén)診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)療保障。
（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)
一方面，各地的異地報(bào)銷管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過(guò)傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來(lái)核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷人數(shù)眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多
目前各地報(bào)銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷?？蓤?bào)銷比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷來(lái)回奔波的辛勞。
（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理
首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷？如果證明就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說(shuō)明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫(yī)報(bào)銷的幾個(gè)構(gòu)想
（一）就醫(yī)地（跨?。┙?jīng)辦異地報(bào)銷
由于目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷辦事處先行墊付，隨后，由國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷。
（二）提高異地報(bào)銷統(tǒng)籌專項(xiàng)基金
在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷的次數(shù)才能降下來(lái)。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷專項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國(guó)的基金來(lái)源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來(lái)源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開(kāi)展公益活動(dòng)、拍賣(mài)活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫(kù)。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷的有效途徑。
（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
政府可以嘗試通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)委托保險(xiǎn)公司，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營(yíng)利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。
（四）建立統(tǒng)一的管理制度
目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門(mén)的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門(mén)準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。
（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理
盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門(mén)統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。
（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷范圍及目錄
根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷的工作量，所得報(bào)銷時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。
中圖分類號(hào)：F830 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01
一、我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)狀
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因?yàn)楫惖毓ぷ鳌惖匕仓?、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥和就醫(yī)的情況。從異地就醫(yī)的資金流向看，異地就醫(yī)資金流向主要分為三個(gè)層面：一是小城市向大城市流動(dòng)；二是欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)；三是醫(yī)療條件差的地區(qū)向醫(yī)療條件好的地區(qū)。由此可見(jiàn)，北京、上海、廣東等大城市和江蘇、山東等經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)是異地安置人員、異地就醫(yī)結(jié)算量大省。目前在醫(yī)療資源較為集中的北上廣地區(qū)，知名醫(yī)院的異地就醫(yī)人員占其全部就醫(yī)人員的比例通常在50%以上。同時(shí)，此類醫(yī)院的資金流量巨大，年醫(yī)療結(jié)算量達(dá)到數(shù)十億元。以北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院為例，其異地就醫(yī)人員約占其就診量的60%以上，而兩家醫(yī)院的年醫(yī)療資金的結(jié)算規(guī)模均在50至60億元，按照比例推算，異地就醫(yī)結(jié)算資金規(guī)模均超過(guò)30億元以上?，F(xiàn)階段，我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算方式主要有三大類：（1）省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，目前多數(shù)省已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（2）跨省協(xié)議委托異地結(jié)算模式，兩個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)之間通過(guò)簽訂協(xié)議的方式委托異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算。（3）銀聯(lián)結(jié)算模式，銀聯(lián)模式醫(yī)療保險(xiǎn)資金清算實(shí)現(xiàn)需要建立全國(guó)范圍的異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算集中結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷信息提請(qǐng)、審核以及賬戶之間的資金清算。
二、跨省異地就醫(yī)結(jié)算的給商業(yè)銀行帶來(lái)無(wú)限商機(jī)
1.有利于夯實(shí)社保賬戶基礎(chǔ)，提升客戶依存度
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算后，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)在不同省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的清算與流動(dòng)，大量異地就醫(yī)基金集中至各省級(jí)財(cái)政專戶。醫(yī)保資金主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)將更加依賴于承擔(dān)基金清算和財(cái)政專戶開(kāi)戶的銀行，省級(jí)醫(yī)保基金財(cái)政專戶銀行經(jīng)濟(jì)效益逐步提高。商業(yè)銀行通過(guò)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，批量開(kāi)立省、市、縣級(jí)的異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政專戶、異地就醫(yī)結(jié)算個(gè)人賬戶等，進(jìn)一步夯實(shí)商業(yè)銀行對(duì)公、對(duì)私賬戶基礎(chǔ)，提升社?？蛻舻囊来娑?。
2.有利于增加醫(yī)保個(gè)人儲(chǔ)蓄存款沉淀，降低運(yùn)營(yíng)成本
商業(yè)銀行通過(guò)異地就醫(yī)賬戶管理、征收、監(jiān)管、發(fā)放等全流程、全過(guò)程服務(wù)滲透，穩(wěn)定吸存由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人形成的穩(wěn)定的對(duì)公、儲(chǔ)蓄存款，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政專戶中的對(duì)公存款與醫(yī)保個(gè)人結(jié)算賬戶中儲(chǔ)蓄存款的體內(nèi)循環(huán)，增加醫(yī)療保險(xiǎn)存款在我行的沉淀時(shí)間，提高醫(yī)?？蛻舻木C合貢獻(xiàn)度。
3.有利于增加長(zhǎng)期、穩(wěn)定的中間業(yè)務(wù)收入來(lái)源
實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在縮短醫(yī)保資金結(jié)算時(shí)間的同時(shí)，極大增加各個(gè)醫(yī)保部門(mén)之間的結(jié)算業(yè)務(wù)量。在全國(guó)范圍內(nèi)，一個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)至少要與三十多個(gè)異地醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行資金的結(jié)算，資金結(jié)算量巨大。商業(yè)銀行運(yùn)用遍布全國(guó)的資金結(jié)算網(wǎng)絡(luò)、營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)及資金結(jié)算渠道，搭建起不同行政區(qū)域之間社保部門(mén)、銀行、參保個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）四位一體的資金結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)參保人異地就醫(yī)之后醫(yī)保資金跨行、跨省的審核、結(jié)算、劃轉(zhuǎn)、報(bào)銷和信息查詢等業(yè)務(wù)，極大的豐富了社保業(yè)務(wù)中間業(yè)務(wù)收入來(lái)源和渠道。
4.有利于拓寬銀行業(yè)務(wù)范圍，加快社保業(yè)務(wù)的創(chuàng)新步伐
社會(huì)保障卡作為金保工程建設(shè)中百姓實(shí)際運(yùn)用的媒介，將在跨地區(qū)的人員流動(dòng)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的管理服務(wù)方面得到廣泛的應(yīng)用。商業(yè)銀行通過(guò)建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀保直聯(lián)醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算與監(jiān)管系統(tǒng)，優(yōu)化升級(jí)社會(huì)保障卡醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算功能等手段，進(jìn)一步加快商業(yè)銀行醫(yī)療保險(xiǎn)金融服務(wù)創(chuàng)新的步伐，并有效帶動(dòng)網(wǎng)上銀行、電話銀行、POS機(jī)繳交費(fèi)等關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。
5.有利于提升社會(huì)影響力，密切客戶合作關(guān)系
醫(yī)保異地就醫(yī)改革是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大民生工程，尤其是關(guān)系到解決每一位參保人看病難、就醫(yī)難的問(wèn)題，它的社會(huì)效應(yīng)尤其突出。作為商業(yè)銀行，通過(guò)積極參與建設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，樹(shù)立關(guān)系民生、服務(wù)民生的銀行形象，有效提升社會(huì)影響力，有利于我行拓展其他政府性的民生業(yè)務(wù)領(lǐng)域。
三、商業(yè)銀行有效應(yīng)對(duì)該項(xiàng)改革的相關(guān)建議
1.提早研究，積極應(yīng)對(duì)。緊跟市場(chǎng)環(huán)境和政策變化，積極開(kāi)展醫(yī)保體制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟蹤、提前研究，積極參與人社部門(mén)關(guān)于地就醫(yī)政策制度制定、信息系統(tǒng)建設(shè)等相關(guān)工作，在充分了解掌握醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)流程和規(guī)則的前提下，設(shè)計(jì)操作性強(qiáng)、滿足客戶需求的金融服務(wù)綜合方案，贏得市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主動(dòng)權(quán)。
2.積極開(kāi)展產(chǎn)品、業(yè)務(wù)流程的創(chuàng)新與優(yōu)化。針對(duì)我國(guó)社會(huì)保障改革對(duì)銀行多元化服務(wù)的需求，充分考慮今后我國(guó)醫(yī)保體制改革的趨勢(shì)和特點(diǎn)，積極開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程的創(chuàng)新與優(yōu)化，進(jìn)一步提升商業(yè)銀行在社會(huì)保障卡、社保綜合服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)上銀行、電話銀行、POS機(jī)繳交等對(duì)社保業(yè)務(wù)的支撐能力。
Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions
中圖分類號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2104（2013）
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，因人員就業(yè)、退休安置、旅游、訪友探親等原因，引發(fā)社會(huì)人口大量流動(dòng)和遷移，異地就醫(yī)便成了流動(dòng)人員的迫切需求，并且呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣市屬地管理，國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理政策情況下，異地就醫(yī)管理便成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟待需要解決的一個(gè)難題。結(jié)合蓬萊醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀，就異地就醫(yī)管理方面淺談一些看法。
一、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，具體管理范圍包括異地就醫(yī)人員的登記管理、就醫(yī)行為的監(jiān)管、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核、待遇支付以及調(diào)查等具體業(yè)務(wù)。
（一）異地就醫(yī)人員分類
根據(jù)流動(dòng)人員的性質(zhì)，我們把異地就醫(yī)種類主要?jiǎng)澐忠韵滤姆N：
1、異地居住地就醫(yī)。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)居住一年以上的；
2、異地工作就醫(yī)。是指參保人員受單位指派，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的；
3、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)診到煙臺(tái)市行政區(qū)域外治療的；
4、異地急診就醫(yī)。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺(tái)市行政區(qū)域外突發(fā)疾病需急診就醫(yī)的。
（二）異地就醫(yī)的管理
經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)，在住院治療的3天內(nèi)必須將所住醫(yī)院名稱、科室等基本信息，電話通知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的信息進(jìn)行登記；異地就醫(yī)再次需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須提供現(xiàn)住醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，否則轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
（三）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷
1、異地居住個(gè)人賬戶結(jié)算
因統(tǒng)籌層次限制，參保人員的個(gè)人帳戶IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金采取現(xiàn)金支付形式，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月通過(guò)銀行發(fā)到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門(mén)診醫(yī)療。
2、異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算
異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。申報(bào)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，首先應(yīng)具備異地醫(yī)療資格（異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社保卡、住院病歷復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、（手術(shù)者須提供手術(shù)紀(jì)錄、手術(shù)明細(xì)、麻醉明細(xì)）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)診審批表，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查人員對(duì)其所申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核；對(duì)所提供的報(bào)銷材料不完備者給予一次性告知。對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈；颊咿D(zhuǎn)往外地就醫(yī)或在外地急診的，出院后報(bào)銷時(shí)，我們要求面見(jiàn)患者本人，由稽查人員了解其就醫(yī)過(guò)程，必要時(shí)查驗(yàn)其傷病情，經(jīng)審查確認(rèn)后簽字并轉(zhuǎn)交結(jié)算大廳審核結(jié)算報(bào)銷。
二、異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題及原因
（一）異地就醫(yī)行為難以有效控制
由于社會(huì)人口跨統(tǒng)籌地區(qū)大量流動(dòng)和遷移，疾病的偶發(fā)性，在異地生病就醫(yī)是不可避免的。因各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療資源配置不平衡，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平也存在較大差異，有些疾病當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件難以診治，醫(yī)療水平不能滿足患者醫(yī)療需求，再加上患者普遍存在希望到醫(yī)療條件好、級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的心理，異地就醫(yī)也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批權(quán)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如果嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，一旦發(fā)生耽誤患者治療時(shí)機(jī)出現(xiàn)問(wèn)題，也難以承擔(dān)責(zé)任，所以在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院方面難以作更好地控制。
（二）異地就醫(yī)費(fèi)用審核成本高難度大
因各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)異地醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保處結(jié)算報(bào)銷。由于對(duì)異地就醫(yī)治療的信息不了解，這就需要對(duì)異地就醫(yī)的各類醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及資料進(jìn)行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對(duì)異地就醫(yī)治療的合理性、真實(shí)性等方面的調(diào)查落實(shí)也存在較大難度。
（三）異地就醫(yī)容易引起騙詐保行為
異地就醫(yī)處于統(tǒng)籌地區(qū)管理的范圍之外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本無(wú)法對(duì)異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）進(jìn)行任何形式的管理，即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人前往異地醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地稽核，如果得不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的有效配合，其調(diào)查也常常是困難重重。因此，異地就醫(yī)詳細(xì)信息難以掌握，無(wú)形中增加了異地就醫(yī)騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開(kāi)大額醫(yī)療費(fèi)、偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及病歷資料等違規(guī)違法事件難以避免，從而發(fā)生“一人醫(yī)保，全家看病”的現(xiàn)象，還有可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。
（四）參保人員異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重
異地就醫(yī)首先需個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，與在本地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用相比，明顯負(fù)擔(dān)較重。為了有效控制參保人員異地就醫(yī)行為，各統(tǒng)籌地區(qū)都普遍降低了異地就醫(yī)醫(yī)療待遇。另外，因異地醫(yī)保政策的差異，部分醫(yī)療項(xiàng)目可能不在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷范圍，不報(bào)銷的項(xiàng)目費(fèi)用又增加了患者負(fù)擔(dān)。待遇的雙重標(biāo)準(zhǔn)，加重了異地就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。
三、解決問(wèn)題的建議措施
（一）建議措施
1、制定異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)
由人社部等主管部門(mén)根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向和異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，組織對(duì)今后我國(guó)異地就醫(yī)管理的前景進(jìn)行規(guī)劃，完善異地就醫(yī)管理辦法，提出建立異地就醫(yī)托管的近遠(yuǎn)期目標(biāo)，并出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)。
2、逐步建立異地就醫(yī)托管的協(xié)作機(jī)制
根據(jù)完善異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，由人社部牽頭，選擇部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好、異地定居人員相當(dāng)、相對(duì)比較集中、有協(xié)作意愿的統(tǒng)籌地區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)。在人社部的主導(dǎo)下，試點(diǎn)地區(qū)之間就異地就醫(yī)托管內(nèi)容、相互職責(zé)、合作方式以及托管費(fèi)用補(bǔ)償辦法達(dá)成協(xié)議，并在試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始試行。人力資源和社會(huì)保障部在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善托管辦法，逐步向全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)推廣，初步形成各統(tǒng)籌地區(qū)之間以自愿合作為原則的異地就醫(yī)托管網(wǎng)絡(luò)。
3、明確異地就醫(yī)托管的主要內(nèi)容
（1）異地就醫(yī)人員登記管理
在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的程序中，涉及3個(gè)主體：參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門(mén)之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對(duì)稱會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長(zhǎng)。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償，但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過(guò)于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過(guò)于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率，所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒(méi)充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來(lái)回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來(lái)了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來(lái)了障礙，使治療疾病周期變長(zhǎng)。從另一個(gè)角度來(lái)看，疾病治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其報(bào)銷的結(jié)算周期延長(zhǎng)，使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過(guò)程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊?，在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類門(mén)診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來(lái)回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國(guó)外，歐盟層面設(shè)立專門(mén)的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國(guó)就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國(guó)就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國(guó)就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過(guò)對(duì)國(guó)外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國(guó)的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國(guó)各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國(guó)2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問(wèn)題，搭建全國(guó)通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開(kāi)發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化，在簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷難”引起的不必要的糾紛。
