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[中圖分類號] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
長時(shí)間的藍(lán)光持續(xù)照射，容易導(dǎo)致患兒煩躁不安，依從性較差，導(dǎo)致護(hù)理難度增加，患兒康復(fù)效果差，形成惡性循環(huán)[12]；且研究顯示持續(xù)照射藍(lán)光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍(lán)光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉(zhuǎn)移至體表并達(dá)到一定濃度后進(jìn)行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達(dá)到降低體內(nèi)總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，兩種藍(lán)光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對患兒進(jìn)行間歇藍(lán)光照射治療，可有效降低患兒體內(nèi)膽紅素濃度及不良反應(yīng)發(fā)生幾率，提高患兒治療效果以及生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。
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膽紅素能吸收光線,以波長450~460nm的光線作用最強(qiáng),由于藍(lán)光的波長主峰在425~475nm之間,故有人認(rèn)為是人工照射的最好光源[3,4]。光療主要是使膽紅素光異構(gòu)化[5],形成構(gòu)象異構(gòu)體(4Z,15E2bilirubin Ⅸα,簡稱ZE; 4E,15Z2bilirubinⅨα,簡稱EZ)和結(jié)構(gòu)異構(gòu)體(lumirubin,LR)。這些異構(gòu)體屬水溶性,可經(jīng)膽汁排泄到腸道或從尿中排出,從而使血清膽紅素降低。光療作用的部位是在皮膚的淺表組織,藍(lán)光照射是使體內(nèi)的膽紅素不斷上升至皮膚表面后,使其分解,以達(dá)到降低血清膽紅素的目的。
2 藍(lán)光照射治療新生兒高膽紅素血癥的適應(yīng)證及其不良反應(yīng)
2.1 適應(yīng)證 關(guān)于何時(shí)進(jìn)行光療爭議頗多,鑒于核黃疸的高致死率和高致殘率,有些學(xué)者提倡早期行光療,但我國有些學(xué)者認(rèn)為除非血清膽紅素異常升高,否則對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)并無顯著影響[6] 。同時(shí)Beutter等[7]研究認(rèn)為膽紅素是一種強(qiáng)抗氧化劑,維持一定的膽紅素水平,可保護(hù)機(jī)體免于氧化的損害,就此爭議世界各國提出了不同標(biāo)準(zhǔn)。2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會提出,不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的光療標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)根據(jù)患兒胎齡、日齡、出生體質(zhì)量的不同而改變。因此,丁國芳等[7]推薦了適合我國國情的新生兒黃疸光療標(biāo)準(zhǔn),見表1、表2。
表1
不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸光療
標(biāo)準(zhǔn)(μmol/L)
時(shí)齡
血清總膽紅素水平
考慮光療光療
~24 h≥103≥154
~48 h≥154≥205
~72 h≥205≥257
>72 h≥257≥291
表2
不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸光療
推薦指標(biāo)
胎齡(周)/出生體質(zhì)量(g)
總膽紅素界值(μmol/L)
出生~24 h~48 h~72 h
~28 周/
29~31 周/1 000~1 500 g≥17~103≥103~154≥154
31~34 周/1 500~2 000 g≥17~103≥103~171≥171~205
35~36 周/2 000~2 500 g≥17~120≥120~205≥205~239
2.2 不良反應(yīng) 常見不良反應(yīng)有發(fā)熱、煩躁、腹瀉、嘔吐、腹脹、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥等。目前認(rèn)為光療發(fā)熱與光譜中含紅外線而導(dǎo)致產(chǎn)熱過多有關(guān);腹瀉與光療后膽紅素光異構(gòu)體產(chǎn)生過多,腸道排泄時(shí)抑制腸道乳酸酶活性有關(guān); 皮疹與光過敏有關(guān)[8] 。護(hù)士應(yīng)了解這些不良反應(yīng),以便給予預(yù)防、護(hù)理和選擇恰當(dāng)?shù)墓獐煼椒ā?/p>
3 藍(lán)光照射的儀器設(shè)備
常用藍(lán)光照射的儀器設(shè)備有單面藍(lán)光治療儀、雙面藍(lán)光治療儀、藍(lán)光毯、藍(lán)光床、藍(lán)光發(fā)光二極管(light emitting diodes,LEDs)等。關(guān)于藍(lán)光照射儀器的選擇研究很多,袁曉路等[9]總結(jié)出臨床工作中可以首選BiliBed藍(lán)光床治療新生兒黃疸,不僅退黃效果肯定,而且方便、實(shí)用、不良反應(yīng)少、不影響母乳喂養(yǎng),同時(shí)又減少護(hù)理的工作量。李妮[10]發(fā)現(xiàn)Bilibed 嬰兒藍(lán)光床不僅在療效和護(hù)理方面優(yōu)于傳統(tǒng)光療法,而且其治療方式也易被患兒及家屬接受。牟園芬[11]比較藍(lán)光毯與藍(lán)光箱對新生兒黃疸的療效及討論相應(yīng)護(hù)理問題,得出結(jié)論輕中度黃疸以選藍(lán)光毯為宜,較重度黃疸則選藍(lán)光箱。孫金秀等[12]探討雙面與單面藍(lán)光照射治療新生兒高膽紅素血癥的療效及護(hù)理方法得出,雙面藍(lán)光照射在相同時(shí)間內(nèi)使膽紅素異構(gòu)化速度加快,對減少核黃疸有重要意義。張晨美等[13]探討藍(lán)光發(fā)光二極管(light emitting diodes,LEDs)對新生兒高膽紅素血癥的光療效應(yīng),結(jié)果LEDs 在同樣的光強(qiáng)度下能起到普通單面藍(lán)光一樣的光療效果,可安裝在保溫箱內(nèi),有利于早產(chǎn)兒光療,且不良反應(yīng)并不增多。目前國外主要通過HPLC 檢測膽紅素光異構(gòu)體變化來選擇最佳光療光源。HPLC 應(yīng)用薄膜層析原理,按照不同膽紅素光異構(gòu)體具有不同極性將其分離,然后準(zhǔn)確地測定每種膽紅素異構(gòu)體量的變化,這種方法不易受其他因素的干擾[14]。因此臨床上要根據(jù)患兒的黃疸程度和科室現(xiàn)有儀器選擇藍(lán)光照射的設(shè)備。
4 藍(lán)光照射的時(shí)間
不同醫(yī)院采用光療的時(shí)間也有不同,通常有間歇光療8~12 h和連續(xù)光療24 h。有學(xué)者認(rèn)為,光療開始時(shí),光療反應(yīng)隨光強(qiáng)度的增加而增強(qiáng),隨后光強(qiáng)度繼續(xù)增加,但反應(yīng)增加率下降,直到達(dá)到“飽和”狀態(tài),即在此點(diǎn)以后,即使光強(qiáng)度繼續(xù)增加,光反應(yīng)也不會增加,當(dāng)膽紅素濃度下降至100 mol/L時(shí),即使繼續(xù)光療,膽紅素亦不再降低;連續(xù)或間歇照射療效無差別,后者可減少不良反應(yīng),可用于預(yù)防和治療新生兒高膽紅素血癥;光療效果并不隨時(shí)間的延長而增加療效[15]。李華娟[16]、王金鈺[17]研究結(jié)果顯示間斷藍(lán)光照射避免了藍(lán)光持續(xù)熱效應(yīng)對患兒體溫波動(dòng)、生理節(jié)奏、生活環(huán)境的長時(shí)間干擾和影響,既能使黃疸消退,又不致發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),有利于疾病的康復(fù)和患兒的發(fā)育成長。劉仁蓮等[18]研究表明間歇藍(lán)光照射對治療新生兒高膽紅素血癥不僅療效好,而且可使新生兒父母在新生兒煩躁哭鬧時(shí)用語言和撫觸安慰,避免新生兒“皮膚饑餓”現(xiàn)象,使新生兒安靜,達(dá)到心理上的滿足與身體舒適[19] 。鑒于間歇藍(lán)光照射的效果更好,不良反應(yīng)相對較少,因此建議臨床上多采用間歇光療法。
綜上所述,藍(lán)光照射是治療新生兒高膽紅素血癥的首選方法,藍(lán)光照射的時(shí)間首選間接光療,光療的儀器設(shè)備臨床上有待于進(jìn)一步研究。
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新生兒黃疸以新生兒全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染為特征，是新生兒期最常見的癥狀，尤其是早期(生后1周內(nèi))新生兒更多見。由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)，約有50 %足月兒和80 %早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼黃疸，它既可以是生理現(xiàn)象也可以是多種疾病的重要表現(xiàn)。部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸)，嚴(yán)重者病死率高，存活者多留有后遺癥。因此，利用早期干預(yù)措施降低新生兒黃疸發(fā)生率十分必要。外治法預(yù)防該類疾病具有療效確切，安全可靠，經(jīng)濟(jì)方便的優(yōu)勢。近年來該領(lǐng)域的研究成果令人矚目，現(xiàn)就近10年來外治法防治新生兒黃疸的研究情況作一綜述。
1撫觸
撫觸可增加迷走神經(jīng)的緊張性，使胃腸道激素、胃泌素、胰島素釋放增加，這樣食物的吸收能力增強(qiáng)，奶量攝入增多，刺激胃腸蠕動(dòng)，使新生兒胎糞排泄次數(shù)增多，胎糞盡早排盡，減少膽紅素的腸—肝循環(huán),從而對新生兒黃疸產(chǎn)生干預(yù)作用。張桂芹等[2]將自然分娩出生的健康足月新生兒60例，隨機(jī)分為撫觸組和對照組，每組各30例。撫觸組出生后第1 d即對新生兒進(jìn)行撫觸，對照組常規(guī)護(hù)理。兩組間新生兒生后48 h吃奶次數(shù)，大便轉(zhuǎn)黃天數(shù)及生后第3 d、第4 d經(jīng)皮測總膽紅素值，在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理上差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。仝玉麗[3]選擇180例足月分娩的出生滿24 h的新生兒, 隨機(jī)分為對照組和撫觸組, 撫觸組連續(xù)7 d行新生兒撫觸,對照組給予常規(guī)護(hù)理。結(jié)果新生兒經(jīng)皮測黃疸指數(shù)明顯低于對照組, 兩者差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01); 撫觸組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。董旭東等[4]將120例正常新生兒分為撫觸組和對照組，撫觸組采用美國強(qiáng)生公司推廣的撫觸手法，對照組常規(guī)護(hù)理。結(jié)果撫觸組新生兒病理性黃疸發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05) , 撫觸組第1次排胎便時(shí)間亦明顯縮短(P<0.01) 。
2光療
采用經(jīng)皮測膽紅素儀監(jiān)測新生兒黃疸指數(shù)，給予預(yù)防性光療，能有效地將血非結(jié)合膽紅素濃度控制在較低的范圍內(nèi)。通過光療可使間接膽紅素氧化為一種無毒性水溶性雙吡咯，從膽汁或尿中排出，以降低血膽紅素濃度，可減輕新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率，效果良好。陳新斌[5]對144位新生兒進(jìn)行經(jīng)皮測膽紅素指數(shù)(TCB)監(jiān)測，凡生后3 d內(nèi)TCBI>18者放入光療箱治療，12～24 h后出箱，若停止光療后TCBI又升高且>18者則再次光療，直至TCBI<18，同時(shí)參照黃染進(jìn)展速度及基礎(chǔ)病確定是否光療。經(jīng)過2次光療者5例，接受4次以上光療者3例(其中1例早產(chǎn)兒光療7次)。結(jié)果無1例核黃疸發(fā)生，全部光療嬰兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。岑金等[6]將190例膽紅素24 h內(nèi)≥103 μmol/L，或48 h內(nèi)≥154 μmol/L的新生兒，隨機(jī)分為觀察組120例，對照組70例，觀察組予光療治療，對照組常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。
3游泳
新生兒游泳后吃奶頻率增加，每次吃奶持續(xù)時(shí)間延長，腸蠕動(dòng)增加，加速了胎糞的排出。由于游泳新生兒的攝食時(shí)間提早，從而加快了新生兒腸道內(nèi)正常菌群的建立，使進(jìn)入腸道的膽紅素還原成尿膽原，隨之排出體外。同時(shí)，新生兒小腸內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶分解結(jié)合膽紅素所形成的未結(jié)合膽紅素迅速從糞便排出，促進(jìn)了膽紅素的排泄和減少了腸—肝循環(huán)膽紅素的吸收，從而減少新生兒病理性黃疸的發(fā)生率以及核黃疸發(fā)生的危險(xiǎn)性。覃桂榮等[7]將78例足月剖宮產(chǎn)分娩的正常新生兒，隨機(jī)分為游泳組(38例)與對照組(40例)。游泳組從出生當(dāng)天開始游泳，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，不游泳。結(jié)果游泳組新生兒末梢血膽紅素值低于對照組(P<0.05)，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間縮短(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)意義。蒙林等[8]隨機(jī)抽取160例新生兒分為研究組(游泳組)80例和對照組(沐浴組)80例，結(jié)果研究組TCB明顯低于對照組(P<0.01);研究組胎糞排出時(shí)間及胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間均短于對照組(P<0.05或P<0.01)。
4人工促排便法
胡顰等[9]應(yīng)用開塞露納入新生兒內(nèi)通便，加快胎便的排出與排盡，減少膽紅素的腸—肝循環(huán)，降低血清膽紅素水平，推遲黃疸出現(xiàn)時(shí)間，減輕黃疸程度，降低黃疸發(fā)生率，從而減小了新生兒黃疸的危險(xiǎn)性。他們將健康兒共70例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上給予開塞露，對照組不用開塞露。兩組新生兒第1次排黃便時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)問、黃疸發(fā)生率、黃疸達(dá)高峰期經(jīng)皮膽紅素值差異均有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。李忠[10]采用生理鹽水灌腸加快胎便排出，減少尿腸—肝循環(huán)中尿膽原的重吸收，取得明顯效果。將224例新生兒分為兩組，治療組、對照組各112例，治療組新生兒在出生后6 h內(nèi)用生理鹽水20 mL灌腸，若未能解胎便，再用生理鹽水10 mL灌腸，對照組未經(jīng)處理。兩組對比，治療組發(fā)生病理性黃疸例數(shù)明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)果顯示治療組發(fā)病時(shí)間明顯延遲，黃疸指數(shù)低，藍(lán)光照射時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間明顯縮短。李先林等[11]將133 例新生兒隨機(jī)分為兩組,觀察組63 例采用腹部按摩加體溫表玻璃棒刺激直腸壁的人工排便法促進(jìn)胎便排出;對照組70 例任其自然排便。結(jié)果出生后1～5 d觀察組黃疸指數(shù)顯著低于對照(P<0.05或P<0.01)。
5藥物貼敷及外洗法
通過臍周穴位、皮膚吸收藥物，從而達(dá)到清除新生兒體內(nèi)胎毒、清熱祛風(fēng)、消降積滿，對減輕黃疸、消除黃疸有較好的效果。錢竹珍等[12]將剖宮產(chǎn)娩出的120例新生兒隨機(jī)分為兩組，觀察組60例斷臍后臍部用胎毒清臍敷包扎，對照組60例斷臍后暴露臍部。結(jié)果兩組新生兒膽紅素濃度>205 μmol/L例數(shù)分別為6例和22例，黃疸消退至正常時(shí)間分別為(1.5±0.51)d、(2.4±0.81)d，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。王利民等[13]選擇足月新生兒黃疸80例,隨機(jī)分為兩組,每組40例。干預(yù)組采用新生兒退黃洗液行藥浴;對照組口服苯巴比妥+加味茵陳湯治療。結(jié)果干預(yù)組黃疸出現(xiàn)時(shí)間相對推遲;治療后干預(yù)組血清總膽紅素及間接膽紅素明顯低于對照組,高膽紅素血癥明顯減少,光療率減少(P均<0.05)。
6快速斷臍法
快速斷臍法減少了臍血進(jìn)入新生兒體內(nèi),使進(jìn)入新生兒體內(nèi)的紅細(xì)胞相應(yīng)減少,從而減少了紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生,減少了新生兒膽紅素的生成[14],它可明顯降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率,使黃疸程度減輕。林振喜[15]將220例新生兒隨機(jī)分成快速斷臍組(120例)和慢速斷臍組(100例)。快速斷臍組新生兒娩出后11 s內(nèi)快速斷臍，慢速斷臍組新生兒娩出后待臍搏停止后將母血擠向新生兒臍部再斷臍。結(jié)果顯示，快速斷臍組的新生兒肉眼黃疸發(fā)生率明顯低于慢速斷臍組,新生兒黃疸發(fā)生時(shí)間也明顯晚于慢速斷臍組,新生兒血清膽紅素濃度較慢速斷臍組低，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。
7綜合干預(yù)療法
7.1 游泳加撫觸
徐雪梅等[16]將340例新生兒隨機(jī)分為兩組，觀察組180例出生后24 h進(jìn)行游泳加撫觸，對照組16O例出生后采用常規(guī)護(hù)理。結(jié)果觀察組出生后不同時(shí)段血清總膽紅素水平及高膽紅素血癥的發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。劉繼波等[17]將256例正常足月新生兒中的126例作為研究組，130例作為對照組，研究組進(jìn)行游泳加撫觸，對照組進(jìn)行單純沐浴。結(jié)果顯示，研究組胎便轉(zhuǎn)黃的時(shí)間為(35.20±0.24)h，對照組胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間為(47.69±0.26)h，兩組間差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。曾華[18]將50例參加游泳與撫觸的新生兒與對照組比較。結(jié)果觀察組新生兒首次排黃便時(shí)間比對照組提前15～21 h，觀察組新生兒6～7 d血膽紅素比對照組低1.8～65.2 μmol/L，觀察組新生兒黃疸癥狀輕且持續(xù)時(shí)間短。
7.2 撫觸配合足部臟腑反射區(qū)按摩
俞琦等[19]選擇足月產(chǎn)新生兒162 例,兩組均予新生兒常規(guī)護(hù)理,治療組加撫觸配合足部臟腑反射區(qū)按摩。結(jié)果表明，治療組每日排便增加、胎便變黃時(shí)間提前,與對照組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。治療組血清膽紅素峰值降低,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。
7.3 多種早期干預(yù)措施
采取早期補(bǔ)充喂養(yǎng)、喂服酶誘導(dǎo)劑、撫觸及灌腸促排便等多種早期干預(yù)措施，不但能讓新生兒獲得初乳的高營養(yǎng)和攝入足夠蛋白質(zhì)和能量，而且可以快速建立正常腸道菌群，加快胎糞排出，降低重度高膽紅素血癥的發(fā)生，縮短病程。涂燕青等[20]將182 例新生兒隨機(jī)分為觀察組(92 例) 和對照組(90例) ,觀察組在出生后12 h 預(yù)防性給予苯巴比妥、媽咪愛,結(jié)合撫觸,直至出院。對照組不給予早期干預(yù)。結(jié)果:觀察組和對照組的黃疸發(fā)生率為39.1 %、61.1 %,二者差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01) ;觀察組和對照組的黃疸持續(xù)時(shí)間為(3.8 ±1.8) d、(6.5 ±2.1) d ,差異有高度統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。徐紅梅等[21]對新生兒生后24 h常規(guī)經(jīng)皮監(jiān)測膽紅素水平,早吸吮、必要時(shí)溫鹽水灌腸促進(jìn)胎便排出,應(yīng)用腸道菌群調(diào)節(jié)劑減少腸—肝循環(huán), 進(jìn)行早期預(yù)防。對疑似血型不合性溶血時(shí), 應(yīng)及早化驗(yàn)血型等相關(guān)檢查明確診斷。達(dá)到我國新生兒黃疸干預(yù)推薦方案標(biāo)準(zhǔn)者(156 例) 進(jìn)行光療及藥物治療。經(jīng)綜合治療, 顯效112 例(71.8 % )，有效44例(28.2 % )，總有效率100 %，無1例出現(xiàn)膽紅素腦病。
9小結(jié)與展望
從上述文獻(xiàn)可知，外治法預(yù)防新生兒黃疸有其獨(dú)特的效果，方法也較多，包括中醫(yī)外治法和西醫(yī)外治法，目前已引起廣泛重視，其優(yōu)越性突出表現(xiàn)為療效明顯、作用迅速、操作方便、不良反應(yīng)小以及價(jià)廉。但仍有需要完善的地方，比如有關(guān)外治法的研究多停留在臨床療效觀察上，實(shí)驗(yàn)研究、機(jī)理研究較少、不夠深入，不少報(bào)道觀察病例例數(shù)少，說服力差。我們認(rèn)為，隨著有關(guān)理論研究的不斷深入以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)、治療方法的規(guī)范化、現(xiàn)代化和多樣化，外治法將在預(yù)防新生兒黃疸中發(fā)揮更好的作用。
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近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的推陳出新，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的設(shè)施更加完善，新生兒急救技術(shù)取得了較大的進(jìn)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項(xiàng)早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個(gè)省市自治區(qū)，52家醫(yī)院的早產(chǎn)兒出生率為9.90%[1]。另有報(bào)道早產(chǎn)兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經(jīng)系統(tǒng)和肺損傷是早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期后遺癥的兩個(gè)主要方面[3]，可導(dǎo)致早產(chǎn)學(xué)齡兒學(xué)習(xí)困難。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專業(yè)的健康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)，已從保證早產(chǎn)兒存活發(fā)展到使他們的發(fā)育和預(yù)后最優(yōu)化。早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理（Familycentered Care，F(xiàn)CC），使早產(chǎn)兒得到父母的全程照護(hù)，各方面均達(dá)到完善狀態(tài)，對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和人口素質(zhì)有著重要的意義。針對早產(chǎn)兒實(shí)施FCC，國外已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，而國內(nèi)尚處于起步階段?，F(xiàn)就早產(chǎn)兒實(shí)施FCC的研究現(xiàn)狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產(chǎn)兒生理發(fā)育特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發(fā)育不成熟，使早產(chǎn)兒免疫力低下，容易發(fā)生感染、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育遲緩等[4]。如早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫易隨環(huán)境溫度變化，出現(xiàn)忽高忽低現(xiàn)象，不能維持穩(wěn)定的正常體溫，常因寒冷而導(dǎo)致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易使早產(chǎn)兒出現(xiàn)青紫發(fā)作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟易導(dǎo)致腦室管膜下及腦室內(nèi)出血，有時(shí)伴有腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。早產(chǎn)兒的第1年是生長速度最快、大腦發(fā)育的可塑性最強(qiáng)的階段[5]，腦發(fā)育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時(shí)期，“可塑性”是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性，其結(jié)構(gòu)和功能可隨體內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時(shí)其“易損性”也會增加，從而導(dǎo)致發(fā)育異常和行為問題。因此，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監(jiān)護(hù)，住院時(shí)間延長。NICU環(huán)境與胎兒子宮內(nèi)環(huán)境、健康新生兒的環(huán)境有著巨大的差別，致使早產(chǎn)兒宮外面臨的環(huán)境有害因素多，如強(qiáng)光和噪音、作息時(shí)間不規(guī)律、缺乏規(guī)律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預(yù)期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨(dú)或同時(shí)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育（包括未成熟的腦發(fā)育）產(chǎn)生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念家庭護(hù)理即為促進(jìn)家庭系統(tǒng)及其家庭成員，以達(dá)到最佳的健康水平為目的而進(jìn)行的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，其服務(wù)的對象是整個(gè)家庭。FCC模式是系統(tǒng)化整體護(hù)理的一種形式，是以患者為中心護(hù)理工作的延伸，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀(jì)中后期以患者為中心的護(hù)理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數(shù)學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)患者與家庭關(guān)系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當(dāng)作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計(jì)劃和健康服務(wù)的評估，發(fā)揮家庭在養(yǎng)育、護(hù)理、選擇等方面的作用，更強(qiáng)調(diào)人是綜合體，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)患兒、家庭及照顧者間的協(xié)作，給予力量及支持，有彈性，授權(quán)[8]。FCC護(hù)理理念已比較成熟，所總結(jié)出的8條基本原則[9]及在實(shí)踐過程中拓展出的9項(xiàng)基本內(nèi)容[10]都強(qiáng)調(diào)家庭在治療、護(hù)理過程中的作用。實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產(chǎn)科等護(hù)理界研究熱潮。上海兒童醫(yī)學(xué)中心樓建華團(tuán)隊(duì)[12，13]調(diào)查的兒科護(hù)理工作中，以家庭為中心的護(hù)理實(shí)施FCC模式，結(jié)果得到了家長的認(rèn)同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產(chǎn)兒行為與個(gè)體化照護(hù)指導(dǎo)，對父母和早產(chǎn)兒互動(dòng)行為認(rèn)知及情緒的影響，發(fā)現(xiàn)上述做法能有效促進(jìn)父母早產(chǎn)兒互動(dòng)行為的認(rèn)知和積極情緒的形成。該學(xué)者進(jìn)一步研究了FCC對早產(chǎn)兒母親情緒及早產(chǎn)兒生長發(fā)育水平的影響，結(jié)果也表明FCC能有效降低早產(chǎn)兒父母的抑郁情緒，且能促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和智能發(fā)育，但這對護(hù)理人員是一大挑戰(zhàn)[15]，需要醫(yī)護(hù)人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護(hù)理對母親和早產(chǎn)兒的唾液皮質(zhì)醇水平的影響及其兩者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理對反應(yīng)性唾液皮質(zhì)醇的水平無影響。當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)早產(chǎn)兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護(hù)，因此常會表現(xiàn)出焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，最終導(dǎo)致他們對早產(chǎn)兒的治療及照護(hù)缺乏足夠信心，有的甚至還會出現(xiàn)消極行為。而FCC填補(bǔ)了早產(chǎn)兒父母對早產(chǎn)兒照護(hù)知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。
早產(chǎn)兒實(shí)施FCC措施及其效果父母與醫(yī)療人員共同參與早產(chǎn)兒的住院護(hù)理時(shí)，父母不僅獲得了更多的護(hù)理知識，在促進(jìn)孩子行動(dòng)的能力及對早產(chǎn)兒的支持性均得到了加強(qiáng)[17]。措施包括：關(guān)注父母的文化背景，根據(jù)患兒具體情況，醫(yī)護(hù)人員與家長共同制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，建立早產(chǎn)兒個(gè)人檔案；通過課堂培訓(xùn)、一對一操作示范、小冊子及視頻、網(wǎng)絡(luò)電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)；幫助父母認(rèn)識早產(chǎn)兒的外表、行為和情況，指導(dǎo)父母讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示和促進(jìn)生長發(fā)育；為母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理（kangroo care，KC）提供指導(dǎo)和硬件支持；并與父母共同制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃；出院前提供單獨(dú)的房間，練習(xí)照護(hù)技能，為早產(chǎn)兒出院后父母對其護(hù)理奠定基礎(chǔ)，如懷抱與喂養(yǎng)，洗澡與日常護(hù)理，撫觸與被動(dòng)操，急救等，進(jìn)而保證早產(chǎn)兒從病房向家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移的順利完成。
實(shí)施FCC后，患兒出院回家，護(hù)士的角色有新的變化。在一些發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)兒出院后由社區(qū)護(hù)士做好持續(xù)的家庭訪視，有利于促進(jìn)父母的照護(hù)技能、社會支持質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率，患兒生長發(fā)育良好，親子互動(dòng)增加。目前我國社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭護(hù)理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎(chǔ)，觀察營養(yǎng)供給、信息刺激、親子交流等干預(yù)措施對新生兒生長發(fā)育的影響，結(jié)果顯示，家庭護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦掌握新生兒護(hù)理知識明顯優(yōu)于干預(yù)前，有效降低新生兒的發(fā)病率，對新生兒生長發(fā)育和智能發(fā)育有一定促進(jìn)作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護(hù)理的干預(yù)效果，對新生兒出院后 3 d 由專業(yè)護(hù)士上門通過現(xiàn)場示范、口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護(hù)理知識，幫助解決護(hù)理操作上的技巧和認(rèn)識問題，結(jié)果顯示產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發(fā)病率，提高新生兒健康水平。國外有報(bào)道建議在進(jìn)行家訪時(shí)，所有照顧者及決定家庭經(jīng)濟(jì)者均應(yīng)在場，以確保護(hù)理人員的建議能得到接受并很好地實(shí)施。護(hù)理人員在隨訪過程中，應(yīng)正確評價(jià)早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)，監(jiān)測其發(fā)育狀況，早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)育異常，有助于早期治療，改善患兒的預(yù)后，提高人口素質(zhì)[20]。張坤堯等探討早期家庭干預(yù)對高危兒認(rèn)知發(fā)育的影響，干預(yù)組采用家庭式干預(yù)模式對患兒進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均顯著高于未干預(yù)組，1歲時(shí)Gesell智能檢查，五大功能區(qū)發(fā)育均先于未干預(yù)組，表明對高危兒進(jìn)行早期家庭干預(yù)，系統(tǒng)管理，可促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)育，減少傷殘發(fā)生[21]。
綜上所述，F(xiàn)CC護(hù)理模式是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的核心體現(xiàn)，開展“以家庭為中心”的綜合護(hù)理措施，通過指導(dǎo)家長參與照護(hù)，可以使早產(chǎn)兒及其家庭得到全面健康維護(hù)的服務(wù)，提高父母的育兒知識。早產(chǎn)兒出院后持續(xù)的家庭訪視及積極、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。但在護(hù)理人員不足的情況下，要實(shí)施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應(yīng)用的深度和廣度還不夠，應(yīng)端正醫(yī)護(hù)人員對FCC的態(tài)度，優(yōu)化護(hù)理人力資源和素質(zhì)；通過各種途徑使家屬認(rèn)識到FCC的優(yōu)勢，改善護(hù)理現(xiàn)狀，促進(jìn)其推廣實(shí)施，以利于兒科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
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[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0026-02
新生兒肺出血發(fā)生在許多嚴(yán)重原發(fā)疾病的晚期，是一種嚴(yán)重綜合征，發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的1‰～5‰，尸檢的1%～40%[1]。如何預(yù)防肺出血的發(fā)生及改善肺出血的預(yù)后，了解肺出血的危險(xiǎn)因素并針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)是其關(guān)鍵。本研究回顧性分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房肺出血患兒的臨床資料，分析肺出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防新生兒肺出血提供依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2006年1月～2011年12月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的符合新生兒肺出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的肺出血新生兒105例。男65例，女40例；胎齡
1.2 方法
參考文獻(xiàn)資料[3，4]，記錄肺出血組和無肺出血組新生兒的性別、胎齡、出生體重、母親妊高征、前置胎盤、分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)重度窒息（至5 min Apgar評分仍≤5分）、胎膜早破、臍帶繞頸、羊水異常、低體溫、低血糖、嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈血pH≤7.15）、嚴(yán)重低氧血癥（經(jīng)吸氧FiO2>0.6仍PaO2≤50 mm Hg）、呼吸暫停、吸入高濃度氧（FiO2>0.6超過24 h）、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用、肺部感染、肺透明膜病、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等臨床因素。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，對潛在危險(xiǎn)因素采用χ2檢驗(yàn)行單因素分析，Logistic回歸分析行多因素分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 新生兒肺出血潛在危險(xiǎn)因素的單因素分析
對23個(gè)可能的潛在危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，胎齡
2.2 新生兒肺出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析
在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出胎齡
3 討論
新生兒肺出血的發(fā)生與早產(chǎn)、低出生體重有關(guān)[4]，極低出生體重早產(chǎn)兒由于其特殊的發(fā)育特點(diǎn)和生理狀態(tài)是肺出血發(fā)生的高危群體[5]。蔡琍璇等[6]報(bào)道新生兒肺出血在早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率為58.93%、71.43%。本研究結(jié)果表明，胎齡
嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒是肺出血發(fā)生的重要病理性危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重缺氧時(shí)，心肌缺氧使血管痙攣、肺血管瘀血，血管尤其毛細(xì)血管缺氧使?jié)B透性增加；缺氧導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒更增加血管滲透性，因而發(fā)生肺水腫、肺出血[1]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒患兒肺出組為66.7%、52.4%，明顯高于無肺出血組的40.0%、20.0%。及時(shí)改善缺氧、糾正酸中毒對預(yù)防肺出血的發(fā)生具有重要的臨床意義。
肺透明膜病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是新生肺出血發(fā)生的又一重要病理性危險(xiǎn)因素。蔡琍璇等[6]報(bào)道新生兒肺出血在肺透明膜病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率為14.29%、7.14%。本研究結(jié)果顯示，肺透明膜病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒肺出組為50.5%、49.5%，明顯高于無肺出血組的25.0%、26.0%。肺透明膜病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的本質(zhì)是嚴(yán)重缺氧，對肺透明膜病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等原發(fā)疾病的積極治療是肺出血最有效的預(yù)防方法。
本研究結(jié)果顯示，母親妊高征、前置胎盤、宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)重度窒息等能導(dǎo)致胎兒或新生兒嚴(yán)重缺氧以及吸入高濃度氧與肺出血的發(fā)生有關(guān)，是不容忽視的危險(xiǎn)因素。妊高征孕婦一氧化氮生成減少、血內(nèi)皮素-1異常升高，引起胎盤血管強(qiáng)烈收縮，胎兒發(fā)生缺血缺氧，導(dǎo)致新生兒肺出血[7，8]。新生兒吸入高濃度氧可損傷肺吞噬細(xì)胞，并激活粒細(xì)胞產(chǎn)生“呼吸爆發(fā)”，釋放氧自由基，從而發(fā)生肺出血。通過預(yù)防或積極處理上述危險(xiǎn)因素，對減少新生兒肺出血的發(fā)生是十分重要的。另外，低體溫、肺部感染也是新生兒肺出血的原因[9]，但本研究結(jié)果顯示，低體溫、肺部感染與新生兒肺出血的發(fā)生關(guān)系不大，這可能與本組新生兒的低體溫、肺部感染及時(shí)得到控制有關(guān)，這也從另一方面說明積極處理原發(fā)疾病對預(yù)防新生兒肺出血的重要性。
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[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0124-03
黃疸藍(lán)光照射治療是新生兒黃疸最常用治療手段之一，由于新生兒皮膚組織嬌嫩和好動(dòng)等因素，黃疸藍(lán)光照射治療不良事件明顯增加，導(dǎo)致新生兒家屬不滿，甚至引起醫(yī)療糾紛。為了進(jìn)一步規(guī)范我院黃疸藍(lán)光照射治療操作規(guī)程，降低黃疸藍(lán)光照射治療護(hù)理投訴和護(hù)理事故，我院于2011年7月開始成立黃疸藍(lán)光照射治療安全管理委員會，系統(tǒng)收集黃疸藍(lán)光照射治療各種風(fēng)險(xiǎn)信息，根據(jù)收集的資料制訂規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年6月～2012年7月我院768例接受黃疸藍(lán)光照射治療的新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒有典型的病理性黃疸的臨床表現(xiàn)；②新生兒有典型的病理性黃疸的體征；③新生兒經(jīng)過兩名副主任以上醫(yī)師均診斷為病理性黃疸；④新生兒血清膽紅素為（240～589） μmol/L；⑤新生兒符合藍(lán)光照射指征；⑥新生兒均為早產(chǎn)兒；⑦新生兒家屬均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒合并其他重要臟器功能障礙；②新生兒有藍(lán)光照射禁忌證；③新生兒經(jīng)過兩名副主任以上醫(yī)師評估病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。共302例，根據(jù)有無實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理分為常規(guī)護(hù)理組（142例）和護(hù)理干預(yù)組（160例），兩組新生兒在性別構(gòu)成、日齡、體重和血清膽紅素水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。
1.2 方法
成立黃疸藍(lán)光照射治療安全管理委員會，系統(tǒng)收集黃疸藍(lán)光照射治療各種風(fēng)險(xiǎn)信息，找出黃疸藍(lán)光照射治療新生兒護(hù)理過程中常見的風(fēng)險(xiǎn)種類，分析主客觀因素，根據(jù)收集的資料制訂規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)措施。組織新生兒科護(hù)理人員學(xué)習(xí)黃疸藍(lán)光照射治療新生兒護(hù)理過程中常見的風(fēng)險(xiǎn)種類并學(xué)習(xí)針對性的護(hù)理干預(yù)措施，提高護(hù)理人員黃疸藍(lán)光照射治療過程風(fēng)險(xiǎn)意識和黃疸藍(lán)光照射治療新生兒護(hù)理質(zhì)量。比較兩組新生兒黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率和新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度。
1.3 黃疸藍(lán)光照射治療常見風(fēng)險(xiǎn)種類與控制手段
1.3.1 嘔吐窒息 常見原因：①分泌物誤吸入呼吸道；②藍(lán)光照射過程中喂養(yǎng)方法不當(dāng)?？刂剖侄危孩偌訌?qiáng)巡視，觀察新生兒意識、瞳孔、體溫、心率、呼吸、前囟門張力、肌張力、尿量和皮膚顏色等情況，一旦出現(xiàn)呼吸、面色青紫等分泌物梗阻征象，及時(shí)處理；②使新生兒的頭偏向一側(cè)或者側(cè)臥，頭胸抬高15°～20°改善新生兒肺循環(huán)和防止嘔吐物吸入呼吸道。
1.3.2 眼罩脫落 常見原因：①新生兒眼罩固定不牢固；②新生兒躁動(dòng)哭鬧、亂動(dòng)；③新生兒在藍(lán)光箱內(nèi)頭部汗多，易滑脫，導(dǎo)致意外拔除?？刂剖侄危孩偌訌?qiáng)對躁動(dòng)哭鬧新生兒的巡視，避免新生兒手亂動(dòng)；②牢靠固定眼罩，利用寬薄棉彈力帶制成固定全棉不透光的黑色眼罩，完全遮蓋眼睛，避免眼罩脫落。
1.3.3 反復(fù)穿刺 常見原因：①護(hù)理人員穿刺水平不一；②新生兒哭鬧不配合導(dǎo)致穿刺失?。虎坌律鷥貉艹溆炔??？刂剖侄危孩俳M織護(hù)理人員學(xué)習(xí)靜脈穿刺操作，提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)水平，做到靜、慎、準(zhǔn)和快；②對新生兒進(jìn)行靜脈穿刺前先與新生兒多接觸，減少新生兒煩躁不安和哭鬧現(xiàn)象。
1.3.4 針頭脫落 常見原因：①頭皮靜脈留置針固定不牢固；②新生兒躁動(dòng)哭鬧；③新生兒家屬護(hù)理未到位，新生兒自己拔除；④新生兒頭部汗多，不易固定，導(dǎo)致意外拔除?？刂剖侄危孩偌訌?qiáng)對躁動(dòng)哭鬧新生兒的巡視，避免新生兒手亂動(dòng)；②牢靠固定頭皮靜脈輸液針頭，必要時(shí)用彈力網(wǎng)狀繃帶固定。
1.3.5 皮膚損傷 常見原因：①身體突出部位保護(hù)未到位；②新生兒躁動(dòng)哭鬧導(dǎo)致保護(hù)措施脫落；③新生兒長時(shí)間保持同一?？刂剖侄危孩俅魃先崦奘痔缀妥闾?，以新生兒手指或者腳趾伸屈不受限為宜，手套以罩至腕關(guān)節(jié)為宜，而足套長度則以罩住踝關(guān)節(jié)為宜；②定時(shí)變換，仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位交替使用，盡量不要俯臥位，減少雙膝關(guān)節(jié)與光療箱玻璃硬板摩擦導(dǎo)致擦傷。
1.4 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理合格率[1] 由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理部下發(fā)的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對新生兒進(jìn)行測評。
1.4.2 新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度[2] 由新生兒家屬在出院時(shí)對護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表進(jìn)行填寫來評價(jià)對護(hù)理服務(wù)的滿意度。該調(diào)查表總分100分，≥90分為滿意，否則為不滿意。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 16.0軟件對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析，日齡、體重和血清膽紅素水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成、黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率和新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度等計(jì)數(shù)資料以絕對值及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1兩組黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率比較
護(hù)理干預(yù)組黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組基礎(chǔ)護(hù)理合格率和家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較
護(hù)理干預(yù)組新生兒的基礎(chǔ)護(hù)理合格率和新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度均明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P
3 討論
病理性黃疸是新生兒常見的疾病之一，具有病情重和黃疸持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)，同時(shí)，新生兒還常常伴有貧血、嘔吐、拒絕哺乳和大便顏色淺等臨床表現(xiàn)，部分新生兒甚至出現(xiàn)“核黃疸”，預(yù)后差，給新生兒家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)[3，4]。迄今為止，藍(lán)光照射治療是病理性黃疸常見的治療手段之一，能夠促進(jìn)未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體，然后經(jīng)膽汁和尿液排泄到新生兒體外達(dá)到緩解新生兒癥狀的目的[5，6]。但是，由于藍(lán)光照射給新生兒帶來諸多改變，新生兒易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等，明顯增加了潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，探尋減少黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生的護(hù)理措施具有重要的臨床意義。
我院領(lǐng)導(dǎo)于2011年7月開始成立黃疸藍(lán)光照射治療安全管理委員會，系統(tǒng)收集黃疸藍(lán)光照射治療各種風(fēng)險(xiǎn)信息，根據(jù)收集的資料制訂規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)措施，分析兩組新生兒黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率和新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：護(hù)理干預(yù)組新生兒的黃疸藍(lán)光照射治療不良事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠明顯減少黃疸藍(lán)光照射治療新生兒不良事件發(fā)生，提高護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理合格率和新生兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得進(jìn)一步推廣。
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新生兒疾病篩查是指對每個(gè)出生的寶寶，通過先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)某些危害嚴(yán)重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導(dǎo)致智力、體力發(fā)育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實(shí)施，對新生兒疾病篩查現(xiàn)狀進(jìn)行綜述并對其護(hù)理研究新進(jìn)展進(jìn)行探討以期更好的進(jìn)行篩查和進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。
1 新生兒疾病篩查的發(fā)展
1.1 篩查技術(shù)：1961年美國Guthrie醫(yī)生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細(xì)菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進(jìn)行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進(jìn)行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時(shí)間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數(shù)地區(qū)采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細(xì)菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經(jīng)被大部分地區(qū)采用，但還有少數(shù)地區(qū)采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術(shù)方法向著簡單易行、結(jié)果精確、費(fèi)用低廉方向發(fā)展。
1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標(biāo)本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發(fā)疾病種類也有差異，也由于技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)水平的差異導(dǎo)致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區(qū)增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區(qū)增加了先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）篩查[7-8]。
1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)字按照每年出生1 500萬人計(jì)算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛(wèi)生部《全國新生兒疾病篩查工作規(guī)劃》2012年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實(shí)現(xiàn)信息化管理。2015年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實(shí)現(xiàn)信息化管理。
1.4 我國發(fā)展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀(jì)80年代初期開始。1981年，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院和上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所開始對新生兒篩查3種疾?。–H、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協(xié)作組，首次進(jìn)行了較大規(guī)模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實(shí)驗(yàn)室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)對全國新生兒疾病篩查中心進(jìn)行質(zhì)量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。
1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進(jìn)行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進(jìn)行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時(shí)對13 666 750例新生兒進(jìn)行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區(qū)分析，西部地區(qū)CH發(fā)病率高于東、中部地區(qū)， 可能是由于西部多山區(qū)、高原，較易導(dǎo)致碘缺乏，或西部地區(qū)篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發(fā)病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發(fā)病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進(jìn)與可疑患兒召回率增加等有關(guān)[10-12]。
1.6 護(hù)理進(jìn)展：護(hù)理方法的改進(jìn)有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因?yàn)樾奶坌『⒍艞壓Y查，所以首先應(yīng)該安排專門人員對需篩查人員家屬進(jìn)行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進(jìn)行，暫時(shí)不宜進(jìn)行篩查者在1個(gè)月內(nèi)采血篩查。控制采血室溫度，溫度宜在22～25℃之間，采血時(shí)間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進(jìn)行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內(nèi)外兩側(cè)，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發(fā)冷者或寒冷季節(jié)可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規(guī)使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點(diǎn)仍未有血液滴出時(shí)應(yīng)重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質(zhì)量，每個(gè)新生兒取3個(gè)血斑，每個(gè)血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時(shí)用膠布加壓止血。血標(biāo)本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標(biāo)本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復(fù)查[13-15]。
2 新生兒疾病篩查存在的問題
由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預(yù)防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質(zhì)，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術(shù)不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。
2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數(shù)量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還沒有設(shè)置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關(guān)知識普及不足，大部分地區(qū)的新生兒疾病篩查屬于收費(fèi)項(xiàng)目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導(dǎo)致新生兒篩查覆蓋率相對較低。
2.2 篩查病種需要增加：目前常規(guī)篩查疾病為PKU和CH，而實(shí)際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、戈謝氏病等。隨著社會的發(fā)展和檢測技術(shù)水平的提高，這些遺傳代謝?。↖nherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內(nèi)某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導(dǎo)致，大多數(shù)在嬰兒期起病，涉及機(jī)體各系統(tǒng)組織器官。IMD影響兒童身心健康發(fā)育，如早期發(fā)現(xiàn)可調(diào)整飲食和補(bǔ)充相應(yīng)缺乏物質(zhì)控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病達(dá)600多種，常見的即有30余種。總發(fā)病率約占出生人口的1%。可導(dǎo)致小兒智力發(fā)育異常和身體發(fā)育障礙。
2.3 篩查技術(shù)有待創(chuàng)新：由于傳統(tǒng)的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時(shí)間長，結(jié)果不穩(wěn)定等導(dǎo)致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（GC-MS）應(yīng)用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進(jìn)[17]。它可同時(shí)檢測有機(jī)酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術(shù)一次能篩查多種IMD，靈敏度及準(zhǔn)確度均高。我國于20世紀(jì)末引進(jìn)了GC-MS技術(shù)，應(yīng)用于高危兒童的篩查，并陸續(xù)在全國推廣應(yīng)用，該技術(shù)穩(wěn)定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術(shù)應(yīng)用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時(shí)長等缺點(diǎn)。目前最新的串聯(lián)質(zhì)譜分析技術(shù)（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術(shù)有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機(jī)酸血癥等30余種遺傳代謝?。?、分析時(shí)間短（每次分析只需2 min）等特點(diǎn)。該技術(shù)靈敏性高、特異性強(qiáng)。從2005年后，全國各地相繼開始應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。
2.4 篩查質(zhì)量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監(jiān)督，大部分省市區(qū)沒有制定督導(dǎo)方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項(xiàng)監(jiān)督指導(dǎo)工作，缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，篩查質(zhì)量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進(jìn)一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經(jīng)費(fèi)或其他原因?qū)е虏荒芗皶r(shí)隨訪，特別是對流動(dòng)人口的新生兒實(shí)行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強(qiáng)。
2.5 護(hù)理水平有待不斷提高：護(hù)理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到新生兒疾病篩查陽性患者的發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療與否，由于篩查技術(shù)不斷更新，篩查病種不斷增加，護(hù)理人員需要及時(shí)更新知識適應(yīng)新技術(shù)新病種，盡可能的提高篩查率。
3 新生兒疾病篩查展望
隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進(jìn)一步加大投入建立和完善篩查質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，建立有效的評估督導(dǎo)機(jī)制，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續(xù)地向前發(fā)展。
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新生兒窒息（asphysia of the newborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的以呼吸功能障礙為主的一組綜合征。新生兒娩出后無呼吸或呼吸抑制，出生時(shí)無窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者也屬窒息。是圍生期嬰兒死亡和致殘的重要原因之一。
本病國內(nèi)的發(fā)病率約為5%～10%，病死率2.3%～12.7%不等。下面將新生兒窒息的護(hù)理措施闡述如下。
1病因和發(fā)病機(jī)理
新生兒窒息的發(fā)生與宮內(nèi)環(huán)境和分娩過程密切相關(guān)，凡能影響母體和胎兒血液循環(huán)和氣體交換的因素都會造成窒息。
1.1.母親因素 母親患糖尿病、嚴(yán)重貧血和心、腎疾病等全身性疾?。换既焉锔哐獕?、胎盤異常等產(chǎn)科疾病；吸毒、吸煙；母親年齡>35歲或
1.2.分娩因素 因臍帶打結(jié)、受壓、繞頸、脫垂等造成臍帶血流中斷；難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引等；產(chǎn)程中麻醉劑等使用不當(dāng)。
1.3.胎兒因素 各種高危新生兒：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、有嚴(yán)重先天畸形的新生兒、羊水或胎糞吸入者、宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損者。
窒息早期，因低氧血癥和酸中毒導(dǎo)致血流重新分布，胃腸道、肺、腎、肌肉和皮膚等器官血管收縮，血流減少，心、腦、腎上腺等重要器官的血液供應(yīng)得到保證。若嚴(yán)重窒息，缺氧持續(xù)存在時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒，導(dǎo)致全身各重要器官受累，包括呼吸衰竭、循環(huán)障礙、腦損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、腎損害以及低血糖等生化和血液改變。同時(shí)，可引起括約肌松弛，胎糞排出污染羊水，若胎兒因缺氧出現(xiàn)真性呼吸，可吸入被胎糞污染的羊水。
2護(hù)理評估
2.1.健康史 了解孕母年齡，孕期是否有糖尿病、高血壓、嚴(yán)重貧血、心、腎疾病、感染和胎盤異常等；了解患兒出生時(shí)是否臍帶打結(jié)、受壓、繞頸、脫垂；有無羊水吸入及羊水是否混濁和Apgar評分結(jié)果；母親產(chǎn)時(shí)是否用藥、是否有吸毒、吸煙史。
2.2.身體狀況 觀察患兒皮膚顏色、意識狀態(tài)，注意有無嗜睡、昏迷或興奮；注意呼吸、心率及肌張力的改變，原始反射是否正常存在，有無驚厥、呼吸暫停、瞳孔大小及對光反射情況；了解血?dú)夥治?、血生化及顱腦影像檢查結(jié)果。
2.3.心理社會狀況 了解患兒父母對本病的病因、性質(zhì)、治療及預(yù)后的認(rèn)識程度；評估家長對本病治療態(tài)度和心理承受能力。
3護(hù)理診斷
3.1.不能維持自主呼吸 與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。
3.2.有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。
3.3.體溫過低 與缺氧、環(huán)境溫度低下有關(guān)。
3.4.潛在并發(fā)癥 缺血缺氧性腦病。
3.5.恐懼（家長） 與病情危重及預(yù)后不良有關(guān)。
4護(hù)理目標(biāo)
4.1.使患兒能維持自主呼吸。
4.2.住院期間患兒不發(fā)生感染。
4.3.患兒體溫保持正常范圍。
4.4.患兒不發(fā)生并發(fā)癥（HIE），或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
4.5.家長情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。
5護(hù)理措施
新生兒娩出后應(yīng)分秒必爭進(jìn)行搶救，按ABCDE復(fù)蘇方案進(jìn)行。
5.1.A（air way）開放氣道 胎頭娩出后，不應(yīng)急于娩肩，而應(yīng)立即擠盡口、咽、鼻部的黏液。將出生新生兒置于預(yù)熱的開放式遠(yuǎn)紅外搶救臺上，生后立即用溫?zé)崦聿粮深^部及全身的羊水及血跡以減少散熱?；純貉雠P，輕度的頭低足高位，肩部以毛巾墊肩2～3cm使頸部輕微仰伸，用吸管吸凈口腔、鼻及咽喉中的黏液和分泌物，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，應(yīng)先吸口腔后吸鼻腔，如羊水混有較多胎糞，第一次呼吸前應(yīng)立即吸凈氣道內(nèi)的胎糞，每次吸引時(shí)間不超過10秒鐘，保持呼吸道通暢。
5.2.B（breathing）建立呼吸 彈足底或刺激皮膚以引起啼哭、建立呼吸，應(yīng)在生后20秒內(nèi)完成。經(jīng)刺激后若出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/分鐘，給予保暖觀察。Apgar評分3～7分者，可面罩給氧。若評分在3分以下，無自主呼吸和（或）心率50%，至出現(xiàn)自主呼吸和皮膚轉(zhuǎn)紅后拔管。
5.3.C（circulation）維持循環(huán) 若心率慢，
5.4.D（drug）用藥心 率仍100次/分鐘停止用藥。同時(shí)，根據(jù)病情用藥以擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒。因母親在分娩前4小時(shí)用麻醉劑而致呼吸抑制的新生兒可用納洛酮0.1mg/kg靜滴或氣管滴入。
5.5.E（evaluation）評價(jià) 復(fù)蘇過程中，每操作一步的同時(shí)，均要評價(jià)患兒的情況，再決定下一步的操作，即評估決定操作再評估再決定再操作，如此循環(huán)，直到完成復(fù)蘇。
5.6.監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后至少監(jiān)護(hù)3天，注意病情觀察，監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、皮膚顏色和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。并注意喂養(yǎng)、大小便情況、預(yù)防感染等問題。
在復(fù)蘇全過程中注意應(yīng)做好保暖工作。在呼吸道分泌物未吸凈前不要刺激嬰兒啼哭或加壓給氧。給氧時(shí)壓力避免過高引起氣胸或肺大泡。技術(shù)動(dòng)作要迅速、熟練，且操作須輕柔，避免創(chuàng)傷。
5.7.健康教育 孕婦要定期做產(chǎn)前檢查，教會孕婦自我監(jiān)護(hù)測數(shù)胎動(dòng)，及時(shí)處理異常情況。高危孕產(chǎn)婦可轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)蘇條件較好的醫(yī)院分娩。
參考文獻(xiàn)
新生兒自發(fā)性氣胸是新生兒期的一種常見的疾病，病情危重者常常危機(jī)生命，處理不及時(shí)常導(dǎo)致新生兒死亡⑴。2008年4月-2012年2月，我們運(yùn)用一次性無菌留置針對我院新生兒科21例新生兒自發(fā)性氣胸患兒進(jìn)行治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：
1臨床資料
1.1一般資料 自發(fā)性氣胸21例，男12例、女9例，足月兒17例、早產(chǎn)兒4例；出生24小時(shí)-72小時(shí)，左側(cè)氣胸19例、縱膈氣胸2例。肺壓縮體積 > 30%。
1.2穿刺材料 16G的靜脈留置針一副、輸液管一套、引流瓶一個(gè)。靜脈輸液管接瓶端及針頭端均剪斷備用，水封瓶裝好生理鹽水，靜脈輸液管一頭接入水封瓶，另一頭留待接靜脈留置針。上述操作遵守?zé)o菌原則。
1.3操作方法 患兒臥位頭高腳底位（15-30°）5-10分鐘，穿刺部位選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間，（縱膈氣胸穿刺點(diǎn)在第2肋近胸骨旁）用絡(luò)合碘常規(guī)消毒（不需麻醉），將留置針沿穿刺點(diǎn)垂直插入胸腔，獲突破感后，將針芯退出，抽氣順利后，用止血鉗將留置針管夾住，以防外界氣體進(jìn)入胸腔；然后將靜脈留置針與引流瓶相接的靜脈輸液管相接，以無菌紗塊及膠布密封固定，打開止血鉗及輸液管調(diào)速開關(guān)，見氣體從管中逸出，即為成功。
1.4 拔管標(biāo)準(zhǔn) 呼吸困難改善，水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)胸部X線證實(shí)肺己完全復(fù)張者，則給予夾管觀察12-24h，復(fù)查氣胸未再出現(xiàn)即可拔管。本組患兒均在48-72小時(shí)內(nèi)拔出引流管。
2結(jié)果
21例患兒全部治愈 ，無創(chuàng)口感染、出血、無疤痕等并發(fā)癥出現(xiàn)。
3討論
新生兒氣胸在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中較常見, 根據(jù)氣胸的類型不同, 其臨床表現(xiàn)輕重不一,重者危及患兒生命, 若不立即處理可導(dǎo)致死亡。對于肺壓縮30%以下的小量氣胸多可自行吸收, 對于肺壓縮> 30%或有明顯臨床癥狀者, 往往需要立即排氣減壓或作閉式引流⑵⑷。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流一般需要麻醉和作手術(shù)切口, 肋間切開放置粗硅膠管引流，局部損傷較大, 易并發(fā)感染及廣泛性皮下氣腫;拔管后創(chuàng)口需縫合,可能遺留疤痕;這種引流術(shù)對患兒損傷大, 給患兒帶來極大痛苦;操作、護(hù)理也比較麻煩⑶。
而采用一次性無菌留置針對新生兒氣胸進(jìn)行引流與傳統(tǒng)胸切后置入大管徑引流管的方法比較 有其特有的優(yōu)點(diǎn)：1、創(chuàng)傷小，不需麻醉，直接進(jìn)行穿刺；穿刺口徑小、組織受損少、幾乎不出血；術(shù)后疼痛程度輕、拔管后穿刺口愈合快。2、操作簡便、快捷、僅需一人即可完成全部操作，節(jié)省作切口、止血、分離組織及縫合的耗時(shí)。3、并發(fā)癥少，引流速度平穩(wěn)、復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)輕、穿刺口感染少見。4、一次性靜脈留置針管體柔軟，患兒無不適感。5、護(hù)理簡單、方便。但本方法也有缺點(diǎn)、一次性靜脈留置針管腔小、氣體引流慢、對于張力性氣胸、肺壓縮嚴(yán)重缺氧明顯者、癥狀緩解所需時(shí)間稍長、若氣胸合并胸腔積液管腔易被滲出物堵塞，選用型號較大的留置針（20f）也可取得較佳療效。
總之, 此方法材料易于準(zhǔn)備, 操作簡單、方便、快捷,患者痛苦少, 術(shù)后不留疤痕, 治愈率高,花費(fèi)較少, 值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號：R272.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0100-02
新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導(dǎo)管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發(fā)病率約0.1%-0.5%，男嬰發(fā)病為女嬰的1-2倍，多見于右側(cè)[1]，臨床上少見，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時(shí)，經(jīng)有效的治療和精心的護(hù)理，痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產(chǎn)娩出，出生體重3200g，Apgar評分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養(yǎng)。入院前1天出現(xiàn)、氣促、口周青紫，未予重視，入院當(dāng)日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮(zhèn)靜等治療，效果不佳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應(yīng)稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹癥（+），左側(cè)呼吸音減低，右側(cè)呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請胸外科急會診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規(guī)示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)1800×106/L，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當(dāng)晚行胸腔穿刺引流術(shù)，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預(yù)防感染、靜脈營養(yǎng)、輸血漿等支持治療。
2 病情觀察（如下表）
從上表可以看出，該患兒經(jīng)過胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變?yōu)槌吻澹粑黠@改善，生命體征平穩(wěn)，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)引流液增多，性狀由澄清液轉(zhuǎn)為乳糜液，繼續(xù)予禁食加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，后引流液逐步減少，性狀轉(zhuǎn)為澄清，一周后轉(zhuǎn)出NICU，繼續(xù)保守治療，至痊愈出院。
3 護(hù)理
3.1 環(huán)境
患兒剛?cè)朐簳r(shí)置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺，病情平穩(wěn)后，置暖箱保暖，根據(jù)患兒體溫及時(shí)調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時(shí)便于病情的觀察。
3.2
患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當(dāng)約束，防止管路抓脫。
3.3 合理用氧
患兒入院時(shí)以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內(nèi)吸氧，氧流量2-3L/min，當(dāng)呼吸平穩(wěn)、紫紺消失，SPO2達(dá)95%時(shí)停止吸氧，避免長時(shí)間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網(wǎng)膜病變。
3.4 嚴(yán)格禁食禁飲
乳糜胸患兒減少乳糜液產(chǎn)生的處理中，禁食禁飲是關(guān)鍵，禁食是減少乳糜液的產(chǎn)生的關(guān)鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環(huán)的增加[2]，所以必須嚴(yán)格禁食禁飲。當(dāng)患兒哭鬧煩躁時(shí)，可予撫觸或NNS對患兒進(jìn)行安慰，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜。
3.5 營養(yǎng)支持
禁食期間，采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），靜脈靜脈高營養(yǎng)（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質(zhì)及足量的水分，以維持水、電解質(zhì)、熱卡的平衡。由于繼發(fā)于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時(shí)以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營養(yǎng)期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營養(yǎng)液16-20h勻速輸入，防止發(fā)生血糖波動(dòng)。同時(shí)，在輸液期間加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。
3.6 保持引流通暢，改善呼吸
胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴(kuò)張，擴(kuò)張的肺組織反過來壓迫胸導(dǎo)管，使漏出液減少[4]，從而達(dá)到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護(hù)理。將留有足夠長的引流管妥善固定，定時(shí)檢查管路有無受壓及扭曲，同時(shí)適當(dāng)約束患兒，防止?fàn)坷苈芬鸹純禾弁椿蚬苈返拿摮?。定時(shí)擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時(shí)動(dòng)作輕柔。注意觀察水柱波動(dòng)情況，詳細(xì)記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時(shí)報(bào)告。
3.7 預(yù)防感染
乳糜液中大量T淋巴細(xì)胞丟失，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，易并發(fā)營養(yǎng)不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染[5]。在患兒住院期間實(shí)行保護(hù)性隔離，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強(qiáng)洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，合理使用抗生素。
3.8 嚴(yán)密觀察病情
患兒持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，注意監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無抽搐及躁動(dòng)等，同時(shí)注意觀察引流液情況，準(zhǔn)確記錄。
3.9 嚴(yán)格交接班制度
由于新生兒乳糜胸為罕見病例，在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，加強(qiáng)值班人員的責(zé)任心，進(jìn)行班班交接，嚴(yán)格做好患兒的治療與護(hù)理。
4 小結(jié)
新生兒乳糜胸臨床少見，按病因可分為先天性乳糜胸，創(chuàng)傷性乳糜胸，手術(shù)后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發(fā)性乳糜胸，自發(fā)性占50%[1]。我科收住此患為自發(fā)性左側(cè)乳糜胸，因無外傷史，考慮與先天性淋巴管發(fā)育異常有關(guān)，因診斷及時(shí)，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預(yù)防感染和TPN等治療，同時(shí)給予精心細(xì)致的護(hù)理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)，才使患兒轉(zhuǎn)危為安，我科隨訪預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)
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光療的原理是通過光的氧化及異構(gòu)化作用使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒的、膽綠色的水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁及尿便排出體外。楊育燕等認(rèn)為藍(lán)光照射對治療新生兒高膽紅素血癥效果明顯[1]。目前主要有綠光照射、藍(lán)光照射、藍(lán)光射燈、發(fā)光二級管光療、光導(dǎo)纖維光療毯等。張晨美等通過體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)普通單面藍(lán)光與藍(lán)光發(fā)光二級管的療效相同[2]。目前臨床上光療方式有連續(xù)藍(lán)光照射和短時(shí)多次藍(lán)光照射兩種方式，張萌等認(rèn)為兩者的治療效果無明顯差別，但后者副作用更小[3]，且光療間歇期可提供母乳喂養(yǎng)，護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，有利于新生兒的生理、心理健康,減少不良反應(yīng)[4]。
2藥物療法
2.1丙種球蛋白作為人血免疫球蛋白一種的丙種球蛋白，含有較完整IgG及IgG亞型，可從大量供體血漿中分離出來[5]，具有較強(qiáng)的免疫抑制和免疫增強(qiáng)作用。丙種球蛋白通過封閉單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體進(jìn)而阻斷溶血過程，減少膽紅素的產(chǎn)生，降低換血幾率[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒血清IgG因靜脈輸注丙種球蛋白而迅速升高，可加快血清型抗體的清除，亦能預(yù)防潛在的感染，此可能為大劑量IVIG治療新生兒溶血病的機(jī)制[7]。目前已有大量研究表明應(yīng)用丙種球蛋白，可使膽紅素由上升趨勢迅速轉(zhuǎn)為下降趨勢，有效降低AB0溶血患兒的血清膽紅素水平[8]，并可減輕貧血程度、減少光療持續(xù)時(shí)間及平均住院時(shí)間[9]。目前治療新生兒溶血所需丙種球蛋白的劑量和方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。周福根等人通過比較兩種劑量丙種球蛋白在治療新生兒溶血病中的療效發(fā)現(xiàn)，大劑量IVIG（1g/kg，連用2d）較（0.5g/kg，連用3d）取得較好的療效[11]；黃華飛等人研究表明Bhutani曲線第95百分位水平可作為應(yīng)用丙種球蛋白治療新生兒溶血病的閾值[12]。
2.2白蛋白白蛋白可與脂溶性膽紅素穩(wěn)定結(jié)合，形成大分子物質(zhì)，使其排出體外,有助于預(yù)防核黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。白蛋白應(yīng)用于高膽紅素血癥的治療時(shí),不但要考慮血清膽紅素水平,血清中膽紅素與白蛋白的比值也同樣重要[13]。
3換血療法
換血療法是治療危重高膽紅素血癥最迅速、有效的方法。不但可以提供大量的白蛋白，同時(shí)也可置換出患兒血液循環(huán)中的膽紅素、致敏紅細(xì)胞及免疫抗體。常用的換血療法有兩種，即外周動(dòng)靜脈同步換血操作與傳統(tǒng)臍靜脈換血法。目前多采用經(jīng)外周靜脈輸血、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈抽血進(jìn)行同步換血，同時(shí)監(jiān)測生命體征。本方法與傳統(tǒng)臍靜脈換血法相比，方便有效且安全[14]。目前臨床上常規(guī)換血量為新生兒血量的兩倍。有人做過研究示單倍血量換血與雙倍血量換血的降低紅膽素的效果相同[15]。S．Yigit等通過臨床實(shí)驗(yàn)研究證明：應(yīng)用AB型血漿懸液和O型紅細(xì)胞的換血療法應(yīng)比應(yīng)用同型全血效果好[16]。
4血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)抑制劑
近年來人們認(rèn)為金屬卟啉能抑制HO、減輕新生兒黃疸。有研究發(fā)現(xiàn)錫一中卟啉輔助光療治療新生兒高膽紅素血癥換血的發(fā)生率明顯降低[17]。Bhutani等人通過研究發(fā)現(xiàn)將錫泊芬(錫-中卟啉，SnMP)應(yīng)用于有發(fā)生高膽紅素血癥的高危因素的新生兒中，可明顯降低其高膽紅素血癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，減少光療的時(shí)間[18]。個(gè)案報(bào)道中Reddy等人指出錫-中卟啉對治療已發(fā)生高膽紅素血癥的、宮內(nèi)生長受限發(fā)育遲緩的及已耐受高強(qiáng)度光療的低體重兒較敏感[19]。
5中藥退黃
近年來，關(guān)于應(yīng)用中藥退黃的研究較多，其中，茵桅黃具有保肝護(hù)肝、清熱解毒、利濕退黃、提高機(jī)體免疫力等作用，亦可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少膽紅素在腸一肝循環(huán)過程中的重吸收，從而促進(jìn)膽紅素排泄，縮短黃疸持續(xù)的時(shí)間，有效消除黃疸[20]。茵梔黃聯(lián)合傳統(tǒng)光療綜合治療新生兒溶血性黃疸，療效顯著[21]。水飛薊素有抗炎、抗氧化、緩瀉、護(hù)肝、增加肝酶的數(shù)量及活性等作用，配合光療治療高間接膽紅素血癥效果明顯[22]。陳志宏等通過臨床研究證實(shí)復(fù)方丹參注射液明顯縮短治療新生兒ABO溶血病的療程，安全有效[23]。田春莉等進(jìn)行臨床研究，證實(shí)舒肝寧結(jié)合西醫(yī)療法較苯巴比妥、尼可剎米治療符合 "陽黃"診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒退黃效果更好[24]。余奇?zhèn)b通過臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用茵陳五苓散結(jié)合西醫(yī)治療高間接膽紅素血癥比單純西醫(yī)治療效果好[25]。吳曙粵等的系列研究表明，新生兒體表面積大，皮膚薄，毛細(xì)血管豐富，藥物易透過皮膚吸收而發(fā)揮其功效。以山梔子、茵陳、大黃等15味中藥為組方的"新生兒中藥退黃洗液"早期干預(yù)新生兒黃疸，可明顯降低間接膽紅素及總膽紅素水平，縮短病程、預(yù)防核黃疸；同時(shí)此配方與口服和靜脈注射中藥及灌腸等方法相比更為安全且副作用小，安全不易過敏，值得在社區(qū)及家庭推廣使用[26-28]。中醫(yī)對治療新生兒黃疸相對安全。
總之，新生兒ABO溶血的治療是一個(gè)綜合的過程。在臨床工作中，給予積極合理綜合治療，可有效降低血膽紅素水平、預(yù)防核黃疸發(fā)生。
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