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時(shí)間：2023-05-23 08:57:15
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一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作的重要意義
基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的意義主要在以下幾點(diǎn)：一是可以科學(xué)客觀的反映醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平，因?yàn)檫@種統(tǒng)計(jì)工作是一種全面的客觀的統(tǒng)計(jì)，所有的統(tǒng)計(jì)結(jié)果都有真實(shí)的數(shù)據(jù)可考證，所以能夠更加客觀的反應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平；二是可以為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的決策提供科學(xué)的依據(jù)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在做決策的時(shí)候往往都需要一定的依據(jù)，這種依據(jù)越準(zhǔn)確越詳細(xì)就越好，所以這樣的統(tǒng)計(jì)工作是必要的；三是可以將醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)和效益進(jìn)行全方面的綜合評(píng)價(jià)，某一個(gè)醫(yī)療單位的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，以及最終的效益如何都可以靠這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來說話。
二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作存在的問題
（一）缺乏有效的合理的管理制度
現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在各個(gè)方面的工作都存在比較大的隨意，缺乏健全的制度進(jìn)行規(guī)范，當(dāng)然在統(tǒng)計(jì)工作方面也會(huì)存在這樣的問題。具體表現(xiàn)在沒有系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)制度、缺乏健全的統(tǒng)計(jì)工作流程、檔案管理不科學(xué)等。例如病人的登記工作，每天到醫(yī)院看病的人會(huì)很多，登記工作會(huì)比較繁瑣，對(duì)細(xì)節(jié)的要求很高，如果這項(xiàng)工作缺乏一個(gè)全面的、系統(tǒng)的制度和規(guī)劃，就很容易出現(xiàn)混亂的情況。
（二）統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重的誤差
由于一個(gè)醫(yī)院會(huì)涉及到內(nèi)科、外科、骨科、耳鼻喉科等很多科室，一般情況下這些科室對(duì)科室內(nèi)部的數(shù)據(jù)都有一個(gè)自己的初始的統(tǒng)計(jì)，他們?cè)诮y(tǒng)計(jì)的時(shí)間、周期、方法、標(biāo)準(zhǔn)都存在一定的出入，而且科室之間的溝通交流又缺乏，這種不一致和不協(xié)調(diào)，就導(dǎo)致了在最終歸攏數(shù)據(jù)的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的誤差。這些誤差就加劇了最終分析數(shù)據(jù)的難度，也勢(shì)必會(huì)影響分析結(jié)果的客觀性。
（三）對(duì)于統(tǒng)計(jì)和匯總數(shù)據(jù)的利用率低
醫(yī)療衛(wèi)生單位的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不是目的，我們統(tǒng)計(jì)這些數(shù)據(jù)的最終目的是分析數(shù)據(jù)，得出來能夠反映客觀情況的結(jié)果，以客觀的呈現(xiàn)我們工作的優(yōu)缺點(diǎn)，從而為我們進(jìn)行下一步的計(jì)劃和決策提供一定的依據(jù)，所以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出來以后的利用很重要，現(xiàn)在存在的問題就是對(duì)這些數(shù)據(jù)的利用率太低，很多醫(yī)院只是把統(tǒng)計(jì)工作當(dāng)成一項(xiàng)硬性任務(wù)，統(tǒng)計(jì)完了也就結(jié)束了，對(duì)其置之不理，這對(duì)下一步的工作是沒有實(shí)質(zhì)性的幫助的，統(tǒng)計(jì)工作也成了無用功。
（四）在基層醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ诮y(tǒng)計(jì)工作的監(jiān)督落實(shí)有待完善
目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的統(tǒng)計(jì)工作存在著監(jiān)督落實(shí)不力的情況，雖然上級(jí)對(duì)于這項(xiàng)工作已經(jīng)下達(dá)了嚴(yán)格的明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和要求，但是很多醫(yī)院還是不能夠全面的徹底的貫徹執(zhí)行，要么按照以前的標(biāo)準(zhǔn)我行我素，要么就是敷衍了事，缺乏認(rèn)真執(zhí)行的態(tài)度，態(tài)度決定行動(dòng)，如果沒有嚴(yán)格的執(zhí)行態(tài)度，執(zhí)行結(jié)果就可想而知了，之所以存在這些問題就是監(jiān)督落實(shí)工作沒有做到位。
其實(shí)產(chǎn)生上面幾個(gè)問題的主要原因是多方面的，其一是醫(yī)療從業(yè)人員職責(zé)不清晰，責(zé)任感差，對(duì)待問題不能夠正確誠懇的面對(duì)；其二是基層醫(yī)療服務(wù)投入低、基礎(chǔ)設(shè)施落后，受客觀條件所限；其三是在基層醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)工作理論發(fā)展有所滯后。
三、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的改進(jìn)意見
（一）健全制度，加強(qiáng)監(jiān)控，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源真實(shí)可靠
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確統(tǒng)計(jì)人員工作職責(zé)，規(guī)范統(tǒng)計(jì)工作行為，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、全面、及時(shí)。為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性，要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的監(jiān)督核查，堅(jiān)持定期查對(duì)，每月對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估，追蹤問題，解決問題，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)，為機(jī)構(gòu)管理層決策提供科學(xué)依據(jù)。
（二）采用各種方法提高從事基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)工作職工的全面的素質(zhì)
上文也對(duì)現(xiàn)在這項(xiàng)工作中存在各種問題原因進(jìn)行了一個(gè)簡(jiǎn)略的分析，其中很重要的一個(gè)原因就是工作人員的素質(zhì)不高，會(huì)在很多方面影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量，所以一定要提高工作人員的素質(zhì)。首先要嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，在人員的篩選工作上就好把好關(guān)，不能那些業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)、綜合素質(zhì)不高的人進(jìn)入到隊(duì)伍中來；其次要做好對(duì)工作人員的培訓(xùn)工作，在現(xiàn)有水平和技能的基礎(chǔ)之上再次提高他們的素質(zhì)和能力；再次要做好工作人員的思想教育工作，要培養(yǎng)他們謙虛謹(jǐn)慎、不驕不躁的工作作風(fēng)。
（三）加強(qiáng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息化建設(shè)
現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域的應(yīng)用， 對(duì)提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量意義重大。目前部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少臨床信息系統(tǒng)、決策和管理的支持系統(tǒng)，因此要加快醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善以疾病控制網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力。
（四）加強(qiáng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析和利用，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)服務(wù)決策的功能
工作人員的任務(wù)不是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)完了就萬事大吉了，更重要的工作再后面，對(duì)于數(shù)據(jù)進(jìn)行全面合理的分析，得出客觀的結(jié)論，并且指導(dǎo)今后的工作才是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的重頭戲。所以要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析和利用，提高這些數(shù)據(jù)的利用率。對(duì)于這些各階段采集到的數(shù)據(jù)要定期的進(jìn)行整理和分析，而且要做到能夠脫離表面化和膚淺化，要有透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，深入分析問題和影響，提供好的線索，這才能夠更好的發(fā)揮統(tǒng)計(jì)工作的意義。
（五）提高對(duì)該項(xiàng)工作的重視程度
很多工作成果的好壞都源于重視程度的高低，如果對(duì)這項(xiàng)工作很重視，肯定會(huì)投入更多的精力和時(shí)間確保該工作能夠做好，所以基層醫(yī)療單位數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作想到做好，歸根結(jié)底還是要提高對(duì)它的重視。首先領(lǐng)導(dǎo)要重視，領(lǐng)導(dǎo)重視了，才能以一種更加強(qiáng)硬、更加嚴(yán)格的態(tài)度去要求屬下做這項(xiàng)工作；其次各部門要重視，上文也提高，統(tǒng)計(jì)工作部門之間的溝通協(xié)調(diào)很重要，所以部門一定要重視，提高溝通協(xié)調(diào)的能力；再次職工要重視，只有每個(gè)參與到的個(gè)體能夠充滿能量，集體的力量才會(huì)顯示出來。
【中圖分類號(hào)】G414.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0041-01
在經(jīng)濟(jì)建設(shè)騰飛的今天，人民的物質(zhì)文化生活水平的逐步提高。要建設(shè)，要發(fā)展，就必須有健康的身體，要有強(qiáng)壯的身體，就必須搞好衛(wèi)生防疫工作?；鶎臃酪吖ぷ魇锹?lián)系千家萬戶的具體工作，要搞好衛(wèi)生防疫工作，必須從基礎(chǔ)工作抓起，從基層抓起，這也就給當(dāng)前防疫工作提出了新課題，新的要求。因此，目前迫切需要解決當(dāng)前衛(wèi)生防疫存在的問題。下面本人筆者就當(dāng)前基層衛(wèi)生防疫存在的問題，提出一些建議與同行共同探討。
1基層衛(wèi)生防疫存在的問題
1.1基層衛(wèi)生防疫體制不健全：由于前幾年市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生所都以經(jīng)濟(jì)效益為重心，自負(fù)盈虧，無人愿意從事衛(wèi)生防疫工作，特別是無償防疫，使農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)得不到正常運(yùn)行，給整個(gè)衛(wèi)生防疫帶來諸多不利。近兩年上級(jí)有所重視，人們意識(shí)逐漸增強(qiáng)，衛(wèi)生防疫工作有所加強(qiáng)，但前幾年的遺留問題仍不容忽視。
1.2沒有一支適應(yīng)基層衛(wèi)生防疫的人才隊(duì)伍：基層衛(wèi)生防疫的隊(duì)伍中，嚴(yán)重存在著功能不強(qiáng)，人員臃腫，人才奇缺。很多是從其他專業(yè)改行過來的，只知其然不知其所以然。由于編制限制，不能引進(jìn)人才，加上工作條件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在職也難以得到經(jīng)常的培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)知識(shí)不能及時(shí)更新，近百分之六十以上人員是非公共衛(wèi)生專業(yè)或無專業(yè)學(xué)歷。
1.3衛(wèi)生防疫經(jīng)費(fèi)不足：隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國民生活的日益提高，財(cái)政撥付的費(fèi)用不足，為了生存只愿搞有償服務(wù)，對(duì)無償服務(wù)無熱情，得過且過，嚴(yán)重的影響到防疫冷鏈的連貫性。
1.4基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備不能滿足基層防疫工作需要：基層衛(wèi)生防疫設(shè)備簡(jiǎn)陋，只能滿足單純的疫苗接種。隨著社會(huì)的發(fā)展，傳染性疾病逐漸發(fā)生變化，不斷的有類似“非典”“禽流感”等新的傳染性病的不斷出現(xiàn)，原有的傳染病也會(huì)卷土重來。只有擁有先進(jìn)的基礎(chǔ)設(shè)施和先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備，才能對(duì)疫情做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早預(yù)警。
1.5人們的防疫站意識(shí)差，法制觀念淡?。簢以缇皖C布了《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《計(jì)劃免疫管理程序》等法規(guī)，部分人對(duì)之置若罔聞，對(duì)當(dāng)前防疫工作的重要性無認(rèn)識(shí)，很多地方廢棄物堆積，臟亂不堪，成為傳染病滋生的基地。而對(duì)一年一度的食品從業(yè)人員體檢，有的單位或個(gè)體戶法制觀念淡漠怕麻煩，節(jié)約開支，肆意抵抗，蒙混了事。
2加強(qiáng)基層衛(wèi)生防疫建設(shè)的措施和建議
2.1建立健全的基層衛(wèi)生防疫體制：由縣衛(wèi)生局-縣公共衛(wèi)生監(jiān)督站-鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所-衛(wèi)生所-村衛(wèi)生室的衛(wèi)生防疫體制。加強(qiáng)防疫人員的責(zé)任意識(shí)，實(shí)行“責(zé)權(quán)利”相結(jié)合的責(zé)任制，強(qiáng)化系統(tǒng)管理實(shí)踐于衛(wèi)生防疫工作中。推行防疫保償制，提高衛(wèi)生防疫質(zhì)量，加強(qiáng)科學(xué)管理，提高社會(huì)效益。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位為一體的衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用，是實(shí)現(xiàn)我國新醫(yī)改中“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的重要保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系能否可持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵之一是衛(wèi)生人力資源配置是否合理，衛(wèi)生人員的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)與分布，會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展。我國實(shí)行新醫(yī)改以來，深圳市經(jīng)過多年的努力，深圳醫(yī)改無論在廣度、深度上，還是制度的成型、完善上，都走在了全國前列。深圳市基層醫(yī)療服務(wù)體系從無到有，已逐步完善和成熟，形成“院辦院管”的獨(dú)特發(fā)展道路，并實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按每萬名居民不少于6名醫(yī)護(hù)人員，每個(gè)社康中心配置2名全科醫(yī)生。但深圳市各行政區(qū)間發(fā)展水平卻存在較大差距，深圳市龍崗區(qū)是深圳市行政區(qū)中人口最多、面積最大的行政區(qū)，本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于怎樣配置水平，通過分析近年來的人力資源變化，旨在發(fā)現(xiàn)問題，提出建議。
1.深圳市龍崗區(qū)2012-2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)況
1.1龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量保持基本穩(wěn)定，期間僅增加4家；全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐年增加，其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師（全科助理醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)助理醫(yī)師）基本穩(wěn)定；防保人員逐年減少；醫(yī)技、護(hù)理和工勤人員較為穩(wěn)定。結(jié)果詳見表1。
1.2龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成以初級(jí)為主，高級(jí)職稱人數(shù)增加不明顯。結(jié)果詳見表2。
1.3龍崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成以大專為主，并呈逐年減少；本科學(xué)歷次之，呈逐年增長(zhǎng)；研究生及以上學(xué)歷人員偏低，無明顯變化。結(jié)果詳見表3。
1.4龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)以自動(dòng)離職居多，但呈逐年減少；要求調(diào)回醫(yī)院本部人員次之，同樣呈逐年減少。結(jié)果詳見表4。
2.龍崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置問題
2.1從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量不足
全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置逐年增加，提前達(dá)到2015年深圳市每個(gè)社康中心配置2名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的要求。從事公共衛(wèi)生服務(wù)的公衛(wèi)人員明顯不足，較少社康中心配置公衛(wèi)人員，并且公衛(wèi)人員呈現(xiàn)逐年流失情況，應(yīng)引起管理者的高度重視，需要盡快采取相應(yīng)手段補(bǔ)充足夠人員從事公共衛(wèi)生服務(wù)。從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員不足原因可能是因?yàn)閺氖鹿残l(wèi)生服務(wù)收入偏低，各社康中心更愿意把人力資源投入到社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收工作上，同時(shí)對(duì)從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員的績(jī)效考核不合理，社康中心內(nèi)部同比待遇明顯偏低，故人員呈現(xiàn)嚴(yán)重流失狀態(tài)。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作是整個(gè)公共衛(wèi)生工作的網(wǎng)底，各級(jí)主管部門應(yīng)為保證網(wǎng)底的有效運(yùn)作提供支持。建議政府相關(guān)部門對(duì)每個(gè)社康中心專門定崗撥款配置公衛(wèi)人員，沒有配置的社康中心則取消該項(xiàng)撥款。
2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成不合理
按WHO為中等發(fā)達(dá)國家制定的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱比例構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)（高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)）1：3：1，本地區(qū)社康中心高級(jí)和中級(jí)職稱人員配置明顯不足，衛(wèi)生技術(shù)人員呈明顯的“金字塔形”，初級(jí)以下比重明顯過大。同時(shí)高級(jí)職稱人員主要是社康中心主任，日常主要承擔(dān)管理工作，從事一線時(shí)間更少，可見衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足轄區(qū)居民就醫(yī)需求，事實(shí)上深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已遠(yuǎn)超中等發(fā)達(dá)國家水平，社康中心的衛(wèi)生資源配置明顯落后本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，轄區(qū)居民舍近求遠(yuǎn)，更愿意到綜合性醫(yī)院就醫(yī)不足為怪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在解決看病貴、看病難的問題上有重要意義，改善目前社康中心人力資源配置需要多管齊下，首先在職稱評(píng)定上需要對(duì)全科醫(yī)學(xué)進(jìn)行傾斜，按現(xiàn)行廣東省高級(jí)職稱評(píng)審對(duì)科研課題和論文的要求，全科醫(yī)生晉升較困難，建議相應(yīng)降低課題和論文的標(biāo)準(zhǔn)，提高全科服務(wù)能力考核的標(biāo)準(zhǔn)，明確全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景；其次在福利待遇上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人才進(jìn)行傾斜，完善績(jī)效考核及收入分配辦法，確實(shí)提高真正干事的中、高級(jí)職稱人員的待遇，激勵(lì)高層次人才愿意留在基層社康中心工作；同時(shí)建立醫(yī)院本部專家定期到社康中心服務(wù)的強(qiáng)制性制度，達(dá)到技術(shù)支援，對(duì)全科醫(yī)療進(jìn)行有效補(bǔ)充，發(fā)揮專家的傳、幫、帶的作用，確實(shí)提高社康中心的診療水平，滿足轄區(qū)居民的就醫(yī)需求。
2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低
本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成以大專為主，本科學(xué)歷次之，研究生及以上學(xué)歷人員奇缺。學(xué)歷構(gòu)成與廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源存在問題具有相似之處。主要因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作無吸引力，在繼續(xù)教育、職業(yè)發(fā)展前景等方面明顯受限。建議在政策上鼓勵(lì)和吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，現(xiàn)階段本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要任務(wù)是加強(qiáng)存量人力資源的培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)有人才在職參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、支持進(jìn)修學(xué)習(xí)和提升學(xué)歷教育，必需盤活現(xiàn)有存量人力資源，才能不斷滿足轄區(qū)居民衛(wèi)生需求。
2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍穩(wěn)定性需要進(jìn)一步加強(qiáng)
中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2015）10-263-02
一、江蘇省東臺(tái)市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)流入的情況
1.基本藥物制度綜合補(bǔ)助。筆者所在的江蘇省東臺(tái)市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋中實(shí)施了基本藥物制度已近5年，財(cái)政部門對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥差等綜合補(bǔ)助制度已日趨成熟。根據(jù)各機(jī)構(gòu)中的對(duì)人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性收支差額結(jié)合“核定任務(wù)、核定收支”的原則進(jìn)行核定，并按期預(yù)撥，年底或年后由財(cái)政及主管部門共同組織考核，按照“績(jī)效考核”的原則確定年度補(bǔ)助額度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“零藥差”醫(yī)療服務(wù)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象根本消失，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性。
2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口和提供公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量、質(zhì)量和單位綜合服務(wù)成本，在全面考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，采取購買服務(wù)等方式核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可順利取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助?；鶎俞t(yī)療合理配置醫(yī)療資源，使公共衛(wèi)生服務(wù)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)之一。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員已達(dá)職工總數(shù)的1/3，在服務(wù)過程中，一些任務(wù)集中、工作量大時(shí)，醫(yī)療人員增援補(bǔ)充也已慣例化，近幾年實(shí)際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強(qiáng)，取得了良好的社會(huì)效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金也成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可或缺的主要經(jīng)濟(jì)流入項(xiàng)目之一，醫(yī)防并重的業(yè)務(wù)開展模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中已經(jīng)形成。
3.債務(wù)化解等政策性補(bǔ)助。2012年對(duì)基層醫(yī)療單位中的基建設(shè)備投資等原因形成的債務(wù)進(jìn)行一次性整體剝離，此次補(bǔ)助實(shí)質(zhì)上是財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史陳賬進(jìn)行了補(bǔ)償，切實(shí)減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，確保了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康運(yùn)轉(zhuǎn)提供了保障。
4.作為第三方付費(fèi)的醫(yī)?；?。根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)量等因素分別采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付、門診賬戶制度、限額報(bào)銷制度等結(jié)算辦法給予補(bǔ)償。一般診療費(fèi)等政策性補(bǔ)償制度的建立加大了醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付額度。實(shí)際醫(yī)療保障覆蓋后，客觀上減輕了群眾看病貴問題，同時(shí)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)流入的可靠性提供了保障，全市各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有欠費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生（不考慮“三無”病人）。促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量的穩(wěn)步增漲，近幾年來，在基層醫(yī)療從業(yè)人員不斷減少的情況下，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量平均增漲率仍達(dá)7%。
5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中在經(jīng)常性支出中按醫(yī)療收入的1%列支醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)，建立風(fēng)險(xiǎn)基金，專項(xiàng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)及醫(yī)療事故、糾紛賠償，有效轉(zhuǎn)移、減少醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。
6.基建、設(shè)備財(cái)務(wù)投入機(jī)制正在形成。各級(jí)財(cái)政、主管部門采取扶持、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)補(bǔ)助、重大項(xiàng)目補(bǔ)助等形式立體式、多渠道逐步解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基建及設(shè)備投入，有力保障了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展之需。
二、多渠道經(jīng)濟(jì)流入現(xiàn)狀對(duì)基層醫(yī)療單位的積極影響
1.政府財(cái)政基本藥物制度、公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助機(jī)制的建立，醫(yī)療保障為主體的第三方支付方式的形成，醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務(wù)的方式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，徹底打破了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入的單一的經(jīng)濟(jì)流入模式，多渠道經(jīng)濟(jì)流入保障機(jī)制逐步形成。
2.“一般診療費(fèi)”等收費(fèi)項(xiàng)目的確定，理順了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的問題，并由醫(yī)?；鸪袚?dān)80%，減輕患方的負(fù)擔(dān)，增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，轉(zhuǎn)變了過去著重于供方的投入機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)流入渠道，并增強(qiáng)了穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
3.促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變職能，適當(dāng)定位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)等責(zé)任。實(shí)現(xiàn)了趨利性的醫(yī)療服務(wù)向公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的職能轉(zhuǎn)變。
（1）切實(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存問題初步解決后，一些“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等趨利性動(dòng)機(jī)已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，解決群眾常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，并切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)手段、延伸醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)自身實(shí)際和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展基本醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保障醫(yī)療安全，取得合理的業(yè)務(wù)收入。
（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)全面開展，促進(jìn)了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務(wù)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)之一，由于財(cái)政按服務(wù)項(xiàng)目及工作質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，防保工作經(jīng)費(fèi)有了保障，工作有了積極性。只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可順利取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重新配備人力、物力，加強(qiáng)防保工作，切實(shí)做好公共衛(wèi)生服務(wù)。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員已達(dá)職工總數(shù)的1/3;在服務(wù)過程中，當(dāng)一些任務(wù)集中、工作量大時(shí)，醫(yī)療人員增援補(bǔ)充也已慣例化;當(dāng)前實(shí)際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強(qiáng)，取得了良好的社會(huì)效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，自此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展形成了醫(yī)防并重的運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)狀。
（3）積極開展多樣性的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著人民群眾健康意識(shí)的提高，各級(jí)政府、部門組織的惠民體檢、專項(xiàng)檢查、特種病例篩查、特定人群優(yōu)撫醫(yī)療等多種形式惠民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)也逐漸增多，多數(shù)任務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中這部分的工作約占總工作量的10%。
三、當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)流入情況中存在的問題
1.政府財(cái)政補(bǔ)助投入仍然不足，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與壯大。隨著社會(huì)人口老齡化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，醫(yī)療保障制度的促進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求急速增加，醫(yī)療設(shè)施的更新、醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療服務(wù)能力的提高已迫在眉睫。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備等投入、更新改造能力受限，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度執(zhí)行后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再提取修購基金，而財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚有待完善，房屋、設(shè)備更新、補(bǔ)充投入機(jī)制并未形成，其更新、補(bǔ)充難以及時(shí)進(jìn)行，一些不得不進(jìn)行的投入也影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)正常的運(yùn)行。
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，雖然基建投入逐年增加，但如果考慮消費(fèi)物價(jià)指數(shù)上漲因素，基建投入并沒有增加。近幾年基建的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了基層醫(yī)療單位的需求。我市到目前為止，仍有很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋破敗，設(shè)備陳舊，無法滿足醫(yī)療服務(wù)需求，影響了其職能的發(fā)揮。
投入水平不足引發(fā)人才流失。醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的命脈。由于歷史條件以及人才培養(yǎng)和人員福利待遇等方面的影響，我市的基層醫(yī)療服務(wù)人才每年有超2%的成熟人才流失，影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高，而且對(duì)人才的引進(jìn)也起到了一定的阻礙和制約作用。
2.醫(yī)療保障補(bǔ)償結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療導(dǎo)向的負(fù)面影響。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用效益低下現(xiàn)象仍然存在，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人賬戶的制度必然導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金的大量積淀，浪費(fèi)同時(shí)并存，相對(duì)應(yīng)的卻是醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重不足。我市統(tǒng)籌基金的超支風(fēng)險(xiǎn)伴隨著制度的建立始終存在，實(shí)踐中統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險(xiǎn)的問題并沒有突出顯現(xiàn)的根本原因是由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門實(shí)行了風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，采取總額預(yù)算支付方式，將超支的基金轉(zhuǎn)嫁給了各級(jí)醫(yī)療單位。近三年來，我市在總額預(yù)算支付方式下，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均出現(xiàn)了超預(yù)算額度現(xiàn)象，無一幸免，不足現(xiàn)象，嚴(yán)重的超出率達(dá)65%。醫(yī)?；鹂傮w平衡的表現(xiàn)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大損失為代價(jià)的。
3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大業(yè)務(wù)的能力受限。編制不足，人員流失，中醫(yī)藥業(yè)務(wù)萎縮，轉(zhuǎn)診制度缺失等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大業(yè)務(wù)能力不足的自身原因，同時(shí)在總額預(yù)算支付的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的增漲，不能增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流入，但業(yè)務(wù)支出確是真實(shí)地增加，也就是說，業(yè)務(wù)增量越大，醫(yī)保超預(yù)算額度越嚴(yán)重，收支倒掛現(xiàn)象越明顯，在生存壓力下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不背道而馳，控制業(yè)務(wù)總量。
四、針對(duì)存在問題的相關(guān)對(duì)策建議
1.根據(jù)“合理、必需、節(jié)約”的原則加大對(duì)基層醫(yī)療單位的財(cái)政投入，特別是基建、設(shè)備、人員等專項(xiàng)資金的投入。對(duì)各基層醫(yī)療單位從地理、功能等布局上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，合理規(guī)劃，對(duì)閑置的儀器設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)配，避免重復(fù)浪費(fèi)。對(duì)已投入的資金定期考核和績(jī)效評(píng)價(jià)，以確保資金的合理使用和提高資金的使用效率。
2.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)實(shí)行收支兩條線管理，建立收入全額上繳專戶、支出核定下?lián)?、收支?jì)劃控制、集中核算與考核管理的模式。這樣一來可以正確使用財(cái)政補(bǔ)助資金，提高資金的使用效率，進(jìn)一步規(guī)范財(cái)務(wù)管理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量;二來有利于衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、統(tǒng)籌和調(diào)配;最后有利于基層醫(yī)療單位的負(fù)責(zé)人把所有的精力投入到醫(yī)療單位的管理，圍繞以如何提升服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境為中心，多展思路，多出謀劃策，不再為了資金的運(yùn)轉(zhuǎn)而去追求醫(yī)院效益的最大化，從而增加患者的負(fù)擔(dān)。
3.進(jìn)一步完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式。首先，本著“重監(jiān)督、多補(bǔ)償”的原則，加強(qiáng)保險(xiǎn)基金平時(shí)的不定期監(jiān)督，對(duì)于同一病種不同病情的患者區(qū)別對(duì)待，增強(qiáng)基金結(jié)算的靈活性、多樣性。居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出的審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額結(jié)算、撥付，不得無故延遲或少撥。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。
4.建立“三無”病人專項(xiàng)醫(yī)療求助基金?！叭裏o”患者主要是無錢、無家屬、無證件人員，許多“三無”患者是沒有法定監(jiān)護(hù)人和經(jīng)濟(jì)來源的精神病人和流浪乞討人員。多年來，我市多家基層醫(yī)療單位本著人道主義和救死扶傷的精神收治了一些“三無”患者，挽救了許多人的生命，但這些病人欠下的大量醫(yī)療費(fèi)，也讓資金并不寬裕的基層醫(yī)療單位雪上加霜。為了進(jìn)一步體現(xiàn)基層醫(yī)療單位的公益性，應(yīng)設(shè)立“三無”患者專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，由相關(guān)部門進(jìn)行管理，政府財(cái)政在測(cè)算各醫(yī)院往年“三無”患者欠費(fèi)情況的基礎(chǔ)上，每年注入一定基金，以用于對(duì)社會(huì)“三無”病人的救治。
5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，增加話語權(quán)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保等制度，合理用藥，自主地節(jié)約醫(yī)?；?。同時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)中準(zhǔn)確的收入、支出構(gòu)成及收支情況以及醫(yī)療服務(wù)的合理性等指標(biāo)，清晰反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支狀況，保證其醫(yī)保基金請(qǐng)求權(quán)的合理性。通過提供真實(shí)可信的資料等詳實(shí)數(shù)據(jù)，為相關(guān)部門制定醫(yī)保政策提供幫助和依據(jù)，以便在醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容、支付方式改革中，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取有利的條款，有益的支付環(huán)境，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再成為合理醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)然承擔(dān)方。
隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度等各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)。我們堅(jiān)信，只要緊緊圍繞醫(yī)改目標(biāo)，在黨和政府醫(yī)改方針的指引下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)護(hù)人員共同勤奮努力，主動(dòng)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)一定會(huì)出現(xiàn)一個(gè)前所未有的、蓬勃發(fā)展的新局面，真正成為人民群眾健康的守門人。
參考文獻(xiàn)：
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食品安全包括兩個(gè)方面：食品數(shù)量安全和食品質(zhì)量安全。根據(jù)侯俞老師的觀點(diǎn)（《我國食品安全現(xiàn)狀、差距及建議》），食品數(shù)量安全，是指從數(shù)量上反映居民食品消費(fèi)需求的能力，它以發(fā)展生產(chǎn)、保障供給為特征，強(qiáng)調(diào)食品安全是人類基本生存權(quán)利。食品質(zhì)量安全，是指一個(gè)單位范疇（國家、地區(qū)或家庭）從生產(chǎn)或提供的食品中獲得營養(yǎng)充足、衛(wèi)生安全的食品消費(fèi)以滿足其正常生理要求。目前，我國食品安全問題主要出現(xiàn)在原料、加工制造、市場(chǎng)流通和食品監(jiān)管四個(gè)環(huán)節(jié)上。
1.食品原料環(huán)節(jié)存在問題
食品原料的安全問題主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是源頭的污染。種植、養(yǎng)殖環(huán)節(jié)的無人能問題較為突出，我國是世界上化肥農(nóng)藥施用量最大的國家。氮肥年使用量2500多萬t，農(nóng)藥超過130萬t，兩者單位面積用量分別為世界平均水平的3倍和2倍。二是環(huán)境的污染。由于重金屬污染和水污染日趨嚴(yán)重，環(huán)境中的污染物通過食物鏈進(jìn)入人體很容易導(dǎo)致健康損害。三是食品生產(chǎn)加工過程中的污染。目前，由于食品生產(chǎn)加工企業(yè)多、小、散、亂，質(zhì)量控制措施不到位，食品生產(chǎn)過程中超量。超范圍使用食品添加劑，用非食品原料加工食品等現(xiàn)象。四是動(dòng)植物中毒素和過敏污染，如水生生物中河豚魚等含天然有害物質(zhì)。五是轉(zhuǎn)基因食品原料的負(fù)面反應(yīng)。302醫(yī)院傳染病專家、醫(yī)學(xué)博士劉士敬提醒人們，傳統(tǒng)的“天然”飲食觀念在工業(yè)化發(fā)展的今天已經(jīng)不合時(shí)宜。食品原料中新的生物性和化學(xué)性污染物對(duì)健康的潛在威脅已經(jīng)稱謂一個(gè)不容忽視的問題，食品新資源（如轉(zhuǎn)基因食品、酶制品和新的食品包裝材料）、新技術(shù)應(yīng)用給食品安全帶來了新的挑戰(zhàn)。
2.加工制造環(huán)節(jié)存在問題
食品生產(chǎn)、加工、包裝過程任何一點(diǎn)出問題都會(huì)產(chǎn)生食品安全問題，大企業(yè)都會(huì)有所疏漏，更何況目前我國上百萬家的食品生產(chǎn)企業(yè)中，70%是10人以下的小企業(yè)、小作坊，衛(wèi)生條件差，隱蔽性強(qiáng)、無證生產(chǎn)現(xiàn)象十分嚴(yán)重，誠信更難保證。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺問題，以及最近河南雙匯的瘦肉精事件。大品牌也變得不可信耐，身為中國人不得不感慨中國居民悲哀。加工制造帶來的擔(dān)憂，恐怕是食品從生產(chǎn)到最后消費(fèi)的重中之重，也是問題最頻發(fā)之處。主要體現(xiàn)在：一是超量使用食品添加劑；二是濫用、使用禁止添加劑，出現(xiàn)加工制造過程的二次污染；三是食品制造使用劣質(zhì)原料；四是微生物污染；五是假冒偽劣食品。
3.市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)存在問題
在目前的食品安全保障體系中，食品流通環(huán)節(jié)經(jīng)營秩序很不規(guī)范，是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，各種問題的存在，嚴(yán)重危害了消費(fèi)者的健康。市場(chǎng)流通的污染主要體現(xiàn)在：首先，腐敗變質(zhì)的食物上市流通；其次，食品流通過程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品過期、腐爛、變質(zhì)，但仍正常銷售，這類的案件比比皆是。
4.食品監(jiān)管環(huán)節(jié)存在問題
食品安全監(jiān)管工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，需要多方面共同配合來完成。盡管食品安全問題的社會(huì)關(guān)注度日益增高，但是很多食品經(jīng)營者的食品安全意識(shí)還很淡薄、食品安全監(jiān)管部門之間的相互配合協(xié)作還不密切，還存在相互推諉、扯皮的現(xiàn)象，這都導(dǎo)致了目前食品安全監(jiān)管工作并沒有滿足人民群眾的需要。筆者以為最嚴(yán)重的是多部門監(jiān)管導(dǎo)致效率低下，責(zé)任不清。對(duì)比外國食品安全監(jiān)管制度，他們采取鏈條式監(jiān)管制度，從生產(chǎn)到銷售，一環(huán)扣一環(huán)。一旦發(fā)生問題，追溯而上，肯定可以找到失責(zé)方，并且容易根治問題。而中國監(jiān)管制度，多部門監(jiān)管，職能交叉、權(quán)責(zé)不清，一旦發(fā)生問題，各方推卸責(zé)任，且難以追蹤問題根源所在。
二、食品安全問題存在的原因
1.多部門分環(huán)節(jié)監(jiān)管，各自為戰(zhàn)，職責(zé)不清，監(jiān)管效率不高
在國家現(xiàn)行食品監(jiān)管體制下，從“農(nóng)田到餐桌”涉及到農(nóng)業(yè)、質(zhì)監(jiān)、工商、衛(wèi)生、商務(wù)、糧食、畜牧、水利等8個(gè)監(jiān)管部門。如，生產(chǎn)企業(yè)劃歸質(zhì)監(jiān)部門監(jiān)管；而食品進(jìn)入流通領(lǐng)域后由工商部門監(jiān)管；餐飲服務(wù)由食品藥品監(jiān)管部門督管；農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)及部分銷售行為則歸農(nóng)業(yè)部門監(jiān)管；公共場(chǎng)所衛(wèi)生由衛(wèi)生部門監(jiān)管等等。職能交叉、重疊、多頭管理的現(xiàn)象不同程度存在，存在職責(zé)劃分不清，監(jiān)管不到位的問題。一是源頭治理上，農(nóng)產(chǎn)品藥物殘留超標(biāo)問題比較嚴(yán)重，初級(jí)農(nóng)產(chǎn)品未實(shí)行市場(chǎng)準(zhǔn)入。二是加工環(huán)節(jié)上，條件落后，基礎(chǔ)較差，相當(dāng)部分企業(yè)未辦齊證照，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證。三是流通環(huán)節(jié)上，城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)食品經(jīng)營條件較差、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度不健全、進(jìn)貨渠道不規(guī)范等現(xiàn)象比較突出，甚至極個(gè)別業(yè)主制售假冒偽劣食品、有毒有害食品，有的不講誠信，逃避監(jiān)管。四是消費(fèi)環(huán)節(jié)上，中小餐飲單位、街面食品攤點(diǎn)和學(xué)校周邊小食店數(shù)量多、衛(wèi)生條件較差，監(jiān)管難度較大。城區(qū)飲食流動(dòng)攤點(diǎn)管理上，按職能劃分屬城管，但城管又沒有相應(yīng)行政監(jiān)管職權(quán)，衛(wèi)生局因不發(fā)證則不監(jiān)管，造成監(jiān)管脫節(jié)。
這種監(jiān)管體系，使得有些環(huán)節(jié)交叉管，有些環(huán)節(jié)又出現(xiàn)“真空”，無人管。有些食品安全問題并不明顯屬于生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等哪個(gè)具體環(huán)節(jié)，每個(gè)部門都認(rèn)為不屬于自己的范圍而不去監(jiān)管，就會(huì)出現(xiàn)監(jiān)管空白。農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、工商、食藥等十幾個(gè)部門涉及到生產(chǎn)、加工、流通和消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)。一旦有一個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)管不力，整個(gè)行業(yè)就會(huì)出問題，猶如木桶的一塊短去一截，不管其他部門多么“賣力”，整個(gè)木桶仍會(huì)不斷漏水。同時(shí)，這種交叉管理也容易導(dǎo)致部門管理資源的浪費(fèi)，使得相關(guān)部門的監(jiān)管疲于奔命但收效甚微。有人戲稱，多頭監(jiān)管猶如“九龍治水”，越治越亂。打個(gè)比方，一個(gè)既現(xiàn)場(chǎng)制作零售，又批量外賣的蛋糕店，就會(huì)有歸工商部門和質(zhì)檢部門管理的爭(zhēng)議。
2.食品安全標(biāo)準(zhǔn)體系滯后
我國有國家、行業(yè)、地方、企業(yè)等不同的食品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等；國家標(biāo)準(zhǔn)又分衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。我國的食品標(biāo)準(zhǔn)，無論與食品安全形勢(shì)的實(shí)際需求、還是與國際食品安全基本標(biāo)準(zhǔn)相比，還有較大差距。農(nóng)夫山泉“標(biāo)準(zhǔn)門”事件，反映了食品安全標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的問題。
3.檢測(cè)水平低，不能滿足當(dāng)前的需要
我國食品安全檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)分布在農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)檢等多個(gè)政府部門，多部門從事同一種行為的管理，切入點(diǎn)和管理手段基本相仿，使本來稀缺的資源更加捉襟見肘，而新的快速、靈敏的檢測(cè)手段，主要用于研究單位，基層監(jiān)管部門，檢測(cè)裝備稀缺、檢測(cè)技術(shù)落后。影響了食品安全的監(jiān)督力度和震懾威力。并且，目前某些地方監(jiān)管職能部門中只有農(nóng)業(yè)、質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、糧食、水利有檢測(cè)機(jī)構(gòu)，其中只有市質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、糧食部門少數(shù)檢測(cè)機(jī)構(gòu)獲得資格認(rèn)證，有的部門有檢測(cè)設(shè)備但無專業(yè)技術(shù)人員，有的部門無檢測(cè)設(shè)備，有的部門的部分檢測(cè)設(shè)備已老化，部門監(jiān)管人員在監(jiān)管過程中僅靠肉眼憑經(jīng)驗(yàn)檢測(cè)，蔬菜、水果等農(nóng)副產(chǎn)品未經(jīng)檢測(cè)就上市，食品安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大。大多數(shù)部門缺乏檢測(cè)經(jīng)費(fèi)，致使檢驗(yàn)檢測(cè)手段不能滿足新形勢(shì)下食品安全監(jiān)督工作需要。
4.食品安全保障隊(duì)伍素質(zhì)有待提高
食品生產(chǎn)、經(jīng)營與管理機(jī)構(gòu)中懂得食品安全專業(yè)知識(shí)的技術(shù)人員極其匱乏，食品生產(chǎn)部門、各類農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、食品市場(chǎng)的管理機(jī)構(gòu)中既懂宏觀管理又懂得專業(yè)知識(shí)、能為消費(fèi)者把好食品安全衛(wèi)生關(guān)的技術(shù)人員也極其匱乏。社會(huì)對(duì)食品安全專業(yè)的人才需求是很大的，但高校的相關(guān)專業(yè)卻已經(jīng)萎縮和消亡，缺乏高素質(zhì)的食品安全研究和檢驗(yàn)檢測(cè)隊(duì)伍，科技成果和技術(shù)儲(chǔ)備嚴(yán)重不足。鑒于此，無法對(duì)與食品安全技術(shù)有關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的制定提供科學(xué)依據(jù)，缺乏監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和實(shí)驗(yàn)室分析手段。
5.食品生產(chǎn)經(jīng)營者法律意識(shí)淡薄，違法經(jīng)營給食品安全帶來很大隱患
食品生產(chǎn)一般不需要很高的技術(shù)要求，投資小、見效快，使得食品行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈；同時(shí)，由于我國食品違法成本相對(duì)低，消費(fèi)者維權(quán)不愿較真等原因，使得從業(yè)者逾越社會(huì)道德底線，盲目追逐利潤，無證無照非法生產(chǎn)、弄虛作假、出售過期變質(zhì)食品、違法使用添加劑等違法行為屢禁不止，使我國的食品問題面臨巨大的安全挑戰(zhàn)。一方面，少數(shù)不法分子違法使用食品添加劑和非食品原料生產(chǎn)加工食品，摻假制假，影響惡劣，另一方面，我國現(xiàn)有食品行業(yè)整體素質(zhì)仍處于較低水平，衛(wèi)生保證能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相當(dāng)大的比例，有的從業(yè)人員甚至未經(jīng)健康體檢，農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部無證無照生產(chǎn)加工食品行為屢禁不止，給食品安全造成重大隱患。
6.食品經(jīng)營單位眾多，監(jiān)管不堪重負(fù)
食品經(jīng)營單位涉及種植、養(yǎng)殖、加工、運(yùn)輸、銷售等各環(huán)節(jié)、部門，數(shù)量眾多。除較正規(guī)的持證經(jīng)營的企業(yè)、工商戶外，還有大量的“五小”業(yè)戶，這些業(yè)戶或無證經(jīng)營，或流動(dòng)性大，在農(nóng)村市場(chǎng)以及城鄉(xiāng)結(jié)合部，監(jiān)管力量不足，加上城鄉(xiāng)接合部的消費(fèi)者維權(quán)意識(shí)低，監(jiān)管難度較大。
三、解決食品安全問題的對(duì)策
1.完善食品安全監(jiān)管體制
良好的食品安全監(jiān)管體制是保證食品安全的重要保證。應(yīng)努力創(chuàng)新監(jiān)管體系和機(jī)制建設(shè)，全面提高監(jiān)管效能。重視完善行政層面的綜合協(xié)調(diào)機(jī)制：首先進(jìn)一步協(xié)調(diào)細(xì)化部門職責(zé)，建立食品安全綜合監(jiān)督制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，解決職責(zé)不清和交叉空白問題，做好各部門、各環(huán)節(jié)監(jiān)管制度、措施的銜接；其次是加強(qiáng)食品安全信息協(xié)調(diào)通報(bào)，實(shí)現(xiàn)信息共享；使各部門、各環(huán)節(jié)的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)全面無縫隙對(duì)接，消除監(jiān)管盲區(qū)。
2.盡快完善我國食品安全標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國大約有食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)500項(xiàng)，這只是世界衛(wèi)生組織食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量的1/8。我國對(duì)允許使用的136種農(nóng)藥制定了相應(yīng)食品中的殘留量標(biāo)準(zhǔn)，而世界衛(wèi)生組織食品法典委員會(huì)、美國和歐盟制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分別為395、489和1176個(gè)。如能在當(dāng)前食品安全標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)中選擇適合我國國情的食品標(biāo)準(zhǔn)，通過參照遵循這些標(biāo)準(zhǔn)，將國內(nèi)食品標(biāo)準(zhǔn)盡快與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，既可避免重復(fù)性工作，又可節(jié)省大量財(cái)力。
3.加大檢查執(zhí)法力度，堅(jiān)決打擊違法行為
一些地方和部門對(duì)食品安全問題重視不夠，監(jiān)管不到位。少數(shù)地方政府和部門出于對(duì)維護(hù)穩(wěn)定的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，以及片面追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)等原因，對(duì)食品安全事件不能及時(shí)嚴(yán)肅查處，對(duì)違法犯罪行為不能有力打擊，個(gè)別監(jiān)管部門和人員甚至，致使有的食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有機(jī)可乘并鋌而走險(xiǎn)，肆意制售不安全食品并流向市場(chǎng)。因此，筆者建議應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)食品安全的監(jiān)管力度，從源頭、生產(chǎn)、流通、銷售各環(huán)節(jié)控制食品的污染，加大對(duì)涉及食品安全事件責(zé)任企業(yè)和責(zé)任人的懲罰和打擊力度，加大食品抽檢力度，對(duì)制假、售假不法行為，從嚴(yán)、從重予以打擊，造成一種高壓態(tài)勢(shì)，使不法分子不敢鋌而走險(xiǎn)。
4.加大投入，為食品安全監(jiān)管提供良好的人力和技術(shù)支持
首先應(yīng)增加財(cái)政投入，保障工作有效開展。一是加大對(duì)食品安全綜合監(jiān)管經(jīng)費(fèi)的投入，保證各級(jí)食安辦在宣傳、專項(xiàng)整治等工作有效開展。二是加大對(duì)部門執(zhí)法經(jīng)費(fèi)投入，增加執(zhí)法裝備和業(yè)務(wù)培訓(xùn)、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，提高執(zhí)法水平。三是加大檢驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)費(fèi)的投入，增加部門設(shè)備和檢測(cè)經(jīng)費(fèi)。四是加大基層投入，鄉(xiāng)、村食品安全信息員、協(xié)管員無工作經(jīng)費(fèi)，無補(bǔ)助，不能調(diào)動(dòng)工作積極性，建議政府把鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品安全經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算管理。其次要加強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)?，F(xiàn)在食品安全問題比較多，食品安全問題的關(guān)鍵點(diǎn)在于，要把工作落到實(shí)處。為加強(qiáng)對(duì)基層單位的監(jiān)管，要加大投入，從經(jīng)費(fèi)、人員、組織管理等方面，落實(shí)保障措施，建立一支或者若干支專業(yè)的、監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，提高法律的威懾力。再者是提高檢測(cè)技術(shù)和能力，為保障食品安全提供技術(shù)支撐。無論是源頭管理、市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品抽檢或是進(jìn)出口把關(guān)等都要有相應(yīng)的檢測(cè)手段。當(dāng)前，我國的食品安全問題也對(duì)質(zhì)檢機(jī)構(gòu)的檢測(cè)水平和能力提出了挑戰(zhàn)。為適應(yīng)新形勢(shì)要求，我們一方面要加強(qiáng)硬件建設(shè)，不斷充實(shí)、配備先進(jìn)的儀器設(shè)備；另一方面要有一批高素質(zhì)的專業(yè)檢測(cè)人員，不但精于檢測(cè)工作，了解檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)，具有較高的理論造詣和豐富的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，而且還要了解當(dāng)前食品的制假動(dòng)態(tài)，善于從產(chǎn)品的外觀捕捉到產(chǎn)品的違禁添加物，為產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督和打擊假冒偽劣產(chǎn)品尋找到直接的突破口和切入點(diǎn)。
5.加強(qiáng)宣傳教育，提高全民素質(zhì)
一是對(duì)全民進(jìn)行食品安全知識(shí)的宣傳教育，利用一切媒體宣傳食品安全科普知識(shí)、科學(xué)種植養(yǎng)殖知識(shí)等；二是加強(qiáng)社會(huì)主義道德、誠信、公德的宣傳教育，加強(qiáng)社會(huì)信用、企業(yè)信用和個(gè)人信用的建設(shè)，形成誠實(shí)、誠信的社會(huì)氛圍。只有全民素質(zhì)提高了，食品安全問題才能從根本上得到解決。
6.加大隊(duì)伍建設(shè)，確保監(jiān)管工作到位
一是增加執(zhí)法人員。農(nóng)業(yè)局、水利局、商務(wù)局、衛(wèi)生局等監(jiān)管部門市、縣兩級(jí)行政執(zhí)法人員都較少，建議增加部門執(zhí)法編制，確何監(jiān)管到位；二是增加檢驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)人員，農(nóng)業(yè)、糧食等部門雖有檢測(cè)設(shè)備，但是缺乏專業(yè)技術(shù)人員，很多檢測(cè)無法開展，建議市政府增加編制，充實(shí)一批專業(yè)技術(shù)人員。三是落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員、機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)食品安全，建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)改后，進(jìn)一步充實(shí)人員抓食品安全工作，確保農(nóng)村食品安全工作監(jiān)管到位；四是由于各地新增城市綜合執(zhí)法局，原由衛(wèi)生管理的流動(dòng)飲食攤點(diǎn)改由執(zhí)法局管理，建議新增城市綜合執(zhí)法局為食安委會(huì)成員單位，確保工作協(xié)調(diào)監(jiān)管到位。
7.鼓勵(lì)中介機(jī)構(gòu)介入
食品的生產(chǎn)、銷售乃至消費(fèi)的知識(shí)越來越復(fù)雜，消費(fèi)者作為食品安全的終端受眾，無法完全依靠自己的知識(shí)和能力來鑒別食品的安全性，最便捷的方法是借助中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識(shí)，來保障自己的安全消費(fèi)。應(yīng)著手改變政府包辦、包管食品安全的現(xiàn)狀，鼓勵(lì)中介機(jī)構(gòu)介入，增強(qiáng)社會(huì)的自治能力。
基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（12CZZ023）；陜西省軟科學(xué)項(xiàng)目（2014KRM07）；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)人文社科重大項(xiàng)目（SKZ2014002）；陜西省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2014P11）
作者簡(jiǎn)介：高琰（1979-），女，西安交通大學(xué)學(xué)院博士研究生，主要研究方向?yàn)楣参C(jī)管理。
引言
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，確保每個(gè)公民，尤其是廣大農(nóng)民能夠享有公共醫(yī)療服務(wù)保障。在強(qiáng)化硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，要全面加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，特別是農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，為提升基層醫(yī)療服務(wù)水平奠定基礎(chǔ)。在這一背景下，本文依托西部地區(qū)――陜西省歷年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，借助洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生以及衛(wèi)生員在西部地區(qū)的配置情況，驗(yàn)證西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置的科學(xué)性，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果形成農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)建議。
西部地區(qū)農(nóng)村基層公共醫(yī)療衛(wèi)生條件與東中部差距較大，東部地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源是中部地區(qū)的1～1.5倍以上，是西部地區(qū)的1.3～1.7倍，占全國的比例比西部地區(qū)高約5%～20%[1]。蔡維漢、董曉建認(rèn)為，陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源存在人員數(shù)量不足、人員質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)分配不合理問題[2]；賀鳳飛等對(duì)陜西省某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員的配置進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陜西省每千農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.86人；地區(qū)醫(yī)護(hù)比平均為1∶0.97，遠(yuǎn)低于全國要求（1∶2），與WHO的要求（1∶3）相差甚遠(yuǎn)[3]。劉強(qiáng)等人研究發(fā)現(xiàn)，陜西省2009-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院人力資源數(shù)均低于全國平均水平。其中，院衛(wèi)生人員數(shù)比全國水平年均低10.34人和12.97人；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較全國水平年均低8.61人和11.04人；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與注冊(cè)護(hù)士數(shù)較全國水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。
農(nóng)村基層鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和能力方面存在諸多問題，陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源研究報(bào)告調(diào)查顯示：鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨最大的問題在于：職稱比例失調(diào)，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員）中高級(jí)職稱15人，平均每院0.32人，占1.83%；中級(jí)職稱89人，平均每院1.89人，占10.87%；初級(jí)職稱557人，平均每院11.85人，占68.01%；無職稱人員158人，平均每院3.36人，占19.29%；學(xué)歷水平偏低，本科以上學(xué)歷5人，院均0.11人，占0.61%；大學(xué)本科學(xué)歷57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的衛(wèi)生人員為大專或中專及以下學(xué)歷；執(zhí)業(yè)能力偏低，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院351名醫(yī)師中執(zhí)業(yè)醫(yī)師181人，院均3.85人，占51.57%；助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師106人，院均2.26人，占30.20%；無證人員64人，院均1.36人，占18.23%。數(shù)據(jù)還顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在著無證人員執(zhí)業(yè)情況（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接近20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接近10%），嚴(yán)重影響基層的整體執(zhí)業(yè)能力和醫(yī)療安全[4]。
現(xiàn)有研究視角多集中于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一層級(jí)，雖已明確其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源的缺乏，但未能明確資源缺乏是反映在總量上還是結(jié)構(gòu)上?？紤]到對(duì)基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定義為：“最小的行政區(qū)劃級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其大致定位為縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。”因此，本文擬從基層最基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)角度切入，依托現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，結(jié)合最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用基尼系數(shù)評(píng)價(jià)方法，將關(guān)注視角放在村級(jí)衛(wèi)生室這一最為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生室資源配置為例，通過對(duì)陜西全省鄉(xiāng)村衛(wèi)生所人力資源總量和結(jié)構(gòu)配置的測(cè)算，嘗試評(píng)價(jià)資源配置的科學(xué)性和合理性，并依此提出改進(jìn)建議。
一、陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源配置評(píng)價(jià)
（一）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源總量分布評(píng)價(jià)
按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》要求，每千人不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個(gè)村衛(wèi)生室至少要有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。2015年起，約48%基本公共衛(wèi)生服務(wù)要由村衛(wèi)生室承擔(dān)。陜西農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的最低配置達(dá)到1‰，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例不低于1∶1。結(jié)合陜西省歷年統(tǒng)計(jì)年鑒（見表1），農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.316‰，除西安外，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例為1.285∶1，除銅川、延安市以外，基本達(dá)到了這一比例。
陜西省農(nóng)村（行政村一級(jí)）衛(wèi)生資源配置數(shù)量基本達(dá)到國家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)最低標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比近10年全省人口自然增長(zhǎng)率（見表2），人口自然增長(zhǎng)率雖逐年降低，但仍維持在4‰左右。隨著全面二胎政策的放開，將會(huì)迎來新一輪的人口增長(zhǎng)潮，當(dāng)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源增速小于人口自然增長(zhǎng)率時(shí)，全省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源將無法滿足這個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)。
表2陜西省人口自然增長(zhǎng)率
年份2005200620072008200920102011201220132014
然增長(zhǎng)率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87
（二）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)分布評(píng)價(jià)
1.評(píng)價(jià)方法選擇。本文運(yùn)用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，對(duì)陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員）地區(qū)分布的公平性、布局的合理性進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)測(cè)評(píng)數(shù)值判斷衛(wèi)生人力資源分布的均衡性，反映陜西省農(nóng)村公共衛(wèi)生人力資源分布是否存在結(jié)構(gòu)性缺陷。
2.評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)選擇。根據(jù)陜西省歷年統(tǒng)計(jì)年鑒中的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院相關(guān)數(shù)據(jù)制作洛倫茲曲線，計(jì)算基尼系數(shù)，判定陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布的公平性、均衡型和科學(xué)性。
（三）評(píng)價(jià)過程
1.洛侖茲曲線的繪制。“洛倫茲曲線是美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家M.O.洛倫茲（Max Otto Lorenz）提出的一種公平性測(cè)量方法，經(jīng)濟(jì)學(xué)家通常用其來研究社會(huì)收入分配或財(cái)富分配的公平程度。通過洛倫茲曲線，可以直觀地分析一個(gè)國家以及社會(huì)收入分配平等或不平等的狀況”[1]。洛倫茲曲線的彎曲程度有重要意義。一般來講，它反映了收入分配的不平等程度。彎曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。
以陜西省農(nóng)業(yè)人口分布累計(jì)百分比為橫軸（X），以陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人均數(shù)量百分比為縱軸（Y），繪制散點(diǎn)圖（見圖1），并根據(jù)散點(diǎn)形成曲線OCL（圖中虛線），該線即為洛倫茲曲線。該線與絕對(duì)平均線OL的距離大小，直接反映資源配置公平性的弱與強(qiáng)。具體而言，洛侖茲曲線與絕對(duì)公平線所形成的區(qū)域OLC（虛線OCL與實(shí)線OL組成的部分），其面積為s，可直觀反映出陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布情況，圖1顯示，其分布并非絕對(duì)平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表達(dá)反映其嚴(yán)重程度，則需要通過基尼系數(shù)反映。
2.基尼系數(shù)的測(cè)算?；嵯禂?shù)是1943年美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿爾伯特?赫希曼根據(jù)勞倫茨曲線所定義的判斷收入分配公平程度的指標(biāo)?；嵯禂?shù)是比例數(shù)值，在0和1之間，是國際上用來綜合考察居民內(nèi)部收入分配差異狀況的一個(gè)重要分析指標(biāo)，基尼系數(shù)由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數(shù)量界線，可以較客觀、直觀地反映和監(jiān)測(cè)居民之間的貧富差距，預(yù)報(bào)、預(yù)警和防止居民之間出現(xiàn)貧富兩極分化。因此得到世界各國的廣泛認(rèn)同和普遍采用。借鑒此，本文用基尼系數(shù)以確定陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的情況。
基尼系數(shù)等于絕對(duì)公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對(duì)公平線下直角三角形面積之比，其計(jì)算過程是：洛倫茲曲線和對(duì)角線之間的那塊類月牙形區(qū)域面積為s，絕對(duì)不均等折線和絕對(duì)均等對(duì)角線圍成的直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL，通常這個(gè)是個(gè)定值0.5?；嵯禂?shù)G=s/SRtOAL=類月牙形區(qū)域面積/SRtOAL，其中，類月牙形區(qū)域面積為直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL減去虛線OCL與絕對(duì)不均等折線OAL組成區(qū)域的面積，該面積用p表示，s=直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL-p=0.5?Dp。
本文按照全省數(shù)據(jù)所做的洛侖茲曲線散點(diǎn)圖，增加趨勢(shì)線并進(jìn)行擬合，多次擬合后發(fā)現(xiàn)，除單項(xiàng)式y(tǒng)1=1.010 8x-0.154 5的曲線擬合度較差外（用以表征擬合度的R2僅為0.913 4），其他多項(xiàng)式（從二次多項(xiàng)式到6次多項(xiàng)式）曲線均與散點(diǎn)擬合相對(duì)較好，各擬合曲線的表達(dá)式及表征擬合度的R2分別為：二次多項(xiàng)式y(tǒng)2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多項(xiàng)式y(tǒng)3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多項(xiàng)式y(tǒng)4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多項(xiàng)式y(tǒng)5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多項(xiàng)式y(tǒng)6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。這些擬合線中，R2越高，表明該曲線與實(shí)際的散點(diǎn)重合最多，最適合用其表達(dá)式表征曲線，并以此計(jì)算基尼系數(shù)，據(jù)此，本文以擬合度R2最高的6次多項(xiàng)式來表達(dá)洛倫茲曲線（見圖2），并計(jì)算洛倫茲曲線下的面積，即曲線：
y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面積。
具體計(jì)算步驟是：
先用不定積分求其原函數(shù)：
F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx
再求其定積分，進(jìn)而算出面積：
S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01
計(jì)算結(jié)果為：p=F（1）-F（0）=0.343 4
s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156
基尼系數(shù)g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3
基尼系數(shù)
基尼系數(shù)介于0.2～0.3，表示比較平均；
基尼系數(shù)介于0.3～0.4，表示相對(duì)合理；
基尼系數(shù)介于0.4～0.5，表示收入差距較大；
基尼系數(shù)>0.5以上，表示收入分配差距懸殊。
基尼系數(shù)越接近1，表示收入分配越不平等[5]。
國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”，目前衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)的上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。
同理，測(cè)算陜西省農(nóng)村村衛(wèi)生室人均數(shù)量的分布情況（過程與前類似），其洛侖茲曲線下的面積為p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系數(shù)g為0.377 3。
二、研究結(jié)論
通過繪制陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的洛侖茲曲線并測(cè)算基尼系數(shù)后可知：陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源總量上達(dá)到國家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，全省現(xiàn)有農(nóng)村基層衛(wèi)生資源在各市的分布符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展實(shí)際，基本不存在分布的結(jié)構(gòu)性缺陷，配置相對(duì)科學(xué)合理。但其所達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)僅為最低標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合全省人口增長(zhǎng)趨勢(shì)及“全面二孩”政策的放開，陜西省也將毫無例外地迎來新一輪人口增長(zhǎng)潮，對(duì)當(dāng)前的基層公共衛(wèi)生資源形成巨大的壓力和挑戰(zhàn)。
陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的洛倫茲曲線測(cè)算的基尼系數(shù)數(shù)值顯示，陜西省農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的配置基本合理，但資源總量與結(jié)構(gòu)合理的持久性及資源質(zhì)量仍存諸多潛在問題，主要表現(xiàn)為：（1）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定性弱，農(nóng)村醫(yī)生存在較為嚴(yán)重的離職傾向[7]。現(xiàn)有農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體穩(wěn)定性不足，離職意愿高，特別是農(nóng)村基層全科醫(yī)生更是留不住、下不去。（2）人員技術(shù)水平低，業(yè)務(wù)能力弱。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源在學(xué)歷方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士以大專和中專為主；在職稱方面，初級(jí)職稱占到75%以上，中高級(jí)職稱比例很少[8]。業(yè)務(wù)水平較低，絕大多數(shù)衛(wèi)生院不能開展手術(shù)和生化檢查等業(yè)務(wù)[9]。總體來看，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中還有衛(wèi)校畢業(yè)的人員，甚至不乏赤腳醫(yī)生[10]。而其主要原因在于：
1.政策層面。現(xiàn)行的培養(yǎng)機(jī)制存在問題。我國大學(xué)農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教育理念尚未完全形成，在校生的農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教育滯后，多數(shù)學(xué)校沒有設(shè)立農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)師資的數(shù)量和素質(zhì)與實(shí)際需求差距較大。我國農(nóng)村全科醫(yī)生的數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)的需求，農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量與城鄉(xiāng)需求相比還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[11]。全科基地面臨機(jī)構(gòu)數(shù)量不足并需加強(qiáng)硬件軟件建設(shè)，需要逐步完善醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的密切分工合作關(guān)系等問題[12]。
2.經(jīng)濟(jì)層面。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人員面臨待遇低、負(fù)擔(dān)重、條件差等現(xiàn)實(shí)情況，經(jīng)濟(jì)落后、收入不滿意是導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員離職傾向較高的重要原因。
3.制度層面。激勵(lì)設(shè)計(jì)不足，職業(yè)認(rèn)同感差。目前大多數(shù)地區(qū)尚未建立具有激勵(lì)性的全科醫(yī)生人事制度（包含考核制度及分配制度），這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進(jìn)而出現(xiàn)`下不去、留不住'的現(xiàn)象[11]。農(nóng)村全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)可度低，職業(yè)精神缺失、職業(yè)發(fā)展與個(gè)人追求的滿足性不足。
三、對(duì)策建議
1.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍培養(yǎng)目標(biāo)。立足西部實(shí)際，農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)確定為培養(yǎng)一支“下得去、留得住、干得好的以農(nóng)村全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍”。從國家宏觀政策出發(fā)，建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。
2.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)的路徑。為實(shí)現(xiàn)西部地區(qū)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍數(shù)量與質(zhì)量的雙提升，本文提出如下培養(yǎng)目標(biāo)路徑。（1）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)以本地化為主。考慮到農(nóng)村基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件限制、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的特點(diǎn)，建議農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)以生源本地化為主。地區(qū)在制定招生政策時(shí)予以傾斜，要以強(qiáng)化本地人才的造血功能為目標(biāo)，適當(dāng)考慮區(qū)域社會(huì)關(guān)系的綁定，降低本地人才的流失。根據(jù)評(píng)估，陜西基層公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)人才的配置相對(duì)科學(xué)合理，在今后基層衛(wèi)生工作發(fā)展過程中，考慮以訂單式培養(yǎng)為主，實(shí)現(xiàn)基層公共衛(wèi)生人才的有效培養(yǎng)和科學(xué)配置。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員的各類保障，確保專業(yè)人“留得住”。（2）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)要加強(qiáng)制度建設(shè)。重點(diǎn)應(yīng)為制度化輔助，強(qiáng)調(diào)農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的“輸血”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以“輸血”機(jī)制造就“造血”機(jī)制的土壤，以“輸血”機(jī)制為“造血”功能贏得時(shí)間和基礎(chǔ)。
目前，全縣擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)204家，其中縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位7家、企業(yè)醫(yī)院5家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14家（包括兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），個(gè)體診所及村衛(wèi)生室178家。全縣衛(wèi)生系統(tǒng)共有在編職工858名，其中副主任醫(yī)師以上職稱45名、主治醫(yī)師職稱143名；初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員383名。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同組成的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本覆蓋了全縣農(nóng)村，為廣大農(nóng)民提供了預(yù)防保健和農(nóng)村常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。我縣衛(wèi)生改革和發(fā)展的主要進(jìn)展有：
1、實(shí)行衛(wèi)生體制改革。一是按照縣委常委會(huì)議精神進(jìn)行了縣直單位的管理體制改革，縣醫(yī)院、中醫(yī)院、縣疾控中心、縣新合辦主要領(lǐng)導(dǎo)文秘雜燴網(wǎng)上劃到組織部任命。二是為加強(qiáng)汪清縣婦幼預(yù)防保健工作職能，月份將縣婦幼保健院產(chǎn)科整合到縣醫(yī)院，進(jìn)行衛(wèi)生資源重組，提高了產(chǎn)科服務(wù)的質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)了產(chǎn)科安全。三是為貫徹落實(shí)《吉林省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》精神，進(jìn)一步推進(jìn)我縣城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，投入40萬元對(duì)汪清鎮(zhèn)醫(yī)院、防保所進(jìn)行改造，建設(shè)成為東城、西城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，逐步開展相應(yīng)的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步進(jìn)行。年全縣共有80641人參加合作醫(yī)療，參合率為71.69%；年全縣參合農(nóng)民79264人，參合率為73.23%。年受益農(nóng)民達(dá)8344人,基金總支出556.16萬元，其中住院補(bǔ)償支出450.3萬元,門診慢性病支出25.66萬元，家庭帳戶支出80.20萬元?？h新合辦克服困難，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、基金使用等各項(xiàng)工作的管理，降低醫(yī)療成本，多讓利于廣大農(nóng)民，運(yùn)行情況穩(wěn)定良好。
3、抓好行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好衛(wèi)生形象。以抓好反腐敗懲防體系建設(shè)為重點(diǎn)，堅(jiān)決打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂及醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，深入開展“醫(yī)院管理年”和“平安醫(yī)院、和諧醫(yī)院”的創(chuàng)建工作。嚴(yán)格規(guī)范工作行為，堅(jiān)決執(zhí)行雙“八條禁令”，不斷增強(qiáng)思想政治工作的針對(duì)性和有效性，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
二、我縣衛(wèi)生改革和發(fā)展中存在的主要問題
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我縣衛(wèi)生工作也有了很大的進(jìn)步，但就發(fā)展方面來看仍存在著不少問題，與廣大群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求尚有一定的差距。其存在的問題主要表現(xiàn)在下列幾個(gè)方面：
1、衛(wèi)生發(fā)展資金不足，醫(yī)療儀器設(shè)備差。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備短缺，大部分衛(wèi)生院都還停留在五六十年代的“老三件”水平，醫(yī)療用房破舊，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能不全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展不平衡，難以有效正常開展農(nóng)民健康體檢工作和滿足農(nóng)村人群的一般醫(yī)療需求。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強(qiáng)。目前，我縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方式、服務(wù)模式、分配形式還相對(duì)落后，制度還不夠完善，還有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應(yīng)有的生機(jī)和活力。人事制度方面缺少有效的用人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，造成領(lǐng)導(dǎo)干部干好干壞一個(gè)樣，普遍缺少責(zé)任意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強(qiáng)，表現(xiàn)在服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)和管理意識(shí)能力，沒有真正達(dá)到全心全意為病人著想服務(wù)，影響著醫(yī)院的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
3、人才匱乏、醫(yī)療服務(wù)水平不高。近年來衛(wèi)生事業(yè)雖然得到一定的發(fā)展，但多年來由于各種原因，衛(wèi)生事業(yè)并沒有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到同步的發(fā)展，我們的醫(yī)療服務(wù)水平與群眾需求和全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)差距較大。主要表現(xiàn)在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業(yè)生回來少，回來的又不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，導(dǎo)致我們后繼乏人。（2）自我人才培養(yǎng)、提高發(fā)展意識(shí)能力有待加強(qiáng)。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進(jìn)人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)骨干人員流向縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院人員流向縣外延吉醫(yī)院等較發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象較多。
4、縣直醫(yī)院、尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在生存、發(fā)展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，加上醫(yī)療設(shè)備較差等等因素，改變了病人的醫(yī)院選擇流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人流向縣城醫(yī)院，縣城病人流向省州醫(yī)院，這些都為醫(yī)院的生存、發(fā)展帶來困難。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強(qiáng)。目前，我縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方式、服務(wù)模式、分配形式還相對(duì)落后，制度還不夠完善，還有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應(yīng)有的生機(jī)和活力。人事制度方面缺少有效的用人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，造成領(lǐng)導(dǎo)干部干好干壞一個(gè)樣，普遍缺少責(zé)任意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強(qiáng)，表現(xiàn)在服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)和管理意識(shí)能力，沒有真正達(dá)到全心全意為病人著想服務(wù)，影響著醫(yī)院的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
3、人才匱乏、醫(yī)療服務(wù)水平不高。近年來衛(wèi)生事業(yè)雖然得到一定的發(fā)展，但多年來由于各種原因，衛(wèi)生事業(yè)并沒有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到同步的發(fā)展，我們的醫(yī)療服務(wù)水平與群眾需求和全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)差距較大。主要表現(xiàn)在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業(yè)生回來少，回來的又不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，導(dǎo)致我們后繼乏人。（2）自我人才培養(yǎng)、提高發(fā)展意識(shí)能力有待加強(qiáng)。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進(jìn)人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)骨干人員流向縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院人員流向縣外延吉醫(yī)院等較發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象較多。
4、縣直醫(yī)院、尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在生存、發(fā)展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，加上醫(yī)療設(shè)備較差等等因素，改變了病人的醫(yī)院選擇流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人流向縣城醫(yī)院，縣城病人流向省州醫(yī)院，這些都為醫(yī)院的生存、發(fā)展帶來困難。
5、“重醫(yī)輕防”問題。長(zhǎng)期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象非常嚴(yán)重。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員不僅數(shù)量過少，而且質(zhì)量低下，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保工作的效果大打折扣。提供公共衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的重心，但是由于現(xiàn)行體制的原因，使得原本在功能上相互協(xié)作、相互配合的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)為全面競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。在這種情況下，由于公共衛(wèi)生服務(wù)無法帶來明顯收益，故被逐漸弱化，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象愈演愈烈。
作為“夾心層”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在醫(yī)療領(lǐng)域，其便利性和服務(wù)價(jià)格不及村衛(wèi)生室（所），在服務(wù)質(zhì)量上又難以與城區(qū)醫(yī)院匹敵，在競(jìng)爭(zhēng)中逐漸落入下風(fēng)。近年來，隨著政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作重視程度的不斷提高，一些惠及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策相繼出臺(tái)，改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施，“新農(nóng)合”在報(bào)銷方面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，為其帶來了發(fā)展的契機(jī)。然而，這些政策僅僅只是“救活”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使他們能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸其本來定位上做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然行進(jìn)在“重醫(yī)輕防”的老路上。
三、加快我縣衛(wèi)生體制改革的幾點(diǎn)建議
當(dāng)前，我縣衛(wèi)生工作在取得一定成績(jī)的同時(shí)，也存在不少突出問題。這些問題的根本原因在于體制不順，體制改革滯后。衛(wèi)生工作直接關(guān)系廣大群眾的身體健康，關(guān)系群眾生活質(zhì)量的提高和社會(huì)進(jìn)步，關(guān)系農(nóng)村生產(chǎn)力保護(hù)和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)展，是黨的農(nóng)村工作的重要組成部分。為了切實(shí)做好我縣的衛(wèi)生工作，進(jìn)一步貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，結(jié)合我縣的實(shí)際情況，對(duì)下一步衛(wèi)生體制改革提出如下意見和建議：
（一）加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入
大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院原屬于差額撥款型事業(yè)單位，新醫(yī)改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、在職人員差額經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。而藥品收入，心電圖、化驗(yàn)等技術(shù)性收入作為自身盈利收入。新醫(yī)改后，在“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的指導(dǎo)思想下，按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，政府加大了對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度。從2010年開始，于洪區(qū)政府對(duì)大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財(cái)政撥款增加到90萬元左右，2011年財(cái)政撥款達(dá)118萬元，用于醫(yī)護(hù)人員的全額工資發(fā)放、藥品零差率銷售后的藥品補(bǔ)償、預(yù)防免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)等方面。作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年獲得來自政府的穩(wěn)定的新農(nóng)合基金支付，使其更好的為參合農(nóng)民開展醫(yī)療服務(wù)。綜上，新醫(yī)改后，財(cái)政全額投入，改變了過去衛(wèi)生院自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的狀態(tài)，衛(wèi)生院工作人員獲得了穩(wěn)定的工資待遇，衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)也有了長(zhǎng)期的經(jīng)費(fèi)保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生重新作為公共產(chǎn)品向農(nóng)村居民提供，為農(nóng)民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫(yī)藥負(fù)擔(dān)過重、農(nóng)民難以承受，一直以來都是廣大農(nóng)民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)采購，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價(jià)格，最終按照購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立國家基本藥物制度實(shí)施方案》的要求，2010年4月大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補(bǔ)充藥物74種，由遼寧省統(tǒng)一招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送、全部實(shí)行零差價(jià)銷售，并納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。此項(xiàng)舉措改變了過去大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品自主采購、加價(jià)銷售的狀況。藥品收入由過去占衛(wèi)生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財(cái)政全額補(bǔ)助。藥品價(jià)格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價(jià)格由每支10元下降到5．5元。結(jié)束了長(zhǎng)久以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，減輕了農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)。在對(duì)大興鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐用褡龅?00份問卷調(diào)查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉(xiāng)民認(rèn)為新醫(yī)改后藥品收費(fèi)水平低。
（三）規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為
2009年，為配合新醫(yī)改，衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》正式出臺(tái)，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、預(yù)防接種、健康教育等9項(xiàng)內(nèi)容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創(chuàng)新項(xiàng)目。近年來，遼寧省落實(shí)了人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)25元的補(bǔ)助政策，同時(shí)開展了9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年獲得公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)30多萬元，在原有的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開展農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作。每年為所在轄區(qū)的農(nóng)民進(jìn)行1次健康體檢，對(duì)高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點(diǎn)人群進(jìn)行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達(dá)到60％以上。目前，鄉(xiāng)村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會(huì)推進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)，為患者跨地區(qū)、跨級(jí)別就醫(yī)帶來極大的便利。
（四）開展新農(nóng)合支付方式改革
為控制次均醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)，“鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結(jié)算的辦法，其中鄉(xiāng)級(jí)單病種種類不少于40種。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民按比例墊付報(bào)銷。”大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展新農(nóng)合支付方式改革以來，單病種的治療費(fèi)用、住院總費(fèi)用等被要求限價(jià)，有效控制了衛(wèi)生院開大處方、亂收費(fèi)的問題。衛(wèi)生院獲得政府的新農(nóng)合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時(shí)，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例明顯高于市、區(qū)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最高報(bào)銷比例達(dá)80％。這樣的制度設(shè)計(jì)不僅給農(nóng)民帶來了實(shí)惠，有效減輕了農(nóng)民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用。綜上，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院從2010年綜合醫(yī)改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫(yī)療費(fèi)用逐漸降低，公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步強(qiáng)化，醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜沃饾u提高。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題
實(shí)踐證明，綜合醫(yī)改是值得肯定的，但是任何一項(xiàng)改革都不可能做到盡善盡美，新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展依然面臨很多困難與挑戰(zhàn)。
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏
醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏是我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區(qū)域劃分抽取全國54個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行調(diào)查指出，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋陳舊，僅僅擁有開展常規(guī)檢驗(yàn)的儀器，缺乏急診急救和簡(jiǎn)單手術(shù)必備的裝備，一些設(shè)備平時(shí)利用率較低。”盡管近年來，各級(jí)政府開始重視衛(wèi)生院的設(shè)備建設(shè)，但是總體而言，設(shè)備設(shè)施建設(shè)的進(jìn)展比較緩慢，設(shè)備簡(jiǎn)單且更新慢。同時(shí)，上級(jí)也沒有根據(jù)實(shí)際情況對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需的基本儀器設(shè)備進(jìn)行投入。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院也面臨上述問題，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前擁有500maX光機(jī)、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機(jī)各1臺(tái)，其中，X光機(jī)、心電圖機(jī)分別使用了8年和10年，這些設(shè)備長(zhǎng)久未進(jìn)行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設(shè)備以及救護(hù)車等急救設(shè)備。在對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)民進(jìn)行訪談中，一位鄉(xiāng)民這樣反映：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備不行，檢查也不準(zhǔn)確，我們前往大醫(yī)院仍需要重復(fù)檢查，所以我們有了小病才到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大病就直接去市里了”。醫(yī)療設(shè)備較差的問題直接影響了衛(wèi)生院的醫(yī)療水平，一些患者只能無奈選擇上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標(biāo)題#e#
（二）衛(wèi)生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫(yī)改后，全國各地的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國家基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，盡管藥品的價(jià)格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質(zhì)量的降低等問題。以大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，在實(shí)行新醫(yī)改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫(yī)院自主選購，在按比例加價(jià)之后，衛(wèi)生院的藥品種類、價(jià)格與市場(chǎng)上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫(yī)改后，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院必須通過省采購平臺(tái)，在網(wǎng)上選購國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院共采購了全國統(tǒng)一基本藥物307種以內(nèi)的142種，省增補(bǔ)210種以內(nèi)的74種，共216種藥品。與醫(yī)改前相比，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品種類變化幅度高達(dá)80％，藥品種類減少30多種。一位衛(wèi)生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網(wǎng)上采購的，但是網(wǎng)上出現(xiàn)的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產(chǎn)了，網(wǎng)上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對(duì)當(dāng)?shù)鼐用褡龅膯柧碚{(diào)查也顯示（表3），盡管大部分人認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農(nóng)民認(rèn)為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴(yán)峻。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分，然而，在實(shí)際開展基本醫(yī)療服務(wù)工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在醫(yī)療技術(shù)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差等問題，尤其是外科手術(shù)、婦產(chǎn)科保健、急診搶救等方面。“個(gè)別衛(wèi)生院由于技術(shù)力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產(chǎn)等都不能開展，一些內(nèi)、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療保健需求”。對(duì)大興鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐用竦恼{(diào)查也顯示，48．4％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平高，病情可以得到好的醫(yī)治；42．1％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平一般，病情可以得到基本醫(yī)治；9．5％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平差，病情無法得到醫(yī)治。可見，有近50％的鄉(xiāng)民認(rèn)為衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平一般或落后，病情無法醫(yī)治或僅得到基本醫(yī)治。同時(shí)，在開展公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員工作往往流于形式。農(nóng)村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關(guān)于村民的身體健康情況信息的準(zhǔn)確度還不高。一位衛(wèi)生院管理人員反映：“我們的醫(yī)生護(hù)士下到各個(gè)村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數(shù)據(jù)，就簡(jiǎn)單的填上了，也沒好好的去測(cè)量，一些數(shù)據(jù)是不準(zhǔn)確的。”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差的問題與農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)，還是不爭(zhēng)的事實(shí)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題的原因分析
通過實(shí)證調(diào)研發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥品等領(lǐng)域存在諸多問題，產(chǎn)生上述問題的主要原因在于：
（一）財(cái)政投入仍然不足
“農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場(chǎng)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、最大限度的增進(jìn)社會(huì)福利，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供負(fù)有不可推卸的責(zé)任。”新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了政府的全額撥款，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作有了穩(wěn)定的、充足的經(jīng)費(fèi)支持，但是，作為外溢性強(qiáng)、效益不明顯的準(zhǔn)公共物品的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)不明顯。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，地方政府受盲目政績(jī)觀的影響，加之長(zhǎng)久以來形成的“重城市、輕農(nóng)村；重縣城、輕鄉(xiāng)村”的觀念，財(cái)政對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入依然不足，這些也制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件水平的提高，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的順利開展。數(shù)據(jù)表明，“2009年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農(nóng)村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛(wèi)生費(fèi)用1314．3元，其中，城市2176．6元，農(nóng)村僅為562．0元。”同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的硬件設(shè)施投入往往會(huì)占政府財(cái)政預(yù)算的很大比重，地方政府作為理性經(jīng)濟(jì)人，在沒有強(qiáng)制政策的約束下，自然也不會(huì)將資金投入到衛(wèi)生設(shè)備的更新、醫(yī)療設(shè)施的改善上。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不足，長(zhǎng)期形成的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理，成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)落后
在基層醫(yī)護(hù)人才質(zhì)量建設(shè)上，由于缺乏相應(yīng)政策支持，長(zhǎng)久以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員無論在工作環(huán)境，還是在工資福利方面都與市級(jí)醫(yī)院差別較大，很多本科生或優(yōu)秀人才不愿意下到基層衛(wèi)生院工作，而有一定知名度、專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的骨干力量，也想辦法調(diào)離，衛(wèi)生院難以留住優(yōu)秀的人才。數(shù)據(jù)顯示，“2009年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，具有本科學(xué)歷的只有5．3％、大專學(xué)歷占33．4％、中專學(xué)歷占52．7％、高中及以下學(xué)歷占8．6％，而研究生學(xué)歷為0％”。同時(shí)，我國針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)較少，開展的培訓(xùn)也缺乏計(jì)劃性、針對(duì)性，流于形式。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有上級(jí)醫(yī)院的對(duì)口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動(dòng)，衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平難以提高。在基層醫(yī)護(hù)人才數(shù)量上，由于我國缺少擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的約束性政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫(yī)護(hù)人員整體數(shù)量匱乏的問題，導(dǎo)致了衛(wèi)生院人手不足，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。數(shù)據(jù)表明，在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量上，“2010年全國平均每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4．37人，其中，城市7．62人，農(nóng)村僅為3．04人；全國平均每千人口職業(yè)（助理）醫(yī)師1．79人，其中，城市2．97人，農(nóng)村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊(cè)護(hù)士1．52人，其中，城市3．09人，農(nóng)村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰(zhàn)略與國際問題研究中心報(bào)告指出，在中國實(shí)施基本藥物制度是一項(xiàng)制度創(chuàng)新，實(shí)施地區(qū)基本藥物價(jià)格下降，居民獲得實(shí)惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應(yīng)、配送、采購等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的矛盾逐漸凸顯，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數(shù)遠(yuǎn)低于2009年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床應(yīng)用600個(gè)日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅(qū)動(dòng)，尋租等行為出現(xiàn)，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內(nèi)，并出現(xiàn)品種壟斷現(xiàn)象。在藥物供應(yīng)、配送、采購等環(huán)節(jié)，在國家嚴(yán)格限價(jià)政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產(chǎn)企業(yè)以各種理由拒絕生產(chǎn)中標(biāo)的基本藥物，同時(shí)，部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物，配送商認(rèn)為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購的藥品必須進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)采購平臺(tái)，藥品的品種及生產(chǎn)商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法配備醫(yī)療常規(guī)用藥，藥品的質(zhì)量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標(biāo)題#e#
新醫(yī)改背景下加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議
針對(duì)新醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的突出問題，結(jié)合調(diào)查實(shí)際及國家宏觀情況，提出以下六點(diǎn)建議，旨在加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，使其更好的服務(wù)于廣大農(nóng)民，并推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為新醫(yī)改的不斷深化奠定基礎(chǔ)。
（一）加大政府的財(cái)政投入，完善投入機(jī)制
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展離不開政府的財(cái)政支持，尤其是在新醫(yī)改后，衛(wèi)生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應(yīng)該明確自身的責(zé)任，根據(jù)各衛(wèi)生院的實(shí)際需求，有針對(duì)性的增加對(duì)衛(wèi)生院的財(cái)政投入。首先，加大對(duì)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備的投入。各級(jí)政府可將衛(wèi)生院基本建設(shè)補(bǔ)助項(xiàng)目納入財(cái)政預(yù)算，保證衛(wèi)生院每年有固定的經(jīng)費(fèi)用于增添及更新醫(yī)療設(shè)備、改善基礎(chǔ)設(shè)施等。其次，加大對(duì)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)的投入。國家應(yīng)適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級(jí)醫(yī)院的基本工資大致持平，保證衛(wèi)生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。各地區(qū)應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在轄區(qū)的人口、實(shí)際工作量，按照人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)，逐步增加衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。在增加財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)放寬社會(huì)資本投資辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門檻，擴(kuò)大和豐富農(nóng)村醫(yī)療資源。在保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所政府辦的公益性質(zhì)的衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)社會(huì)有實(shí)力的企業(yè)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量投資非公益性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使其與政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成一定的競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)動(dòng)政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性，使其更好的開展醫(yī)療衛(wèi)生工作。
（二）提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件水平
政府應(yīng)通過增加硬件設(shè)施的投入，保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有開展日常醫(yī)療診斷的設(shè)備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備救護(hù)車等急救設(shè)備，并支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎(chǔ)設(shè)施，從而提供病人舒適的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件改善上，應(yīng)注意走“小而全”的發(fā)展道路。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應(yīng)最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現(xiàn)。小而全，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提高硬件條件的同時(shí)，注意不要向大醫(yī)院的模式發(fā)展，立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以解決農(nóng)民常見病、多發(fā)病為主的功能，配備先進(jìn)的、小而實(shí)用的醫(yī)療設(shè)備。
（三）加強(qiáng)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)
醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)高低直接影響著衛(wèi)生院服務(wù)能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養(yǎng)優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人才，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。第一，通過政策法規(guī)保障人才建設(shè)。國家應(yīng)制定相關(guān)的政策鼓勵(lì)院校畢業(yè)生到基層工作，為農(nóng)村服務(wù)；建立并完善縣區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院定點(diǎn)幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度；對(duì)于長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策上給予傾斜。第二，衛(wèi)生院組織開展多種形式培訓(xùn)。衛(wèi)生院應(yīng)通過統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，加快培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生，并加強(qiáng)現(xiàn)有職工的繼續(xù)教育，提供其進(jìn)修深造的機(jī)會(huì)，尤其是選送一批年輕醫(yī)護(hù)人員到縣級(jí)以上醫(yī)院學(xué)習(xí)，并邀請(qǐng)專家坐診、帶教，指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療活動(dòng)。從而提高衛(wèi)生院整體的醫(yī)療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農(nóng)民的用藥需求
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品問題與廣大農(nóng)民的切身利益密切相關(guān)，為此，應(yīng)完善國家的基本藥物制度，切實(shí)滿足農(nóng)民的用藥需求。首先，國家應(yīng)適度擴(kuò)大基本藥物品種，建立一個(gè)更大的基本藥物目錄，使各地區(qū)針對(duì)自身的用藥習(xí)慣、用藥需求，選擇一定數(shù)量的藥品作為衛(wèi)生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應(yīng)該對(duì)基本藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審核，選擇質(zhì)量合格、療效顯著、價(jià)格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權(quán)力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)監(jiān)管，使藥品在招標(biāo)、生產(chǎn)、供應(yīng)、配送等環(huán)節(jié)全部處于藥品監(jiān)督部門的監(jiān)管之下，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以配備質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物。最后，建議實(shí)行允許非基本藥物進(jìn)入衛(wèi)生院藥房，“實(shí)行目錄內(nèi)藥品100％報(bào)銷，非目錄內(nèi)藥品報(bào)銷比例降低或自費(fèi)。”的政策，擴(kuò)大衛(wèi)生院藥品種類，保證農(nóng)民日常用藥需求。
（五）創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，探索雙向轉(zhuǎn)診模式
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要樹立大衛(wèi)生、大服務(wù)觀念，探索創(chuàng)建“鄉(xiāng)村一體”、“六位一體”、“雙向轉(zhuǎn)診”的新型服務(wù)模式。在政府支持下，各村建立起標(biāo)準(zhǔn)高、設(shè)施齊全的衛(wèi)生服務(wù)站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與各村衛(wèi)生服務(wù)站相互聯(lián)動(dòng)，密切配合，定期組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療，對(duì)行動(dòng)不便的患者實(shí)行上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)，使醫(yī)護(hù)人員在時(shí)間和空間上與農(nóng)民融合在一起。在此基礎(chǔ)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極探索集預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”的服務(wù)模式，改變過去以醫(yī)療為主體的服務(wù)模式，認(rèn)真開展全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)著力創(chuàng)建雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉(zhuǎn)移到縣、區(qū)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；上一級(jí)醫(yī)院對(duì)診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的病人，重新讓患者返回所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)，從而保證農(nóng)民“小病不出門、大病及時(shí)治、病后有康復(fù)”。
（六）加強(qiáng)衛(wèi)生院的內(nèi)部管理與監(jiān)督
現(xiàn)今我國正在正在實(shí)行各項(xiàng)醫(yī)療體制的改革，各專家學(xué)者都在對(duì)醫(yī)療體制問題進(jìn)行論證。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展關(guān)系到人民群眾的健康，其是無法忽視的社會(huì)問題。現(xiàn)今，我市某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源的管理問題一直比較突出，醫(yī)療人員的各項(xiàng)技能、素質(zhì)等也不符合要求，這對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有很大的影響。故如何建立有效的人力資源管理系統(tǒng)來解決這一問題非常重要。筆者現(xiàn)對(duì)此問題進(jìn)行闡述，總結(jié)如下。1 現(xiàn)今醫(yī)院中人力資源管理的情況
1.1 管理形式、系統(tǒng)等都比較落后，無法為醫(yī)院更好地服務(wù) 現(xiàn)今有些醫(yī)院的人力資源管理模式仍實(shí)現(xiàn)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管理模式，醫(yī)院中仍存在“大鍋飯”的思想，這樣的思想無法幫助醫(yī)院建立起有效的人力資源管理系統(tǒng)。一些醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估體系完全流于形式，無法起到激勵(lì)的作用，致使員工的積極性、責(zé)任心等都受到了一定的影響。
1.2 體制問題 現(xiàn)今我國不斷地進(jìn)行著醫(yī)療體制改革，但現(xiàn)今醫(yī)院的所屬問題仍比較模糊，一些醫(yī)院歸政府直接管理，一些醫(yī)院歸衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，一些醫(yī)院歸企業(yè)管理。這樣致使醫(yī)院受到多重單位領(lǐng)導(dǎo)，體制情況比較復(fù)雜。多重單位的管理會(huì)讓醫(yī)院的各項(xiàng)政策等無法及時(shí)落實(shí)。落后的體制會(huì)對(duì)人力資源管理有很大的影響，無法調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極工作的熱情，甚至產(chǎn)生消極的工作狀態(tài)。
1.3 考核流于形式 目前絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然實(shí)行了績(jī)效考核管理制度，但這種激勵(lì)任存在著平均主義的傾向，在德、能、勤、績(jī)、廉等方面不能具體量化，難以相互比較；缺乏對(duì)考核存在問題的人有針對(duì)性的制定出個(gè)人的整改規(guī)劃和提高的計(jì)劃。這很容易在職工中形成一種“干好干壞一個(gè)樣”、“干多干少無區(qū)別”的消極思想，從而難以最大限度的調(diào)動(dòng)員工工作的積極性和創(chuàng)造性。2 實(shí)行員工職業(yè)化管理的意義
現(xiàn)今我國各項(xiàng)企業(yè)已經(jīng)逐步發(fā)展為國際化企業(yè)，專業(yè)的管理理念已經(jīng)逐步成型。這一理論的發(fā)展在各大企業(yè)都已經(jīng)廣泛地開展起來，為企業(yè)的發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。從這個(gè)角度講，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)員工職業(yè)化也是經(jīng)濟(jì)國際化和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然產(chǎn)物。雖然醫(yī)療單位有其獨(dú)特性，其和企業(yè)還是有很大的差別的。但實(shí)施系統(tǒng)的管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療工作者會(huì)有很大的激勵(lì)作用?，F(xiàn)今一些醫(yī)院也嘗試了實(shí)施了管理系統(tǒng)，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗(yàn)。其對(duì)醫(yī)院起到的作用具體有如下幾點(diǎn)。
2.1 職業(yè)化可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng) 一個(gè)職業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要求其擁有系統(tǒng)性較強(qiáng)的人才培養(yǎng)及人力資源管理體系，為其不斷培養(yǎng)及輸送專業(yè)技能較強(qiáng)的關(guān)鍵業(yè)務(wù)骨干及管理人才。
2.2 職業(yè)化有利于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培育自身的文化 從企業(yè)界內(nèi)的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)來看，一個(gè)職業(yè)化建設(shè)較好的組織往往是擁有優(yōu)秀文化氣氛的組織，也往往是一個(gè)具有創(chuàng)新能力的可實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的組織。
2.3 職業(yè)化可以幫助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立并實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)景目標(biāo) 對(duì)于組織而言，具有并實(shí)現(xiàn)發(fā)展的遠(yuǎn)景目標(biāo)對(duì)丁其綜合發(fā)展具有重要的意義。對(duì)于一個(gè)職業(yè)化實(shí)施較為成功的組織而言，明確的、科學(xué)的發(fā)展目標(biāo)是不可或缺的。3 實(shí)行員工職業(yè)化管理的途徑
3.1 樹立正確的職業(yè)化管理理念 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行文化建設(shè)，改變過往的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的理念，建立起職業(yè)化的管理理念，發(fā)揮職業(yè)化的作用，以促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展。所有員工均建立起職業(yè)化的觀念，才可讓其的積極性、責(zé)任心等都不斷地提高，從而為患者更好地服務(wù)。
3.2 確定任職資格標(biāo)準(zhǔn) 筆者認(rèn)為職業(yè)任職資格標(biāo)準(zhǔn)確定的兩個(gè)基本步驟可以被考慮采用，這兩個(gè)基本步驟一是通過運(yùn)用訪談法、問卷調(diào)查法及觀察法等具體手段分析職業(yè)標(biāo)桿人物的有關(guān)情況；二是通過分析所取得的標(biāo)桿人物的有關(guān)信息，確定此類專業(yè)人員所應(yīng)具備的素質(zhì)、技能等，進(jìn)而確定任職資格標(biāo)準(zhǔn)中所包含的模塊及其所包含的具體內(nèi)容，具體分析內(nèi)容包括行為道德標(biāo)準(zhǔn)分析、職業(yè)素養(yǎng)分析及知識(shí)技能的分析。
3.3 任職資格評(píng)估工作的開展 任職資格評(píng)估工作的開展應(yīng)注重把握以下原則：一是評(píng)估的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)員工工作績(jī)效與工作效率的可持續(xù)發(fā)展，以便為組織的科學(xué)發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)；二是評(píng)估工作應(yīng)以公正、客觀為原則；三是在評(píng)估工作中應(yīng)注意定量與定性相結(jié)合；四是評(píng)估的結(jié)果應(yīng)與激勵(lì)制度掛鉤，以便激發(fā)員工的工作積極性，給其工作增加動(dòng)力。
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1 調(diào)查結(jié)果
1.1 3歲以下兒童系統(tǒng)管理情況調(diào)查。
我縣長(zhǎng)期以來婦幼保健工作未得到應(yīng)有的重視，導(dǎo)致目前婦幼保健工作面臨著生存與發(fā)展的困難，三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)作用不斷薄弱，婦幼保健工作職能逐漸弱化，服務(wù)摸式轉(zhuǎn)變導(dǎo)致婦幼保健工作滑坡，隨著財(cái)政投入逐年減少，國家指導(dǎo)性工作計(jì)劃（項(xiàng)目工程）的逐年取消，縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)不得不逐步向醫(yī)療來解決面臨的生存問題。由于專業(yè)人員、醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)薄弱，遺失發(fā)展機(jī)，只能采取“小而長(zhǎng)”策略應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下處于下風(fēng)使機(jī)構(gòu)“婦幼” ?？苾?yōu)勢(shì)消失盡，醫(yī)療業(yè)務(wù)和壯大的空間相對(duì)縮小。
對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)卻只是“口號(hào)上的重視，會(huì)議上的支持”這樣導(dǎo)致的結(jié)果是在90年代之前基本平行發(fā)展的防疫，保健機(jī)構(gòu)現(xiàn)在已是天壤之別，這一現(xiàn)象在我縣尤為突出和嚴(yán)重。致使婦幼保健機(jī)構(gòu)深陷與生存和發(fā)展的困難，按照《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定婦幼保健機(jī)構(gòu)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供保健服務(wù)，但各級(jí)計(jì)生部門設(shè)立的計(jì)生站同樣開展以上業(yè)務(wù)。由于計(jì)生工作作為國策的重要性、政府高度重視，使本于婦幼保健機(jī)構(gòu)的職能滑落、導(dǎo)致婦幼保健工作任務(wù)得不到有效的落實(shí)，如：計(jì)生部們?cè)凇叭?”時(shí)開展婦女病普查普治，使衛(wèi)生部門難以組織婦女病普查普治甚至行政干預(yù)，孕婦到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩實(shí)行機(jī)構(gòu)免費(fèi)墊付接生，造成了婦幼保健機(jī)構(gòu)只能流于形式、無法發(fā)揮保健工作職能。
原因分析
堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生的公共衛(wèi)生性質(zhì)，堅(jiān)持以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主的工作方針。加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作基礎(chǔ)，為保護(hù)和促進(jìn)我縣婦女兒童健康服務(wù)。
（一）加強(qiáng)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)能力建設(shè)。要重點(diǎn)采取措施，規(guī)范管理。改善產(chǎn)科工作條件，嚴(yán)格操作規(guī)程，提高產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦急危重癥綜合搶救技術(shù)水平，使全縣醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)婦死亡率控制在最低水平。
（二）強(qiáng)化“兩個(gè)系統(tǒng)”管理。把孕產(chǎn)婦和嬰幼兒“兩個(gè)系統(tǒng)”管理作為婦幼保健的核心工作來抓，做到建卡及時(shí)，管理規(guī)范，服務(wù)到位，質(zhì)量保證，不斷提高管理的及時(shí)性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。孕產(chǎn)婦保健管理率≥75%；孕產(chǎn)婦住院分娩率≥85%；0-3歲兒童系統(tǒng)管理率≥65%。加強(qiáng)新生兒疾病篩查工作，及時(shí)、準(zhǔn)確收集并上報(bào)“新篩”的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。認(rèn)真做好“三網(wǎng)”監(jiān)測(cè)工作，以降低孕產(chǎn)婦、嬰兒及5歲以下兒童死亡率為目標(biāo)，規(guī)范信息管理，進(jìn)一步提高“三網(wǎng)”監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
（三）做好婦幼衛(wèi)生“降消”項(xiàng)目工作。重點(diǎn)提高全縣的孕產(chǎn)婦急危重癥的搶救能力，落實(shí)“降消”項(xiàng)目的貧困孕產(chǎn)婦住院分娩救助工作，嚴(yán)格貧困救助資金的使用管理，逐步擴(kuò)大貧困救助范圍，完善孕產(chǎn)婦急救“綠色”通道，要加強(qiáng)項(xiàng)目的規(guī)范化和制度化管理。
（四）認(rèn)真做好年度婦幼信息統(tǒng)計(jì)工作。完成婦幼信息年報(bào)統(tǒng)計(jì)、年度孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審分析報(bào)告、5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告、出生缺陷監(jiān)測(cè)報(bào)告、降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等報(bào)表的年度報(bào)告，按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)婦幼保健管理手冊(cè)和績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，提高統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制，推動(dòng)?jì)D幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)規(guī)范管理。
（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)《中國婦女發(fā)展綱要》、《中國兒童發(fā)展綱要》的實(shí)施。認(rèn)真查找重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，制定切實(shí)可行的階段實(shí)施計(jì)劃，采取有效措施，認(rèn)真組織落實(shí)。進(jìn)一步推動(dòng)“兩綱”目標(biāo)的實(shí)施，使“兩綱”終期目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
（六）開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)婦幼保健人員定期在崗培訓(xùn)制度，縣疾控中心組織對(duì)鄉(xiāng)級(jí)婦幼專干進(jìn)行專題培訓(xùn)，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)村級(jí)保健員進(jìn)行定期培訓(xùn),內(nèi)容主要以“婦幼保健常規(guī)適宜操作技能”為學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，以不斷提高基層?jì)D幼人員專業(yè)理論水平和操作技能。
對(duì)策建議
1 專干不得隨意更換，新專干對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉的，由原專干指導(dǎo)培訓(xùn)或送疾控中心學(xué)習(xí)。
2 個(gè)別鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)婦幼保健工作必須引起高度重視，日常給予專干充足的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，支持專干完成轄區(qū)內(nèi)婦幼保健各項(xiàng)工作，此外還要隨時(shí)督促專干開展工作。
3 重視高危孕產(chǎn)婦篩查、轉(zhuǎn)診工作，貧困救助登記及資金申請(qǐng)工作要隨時(shí)開展。
4 按時(shí)上報(bào)各種相關(guān)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要規(guī)范真實(shí)，要求做到登記本、圖表、報(bào)表數(shù)據(jù)一致。
5 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳和村級(jí)保健員督導(dǎo)培訓(xùn)工作。
6 隨時(shí)查看相關(guān)文件資料及目標(biāo)責(zé)任書，逐項(xiàng)查對(duì)完成，確保婦幼保健工作正常有序開展。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念最早產(chǎn)生于20世紀(jì)40年代的英國，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在降低社會(huì)醫(yī)療成本、增加社會(huì)公平等方面擁有顯著的作用，英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和經(jīng)驗(yàn)被許多國家效仿和借鑒，并成為世界各國公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療模式。目前，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本具備了提供基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品和基礎(chǔ)診療服務(wù)的能力，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)初具雛形。但由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生工作還處于發(fā)展階段，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還存在不少薄弱環(huán)節(jié)和亟待解決的問題。因此，研究淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的問題，尋找解決問題的途徑，對(duì)于完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、促進(jìn)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展具有重要的意義。
一、淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道少
目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要通過政府財(cái)政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3個(gè)渠道。淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展的過程中，各級(jí)財(cái)政累計(jì)投入2 300萬元用于新、改、擴(kuò)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；窗彩胸?cái)政累計(jì)建立了120萬元的城市社區(qū)衛(wèi)生工作基金，并根據(jù)淮安市的財(cái)力，確定每人每年10元（2009年）的城市人口公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助基金的投入。
由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系處于發(fā)展階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備購置、隊(duì)伍建設(shè)等方面需要大量的投入，現(xiàn)有的補(bǔ)償不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要，導(dǎo)致淮安市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大量無償和政府補(bǔ)貼的少量性的矛盾加大，為了生存，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能以“醫(yī)療為先導(dǎo)”仍然依靠自身醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)收來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致部分衛(wèi)生服務(wù)無法開展，“六位一體”的服務(wù)無法完全實(shí)現(xiàn)。
(二)雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)現(xiàn)
從理論上說，雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，就可以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。
在我們進(jìn)行調(diào)查的過程中，常常聽到類似“看病我一般是去大醫(yī)院，小毛病自己去藥店買藥”；“大醫(yī)院專家多、設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)水平高”等言論，這說明淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度并未完全實(shí)現(xiàn)。究其原因主要有以下幾個(gè)方面：從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平薄弱導(dǎo)致公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)；從實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度的條件看，目前由于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系還沒有完全理順，二者從自身的利益出發(fā)不愿轉(zhuǎn)診，制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)；從制度角度看，由于目前淮安市缺乏明確的可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)和約束機(jī)制以及監(jiān)管制度，導(dǎo)致目前淮安市的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診的階段，不利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)。
(三)信息資料管理制度不完善
淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化還處于平面建設(shè)階段，服務(wù)信息在社區(qū)，服務(wù)記錄在文本，各社區(qū)信息相對(duì)孤立，大量的數(shù)據(jù)不能被醫(yī)院的醫(yī)療人員及時(shí)獲取、分析和利用。雖然有些社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也配置了電腦，但是區(qū)域網(wǎng)建設(shè)尚不完整信息孤島仍然存在，建立起來的居民健康檔案不能更大程度地共享利用。信息資料管理制度不完善成為制約淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的原因之一。
二、解決淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系存在問題的建議
(一)完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與補(bǔ)償機(jī)制
淮安市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制比較單一，建立完善的籌資與補(bǔ)償機(jī)制是推動(dòng)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要?jiǎng)恿ΑＩ鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該在穩(wěn)定政府投入的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓寬籌資渠道，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)各方等多種渠道來解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。
完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)構(gòu)。首先應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)單位的數(shù)量，降低參保職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)自付比例，引導(dǎo)病人向社區(qū)分流；其次，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配管理辦法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資不利，如社會(huì)統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)主要用于住院費(fèi)用，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多不提供住院服務(wù)。因此，應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍，研究可納入社保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如預(yù)防、保健方面的項(xiàng)目。
拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道?；窗彩心壳耙廊挥胁糠稚鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的階段，這與我國醫(yī)療體制改革的宗旨違背，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道，應(yīng)該逐步調(diào)整“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償形式，應(yīng)拓寬有償服務(wù)范圍，開發(fā)出社區(qū)居民所需的特色服務(wù)項(xiàng)目，如老年護(hù)理、嬰幼兒照顧以及與居民簽訂家庭健康保健合同等服務(wù)。通過增加服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道。
建立社會(huì)籌資補(bǔ)充機(jī)制。為了進(jìn)一步擴(kuò)大淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道，在條件成熟時(shí)可成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基金，由社區(qū)內(nèi)享受衛(wèi)生保健服務(wù)的單位、居民定期交納少量費(fèi)用給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，專款專用，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)充。還可以主動(dòng)上門宜傳，尋找企事業(yè)單位購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，接受個(gè)人、企業(yè)和社會(huì)的捐贈(zèng)，尋求一些合作研究項(xiàng)目資助等增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道。
(二)健全雙向轉(zhuǎn)診制度
健全雙向轉(zhuǎn)診制度，首先應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療和服務(wù)水平，這是解除居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不信任心理的主要方法，也是促使“下轉(zhuǎn)”的主要方法。其次，應(yīng)該理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，解決因利益問題導(dǎo)致的“應(yīng)轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”問題。在條件成熟的情況下淮安市應(yīng)該組建醫(yī)療集團(tuán)，使上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為利益共同體，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。第三，應(yīng)該健全雙向轉(zhuǎn)診制度的相關(guān)制度，由于缺乏必要的制度約束社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的行為，淮安市目前還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診階段，要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度應(yīng)該制定可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，改變以往主觀轉(zhuǎn)診的不規(guī)范做法。在醫(yī)療集團(tuán)尚未組建前，可以考慮制定激勵(lì)、約束機(jī)制以及監(jiān)管制度以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。
(三)推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化管理
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)。首先，淮安市政府應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)變觀念，建立起從衛(wèi)生行政管理部門、業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及轉(zhuǎn)診醫(yī)院、醫(yī)保部門的網(wǎng)絡(luò)布局，對(duì)社區(qū)居民健康信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和管理。按照服務(wù)區(qū)域、服務(wù)人群、功能任務(wù)等逐步建立統(tǒng)一的數(shù)字化社區(qū)健康檔案系統(tǒng)、社區(qū)公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制直報(bào)系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并逐步過渡到全市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)一體化。使各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、動(dòng)態(tài)信息、突發(fā)事件、轉(zhuǎn)診情況、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等能夠通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳輸和交流，提高效率。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行所必需的軟、硬件設(shè)備應(yīng)由政府給予無償投入，運(yùn)行費(fèi)用應(yīng)由服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其次，應(yīng)對(duì)工作人員進(jìn)行相應(yīng)的信息化管理知識(shí)培訓(xùn)，盡快勝任工作。但目前的困難是，信息化管理需要相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)投入，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行也需要一定經(jīng)費(fèi)和人力投入，鑒于淮安市目前經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)濟(jì)狀況也難以承擔(dān)的情況，建議目前網(wǎng)絡(luò)只鋪設(shè)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)和有條件的服務(wù)站，等條件成熟再予完善。
(四)健全城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制
由于目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制不健全，導(dǎo)致部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然存在“大處方”、診療服務(wù)不規(guī)范等違規(guī)行為，促進(jìn)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展應(yīng)該建立有效的監(jiān)督機(jī)制，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制可以從以下幾方面入手：
建立專門監(jiān)督委員會(huì)。在各級(jí)衛(wèi)生主管部門下設(shè)立獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督委員會(huì)或交由各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)，以解決淮安市目前監(jiān)管權(quán)力分散、職能交叉，導(dǎo)致的監(jiān)管混亂問題。
建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息公示制度。堅(jiān)持定期、定向采集醫(yī)療服務(wù)信息，采取多種方式，如互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體及服務(wù)場(chǎng)所等其他公示方式，定期向社會(huì)公布，以便提高醫(yī)療服務(wù)透明度、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
建立社區(qū)居民評(píng)議監(jiān)督機(jī)制。在現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)知曉程度、滿意度等評(píng)價(jià)方法的基礎(chǔ)上，制訂更加豐富可行的社區(qū)居民評(píng)議辦法，評(píng)議結(jié)果納入項(xiàng)目管理考核內(nèi)容，并同工作業(yè)績(jī)掛鉤，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高和健康發(fā)展。
建立行業(yè)監(jiān)督機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及的內(nèi)容多、范圍廣、網(wǎng)點(diǎn)多，所有制形式多樣，有些細(xì)枝末節(jié)的工作單靠衛(wèi)生監(jiān)督部門難以兼顧，而由于信息的不對(duì)稱，使群眾監(jiān)督同樣存在監(jiān)督盲點(diǎn)。因此，可以探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行業(yè)協(xié)會(huì)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)“內(nèi)行人”的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)執(zhí)業(yè)監(jiān)督。
參考文獻(xiàn)：
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