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時間：2023-12-04 09:56:01
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循證醫(yī)學(xué)字面譯意是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其發(fā)展源于20世紀90年代，在臨床醫(yī)學(xué)實教中屬新興學(xué)科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據(jù)，再整合醫(yī)生自己臨床經(jīng)驗、專業(yè)醫(yī)學(xué)技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容[1]。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的價值極大影響了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教育、傳統(tǒng)實踐，若在口腔醫(yī)學(xué)中運用循證醫(yī)學(xué)進行教學(xué)，可顯著提高口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提升口腔醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)。
1循證醫(yī)學(xué)及其內(nèi)容
循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)來源于最基礎(chǔ)的臨床研究（以患者為主），專業(yè)醫(yī)學(xué)技能即為醫(yī)生臨床診療經(jīng)驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫(yī)學(xué)著重指明臨床醫(yī)生需在科學(xué)證據(jù)充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據(jù)可用作科學(xué)證據(jù)。依據(jù)臨床研究證據(jù)的可靠性、科學(xué)性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質(zhì)量結(jié)果，系統(tǒng)評價或薈萃分析結(jié)果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設(shè)計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數(shù)觀察對照；⑤第5級，專業(yè)醫(yī)學(xué)觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經(jīng)驗主管意識干擾，可信程度低。傳統(tǒng)、循證兩種醫(yī)學(xué)模式具差異化，這種差異性表現(xiàn)在諸多方面，具體如下：①證據(jù)出處。以往傳統(tǒng)化醫(yī)學(xué)的證據(jù)以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫(yī)學(xué)重在患者實驗研究結(jié)果。②證據(jù)采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)無全面性可言；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)則強調(diào)全面化這一特性。③證據(jù)評定。以往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺少證據(jù)評價這一環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學(xué)須對證據(jù)做一系統(tǒng)評估。④醫(yī)學(xué)對象。疾病是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究對象，患者是循證醫(yī)學(xué)研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學(xué)結(jié)果是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評定療效指標；終點指標、生活質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)療效評定指標。⑥療法選用。基礎(chǔ)研究、動物試驗推論、個人治療經(jīng)驗是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)；臨床研究最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)。
2口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的必要性
近年來，人們越發(fā)重視口腔衛(wèi)生、口腔醫(yī)療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業(yè)服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量，這為我國發(fā)展口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)生提供機遇，亦要求現(xiàn)行口腔醫(yī)療體制做出改革?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，促進口腔科學(xué)發(fā)展，許多新型的設(shè)備、技術(shù)、材料等入續(xù)投入口腔醫(yī)療中，為口腔醫(yī)生提供多種選擇。以往我國口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)是沿用前蘇聯(lián)教學(xué)手段，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、臨床、口腔等專業(yè)醫(yī)學(xué)課基礎(chǔ)上，再進行臨床見習(xí)、口腔實習(xí)，故專業(yè)課學(xué)習(xí)時間短。我國高等醫(yī)學(xué)教育多采取傳統(tǒng)教學(xué)法，重在關(guān)注知識灌輸，所教出的醫(yī)學(xué)生具備良好的基礎(chǔ)理論、基本訓(xùn)練，但缺乏創(chuàng)新、創(chuàng)造。因此，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫(yī)學(xué)生靈活運用醫(yī)學(xué)知識能力，加強其探索、解決問題的自主學(xué)習(xí)態(tài)度。循證醫(yī)學(xué)享有“新世紀醫(yī)學(xué)”之稱，教學(xué)是基于“問題”模式開展的。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)首要工作是鼓舞、激勵醫(yī)學(xué)生學(xué)會在實踐中探索、總結(jié)問題，其次在于鍛煉學(xué)習(xí)者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結(jié)論，總結(jié)出問題具體針對性答案，最后可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者熟練掌握循證醫(yī)學(xué)教育的方法、技巧.
3在口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用
該院結(jié)合口腔科實際情況，對教學(xué)稍微做出改革，以便于循證醫(yī)學(xué)適用于口腔醫(yī)學(xué)教育。該院有針對性地訂制教學(xué)方案，例如，學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)討論會、多媒體教學(xué)等，在教學(xué)開展過程中，注重醫(yī)學(xué)生主體性原則，教師為輔，旨在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，取得滿意教學(xué)成效，將醫(yī)學(xué)生由被動學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動提問狀態(tài)，于短時間內(nèi)，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫(yī)學(xué)中有利用價值且迫切需要的專業(yè)知識，以優(yōu)化學(xué)習(xí)質(zhì)量，不僅可增強醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，還可提升口腔專業(yè)綜合素養(yǎng)。現(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用做如下介紹。
3.1口腔醫(yī)學(xué)以“問題為中心”實施教學(xué)
基于醫(yī)學(xué)教育視角來看，循證醫(yī)學(xué)的出發(fā)點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據(jù)及如何綜合評價證據(jù)、疾病參考結(jié)果診治及指定預(yù)后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫(yī)學(xué)生塑造科學(xué)、正確的醫(yī)學(xué)觀念，也為今后規(guī)范口腔醫(yī)療工作者臨床實踐行為奠定基礎(chǔ)條件[4]。此外，教師還應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據(jù)的尋找、系統(tǒng)評價證據(jù)。在口腔醫(yī)學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的施教過程中，不但要重視學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，還要鼓勵醫(yī)學(xué)生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫(yī)學(xué)文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據(jù)?？谇谎C醫(yī)學(xué)的教學(xué)強點能力培養(yǎng)，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生怎樣靈活學(xué)習(xí)，鍛煉自身成為學(xué)習(xí)設(shè)計者、領(lǐng)導(dǎo)者，從接受知識的被動者轉(zhuǎn)為探索知識的主動者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終身鉆研醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。
3.2灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，訂制治療最佳策略
將循證醫(yī)學(xué)理念灌輸至口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，可有利于提高醫(yī)學(xué)生的思維邏輯、實踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在循證過程中，實踐主體是醫(yī)學(xué)生，除了掌握口腔醫(yī)學(xué)理論知識外，還應(yīng)掌握計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，以尋找最佳臨床證據(jù)?？谇谎C醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)臨床實踐時，應(yīng)嚴格要求結(jié)合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關(guān)臨床科學(xué)證據(jù)；②口腔科醫(yī)師的專業(yè)判斷與臨床經(jīng)驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環(huán)境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫(yī)師提出的決策，還應(yīng)尊重患者意愿。在循證醫(yī)學(xué)中，需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t(yī)生有義務(wù)實情告知患者其得到的臨床證據(jù)，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關(guān)不良反應(yīng)等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風(fēng)險小、不良反應(yīng)或并發(fā)癥少、經(jīng)濟型的最佳治療策略，以體現(xiàn)出醫(yī)院的人本主義精神。
3.3循證醫(yī)學(xué)分層次開設(shè)課程教授醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生
針對前期臨床?？漆t(yī)學(xué)生及未參與臨床見習(xí)、實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，通過課堂講授方式擴充與循證有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，知識內(nèi)容包括：①基本循證醫(yī)學(xué)概要，包括其含義、起源、發(fā)展進程、用途等；②檢索循證醫(yī)學(xué)文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據(jù)的出處、搜素；④評價循證證據(jù)。通過了解最基本醫(yī)學(xué)循證知識，為今后醫(yī)學(xué)生在臨床實踐循證醫(yī)學(xué)提供幫助。對于已經(jīng)參與臨床工作的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生，教師教導(dǎo)其應(yīng)綜合實際臨床情況應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，參考患者具體病況評估文獻提及的結(jié)果來處理臨床出現(xiàn)的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫(yī)學(xué)提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質(zhì)量，以提供價值性高的研究成果服務(wù)于口腔循證醫(yī)學(xué)[5]。
當今時代是“證據(jù)的時代”（evidence era）。醫(yī)療事故，有效而經(jīng)濟的醫(yī)療保健措施也需要證據(jù)的證明。1972年，循證醫(yī)學(xué)奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反應(yīng)》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源應(yīng)該合理地運用在那些已經(jīng)在適當設(shè)計的評估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)的方式上。國際著名的臨床流行病學(xué)家，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫(yī)學(xué)”（evidence based medicine， EBM）的概念。
1 循證醫(yī)學(xué)（EBM）
1.1 循證醫(yī)學(xué)的含義 David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有臨床研究中的道德最新，最有力的科學(xué)研究證據(jù)來對患者作出的醫(yī)療決策”。故EBM強調(diào)的是對證據(jù)的重視和遵循。近年來醫(yī)學(xué)界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質(zhì)疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常規(guī)低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫(yī)學(xué)界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2 EBM的證據(jù) 證據(jù)是EBM的基礎(chǔ)，是來源于設(shè)計合理，方法嚴謹?shù)碾S機對照實驗（randomized controlled trial， RCT）及對這些研究所進行的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果，這些依據(jù)是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫(yī)學(xué)文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。
EBM證據(jù)分級 :Ⅰ級證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集的所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗結(jié)果所作的系統(tǒng)評價（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ級證據(jù)：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結(jié)果（RCT）。Ⅲ級證據(jù)：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級——設(shè)計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級——設(shè)計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據(jù)：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據(jù)：有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述研究或?qū)＜椅瘑T會的意見。
由此看，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)絕非一家之言，一孔之見。EBM強調(diào)不使用陳舊過時的證據(jù)，而是使用當前最好的證據(jù)。新的證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補證據(jù)的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據(jù)。這也是開展循證醫(yī)學(xué)價值，它將以巨大的動力推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和完善。
2 循證檢驗醫(yī)學(xué)（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1 EBLM的含義 是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫(yī)學(xué)、實證醫(yī)學(xué)，是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)學(xué)，包括證據(jù)的查詢和新證據(jù)的探索。
EBLM是應(yīng)用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗項目的臨床應(yīng)用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學(xué)的基本理論與方法。一個最佳的研究證據(jù)，是由客觀可靠的數(shù)據(jù)和標準以及具體分析評價方法來確定。
2.2 EBLM的研究方法 （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統(tǒng)評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）
2.3 EBLM與質(zhì)量管理的關(guān)系 根據(jù)以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質(zhì)量管理主要應(yīng)考慮整個檢驗系統(tǒng)的嚴格控制，保證檢驗結(jié)果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質(zhì)量是臨床實驗室的生命［1］ 。
如何做好臨床實驗室質(zhì)量管理，因而起碼要回答三個問題： （1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉(zhuǎn)歸帶來哪些幫助；（2）假設(shè)不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優(yōu)越性有哪些？
在2000年檢驗專家向衛(wèi)生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據(jù)臨床實驗室與國際臨床實驗室質(zhì)量管理模式接軌，同時提出適合我國經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，適合我國國情的實驗室基本資格要求，并適合不同級別臨床實驗室質(zhì)量管理方案。據(jù)統(tǒng)計全國約九萬個臨床實驗室。據(jù)《臨床實驗室管理辦法》臨床實驗室定義：（收取費用）“根據(jù)國際標準化委員會ISO/DIS 15189·2-2003《醫(yī)學(xué)實驗室-質(zhì)量和能力的專用要求》中的定義，指以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學(xué)、微生物學(xué)、生物物理學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、血液免疫學(xué)、細胞學(xué)、病理學(xué)或其他檢驗的實驗室統(tǒng)稱臨床實驗室。也稱之為醫(yī)學(xué)實驗室?！痹摱x分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實驗方法。
目前國際上對臨床實驗室的質(zhì)量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標準兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實驗室改進法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實施。1999年，國際標準化組織制訂了醫(yī)學(xué)實驗室的管理標準，即ISO 15189《醫(yī)學(xué)實驗室-質(zhì)量和能力的專用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對臨床實驗室的外部監(jiān)控，是政府對實驗室強制執(zhí)行的資格要求，ISO 15189主要強調(diào)實驗室內(nèi)部質(zhì)量體系的建立，在此基礎(chǔ)上建立的實驗室認可制度是一種自愿行為，是實驗室質(zhì)量保證的較高標準。
由于檢驗醫(yī)學(xué)自動化程度的提高，在臨床實驗診斷和治療構(gòu)成中越來越顯示出重要性。傳統(tǒng)檢驗醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代臨床檢驗醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是數(shù)字醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代設(shè)備將現(xiàn)有的信息技術(shù)應(yīng)用到患者測試結(jié)果的數(shù)字化中，利用數(shù)據(jù)分析疾病的內(nèi)在規(guī)律，實現(xiàn)循證檢驗醫(yī)學(xué)的實際應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療事故的發(fā)生［3］。
3 循證檢驗醫(yī)學(xué)與診斷性試驗評價原則
（1）診斷性試驗評價是建立在嚴格的科學(xué)設(shè)計，可靠的檢驗方法，高質(zhì)量檢驗結(jié)果的基礎(chǔ)上缺乏某一項評價都難以進行；（2）一個良好的診斷試驗被應(yīng)用時，只有在嚴格質(zhì)量管理的前提下，才能重復(fù)其效用，發(fā)揮其最佳的臨床應(yīng)用價值；（3）選擇何種檢驗項目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗結(jié)果的臨床解釋，按EBLM有關(guān)理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關(guān)于診斷性試驗評價原則進行科研設(shè)計及論文撰寫才能取得有價值的成果。
4 診斷性試驗評價的相關(guān)指標
4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。
4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標。
4.3 陽性預(yù)測值（positive predicative value，+PV） 陽性預(yù)測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100
是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。
4.4 陰性預(yù)告值（negative predicative value，-PV） 陰性預(yù)測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100
理想的-PV 100%，指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。
4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6
似然比 陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。
陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)
似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優(yōu)點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率，及驗后概率。
4.7 診斷指數(shù) 診斷指數(shù) =敏感度+特異度
5 幾種方法聯(lián)合應(yīng)用
5.1 平行試驗(parallel test) 是只要一種檢驗是陽性即判斷“異?！?，這種聯(lián)合提高了敏感度，降低了特異度。
平行檢驗敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2 序列試驗(serial test) 是所有試驗陽性才判為“陽性”。這種聯(lián)合提高了特異度，降低了敏感度。
平行檢驗特異度 =特異度甲×特異度乙
序列檢驗敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙
序列檢驗特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙
舉例：
試驗甲:敏感度=80%，特異度= 90%
試驗乙:敏感度= 90%，特異度= 85%
平行試驗敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%
平行試驗特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%
仍以上例為例:
序列試驗敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%
序列試驗特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%
6 診斷性試驗證據(jù)的評價原則
6.1 真實性 （1）是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷法(金標準)作過比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個別易于混淆的病例;（3）無論診斷性試驗的結(jié)果如何，參考標準是否可照常應(yīng)用;（4）如將該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性。
6.2 實用性 （1）試驗可否在本單位開展，并能正確進行檢測;（2）臨床上能否估算出疾病的驗前概率;（3）得到的驗后概率是否有助于對病人的處理。
6.3 適時性
7 循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐
（1）確定問題；（2）尋找最佳證據(jù)；（3）評價證據(jù)；（4）將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策；（5）通過實踐提高自身學(xué)術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，檢驗醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用及方法學(xué)評價在檢驗工作中應(yīng)用［4］，按循證檢驗醫(yī)學(xué)的評價原則，標準及要求進行研究，取得不少成果。
【參考文獻】
1 楊振華，王治國.臨床實驗室質(zhì)量管理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，49-51，156-157.
一、循證醫(yī)學(xué)的含義
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療科學(xué)”，它是現(xiàn)代流行病學(xué)與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的智慧結(jié)晶，是流行病學(xué)原理方法在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體實踐應(yīng)用。加拿大臨床流行病學(xué)家David L. Sackett 定義循證醫(yī)學(xué)為：“將目前可獲取的最佳研究證據(jù)、醫(yī)師個人的專業(yè)臨床技能與經(jīng)驗，患者的實際情況與個人價值取向，三者恰當合適地結(jié)合在一起，為患者制定出切實可行的治療方案”[1]。其核心思想表現(xiàn)為：任何醫(yī)療診斷的確定均應(yīng)基于客觀最新的臨床科學(xué)研究證據(jù)，即醫(yī)生為患者作出診斷、專家確立治療指南和政府制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策時都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最可靠的科研進展來實行具體方案。這也就要求醫(yī)生在臨床診治過程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的意愿綜合考慮，以達到最佳診療效果[2]。
二、循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用進展
循證醫(yī)學(xué)作為一種前沿醫(yī)療理念，區(qū)別于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，它更強調(diào)的是以人為本，以證據(jù)為依托，這契合了當代醫(yī)學(xué)教育的改革要求。加之現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛變革，為循證醫(yī)學(xué)提供了更廣闊的發(fā)展平臺，也使得循證醫(yī)學(xué)已逐漸從臨床研究走向臨床教學(xué)，成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點。
將循證醫(yī)學(xué)思維運用到臨床教學(xué)實踐中，即發(fā)展為循證醫(yī)學(xué)教育。在閱讀大量臨床學(xué)科教學(xué)實踐探索后我們不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式大致可概括為“提出問題――查找證據(jù)――分級評估證據(jù)――篩選證據(jù)――應(yīng)用證據(jù)”。這種模式突破了傳統(tǒng)教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎(chǔ)，以具體疾病的診斷治療的最新進展為現(xiàn)有可獲取的最佳證據(jù)，并提出疾病診療的現(xiàn)有疑點供學(xué)生思考。既體現(xiàn)了基礎(chǔ)教材與臨床最新科研進展并重，又將師生互動、課堂指導(dǎo)和課外探索結(jié)合，證明了在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的可行之處，極大的提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量水平。
在具體教學(xué)操作中表現(xiàn)為兩點。一是在課堂上以具體患者的實際問題為中心：教師以臨床某常見病為例，選取具體患者的實際問題――介紹對該問題可能采取的經(jīng)驗診斷方法及其現(xiàn)有最新證據(jù)――介紹對證據(jù)評估的標準并對現(xiàn)有最新證據(jù)進行嚴格評估――學(xué)生最終根據(jù)自己獲取的證據(jù)、經(jīng)驗、患者的實際情況及意愿做出臨床診斷。二是開展、參與臨床研究：當發(fā)現(xiàn)具體患者的實際問題無研究證據(jù)可尋，而該問題在臨床實踐中具有普適性、并給患者以及社會造成壓力時，指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計臨床試驗來解答這一問題，并對該設(shè)計進行可行性分析。
張濤[3]在外科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)，一方面打破了外科這門實踐性、技術(shù)性很強并基于經(jīng)驗的教學(xué)模式，使學(xué)生主動搜尋最前沿最全的相關(guān)科研技術(shù)，并應(yīng)用到手術(shù)當中。在此過程中，學(xué)生增強了動手實踐能力，強化了主動學(xué)習(xí)意識，提高了在操作過程中遇到問題積極解決問題的能力。這對于培養(yǎng)動手能力強、有搜尋最前沿技術(shù)的高素質(zhì)外科大夫具有重要意義。
胡建華[4]在心內(nèi)科臨床實習(xí)帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內(nèi)科見習(xí)帶教中都滲透了循證醫(yī)學(xué)理念。通過與對照組的比較，應(yīng)用權(quán)威的統(tǒng)計方式，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大漲，他們樂于提出問題、積極分析問題以及解決問題的能力得以提高，同時也強化了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力和醫(yī)患溝通的能力，提升了他們的職業(yè)道德素養(yǎng)，這對于現(xiàn)階段緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系及解決見習(xí)生實習(xí)生臨床水平低的問題提供了一個很好地思路。
閆呈新等[6]在影像學(xué)研究生教學(xué)中以及張穎等[7]在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念構(gòu)建新的教學(xué)模式，都具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，新的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生成績得以提升的同時，也更樂意接受新的教學(xué)模式。因為新模式加深了學(xué)生對疾病的認識，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時也提高了自身理論結(jié)合實踐的能力、創(chuàng)新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學(xué)習(xí)的職業(yè)意識，加速他們從模仿型、記憶型人才轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)生的新要求，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
由此可見，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸得到了越來越多臨床學(xué)科的實踐認同，綜述其意義可得：循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床教學(xué)提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的興趣、利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等新科技對醫(yī)學(xué)信息的更新能力、改善醫(yī)患關(guān)系的能力。同時，該舉措對臨床實踐行為的規(guī)范也具有重要的意義。把循證醫(yī)學(xué)引入到臨床學(xué)科教學(xué)中，可幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，從而實現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。因此，繼續(xù)進行深入貫徹的教學(xué)改革已然是一種趨勢。
三、循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)的介入，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式不斷被打破，并形成了“社會-心理-生物醫(yī)學(xué)”新模式，建立了以患者為中心，以證據(jù)為依托，證據(jù)、經(jīng)驗、患者主體間的有效互動，這種思維教育模式對臨床教學(xué)的影響主要體現(xiàn)在以下幾點：
（1）改變?nèi)瞬排囵B(yǎng)模式。該模式打破傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)方式，強化了學(xué)生知識更新能力、自我學(xué)習(xí)能力及醫(yī)患溝通意識，有效建立起從理論教學(xué)到臨床實踐的橋梁。（2）從短期的“學(xué)歷”教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)要求有不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，終身教育從縱向?qū)ふ抑R的連續(xù)性、從橫向?qū)ふ抑R的統(tǒng)一性，真正體現(xiàn)“活到老，學(xué)到老”的內(nèi)涵。（3）對老師的能力也提出了更嚴苛的要求。老師要熟悉相關(guān)課程和最新臨床知識，并且能將理論與臨床結(jié)合，以更好的拓展學(xué)生的思路、培養(yǎng)人才。
李川江[8]在外科教學(xué)中總結(jié)到，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)很重要的一點意義就在于，這種教學(xué)模式極大提升了醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于培養(yǎng)出應(yīng)當今社會所需、醫(yī)德良好、醫(yī)術(shù)精湛的合格醫(yī)學(xué)生。
四、循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的不足
盡管看到了循證醫(yī)學(xué)理念為臨床教學(xué)指明了新的發(fā)展方向，但由于循證醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展尚不成熟，在實踐探索過程中難免暴露種種不足。具體主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.帶教老師缺乏專業(yè)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵在于給醫(yī)學(xué)生傳達一種理念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用循證觀念獲取、處理、運用證據(jù)的能力，這就對帶教老師提出了較高要求。但當前實踐中帶教老師很少接受專業(yè)培訓(xùn)，循證醫(yī)學(xué)思維尚不健全，多依靠主觀評價，這亟待在教學(xué)改革實踐中加以規(guī)范。
2.理論研究多于實踐。雖然循證醫(yī)學(xué)越來越多的被應(yīng)用于各個臨床學(xué)科教學(xué)研究，但有相當大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學(xué)實踐，使得循證醫(yī)學(xué)理念不能有效深入貫徹到更多學(xué)科。即便是在做教學(xué)實踐調(diào)研，一味生搬硬套的研究也不在少數(shù)。
1從循證醫(yī)學(xué)到精準醫(yī)學(xué)
在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴于直覺和經(jīng)驗便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時代強調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個體”的復(fù)雜性以及“個體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過分關(guān)注群體統(tǒng)計學(xué)差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個體”:這便決定未來的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳梳t(yī)學(xué)?“精準醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關(guān)注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發(fā)展新疾病分類法框架委員會”發(fā)表的《邁向精準醫(yī)學(xué):建立一個生物醫(yī)學(xué)知識網(wǎng)絡(luò)和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準醫(yī)學(xué)”才開始被廣泛重視?精準醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“準確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個體特異性制定個性化精準預(yù)防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫(yī)學(xué)計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫(yī)學(xué)計劃的5個具體內(nèi)容在2016財年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準醫(yī)學(xué)計劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類基因組計劃的實施為基礎(chǔ),依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門的監(jiān)管方式,尋求公立機構(gòu)和私立機構(gòu)良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫(yī)學(xué)到精準醫(yī)學(xué)是一個粗放到精確的過程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計學(xué)差異,精準醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強調(diào)隨機對照數(shù)據(jù),精準醫(yī)學(xué)強調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?
2精準醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)
基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標準是精準醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創(chuàng)抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進作用?精準醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學(xué)等手段進行臨床轉(zhuǎn)化,達到個體化的精準醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標準化處理與發(fā)掘是精準醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?
2.1大型隊列研究
作為精準醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊列研究通過對大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規(guī)范度高?標準化好等優(yōu)勢,是精準醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其可靠性成為決定精準醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?
上述方證研究的書籍和文獻雖繁，然其研究模式一也，從古至今對方證的研究沒能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結(jié)合自己的經(jīng)驗和理解闡釋經(jīng)文的過程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結(jié)合的堅實證據(jù)，即隨機、雙盲、對照、多中心的臨床試驗證據(jù)；另一方面也缺乏該方治療該證的機制，缺乏說服人的依據(jù)。在方證的“方”研究方面，首先，經(jīng)方運用極少用原方，如在411個桂枝湯證醫(yī)案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現(xiàn)次數(shù)分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫(yī)者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽中風(fēng)，乃兩和營衛(wèi)之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產(chǎn)地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實差之千里，從而導(dǎo)致不同報道之間的不可通約性，也難以對桂枝湯方證的報道進行薈萃分析或統(tǒng)計學(xué)處理。上述問題的存在使西醫(yī)學(xué)的同行有理由懷疑經(jīng)方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國際。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：解決方證研究問題的關(guān)鍵路徑經(jīng)方方證來源于臨床實踐，幾千年的傳承與經(jīng)驗似乎已經(jīng)反復(fù)驗證了方證的有效性和安全性，然而對其有效性和安全性的疑問其實始終沒有停止過：一是方證的有效性可能是建立在中醫(yī)文獻歷來只記錄有效的病例，而無效的則被沉默了的基礎(chǔ)之上，怎么解釋？二是中醫(yī)的療效是否主要是安慰劑效應(yīng)？三是經(jīng)方經(jīng)常會用到毒性藥物，而經(jīng)方家也因為善用毒物，如附子、貝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治時醫(yī)之不能治，怎么能說經(jīng)方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問題，應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的方法，可能會有確切的回答。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，或稱轉(zhuǎn)化研究，是一個泊來詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學(xué)在基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)等飛躍發(fā)展，基礎(chǔ)生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的距離逐漸加大而出現(xiàn)的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最基本的含義是從實驗臺到病床（frombenchtobedside，BtoB），現(xiàn)根據(jù)轉(zhuǎn)化階段的不同，分為兩個階段模式，即T1和T2，T1是指從實驗室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的原旨是一種單項轉(zhuǎn)化模式，即經(jīng)驗發(fā)展出來的新治療策略能否經(jīng)得起臨床研究的檢驗[7]。經(jīng)方方證雖經(jīng)幾千年的治療經(jīng)驗而形成，但并未經(jīng)過嚴格臨床研究檢驗，當然也就不能提供有說服力、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范的證據(jù)。因此，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是一項必需的工作，就是要為方證的應(yīng)用提供客觀的適應(yīng)病證和療效評價，然后再回到臨床實踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一條雙車道，在駛往痊愈的路上還要追求對人類病證及其復(fù)雜程度的理解。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個重要方面是帶著此前的臨床觀察從床邊回到實驗室，這樣的工作專注于科學(xué)思想，更具有建設(shè)性，并提供更多實用信息。由此可知，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究一方面是驗證、評價療效，這種驗證與評價能為經(jīng)方方證增加新的內(nèi)涵，并理解其作用的機制，另一重要的方面是，方證的經(jīng)驗對于我們理解當今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀照，這不但能解決方證研究目前存在的問題，也能夠回答對方證的質(zhì)疑。那么方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)如何開展才能達到上述目標呢？方證病證結(jié)合與方劑組學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化研究要采取從臨床到基礎(chǔ)（frombedsidetobench）然后再從基礎(chǔ)回到臨床的路徑，即轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的雙向研究：第一個方向是通過大量的臨床觀察，提出臨床命題，根據(jù)經(jīng)方的實踐經(jīng)驗，開展基礎(chǔ)研究，了解疾病及方證的生物學(xué)機制，如本課題組在臨床發(fā)現(xiàn)，肝纖維化是慢性乙肝發(fā)展為肝硬化的關(guān)鍵步驟[8]，大黃蟲丸能夠通過調(diào)控炎癥網(wǎng)絡(luò)減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎(chǔ)；第二個方向是對方證進行基于循證醫(yī)學(xué)的療效評價，因為循證醫(yī)學(xué)時代，要求我們提供給病人的治療措施應(yīng)當具備循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，使經(jīng)方方證從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、實踐醫(yī)學(xué)向?qū)嵶C醫(yī)學(xué)發(fā)展[9]。
2.經(jīng)方的方劑組學(xué)研究
此前，本課題組提出應(yīng)該進行中醫(yī)方劑的方劑組學(xué)研究[10]，而在中醫(yī)方劑中首先應(yīng)該進行的研究就是進行經(jīng)方的方劑組學(xué)研究，因為經(jīng)方是王叔和總結(jié)的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當、法度森嚴，用之得當，常能愈大病，起沉疴[3]。經(jīng)方方證的方劑組學(xué)以臨床命題為導(dǎo)向，如上述大黃蟲丸，然后以經(jīng)方原方提取物質(zhì)量控制為前提，以臨床療效為基礎(chǔ)建立提取工藝規(guī)范，確定其物質(zhì)基礎(chǔ)、治療效果；選擇經(jīng)方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對方證的影響，闡明經(jīng)方作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及配伍機制[11]。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)明確其作用靶點、研究其調(diào)控機制，是將經(jīng)方從實驗室研究轉(zhuǎn)化為臨床研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)策略，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第一階段（T1），是進行下一階段病證與方證結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。該研究將解決經(jīng)方研究化裁不一、用量不同的問題，并加深了對經(jīng)方作用物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機制的理解，有助于推動經(jīng)方方證研究的規(guī)范化和國際化。
3.病證與方證結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫(yī)的辨病論治是以病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)和解剖組織學(xué)為基礎(chǔ)，以實驗室檢查為依據(jù)的，因而西醫(yī)的辨病就比較細致、具體和深入，特異性好，針對性強；中醫(yī)的辨病論治則是建立在經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，幾乎完全以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，而不同的疾病有相同的臨床表現(xiàn)又很多，因此中醫(yī)辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統(tǒng)。然而中醫(yī)的辨證論治建立在中醫(yī)整體觀基礎(chǔ)上，綜合歸納分析患者發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過，強調(diào)因時、因地、因人治療，比西醫(yī)簡單、機械的對癥治療具有明顯的優(yōu)越性。因此提出，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新的一個好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的病證結(jié)合充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，是中西醫(yī)結(jié)合的最佳模式。因此，針對經(jīng)方展開西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結(jié)合的方證研究是重要方案之一。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）是針對臨床醫(yī)學(xué)而提出的，即任何醫(yī)療行為都應(yīng)當建立在研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，是臨床研究證據(jù)與臨床實踐之間的橋梁。循證醫(yī)學(xué)包括：①提出臨床相關(guān)的問題；②查找相關(guān)的臨床證據(jù)；③對獲取的證據(jù)進行真實性和臨床應(yīng)用性的嚴格評價；④結(jié)合患者的具體情況謹慎、準確、明智地加以應(yīng)用；⑤對應(yīng)用證據(jù)后患者的診療效果進行評價?？梢?，循證醫(yī)學(xué)是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個重要步驟，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的第二階段（T2）[9]。應(yīng)用病證結(jié)合的方式針對不同疾病或疾病的不同階段，選用經(jīng)方在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出規(guī)范的應(yīng)用方案[14]，既遵循了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應(yīng)的質(zhì)疑，還補上了始終缺乏的臨床試驗這一課。
和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)思想和學(xué)科發(fā)展模式等方面與其有本質(zhì)的不同。所以，要進行中噩轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，必須分析轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域約內(nèi)涵，這樣才能理清工作思路，明確工作目標，更有效地推動中醫(yī)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。
1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的背景和概念
隨著科學(xué)技術(shù)進步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)取得了巨大成就。正因如此，人類疾病譜不斷地發(fā)生變化，以腫富、心血管疾病、遺傳和代謝性疾病為代表的多因索致病疾病的比例逐漸增加。傳統(tǒng)研究模式在這些疾病的研究中效率低下，不能滿足這些疾病的預(yù)防和診治需求。另外，隨著醫(yī)學(xué)研究的深人，分子水平的研究已經(jīng)成為前沿，大量的研究被局限在實驗室，并未對臨床產(chǎn)生預(yù)期的指導(dǎo)作用。單純的基礎(chǔ)研究離實際臨床應(yīng)用越來越遠，基礎(chǔ)與臨床如何密切結(jié)合成為疾病研究的關(guān)鍵問題。例如，全球耗費巨額資金推動人類基因組計劃、蛋白質(zhì)組計劃等全球性基礎(chǔ)研究，期待從基因水平區(qū)別腫瘤細胞與正常細胞，致病基因與正?；虻牟煌?，進一步了解腫瘤細胞轉(zhuǎn)移機理和遺傳性疾病、非感染性疾病的可能發(fā)生機制。但是由于相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)實踐過于有限，這樣的研究最終未能對臨床醫(yī)學(xué)做出應(yīng)有貢獻。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念在這樣的背景下被提出，其含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化為有效的臨床治療手段，通常稱為“從實驗臺到病床”。其核心是在基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療之間建立更直接的聯(lián)系，打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)之間固有的屏障，將基礎(chǔ)研究的成果迅速轉(zhuǎn)化成為臨床診療手段。但是隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其定義和內(nèi)涵也在不斷變化和豐富。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)更廣泛的意義指將研究結(jié)果、結(jié)論應(yīng)用到日常臨床及健康保健工作中，即從健康供給出發(fā)開發(fā)和應(yīng)用新技術(shù)，強調(diào)患者的旱期檢查和疾病的旱期評估。倡導(dǎo)以患者為中心，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)和提出問題，由基礎(chǔ)研究人員進行深人研究，然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，基礎(chǔ)與臨床科技工作者密切合作，提高醫(yī)療總體水平。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究主張打破以往研究課題組單一學(xué)科或有限合作的模式，強調(diào)多學(xué)科組成課題攻關(guān)小組，發(fā)揮各自優(yōu)勢，通力合作。
2 中醫(yī)學(xué)發(fā)展借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想的必要性
縱觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，中醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐的結(jié)合是相當密切的，理論轉(zhuǎn)化為臨床手段的例子俯拾皆是。從五行生克制化理論、運氣學(xué)說以及經(jīng)絡(luò)流注理論的演變，到金元醫(yī)家的創(chuàng)新，再到溫病學(xué)說的形成與發(fā)展，無不體現(xiàn)著中醫(yī)學(xué)理論來源于臨床實踐又在臨床實踐中得到驗證和完善的特點?？梢哉f，中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史就是新的觀念通過臨床實踐轉(zhuǎn)化為中醫(yī)理論的歷史，新的理論假說在臨床的應(yīng)用是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的原動力。
但是隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境大大改善，新理論和新觀念應(yīng)用于臨床實踐需要循證依據(jù)。要取得循證依據(jù)顯然不是某一個人能勝任的，即使是研究團隊，也需要有合理的專業(yè)構(gòu)成。因此當代中醫(yī)學(xué)要求借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想，構(gòu)建多學(xué)科專業(yè)組成的聯(lián)合體，讓不同專業(yè)和學(xué)科背景的科研人員緊密合作，共同推進中醫(yī)學(xué)科發(fā)展。
3 以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念考量中醫(yī)研究領(lǐng)域的問題
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在多因索致病疾病的研究和深人的基礎(chǔ)研究過程中出現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥物開發(fā)以及臨床治療相互脫節(jié)的趨勢，在這樣的背景下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念日益受到重視。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是針對基礎(chǔ)研究與臨床實踐相互脫節(jié)的應(yīng)對方案。中醫(yī)學(xué)在當代的發(fā)展，同樣受到這樣的困擾。
3.1 基礎(chǔ)理論與臨床實踐的脫節(jié)
中醫(yī)的整體觀要求在天人相應(yīng)的高度研究人體，這種研究涉及的學(xué)科極其廣泛，其復(fù)雜性遠遠超出對多因索致病疾病的研究。但是在目前臨床工作中理論的推廣應(yīng)用需要必要的臨床證據(jù)，可在這個領(lǐng)域取得的成果如同風(fēng)毛麟角。在缺乏證據(jù)的條件下，很多原本比較成熟的理論和技術(shù)被束之高閣，很多基礎(chǔ)理論與臨床實踐發(fā)生脫節(jié)。比如運氣學(xué)說和子廠幾流注，原本是臨床必備的知識，現(xiàn)代臨床工作中卻被淡化甚至忘卻了。
3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標和中醫(yī)臨床實踐脫節(jié)
隨著科學(xué)技術(shù)進步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，結(jié)合我國國情，對患者進行各種理化檢查是中醫(yī)診療過程中無法回避的環(huán)節(jié)。目前中醫(yī)對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標多數(shù)只能做現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)解釋。這樣的現(xiàn)狀不但凸顯了中醫(yī)臨床實踐中理化檢查和中醫(yī)辨證的脫節(jié)，而且無益于中醫(yī)臨床實踐的整體觀。國內(nèi)已經(jīng)有一些團隊開始著手從整體觀出發(fā)研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標。令人擔憂的是這些研究是零星的、散在的，在總體上缺乏有效的學(xué)術(shù)支撐。
3.3 基礎(chǔ)研究與臨床實踐的脫節(jié)
為了揭示中醫(yī)學(xué)科學(xué)內(nèi)涵，中醫(yī)科研工作中引人了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法和研究理念。一些基礎(chǔ)性研究成果實際上并不能直接為中醫(yī)臨床技術(shù)的提高服務(wù)，甚至某些研究的科學(xué)提示作用都非常有限。表面上看，中醫(yī)在這個方面的脫節(jié)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的狀況比較相似。但是如果考慮到中醫(yī)學(xué)較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加注重整體觀，那么這種過于偏向基礎(chǔ)的研究對中醫(yī)臨床的意義要小得多。因此中醫(yī)基礎(chǔ)研究與臨床實踐相脫節(jié)的問題從個體上看更加突出。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用在本質(zhì)上應(yīng)該是針對上述脫節(jié)現(xiàn)象的解決方案。其內(nèi)涵應(yīng)包括經(jīng)典理論的臨床循證研究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標的整體觀研究(中醫(yī)化)和由基礎(chǔ)研究到臨床實踐的轉(zhuǎn)化研究。其核心是提升中醫(yī)臨床診療能力。
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個體治療發(fā)展。個體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實踐的基本方法。
1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個體化醫(yī)療的含義
中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對個體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個體化醫(yī)療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現(xiàn)了個體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫(yī)療（inpidualized care）、個體化醫(yī)療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對預(yù)測個體對藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫(yī)療在臨床的實際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發(fā)達國家相繼啟動了國家級的個體化醫(yī)療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫(yī)療計劃（personalized medicine project），啟動相關(guān)計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫(yī)療計劃的主要研究內(nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測個體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當?shù)木嚯x，因為對人類基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達是一個更為復(fù)雜的問題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾?。ㄈ?型糖尿病），單靠基因分型是難以預(yù)測其發(fā)生和發(fā)展的。
另一個始動因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)人的個性屬性、社會屬性和人與環(huán)境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。
中醫(yī)臨床實踐是最典型的個體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個體化實踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實踐的特點；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個體化診療，是當前中醫(yī)面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫(yī)學(xué)與個體化診療的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床實踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進證據(jù)使用的全球化，促進經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當本土化，即應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］?？梢姡C據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計、測量與評價，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時需要進行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個體化治療。缺乏證據(jù)的個體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，而只強調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。
應(yīng)當指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。
3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延
中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會的、經(jīng)濟的因素，而辨證的過程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動態(tài)時空和人文關(guān)懷。當然，中醫(yī)并非完全是個體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應(yīng)即是在長期醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。
4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療實踐中的作用
循證醫(yī)學(xué)在個體化診療實踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進中醫(yī)臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來說，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風(fēng)險進行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過體質(zhì)辨識，干預(yù)亞健康，達到促進健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進疾病康復(fù)。
個體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機構(gòu)等進行整合，建立創(chuàng)新的個體化醫(yī)療體系［13］。
5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實現(xiàn)個體化診療信息獲??；（2）研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識系統(tǒng)及分類診斷標準；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫(yī)的療效評價應(yīng)當從不同的角度分別進行。首先應(yīng)當加強中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對療法的評價優(yōu)先于對一方一藥的評價。中醫(yī)個體化診療的療效評價離不開循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當從日常醫(yī)療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結(jié)局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎(chǔ)上的評價，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫(yī)的個體化診療療效評價，應(yīng)當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或?qū)嵱眯碗S機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對健康進行監(jiān)測、干預(yù)和隨訪評價。評價干預(yù)療效的層次應(yīng)當在個體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。
引入社會學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護，因此應(yīng)當把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。
個體化療效評價要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應(yīng)答的差異，以及對藥物不良反應(yīng)的差異。
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總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心?？茖W(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據(jù)的批判性評論；形成一個假說；觀察或?qū)嶒?，包括?shù)據(jù)收集，使用某種測量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實或否證假說；形成新假說或進一步探究和實踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過經(jīng)驗、觀察性研究或?qū)嶒灩ぷ鳙@得的任何堅實的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評價和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當下研究的發(fā)現(xiàn)物的過程。（2）對現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專門技術(shù)和病人價值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識、經(jīng)驗和實踐聯(lián)系起來，將證據(jù)與病人的價值和偏好聯(lián)系起來。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問題。（6）權(quán)衡影響———評估這個病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達到的———教授和開展循證醫(yī)學(xué)實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當性［1］13-16。
人們曾經(jīng)論證，接近非形式邏輯已對澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻頗多。兩個傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發(fā)展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個更為理性和基礎(chǔ)的方法引進醫(yī)學(xué)實踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據(jù)實踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性。霍頓（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點或其有效性的根據(jù)?！彼贸鼋Y(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。
二、圖爾敏模式的正當理由和循證醫(yī)學(xué)
從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰(zhàn)-回應(yīng)對話（即某個論點的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規(guī)則支配的方式進行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過程的標準［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產(chǎn)品。該過程對于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。
在圖爾敏看來，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個對話者可能向某個準備提出和辯護某個論點的人問不同問題激發(fā)而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當理由，一些比另一些更強。循證醫(yī)學(xué)尋求加強第四類型正當理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當理由，即使在可能保證正當理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫(yī)師的經(jīng)驗和直覺可能潛在地作為正當理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據(jù)和基于證據(jù)的推論之間的關(guān)系明確化，因此，對于對話中的團體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結(jié)構(gòu)性模式，關(guān)心顯示論證的體系結(jié)構(gòu)［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經(jīng)驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫(yī)學(xué)決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關(guān)注。
三、沃爾頓的對話理論和循證醫(yī)學(xué)
著名加拿大非形式邏輯學(xué)家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎(chǔ)上提出了更為系統(tǒng)的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關(guān)于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團體之間進行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態(tài)、參與者的目標和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進還是妨礙對話目標的實現(xiàn)。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團體的目標都是要通過把其他團體當作承諾的那些命題作為前提來說服其他團體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應(yīng)者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復(fù)合對話）。在復(fù)合的說服性對話（提議者和回應(yīng)者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標是將信息從一個團體傳到另一個團體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結(jié)果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態(tài)是利益沖突，首要目標不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領(lǐng)會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當然想使自己的利益最大化。
對話的目標是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當?shù)?。勞資間的談判、法律中的調(diào)解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標是參與者按照給定的證明標準，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現(xiàn)階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據(jù)已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當位置提出進一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團體的目標是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細的所促成，它是引起情感逐步增強的導(dǎo)火索。在論辯階段，兩個團體采取了頑固的或“孩子氣的”態(tài)度。爭吵的真正目的是深層情感的導(dǎo)瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經(jīng)常發(fā)生，并能服務(wù)于一定的目標。商議對話可以在發(fā)生于一個主體自身（作為一種內(nèi)部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標和已知的或預(yù)期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫(yī)學(xué)研究。厄普舍和克萊克發(fā)現(xiàn)，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛(wèi)生保健的供應(yīng)者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數(shù)據(jù)的價值承諾集也許未表達出來。
容易認識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標準是合理的說服。對這種對話語境，研究證據(jù)是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進決定證據(jù)的可接受性時，依靠具體問題和規(guī)定的標準，努力收集完整、無遺漏的證據(jù)。相當多的工作是成功確保所有可接受的證據(jù)被包括，并按照先前建立的標準予以評估。這是研究證據(jù)必需的對話過程。治療的開始，醫(yī)生可能問一個有關(guān)實施一個特殊治療的恰當性的問題；做一個文獻評論，并決定是否這個探究的結(jié)果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統(tǒng)地評論文獻和決定設(shè)計符合條件的隨機試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關(guān)藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫(yī)患關(guān)系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標和病人的目標之間存在權(quán)衡（交易）。的有效性的證據(jù)可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫(yī)生都同意嘗試減肥、增強有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內(nèi)科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當血壓增高時就使用藥物治療，他的醫(yī)生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫(yī)生和病人的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系，特別在?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生之間的關(guān)系，學(xué)生和老師、管理者和被管理者的關(guān)系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據(jù)對于解決問題或完成一個任務(wù)是必需的。
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2011）02（c）-092－02
Discussion on the method of effectively improved the quality of clinical nursing teaching
HUANG Hong, HUANG Hai′an
(1.Nursing Care Department, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006; 2.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240)
[Abstract] Clinical nursing education with teaching is an important stage of nursing, it is the nursing professional students that will practice theoretical knowledge of the organic combination of skills training, and the necessary way of mrsing practical ability important segment. The clinical study, protection from school to go to work, but also the transition theory knowledge and clinical practice, the transformation from knowledge to ability. Clinical teachers are working attitude and clinical experience, the teaching ability of the students will practice and future work very big effect.
[Key words] Nursing care; Clinical teaching; Experience
隨著護理教育的發(fā)展、完善以及人們對健康要求的不斷提高，給護理專業(yè)帶來了全新的機遇和挑戰(zhàn)。因此，護理教育不能重復(fù)既往的教育模式和教育方法，筆者認為，護生實習(xí)是護理教學(xué)的重要組成部分，也是畢業(yè)后走上臨床的第一步。這就要求臨床帶教老師不僅要傳授專業(yè)知識，培養(yǎng)護生的臨床能力，還要注重帶教藝術(shù)，讓護生不但要學(xué)好、學(xué)活，而且彼此還能建立和諧的師生關(guān)系?，F(xiàn)將臨床護理帶教的方法介紹如下：
1 循證護理的應(yīng)用
循證護理的研究源于循證醫(yī)學(xué)[1]，受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)，循證護理悄然興起并得以迅速發(fā)展[2]。Mulhall等[3]將循證護理定義為：循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合獲取實證，作為臨床護理依據(jù)的過程。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sacket教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中對循證醫(yī)學(xué)的定義、循證護理（EBN）的含義可理解為：“慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護理方案”[4]，其核心思想是強調(diào)運用證據(jù)， 更好地為患者服務(wù)。
循證護理是通過以下5個步驟來促進實踐，①確立循證問題：EBN要求護理人員應(yīng)更多地關(guān)注患者各方面的信息，具有高度的責(zé)任感和同情心。根據(jù)疾病的診斷、治療及預(yù)后，合理地利用醫(yī)療護理資源，準確地掌握患者現(xiàn)有的或潛在的不健康信息，確定護理問題。在此過程中，應(yīng)指導(dǎo)護生將實際工作中的信息轉(zhuǎn)換為確切的、結(jié)構(gòu)化的提問。②尋找循證支持：證據(jù)是 EBN的基礎(chǔ)[5]。在確定護理問題后，將精確的問題作為文獻檢索的基礎(chǔ)，確認相關(guān)的研究證據(jù)。帶教老師也可以根據(jù)自己的學(xué)識、經(jīng)驗水平提供給護生相應(yīng)的證據(jù)。③評價循證證據(jù)：指導(dǎo)護生批判性地評價研究證據(jù)的有效性和可操作性。EBN既重視個人臨床經(jīng)驗，又強調(diào)現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)。④應(yīng)用循證證據(jù)：根據(jù)臨床專家和患者的意見決定是否將最好的證據(jù)用于護理計劃。⑤檢測循證結(jié)果：通過自我反應(yīng)、患者和同行的評估來評價其效果。
2 彈性教育的應(yīng)用
彈性教學(xué)理念中的彈性其含義是：靈活性、柔性、機動性，滿足不同學(xué)生的教育、身體、社會、情感、道德需求[6]。首先要確立護生主體性原則，在臨床帶教中要確立“學(xué)生是教育的主體”地位，使每一個護生在醫(yī)院里都有機會最充分地展示自己的才能，要尊重護生人格，確信學(xué)生具備巨大的學(xué)習(xí)潛力，激發(fā)護生學(xué)習(xí)熱情，使護生成為認識的主體、學(xué)習(xí)的主人。另外還應(yīng)遵循活動性、全面性、層次性及創(chuàng)造性原則，但又高于以上這些教學(xué)模式，它們的共性都是從情境出發(fā)，尊重學(xué)生的個性差異，力求學(xué)生的個性自由發(fā)展。因此，彈性教學(xué)模式才能真正體現(xiàn)“以人為本”的現(xiàn)代教育理念。它是在廣泛意義上追求對護生的人格尊嚴感受的維護?？傊?，通過努力拓展護理帶教的彈性，可以最大限度地適應(yīng)護生個體間的差異，使護生進一步提高為患者服務(wù)的技能，更深刻理解當前醫(yī)療服務(wù)單位組織結(jié)構(gòu)上的特征，并更加適應(yīng)目前就業(yè)市場不斷變化的狀況，提高臨床帶教質(zhì)量。
3 建立融洽的師生關(guān)系
在臨床帶教工作中建立良好的師生關(guān)系是帶教成功的關(guān)鍵。在帶教中要建立起新型的、和諧的師生關(guān)系，要具體體現(xiàn)在帶教老師的作用既是主導(dǎo)，又具有輔，護生是主體，具有自主性，樹立平等的師生觀、主導(dǎo)觀，教師相信并尊重學(xué)生，理解并支持護生，啟發(fā)又鼓勵護生，營造一種寬松和諧的學(xué)習(xí)氛圍，為護生創(chuàng)造最佳教育情境。首先要有“換位思考”的方法，多站在學(xué)生的立場考慮一些問題；要貫徹“因材施教” 和“有針對性”的教育原則。對差生不能責(zé)怪或者打擊她們的積極性，要給予足夠耐心地進行輔導(dǎo)，對她們多鼓勵，多放手讓她們充分發(fā)揮自己的聰明才智，使她們在臨床實踐中鞏固所學(xué)的理論知識。同時應(yīng)關(guān)心她們的學(xué)習(xí)與生活，培養(yǎng)正確的人生觀、價值觀。我們要以自己的耐心、細心和責(zé)任心進行帶教。將自己的理論知識和技能毫無保留地傳授給學(xué)生。另外，帶教老師還要具有一定的心理學(xué)知識，掌握交流溝通技巧，經(jīng)常與護生交談，了解護生因不同原因引起的各種心理問題，指導(dǎo)其自我調(diào)適。
4 理論與實踐相結(jié)合的帶教方法
由有經(jīng)驗的臨床老師為護生每周講課 1次，定期進行教學(xué)查房、護理病例講評、操作演示等。每天利用晨問查房時間對典型病例的護理及相關(guān)理論知識對護生進行提問，讓護生進行回答，加深護生對疾病及相關(guān)理論知識的理解，如長期臥床患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥及護理，全膝置換術(shù)后出現(xiàn)的深靜脈血栓時癥狀及處理，深靜脈血栓患者疼痛的評估及抗凝藥物應(yīng)用的原則。對患者敏感的問題， 教師和護生不在患者床邊進行介紹和討論。為提高帶教老師的理論水平，應(yīng)定期進行相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，并且定期進行考試，提高了帶教老師的理論水平，理論聯(lián)系實際使護生受到更好的教育。
5 培養(yǎng)護生交流溝通能力
交流溝通在護理工作中起著重要作用，良好的溝通技巧是獲得患者信任的有效手段。護生從學(xué)校進入臨床，接觸社會不深，面對患者，不知如何與之交流，這就需要帶教老師帶領(lǐng)護生深入病房，首先選擇一些病情較輕又愿意合作的患者與護生交流，指導(dǎo)他們?nèi)绾谓咏颊?，示范怎樣與患者打招呼，怎樣介紹自己，如何與患者溝通，取得患者的信任、理解、支持，通過言傳身教使護生知道如何去做， 只有在實踐中學(xué)會有效的溝通方法與技巧，才能與患者建立良好的護患關(guān)系，從而取得患者的信任。
總之，臨床帶教沒有一個固定的模式，在臨床帶教中，不僅要注重知識的直接傳授，而且還要注重培養(yǎng)護生專業(yè)所需的情感、職業(yè)素質(zhì)和工作能力，注重言傳身教。另外，帶教老師要有扎實的專業(yè)理論知識和精湛的護理技能，了解最新護理動態(tài)，知曉和掌握教學(xué)方法，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對護理工作的要求，加強實習(xí)帶教管理，規(guī)范帶教行為，使實習(xí)護生更快適應(yīng)新的護理模式，培養(yǎng)護生獨立思考和解決實際問題能力，激發(fā)其對學(xué)科知識的學(xué)習(xí)興趣和欲望。使學(xué)生通過實習(xí)，將所學(xué)的理論知識和技能正確地應(yīng)用于臨床實踐，為護生畢業(yè)后獨立從事護理工作，打下堅實的基礎(chǔ)。
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2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各學(xué)科關(guān)系
2．1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)近年來，盡管人類在解決健康問題上取得了很大的進步，但在科研領(lǐng)域，常常出現(xiàn)投入大于產(chǎn)出，基礎(chǔ)研究與臨床之間脫節(jié)等問題的不對應(yīng)性，而且隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，我們需要生命科學(xué)、數(shù)學(xué)、計算機科學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业耐献髋c交叉研究，破解緊迫性的難題：如何將大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為解決醫(yī)療問題的有用信息?比如，世界各國正在全基因組范圍內(nèi)開展的基因與疾病的關(guān)聯(lián)性分析，尋找與疾病相關(guān)的易感基因和醫(yī)學(xué)研究模式，從“組學(xué)”到系統(tǒng)生物學(xué)研究的轉(zhuǎn)變等方法，在肝癌的基礎(chǔ)研究方面取得了突飛猛進的發(fā)展，尤其是在肝癌的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)的分子機制方面。正因為有這些方法的轉(zhuǎn)變才使得我們能系統(tǒng)解決醫(yī)學(xué)問題，做到基礎(chǔ)研究的大量有用數(shù)據(jù)能實際應(yīng)用于臨床診斷與治療。
2．2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以推動醫(yī)療改革、提高人民的健康水平和生活質(zhì)量為戰(zhàn)略目標，主要方法就是將生命科學(xué)和生物技術(shù)及相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)凝聚到4P”醫(yī)學(xué)中n。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就目標而言，就是預(yù)防醫(yī)學(xué)，它是健康促進的引擎。長期以來，由于各種原因，造成患者在患病初期未加以重視，大多要進展到臨床癥狀體征明顯時才會到醫(yī)院就醫(yī)，從而導(dǎo)致病情延誤。因此，醫(yī)生只注重治病是不夠的，人類健康問題的解決根本應(yīng)加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，重申衛(wèi)生事業(yè)模式轉(zhuǎn)換，要從疾病的治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變，關(guān)口前移、重心下沉，深入貫徹三級預(yù)防模式。最終通過精確的診斷與治療，有效的預(yù)防和控制，降低發(fā)病率、提高治愈率、減少疾病所造成的各種損害，降低醫(yī)療的綜合成本，提高人民的健康水平和生活質(zhì)量。在我國提前進入老齡化社會面前，老齡化將帶來諸多疾病，腫瘤、糖尿病、神經(jīng)精神性疾病等慢性疾病，加上新發(fā)、突發(fā)傳染病的危害，使我們要肩負的責(zé)任更加重大。
2．3轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最終將產(chǎn)生2種結(jié)果：分子醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)?；诜肿臃中偷膫€體化治療，其發(fā)病機制復(fù)雜、疾病異質(zhì)性很大，例如各種多病因慢性疾病(惡性腫瘤、心腦血管病及糖尿病等)，不能僅采用單一的某種方法來進行疾病診治。一種尺度或者一種方法適用于所有人的醫(yī)療時代已經(jīng)不復(fù)存在。要實施個體化的治療必須基于患者的臨床癥狀和體征等一些基本特征、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的分子生物學(xué)特征，選擇合理治療方法和藥物，最終使患者在最佳的經(jīng)濟條件下產(chǎn)生最小的毒副作用和最高的效益。研究發(fā)現(xiàn)，同一種疾病在機體不同遺傳、營養(yǎng)、免疫狀態(tài)下，對同一種治療方法或同一種藥物的療效和預(yù)后存在較大差異n。因此，臨床可利用基因分型、生化指標等生物標志物預(yù)測和評估患者藥物敏感性及預(yù)后，以便合理選擇藥物和劑量，提高療效，改善預(yù)后。通過臨床與基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)性分析，找出疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律并闡明疾病的機制，最終以循證醫(yī)學(xué)的原則實施醫(yī)療工作，為疾病治療反應(yīng)和預(yù)后評估。
2．4轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在人類生活質(zhì)量提高和壽命延長以后，醫(yī)學(xué)重大問題的解決將通過基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)及醫(yī)學(xué)實踐三者的緊密結(jié)合。藥物研究是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容，是新藥研發(fā)的源動力n。在藥物的研發(fā)過程中，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成真正治療患者的手段，主要通過明確藥物靶點n，實現(xiàn)個體化治療的真正目標。其有3個共同的特征n：①以“組學(xué)”為代表的系統(tǒng)生物學(xué)為研究手段；②以“多學(xué)科交叉”為指導(dǎo)思想的研究策略；③以“服務(wù)臨床”為目的的研究方向。
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）53-0024-02
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近十年來國際生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念和重點研究方向。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）又稱轉(zhuǎn)化研究，提倡以患者為中心，臨床醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并由基礎(chǔ)研究人員進行深入研究；然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，解決問題。通過打破基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)之間的障礙，保持臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)研究人員的密切合作，服務(wù)于患者?！稗D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一名詞在1996年的Lancet雜志第一次出現(xiàn)，科學(xué)家Geraghty指出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的“BtoB”概念，并指出這一概念的含義是雙向的，即“從實驗室到臨床和臨床到實驗室”的過程，也就是“bench to bedside to bench，BtoBtoB”的過程[1]。研究者明確提出，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念是雙向、開放、循環(huán)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系[2]，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是要將醫(yī)學(xué)、生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果，迅速有效轉(zhuǎn)化為可在臨床實際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物[3]。而我國著名學(xué)者鐘南山教授認為，在我國，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容既包括基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用，還包括從臨床中提煉問題，進行基礎(chǔ)研究，再回到臨床，以及從經(jīng)驗到循證的過程。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的熱點，直接影響臨床醫(yī)療模式的發(fā)展和基礎(chǔ)研究方向的確立，并將會逐漸影響醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)和臨床教育。七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標是造就德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在七年制醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課向臨床實踐的過程中，逐漸引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，有助于學(xué)生由卓越的醫(yī)學(xué)生成長為卓越醫(yī)生。
一、在臨床教學(xué)中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容的必要性
（一）七年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生開始臨床課程遇到的困難
七年制臨床醫(yī)學(xué)生在臨床理論課學(xué)習(xí)、臨床實習(xí)階段和研究生學(xué)習(xí)階段會遇到不同的困難，如：基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)與臨床課程學(xué)習(xí)間隔時間較長，學(xué)生容易將基礎(chǔ)知識淡忘，如何將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)順利過渡到臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)；臨床理論課的學(xué)習(xí)如何順利過渡到臨床實習(xí)；在研究生學(xué)習(xí)階段，怎樣將臨床技能培訓(xùn)和科研能力有機結(jié)合。七年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)習(xí)方式以課堂講授和實驗室實驗為主，在進入臨床階段理論課學(xué)習(xí)后，很難有機會接觸基礎(chǔ)實驗。學(xué)習(xí)內(nèi)容與之前有較大變化，學(xué)習(xí)環(huán)境也有差別，每次變化均對學(xué)生有不同的要求。
（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展擺脫了舊有的模式，對醫(yī)學(xué)生的要求也相應(yīng)提高。
上世紀70年代，美國醫(yī)生恩格爾提出了生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)健康是受多種因素影響的，健康是身體、心理和社會適應(yīng)良好的完美狀態(tài)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)整體觀。盡管醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型尚未完成，但已然勢在必行，這就要求醫(yī)學(xué)教育必須讓醫(yī)學(xué)生適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)模式的需要[4]。在我國的醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式中，基礎(chǔ)教學(xué)和臨床應(yīng)用被隔離開來，缺少對醫(yī)學(xué)生的人文教育。這種基礎(chǔ)理論與臨床實際分離的醫(yī)學(xué)教育，不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)改革的需要，也不是未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。如何突破這種“瓶頸”，是當前醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在臨床實踐和臨床教學(xué)中的應(yīng)用，恰好可以幫助醫(yī)生、臨床教師和醫(yī)學(xué)生適應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。
二、將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念貫穿于內(nèi)科學(xué)的帶教過程中的探索
（一）將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念逐步運用到見習(xí)中
學(xué)生剛開始臨床理論課學(xué)習(xí)時，普遍感到有一定的困難，理論課的教學(xué)有嚴格的時間和內(nèi)容的安排，任課教師介紹轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的新進展的機會相對較少。而在見習(xí)的時候，教學(xué)內(nèi)容的安排相對靈活一些，學(xué)生有更多的機會提問、思考，帶課教師也可以有時間和機會結(jié)合臨床具體病例將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中的成果安排到教學(xué)內(nèi)容中。這樣既可以幫助學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容，還可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。例如：在學(xué)習(xí)慢性胃炎、胃潰瘍時，將Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，提出胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W的事例穿插其中，加深了學(xué)生對慢性胃炎、胃潰瘍病因、發(fā)病機制和治療的理解和記憶。兩位醫(yī)生對事業(yè)孜孜以求的故事引起了同學(xué)們的興趣，潛移默化中也使學(xué)生了解了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果向臨床實踐應(yīng)用的典范，不但有助于提高學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)效率，而且，使學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就接受和適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)模式，增強基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用相結(jié)合的意識與能力，從較高的起點出發(fā)，未來從醫(yī)后亦能將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念用于工作中。
（二）在實習(xí)中，鼓勵學(xué)生參加轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)術(shù)活動
學(xué)生有對臨床工作的好奇、緊張，也會對將來研究生階段學(xué)習(xí)滿懷憧憬和思考。我們鼓勵實習(xí)生參加各種學(xué)術(shù)活動，拓展多學(xué)科不同領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)。例如：要求實習(xí)學(xué)生參加醫(yī)院舉辦的小講課，部分內(nèi)容涉及腫瘤的化療和干細胞移植等內(nèi)容，這些內(nèi)容與基因組學(xué)、后基因組學(xué)中的藥物基因組學(xué)和個體化用藥密切相關(guān)。學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)階段學(xué)習(xí)了相關(guān)的分子生物學(xué)和細胞生物學(xué)知識，在臨床實習(xí)中可以見證基礎(chǔ)科學(xué)的重大進展如何在臨床上“大顯身手”，能夠建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的意識，在未來的工作中，擔當起突破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)成果和臨床應(yīng)用之間屏障的任務(wù)，架起兩者的橋梁。
（三）滲透“轉(zhuǎn)化”理念，為研究生階段學(xué)習(xí)做準備
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的實質(zhì)為理論與實際的結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床的整合，多學(xué)科、多層次的交叉與融合；更強調(diào)學(xué)生的自主性、創(chuàng)新性與合作精神。七年制醫(yī)學(xué)生研究生階段只有兩年，本科階段有意識的將“轉(zhuǎn)化”觀念引入教學(xué)，引入前沿知識，拓寬國際視野，有利于他們?yōu)橄码A段學(xué)習(xí)做準備。采用案例式與討論式教學(xué)啟發(fā)模式，指導(dǎo)他們從實際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，充分發(fā)揮其主觀能動性；培養(yǎng)他們在新知識不斷涌現(xiàn)的時代具有良好的自我學(xué)習(xí)與總結(jié)的能力，強化其只有不斷主動學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)才能順利完成研究生階段學(xué)習(xí)的理念。近年來，我校開展了本科生科研創(chuàng)新活動。進入臨床學(xué)習(xí)階段的本科生可以在臨床教師的指導(dǎo)下，申報或參與臨床課題的研究。在此過程中，學(xué)生初步了解科研的思路和研究方法，從查閱文獻、課題設(shè)計，到收集病例、歸納總結(jié)、統(tǒng)計分析、撰寫論文，學(xué)生參與科研的各個環(huán)節(jié)，培養(yǎng)了對科研的興趣，鍛煉了思維，又能在臨床見習(xí)和實習(xí)中加深對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和掌握，為研究生階段的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。在此過程中，“轉(zhuǎn)化”的理念漸漸貫穿在學(xué)習(xí)中。
（四）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與人文精神相輔相成，不可分割
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)要關(guān)注疾病的治療效果，就不能放棄對病人全方位的關(guān)懷和照顧。從實驗室到病房，再回到實驗室的全過程都需要病人的參與。人文精神的注入能夠幫助醫(yī)學(xué)人才在成長過程中具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)多因素的研究思路，有利于培養(yǎng)新一代具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的全面醫(yī)學(xué)人才。在帶教見習(xí)和實習(xí)過程中，我們鼓勵學(xué)生多與病人接觸，課堂討論的病例，盡量要求學(xué)生親自采集病史。在與病人接觸的過程中，多思考，勤提問，教師幫助學(xué)生提煉問題，引導(dǎo)討論向縱深進行，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念逐步帶入討論中。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念貫穿到教學(xué)中，會遇到諸如新技術(shù)、新方法帶來的倫理觀念上的沖突，還需要慎重引導(dǎo)學(xué)生正確對待，避免盲目強調(diào)新理論、新技術(shù)的應(yīng)用，忽略病人的感受或帶來倫理上的新問題。
三、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀及在教學(xué)中存在問題
目前，為了促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界上各主要的核心期刊都開辟了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專欄，同時還出版了國際性專業(yè)雜志，如：《Translational Research》、《Science Translational Medicine》和《Journal of Translational Medicine》等。各個國家開始制定實施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展計劃，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究和應(yīng)用受到極大鼓勵。國際知名的醫(yī)學(xué)院近年來在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的影響下已做了大量實際工作，并取得不少業(yè)績，起到了引領(lǐng)新的醫(yī)學(xué)發(fā)展的范例作用。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體制的影響，還存在著基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和臨床技能培養(yǎng)相脫節(jié)的現(xiàn)象，缺乏完整的教學(xué)體制，教學(xué)條件和設(shè)備不夠完善，教材中關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念強調(diào)不夠，教師缺乏主動將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念注入日常教學(xué)的意識，也很少有醫(yī)學(xué)院校開設(shè)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)課程，本科生科研創(chuàng)新的項目不能覆蓋所有學(xué)生。但轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展迅速。國家級和衛(wèi)生行業(yè)的科技發(fā)展計劃，都對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究提供了資金和項目上的支持，為疾病的預(yù)防、預(yù)測以及個性化藥品研發(fā)提供了可能。國內(nèi)有專門發(fā)表轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容的期刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》，特別是七年制內(nèi)科學(xué)教材不斷更新，關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容也逐漸增加。
總之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在新時期醫(yī)學(xué)發(fā)展的進程中有著非常重要的意義，對臨床醫(yī)療模式的發(fā)展與醫(yī)學(xué)教育有著直接的影響。因此，我們首先應(yīng)該大力傳播轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，將其滲透到在醫(yī)學(xué)教育的不同階段，培養(yǎng)具有寬厚、扎實的臨床知識和實踐技能，有一定臨床科學(xué)研究能力，思維活躍，具有人文關(guān)懷精神，具備創(chuàng)新能力的“高、精、尖”臨床醫(yī)學(xué)專門人才。
參考文獻：
[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine.Lancet， 1996， 348（9025）： 422.
