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時(shí)間：2023-02-27 11:12:18
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【Key words】 Clinical nursing path； Acute kidney injury； Upper gastrointestinal bleeding； Effect
First-author’s address：Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.027
急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，是由于外科手術(shù)等各種原因?qū)е聶C(jī)體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發(fā)急性腎衰竭的主要原因，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。而消化道出血是AKI的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中以上消化道出血較為常見(jiàn)，可明顯增加AKI患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重威脅[3]。合理有效的護(hù)理工作在降低AKI并發(fā)上消化道出血患者病死率和改善患者預(yù)后中起非常重要的作用，臨床護(hù)理路徑是一種由醫(yī)院專業(yè)人員制定有順序性、時(shí)間性，且適合某種疾病大多數(shù)患者的最有效照顧流程的護(hù)理規(guī)范[4]。本院成立了臨床護(hù)理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數(shù)患者的臨床護(hù)理路徑，并對(duì)31例AKI并發(fā)上消化道出血患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據(jù)上述患者采用的護(hù)理模式將其分為干預(yù)組31例和常規(guī)組23例。干預(yù)組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19～78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴(yán)重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術(shù)后3例（9.68%）；急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規(guī)組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19～76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴(yán)重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術(shù)后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術(shù)、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷：參照AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內(nèi)血清肌酐上升至≥1.5倍基線值；（3）持續(xù)超過(guò)6 h尿量20 g/L，且24 h內(nèi)需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質(zhì)，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性（5）經(jīng)纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。
1.3 方法 兩組患者均根據(jù)具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規(guī)組患者采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，即住院期間給予常規(guī)健康指導(dǎo)、一般心理護(hù)理等，干預(yù)組患者按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理。具體護(hù)理路徑的制定和實(shí)施步驟如下。
1.3.1 臨床護(hù)理路徑表的制定 組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員建立臨床護(hù)理路徑研究小組，根據(jù)患者的具體臨床和心理狀態(tài)，并充分了解和掌握患者護(hù)理需求，結(jié)合專家指導(dǎo)和醫(yī)生的診療計(jì)劃，制定合理、科學(xué)的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”，見(jiàn)表1。
1.3.2 針對(duì)護(hù)理路徑表的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，針對(duì)臨床護(hù)理路徑表的相關(guān)知識(shí)、實(shí)施要點(diǎn)及處理問(wèn)題的方法，分層開展護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教老師和護(hù)理骨干指導(dǎo)、培訓(xùn)，然后再對(duì)科室內(nèi)的護(hù)理人員開展培訓(xùn)，全面提高護(hù)理人員對(duì)“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”的掌握程度與護(hù)理技能。
1.3.3 具體實(shí)施 （1）患者入院后，則由護(hù)理人員按照臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)施過(guò)程中評(píng)估患者的護(hù)理需求，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并完成護(hù)理記錄。（2）護(hù)士長(zhǎng)定期檢查臨床護(hù)理路徑表實(shí)施情況，給予監(jiān)督和指導(dǎo)。（3）若實(shí)施過(guò)程中，因患者病情惡化或醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е侣窂綄?shí)施延遲，需及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)處理，并在臨床護(hù)理路徑表備注欄上進(jìn)行標(biāo)注，患者出院后由臨床護(hù)理路徑研究小組進(jìn)行全面效果評(píng)價(jià)，評(píng)估預(yù)期目標(biāo)完成情況，并總結(jié)路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，分析路徑表存在的問(wèn)題，并加以修改、逐步完善臨床護(hù)理路徑表。
1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發(fā)放由本院自行設(shè)計(jì)的急性腎損傷并上消化道出血健康知識(shí)調(diào)查表，內(nèi)容涉及疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、心理指導(dǎo)、作息要求、飲食原則、活動(dòng)原則、感染預(yù)防、尿量記錄、標(biāo)本留取方法、治療知識(shí)等10項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～10分，總分0～100分，總分≥80分為掌握。同時(shí)發(fā)放本院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理、護(hù)理記錄等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則護(hù)理質(zhì)量越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及住院死亡情況比較 干預(yù)組患者住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2。
2.2 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 干預(yù)組患者健康知識(shí)掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規(guī)組的60.87%（14/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.969，P
2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組患者非常滿意率和總滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較 干預(yù)組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（97.28±2.45）分明顯高于對(duì)照組的（90.67±2.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.569，P
3 討論
護(hù)生輪轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科后，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交班的時(shí)間，為護(hù)生簡(jiǎn)單介紹消化內(nèi)科的病房環(huán)境及規(guī)章制度，病人的一般情況及相關(guān)要求，用藥特點(diǎn)，使護(hù)生能更快的適應(yīng)消化內(nèi)科的實(shí)習(xí)。
2培養(yǎng)目標(biāo)
必須掌握：①消化科常見(jiàn)病和多發(fā)病的主要病因、臨床表現(xiàn)、防治原則及護(hù)理常規(guī)（如胃出血、胃炎、消化性潰瘍等）。②消化科常見(jiàn)病與多發(fā)病的飲食指導(dǎo)。③消化科常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、靜脈輸血、清潔灌腸、口腔護(hù)理等）操作要點(diǎn)。另外，還需了解三腔二囊管的護(hù)理、胃鏡檢查前的注意事項(xiàng)等。
3實(shí)習(xí)帶教
3.1一對(duì)一教學(xué)
護(hù)生在帶教老師的帶領(lǐng)下，結(jié)合本科的基本護(hù)理操作進(jìn)行帶教，帶教中應(yīng)進(jìn)行講解，示范，指導(dǎo)和督查，本著放手不放眼的原則，對(duì)操作中的難點(diǎn)和精點(diǎn)要重點(diǎn)講解、示范。
3.2消化科常用操作技術(shù)演示及指導(dǎo)
組織每批護(hù)生觀看消化科常用技術(shù)操作影視帶，并給予詳細(xì)解讀，主要包括靜脈輸液、吸氧等，再讓實(shí)習(xí)護(hù)生在模擬人身上反復(fù)練習(xí)，直到基本掌握。要求在實(shí)習(xí)期間逐漸熟練，出科前抽1~2項(xiàng)進(jìn)行考核。
3.3理論知識(shí)傳授與護(hù)理操作相結(jié)合
邊講邊做，使護(hù)生真正理解每項(xiàng)操作的重要意義。例如上消化道出血病人的大便和觀察是護(hù)理的一項(xiàng)重要的必須掌握的內(nèi)容，黑便次數(shù)的增多、血壓的下降提示病人有活動(dòng)性出血，需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整輸液計(jì)劃。因此，觀察記錄病人大便與血壓變化是預(yù)防上消化道出血早期休克的可靠指標(biāo)。
3.4對(duì)護(hù)生提出的問(wèn)題應(yīng)耐心解答
在消化科護(hù)理中，護(hù)生對(duì)某些特殊的護(hù)理內(nèi)容往往不理解或困惑，如上消化道出血患者在少量出血無(wú)嘔吐時(shí)為什么需進(jìn)溫涼、清淡的流質(zhì)？要告訴實(shí)習(xí)護(hù)生這是因?yàn)闇貨鲲嬍晨煞乐刮改c道血管的擴(kuò)張，而進(jìn)流質(zhì)飲食可以減少胃收縮運(yùn)動(dòng)并中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合。
3.5選擇合適的病人讓護(hù)生觀察病情，并制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，列出護(hù)理措施，再由指導(dǎo)老師給予指導(dǎo)和補(bǔ)充，充分培養(yǎng)護(hù)生觀察和獨(dú)立的處事能力。
3.6對(duì)消化科常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理措施裝訂成冊(cè)，組織護(hù)生學(xué)習(xí)，使護(hù)生做到心中有數(shù)，同時(shí)引導(dǎo)護(hù)生按順序觀察病情，先危重后輕癥病人。
3.7培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)道德，提高自身修養(yǎng)
在帶教過(guò)程中，努力創(chuàng)造良好的教育環(huán)境，以身作則，在護(hù)理活動(dòng)中，做到儀表端莊，舉止文雅，行為穩(wěn)重，語(yǔ)言文明，有耐心和強(qiáng)烈的責(zé)任感，培養(yǎng)護(hù)生們具有不怕苦、不怕累、不怕臟、熱愛(ài)本職工作、執(zhí)著追求更高層次的目標(biāo)，勇于進(jìn)取，富有同情心，搶救患者具有爭(zhēng)分奪秒的意識(shí)。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.566文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6757-01臨床路徑是一種具有循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證的診療方法，而臨床護(hù)理路徑則是在臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的一種護(hù)理模式，其根據(jù)患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行跨學(xué)科的綜合護(hù)理，和其他護(hù)理方法相比，其能使患者更快恢復(fù)[1]。本研究使用臨床護(hù)理路徑對(duì)160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)作以下分析及總結(jié)。1資料和方法
1.1一般資料資料選自2011年9月――2013年6月我院收治的160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者，把全部患者隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組80例，對(duì)照組中男42例，女38例，年齡19-74歲，平均（30.8±20.1）歲；病程7-35d，平均（15.5±6.8）d；文化程度：小學(xué)10例，中學(xué)12例，專科30例，本科28例。實(shí)驗(yàn)組中男41例，女39例，年齡18-76歲，平均（32.5±19.4）歲；病程8-34d，平均（16.8±8.7）d；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)14例，?？?3例，本科24例。兩組患者一般資料比較，無(wú)明顯差異（均P均>0.05），可比性強(qiáng)。
1.2方法給予對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及健康教育，以下為具體措施。
1.2.1制訂臨床護(hù)理路徑與培訓(xùn)在相關(guān)專家及醫(yī)生的指導(dǎo)下，組織醫(yī)護(hù)人員成立臨床護(hù)理路徑研究小組，根據(jù)患者心理、需求及臨床情況制定科學(xué)而合理的臨床護(hù)理路徑。然后根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)水平對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以加深其對(duì)臨床護(hù)理路徑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，并使其掌握相應(yīng)的實(shí)施要點(diǎn)[2]。
1.2.2對(duì)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行實(shí)施根據(jù)制定好的臨床路徑對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行護(hù)理，以下為具體的護(hù)理方法：①責(zé)任護(hù)士結(jié)合制定好的臨床路徑及患者的具體情況對(duì)其病情進(jìn)行合理評(píng)估，并采取相應(yīng)措施對(duì)其進(jìn)行護(hù)理。②把臨床護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容及作用向患者作詳細(xì)講解，以使患者配合相關(guān)工作的開展，根據(jù)臨床護(hù)理路徑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的需要及執(zhí)行的內(nèi)容作記號(hào)，并簽名。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的病情發(fā)展沒(méi)有按照路徑方向?qū)嵤r(shí)，也應(yīng)作相應(yīng)記錄，并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，以采取相應(yīng)措施進(jìn)行分析處理。④患者出院前，把其療效和制定的臨床護(hù)理路徑成效指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)，以對(duì)路徑作不斷修正，從而使工作更有效[3]。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康教育達(dá)標(biāo)情況（住院須知介紹、治療前檢查、治療護(hù)理知識(shí)、用藥知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)等）、對(duì)護(hù)理工作滿意度（病房環(huán)境、醫(yī)院收費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等）等內(nèi)容。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS10.0軟件對(duì)患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，使用χ2對(duì)患者健康達(dá)標(biāo)率及對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行檢驗(yàn)，使用t對(duì)兩組患者平均住院時(shí)間及費(fèi)用進(jìn)行檢驗(yàn)，P
對(duì)照組患者的平均住院時(shí)間為（19.5±10.6）d，住院費(fèi)用為（2.2±1.7）萬(wàn)元，健康教育達(dá)標(biāo)39例（48.75%），57例（71.25%）患者對(duì)護(hù)理工作滿意；實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間為（13.4±8.2）d，住院費(fèi)用為（1.8±1.4）萬(wàn)元，健康教育達(dá)標(biāo)69例（86.25%），74例（9.2.5%）患者對(duì)護(hù)理工作滿意；由此可知，實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康教育達(dá)標(biāo)率、護(hù)理工作滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，二者差異明顯（P均
和傳統(tǒng)的護(hù)理方法相比，臨床路徑能對(duì)預(yù)期結(jié)果及實(shí)際結(jié)果間的差異進(jìn)行快速而科學(xué)的識(shí)別，它能使護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范，能有效提高護(hù)理質(zhì)量，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益得到一定程度提高的同時(shí)，也能使患者的住院費(fèi)用減少到一定程度，從而可使患者的滿意度得到一定提高。
本研究中，使用常規(guī)護(hù)理方法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)及出院前進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，其余時(shí)間則對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)健康教育指導(dǎo)并結(jié)合治療進(jìn)行護(hù)理，在此過(guò)程中，責(zé)教育內(nèi)容比較模糊，從而會(huì)使患者在健康教育的過(guò)程中缺乏主動(dòng)性，進(jìn)而會(huì)對(duì)治療及護(hù)理產(chǎn)生不良影響[4]。而臨床護(hù)理路徑是一種針對(duì)性較強(qiáng)的個(gè)性化的護(hù)理方法，其能使護(hù)理工作更加規(guī)范化和程序化。其不僅能使護(hù)理人員在工作中更加積極，而且還能使患者及其家屬主動(dòng)參與到疾病的治療及護(hù)理中。傳統(tǒng)護(hù)理中，對(duì)病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進(jìn)行健康教育時(shí)主要以護(hù)理目標(biāo)為教育準(zhǔn)則，其內(nèi)容不夠明確[5]。而臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容則比較詳細(xì)，護(hù)理人員根據(jù)臨床護(hù)理途徑中制訂的相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間性、順序性、規(guī)范性的健康教育，在臨床護(hù)理過(guò)程中，患者和護(hù)理人員有更多交流，可使護(hù)理人員對(duì)患者的病情有更進(jìn)一步的了解，從而能采取更加有效的措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)，進(jìn)而能有效促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，給予對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及健康教育，實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康教育達(dá)標(biāo)率、護(hù)理工作滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，二者差異明顯（P均
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1.1法律意識(shí)淡薄，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 有護(hù)理研究者認(rèn)為：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低，反之，護(hù)理安全系數(shù)高護(hù)理安全保障可靠性大[1]我國(guó)護(hù)理教育中相關(guān)法律法規(guī)教育剛起步，新護(hù)士對(duì)舉證責(zé)任倒置缺乏認(rèn)識(shí)，目前新護(hù)士大多是獨(dú)生子女，工作中自我意識(shí)強(qiáng)，易我行我素，不愿受約束，說(shuō)話做事較隨便，不考慮后果，如護(hù)理記錄涂改，或因字跡潦草、重要病情漏記等原因需重抄時(shí)未得到原始記錄人配合，而1人筆跡抄畢，讓人產(chǎn)生不信任感，醫(yī)囑執(zhí)行不去簽字、隨意丟棄患者留取的標(biāo)本，患者對(duì)靜脈輸液用藥有疑問(wèn)，未留空輸液瓶等。
1.2制度落實(shí)不到位 護(hù)理核心制度未嚴(yán)格執(zhí)行造成護(hù)理缺陷是一種發(fā)生率較高、損失較大的風(fēng)險(xiǎn)[2]，尤其是查對(duì)制度 、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等落實(shí)不到位會(huì)造成護(hù)理糾紛，如同時(shí)入院上消化道出血2例患者，大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)條碼貼錯(cuò)，致檢驗(yàn)結(jié)果與病情不符；醫(yī)囑0.9%氯化鈉250 mL+生長(zhǎng)抑素0.3 g靜脈滴注 q 12 h，前1 d 21∶00接，當(dāng)日08∶00床頭交接還剩100 mL，新護(hù)士未認(rèn)真交接班，未按時(shí)巡視病房致用藥不當(dāng)，新護(hù)士是發(fā)生用藥護(hù)理缺陷的高危人群[3]。
1.3理論知識(shí)不足和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏 新護(hù)士專業(yè)知識(shí)不足、經(jīng)驗(yàn)缺乏會(huì)造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如上消化道大出血患者充分補(bǔ)液血壓未回升新護(hù)士不知匯報(bào)醫(yī)生；需餐前、餐后、睡前服用藥物未告知患者，如嗎叮啉餐前服、鋁碳酸鎂餐后1～2 h或睡前咀嚼服、果膠鉍膠囊餐前30min或睡前咀服；新護(hù)士靜脈穿刺不熟練，加之失血患者靜脈不充盈，搶救患者穿刺成功率較低，易引起護(hù)理糾紛。新護(hù)士心肺復(fù)蘇技能雖入科后培訓(xùn)考核合格，但遇患者心跳呼吸驟停時(shí)手忙腳亂、不知所措。新護(hù)士沒(méi)有記量經(jīng)驗(yàn)，患者解黑便約100 g記錄300 g。
1.4護(hù)理文件書寫基本功差 在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后護(hù)理記錄成為舉證倒置的客觀資料。大多新護(hù)士記錄不完善，護(hù)理記錄內(nèi)容空洞、主要內(nèi)容不突出、結(jié)構(gòu)不嚴(yán)謹(jǐn)，有的提前記錄，有的護(hù)理記錄書寫不及時(shí)，有的抄襲醫(yī)師的病程記錄，抄襲上個(gè)班的護(hù)理記錄。如記錄患者嘔血500 mL，匯報(bào)醫(yī)生，未記錄患者主訴，生命體征等；醫(yī)生記錄患者解黑便2次，護(hù)士?jī)H記錄1次；患者訴便秘，醫(yī)囑給予口服瀉藥，護(hù)士無(wú)患者排便情況記錄；胃腸減壓患者未記錄引流的性狀、顏色、量或記錄引流胃液少許；搶救患者后不及時(shí)補(bǔ)記錄。
1.5缺乏溝通技巧與經(jīng)驗(yàn) 護(hù)患溝通不良是引發(fā)護(hù)患糾紛的首要因素。新護(hù)士缺乏溝通技巧，三基理論和?？浦R(shí)欠缺，較難有效的溝通，易致護(hù)理糾紛。如新護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)多次靜脈穿刺或遇差錯(cuò)后未進(jìn)行有效的交流，造成事情進(jìn)一步擴(kuò)大導(dǎo)致投訴；消化道出血患者醫(yī)囑由禁食改流質(zhì)，新護(hù)士未解釋飲食的重要性，未具體說(shuō)明應(yīng)能與不能吃哪些，患者吃餛飩致再出血；奧曲肽、生長(zhǎng)抑素需慢速靜脈輸入，不知向患者、家屬告知慢速滴入的重要性，家屬擅自調(diào)快滴速。
2對(duì)策
2.1增強(qiáng)法律意識(shí)和法制觀念，對(duì)入科新護(hù)士組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《刑法》等相關(guān)法律法規(guī)，使做到知法、用法、守法，熟知自己的權(quán)利和義務(wù)，提高新護(hù)士自我防御能力，并以護(hù)患糾紛實(shí)例教育新護(hù)士，吸取教訓(xùn)，防止類似護(hù)患糾紛發(fā)生。
2.2組織學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度及其他常規(guī)制度，護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。護(hù)理查對(duì)制度是保證護(hù)理工作安全進(jìn)行的基礎(chǔ)，要求護(hù)士不可有絲毫的僥幸心理；不可忽視每一查、每一對(duì)、三查七對(duì)要字字查清，遇到質(zhì)疑要及時(shí)提問(wèn)，不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計(jì)行事；護(hù)理交接班制度是各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行的保證，患者病情交接、治療護(hù)理情況交接、搶救藥品、器械使用交接必須認(rèn)真，口頭交、書面交、床旁交相結(jié)合；分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及自理能力，給以不同程度的護(hù)理。強(qiáng)調(diào)一級(jí)護(hù)理必須巡視1次/h，二級(jí)護(hù)理巡視1次/2 h，三級(jí)護(hù)理巡視1次/3 h。質(zhì)量控制小組，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、分析講評(píng)、提出整改措施。護(hù)士長(zhǎng)把督促檢查新護(hù)士執(zhí)行護(hù)理核心制度當(dāng)作工作重點(diǎn)之一，定期和不定期現(xiàn)場(chǎng)考核，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)改正。
2.3加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)學(xué)習(xí)和專業(yè)技能培訓(xùn) 采取個(gè)人自學(xué)與帶教相結(jié)合的方式，使新護(hù)士盡快熟練掌握，選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通及表達(dá)能力強(qiáng)的護(hù)理骨干專人帶教，培養(yǎng)良好的觀察能力和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；科室設(shè)一白板，每周根據(jù)現(xiàn)有不同患者病情擬定學(xué)習(xí)課題，內(nèi)容主要為消化內(nèi)科?？萍膊∨R床表現(xiàn)、治療、護(hù)理知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)提問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，下周再提問(wèn)使新護(hù)士牢固掌握?？谱o(hù)理知識(shí)；反復(fù)訓(xùn)練心肺復(fù)蘇技能；對(duì)于靜脈穿刺難度大的，讓穿刺水平高的護(hù)士邊穿刺邊講解經(jīng)驗(yàn)，以后給新護(hù)士更多穿刺機(jī)會(huì)，使新護(hù)士熟練掌握靜脈穿刺技巧。對(duì)消化內(nèi)科來(lái)說(shuō)記錄大便較重要，告知長(zhǎng)約15 cm，像香蕉一樣粗的大便，約有100 g，使護(hù)士有計(jì)量經(jīng)驗(yàn)。
2.4規(guī)范護(hù)理文件書寫，保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益 強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書在醫(yī)療過(guò)程中的重要性，增強(qiáng)護(hù)理文書記錄的證據(jù)意識(shí)。說(shuō)明護(hù)理過(guò)程記錄：①診療依據(jù)，它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)師觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；②法律依據(jù)。剛?cè)肟菩伦o(hù)士，給本科室記錄好的予參考，要求她們護(hù)理記錄先寫草稿，護(hù)士長(zhǎng)或科專門帶教老師根據(jù)疾病特點(diǎn)和書寫要求，從記錄內(nèi)容、順序及規(guī)范醫(yī)學(xué)用語(yǔ)等方面提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)，再修正記錄，使新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)形成規(guī)律，強(qiáng)調(diào)記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。同時(shí)，護(hù)理記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛[4]。護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)每天檢查、督促，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。
2.5加強(qiáng)護(hù)患溝通 告知新護(hù)士良好的護(hù)患溝通是防范護(hù)患糾紛的關(guān)鍵。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行專題授課，內(nèi)容包括護(hù)患溝通技巧，患者與家屬的心理特點(diǎn)與需求；對(duì)日常護(hù)理工作中易出現(xiàn)溝通障礙問(wèn)題的環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范演示。熟練的護(hù)理操作和豐富的疾病知識(shí)是做好護(hù)患溝通的前提和基礎(chǔ)[5]。要求新護(hù)士加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，技能的訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量，以提高護(hù)士向患者家屬進(jìn)行病情、治療告知、飲食與日常生活要求等溝通方面的能力，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用精湛嫻熟的護(hù)理技術(shù)使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生依賴性和安全感。
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我院自2004年7月全面開展整體護(hù)理以來(lái)，我科也隨之開展了以病人為中心、從病人入院到出院進(jìn)行全方位的護(hù)理，包括治療、護(hù)理、心理、生理、對(duì)病人或家屬進(jìn)行健康知識(shí)指導(dǎo)。但健康教育實(shí)施過(guò)程中遇到了一些問(wèn)題和難點(diǎn)，通過(guò)不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，這些難點(diǎn)得到了解決或找到了對(duì)策，并收到較好的效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：
1 病人方面的因素及對(duì)策
1.1 文化水平低。我院是云南邊遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)院，很多病人都來(lái)自農(nóng)村，文化水平較低，有些病人根本沒(méi)進(jìn)過(guò)校門，沒(méi)讀過(guò)書，所以對(duì)于健康教育知識(shí)難以接受，特別是老年人，因?yàn)橛洃洸?，如果要病人記牢是很難的。
對(duì)策：在宣教時(shí)要用通俗易懂和樸實(shí)自然的語(yǔ)言向病人講解，并且反復(fù)多次，特別是老年人，要采取耐心細(xì)致的宣教方式，利用治療、護(hù)理的每一個(gè)操作過(guò)程中向病人講解、提問(wèn)，了解病人是否理解和掌握所宣教的內(nèi)容，促使病人提高健康知識(shí)掌握率。同時(shí)，把需要指導(dǎo)的內(nèi)容有計(jì)劃地安排好，根據(jù)病人的接受能力，采取不同的方法逐一將指導(dǎo)內(nèi)容由淺入深講解、示范，使每個(gè)病人或家屬都能接受健康教育知識(shí)，并能達(dá)到自我護(hù)理、自我保健的目的。
1.2 少數(shù)民族語(yǔ)言不通，即語(yǔ)言交流障礙。這里有很大一部分病人是彝族或其他少數(shù)民族，說(shuō)的都是自家民族的語(yǔ)言，根本聽(tīng)不懂漢族語(yǔ)言或普通話，而很多護(hù)士又不會(huì)說(shuō)少數(shù)民族語(yǔ)言。對(duì)這類病人進(jìn)行健康教育就很困難。
對(duì)策：遇到這類病人時(shí)，找一些會(huì)說(shuō)彝族語(yǔ)言的護(hù)士(因?yàn)槲覀冡t(yī)院還是有一部分彝族護(hù)士)對(duì)他們進(jìn)行健康宣教，這樣語(yǔ)言溝通就容易多了。其他護(hù)士在工作中也要學(xué)習(xí)一些少數(shù)民族簡(jiǎn)單的生活用語(yǔ)，這樣對(duì)病人宣教也較容易。
1.3 只相信醫(yī)生，不相信護(hù)士。有些病人或家屬只相信醫(yī)生的話，而護(hù)士說(shuō)的話有時(shí)他們不予理睬。部分病人對(duì)健康教育持有懷疑態(tài)度。如一個(gè)上消化道出血的病人，護(hù)士跟他說(shuō)出血期間暫時(shí)不要進(jìn)食，出血停止6h后可以吃清淡無(wú)刺激的流質(zhì)飲食比如牛奶、藕粉，流食和水溫不宜過(guò)熱，以后逐漸改為半流質(zhì)飲食、軟食，要給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物。而病人家屬在病人病情剛穩(wěn)定就端了一碗米線來(lái)問(wèn)醫(yī)生是否能吃，當(dāng)時(shí)沒(méi)有其他醫(yī)務(wù)人員，一名剛參加工作的醫(yī)生就告訴他說(shuō)，可以吃。在吃的時(shí)候護(hù)士發(fā)現(xiàn)了制止他說(shuō)不能吃，他把碗放下了。晚上病人又發(fā)生了再次出血，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。后來(lái)了解到，護(hù)士走后他認(rèn)為醫(yī)生都說(shuō)能吃，你護(hù)士說(shuō)不能吃，醫(yī)生是醫(yī)病的，你護(hù)士是打針的，我就聽(tīng)醫(yī)生的，所以就把一碗米線都吃了。才造成今天這樣的結(jié)果。
對(duì)策：病人一入院護(hù)士就熱情接待病人，交待注意事項(xiàng)，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及主管護(hù)士、科主任和護(hù)士長(zhǎng)，使病人首先對(duì)護(hù)士有一種親切感，在短時(shí)間內(nèi)消除陌生、隔閡，加深護(hù)患感情。對(duì)于病情較重的患者先做好患者及家屬的心理護(hù)理，待病人病情、心情穩(wěn)定后，再進(jìn)一步與病人交談，進(jìn)行健康教育。交談時(shí)要用良好的語(yǔ)言、溫和的表情、誠(chéng)懇的態(tài)度與病人交談，站在理解、尊重、同情病人的角度去為病人服務(wù)。對(duì)于不合作的病人，要舉例說(shuō)服、解釋。這樣，他們不但相信醫(yī)生，而且也相信護(hù)士。
2 護(hù)士方面的因素與對(duì)策
2.1 護(hù)士的理論水平低。剛開始整體護(hù)理時(shí)，很多護(hù)士不會(huì)宣教，不知道向病人說(shuō)些什么。有一部分護(hù)士的理論水平低，特別是年輕護(hù)士，缺少?？萍膊≈R(shí)，缺少健康教育的專業(yè)知識(shí)和技能，缺少與病人溝通的技巧。
對(duì)策：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？萍膊≈R(shí)及健康教育知識(shí)的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，多學(xué)習(xí)與病人溝通交流的技巧，對(duì)年資低的護(hù)士進(jìn)行傳幫帶，經(jīng)常請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老同志作宣教示范，同時(shí)還要向醫(yī)生請(qǐng)教。采取短期培訓(xùn)、定期上課、護(hù)理查房、業(yè)余自學(xué)、定期考核、外出參觀學(xué)習(xí)等多種教育形式及方法。利用早上交班前學(xué)習(xí)1~2種疾病的健康宣教知識(shí)。護(hù)理部每月進(jìn)行一次考核，每半年進(jìn)行一次理論考試。督促學(xué)歷低的護(hù)士參加護(hù)理自考或函授?？?、本科學(xué)習(xí)，到目前為止，本科共有護(hù)士20名，本科1名，?？?名，中專12名。通過(guò)近四年的努力，大家對(duì)?？萍膊≈R(shí)、健康教育知識(shí)和宣教技能以及與病人溝通的技巧不斷提高，對(duì)健康教育不再感到困難了。
2.2 只敷衍了事，不認(rèn)真實(shí)施。病人一入院，部分護(hù)士為了完成宣教任務(wù)，就給病人盡快地說(shuō)一遍，像讀書一樣，不計(jì)效果以及病人的接受程度，而強(qiáng)行實(shí)施，說(shuō)完就讓病人或家屬簽名而完成任務(wù)。
對(duì)策：為了有較高質(zhì)量的健康教育，把病人分成五個(gè)組，每個(gè)組四名護(hù)士，每組一名組長(zhǎng)、兩名護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)自己所管病人的健康宣教，采取分期進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行的宣教方式，并經(jīng)常檢查了解病人掌握情況。組長(zhǎng)每天負(fù)責(zé)檢查實(shí)施情況，宣教不到位的要責(zé)任護(hù)士繼續(xù)反復(fù)進(jìn)行宣教，直到病人掌握為止。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常抽查督促。護(hù)理部每月定期、不定期抽查一次。做到層層抓，層層落實(shí)，從而收到較好的效果，評(píng)價(jià)較高。
XXXXXX院腎內(nèi)科是一個(gè)團(tuán)結(jié)、和諧、創(chuàng)新管理、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，腎內(nèi)科室醫(yī)務(wù)人員以飽滿的工作熱情，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熱情溫馨的醫(yī)療服務(wù)，贏得了領(lǐng)導(dǎo)和患者的一致好評(píng)，取得了良好的社會(huì)效益?，F(xiàn)匯報(bào)如下：
努力鉆研業(yè)務(wù)，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，科室負(fù)責(zé)人XXX主任特別注重加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)技能的訓(xùn)練，要求大家要做到知識(shí)更新、技術(shù)過(guò)硬。本著這一目的，科里定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范業(yè)務(wù)查房，科主任帶領(lǐng)大家嚴(yán)格按照查房制度，有針對(duì)性的分析疑難、危重病例，認(rèn)真討論診療方案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，每周進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)及講座，并積極為醫(yī)生及護(hù)士提供修及參加各種學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，經(jīng)常組織全科人員參加各種基本技能的訓(xùn)練，使腎內(nèi)科的整體醫(yī)療及護(hù)理水平不斷提高。
樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、為病人提供全程的伏質(zhì)服務(wù)，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求，腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)三個(gè)代表的精神實(shí)質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范，做到了病人第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一。工作程序更加規(guī)范化了;服務(wù)過(guò)程更加方便化了，服務(wù)對(duì)象更加滿意化了。塑造了良好的行業(yè)行象。腎內(nèi)科的工作是平凡的，但醫(yī)護(hù)人員的一言一行都代表著醫(yī)院的形象。所以我科的全體醫(yī)護(hù)人員不但有一種團(tuán)隊(duì)精神，更有一種奉獻(xiàn)精神。在工作中他們不怕苦和累，任勞任怨，從不計(jì)較個(gè)人的得失。在科里醫(yī)護(hù)人員緊缺的情況下，主任、護(hù)士長(zhǎng)帶頭值班，遇到危重病人時(shí)，醫(yī)生護(hù)士都廢寢忘食地工作，常年節(jié)假日都得不到休息。尤其是血透室護(hù)士經(jīng)常是半夜被叫到醫(yī)院參加急性藥物中毒，多臟器衰竭等急危重病人的救治工作。一切為病人著想是全體醫(yī)護(hù)人員的心愿。他們?cè)诠ぷ髦屑辈∪酥?、想病人之所想，做到了主?dòng)熱情地為病人服務(wù)，他們言語(yǔ)文雅、舉止文明、儀表整潔，從不收取病人的紅包、不吃病家飯。在腎內(nèi)科這個(gè)平凡的崗位上默默地奉獻(xiàn)著。盡職盡責(zé)地完成著白衣天使的使命。由于全體醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作，勇于奉獻(xiàn)，使得各項(xiàng)工作達(dá)到了規(guī)范化要求，全科無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、責(zé)任及技術(shù)事故的發(fā)生，無(wú)患者的投訴，并經(jīng)常收到患者的表?yè)P(yáng)信或口頭表?yè)P(yáng)。
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是科室管理的命脈，科主任、護(hù)士長(zhǎng)常說(shuō)的一句話就是責(zé)任重于泰山。以高度的責(zé)任心，良好的服務(wù)態(tài)度為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是腎內(nèi)科管理的核心所在。確保病人安全，消除安全隱患，需要科室人員同心協(xié)力，人人參與。多年來(lái)，上至教育引導(dǎo)，下至跟蹤督導(dǎo)，科室醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)出了良好的主人翁意識(shí)，動(dòng)腦筋發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，想辦法解決問(wèn)題，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，全科醫(yī)務(wù)護(hù)士已形成了共識(shí)。狠住核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度等大大避免了醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。
破舊立新的領(lǐng)頭雁，敢想敢干是腎內(nèi)科一貫的優(yōu)良作風(fēng)。細(xì)化工作流程，完善崗位職責(zé)，事事有人管，人人有專責(zé)。努力鉆研業(yè)務(wù)，注重人才培養(yǎng)，本著高起點(diǎn)、高要求、高標(biāo)準(zhǔn)、高素質(zhì)的原則，強(qiáng)化高年資醫(yī)生和高年資護(hù)士對(duì)年輕醫(yī)護(hù)人員的傳、幫、帶，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，技術(shù)培訓(xùn)，疑難、危重、死亡病例討論，使腎內(nèi)科業(yè)務(wù)技術(shù)水平得到了很大的提高，突出表現(xiàn)在心肺復(fù)蘇、心肌梗塞、各種心律失常、尿毒癥腦病、休克、上消化道出血等急危重癥病人的救治上。今后，更要履職盡責(zé)，提高服務(wù)，創(chuàng)新務(wù)實(shí)，創(chuàng)病人放心滿意，醫(yī)生護(hù)士倍感欣慰的優(yōu)秀科集體。
【摘要】目的:探討新生兒出血癥的臨床特征、發(fā)生原因和治療方法。方法:總結(jié)分析32例新生兒出血癥的臨床資料。結(jié)果:32例均為順產(chǎn),純母乳喂養(yǎng)兒,以消化道出血多見(jiàn),給予禁食、洗胃,靜脈補(bǔ)液、VitK1、立止血等藥物,均治愈。結(jié)論:新生兒出血癥發(fā)病原因是維生素K缺乏,用維生素K預(yù)防和治療本病是安全有效的方法。
【關(guān)鍵詞】新生兒;出血癥;維生素K
新生兒出血癥是由于維生素k及其依賴因子顯著缺乏所致。新生兒生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于低水平,為生理性缺乏,這些因子統(tǒng)稱為維生素k依賴因子。因?yàn)樗鼈兒铣杀匦栌芯S生素k參加,而新生兒出生后幾天內(nèi),體內(nèi)不能自行合成維生素k,以致體內(nèi)原有的凝血酶原代謝消耗后,不能隨即補(bǔ)充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天發(fā)病。新生兒出血癥多數(shù)病例為胃腸道出血,表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,大便帶血或黑便,其次是皮膚、臍部出血。晚發(fā)型出血癥表現(xiàn)為驚厥,早發(fā)型、經(jīng)典型一般病情較輕,晚發(fā)型重者可引起休克甚至死亡。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院新生兒室2006～2009年收住新生兒出血癥共32例。其中男20例,女12例,足月兒27例,早產(chǎn)兒 5例,均為母乳喂養(yǎng) 。
1.2 臨床表現(xiàn):本組患兒主要表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,(20例,占63%),大便帶血或黑便,(7例,占22%),臍部出血(3例,占9%),顱內(nèi)出血(2例,占6%)。
1.3 治療方法:全部病例入院時(shí)即肌注維生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血嚴(yán)重時(shí)可給予立止血,合并貧血者輸新鮮血10～20 ml/kg,根據(jù)伴隨癥狀對(duì)癥給予吸氧、止驚、糾正貧血等治療,同時(shí)保證熱量的供應(yīng)。
1.4 結(jié)果:32例患兒均治愈出院。
2 討論
本組32例中發(fā)病年齡都在生后24小時(shí)~2個(gè)月內(nèi),均為純母乳喂養(yǎng),而且有些患兒出生時(shí)未肌注維生素K1。母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生維生素K缺乏性出血的機(jī)會(huì)是牛奶喂養(yǎng)者的15～20倍,原因是母乳中維生素K含量?jī)H有15 μg/dl,為牛乳的25%。母乳喂養(yǎng)兒腸道內(nèi)主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內(nèi)源性維生素K產(chǎn)生不足[1],如合并有腹瀉或肝膽疾患時(shí),則加速了晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。因此,預(yù)防由于維生素K缺乏引起的新生兒顱內(nèi)出血對(duì)于減少嬰兒傷殘和死亡率具有重要意義。
3 預(yù)防
3.1 在出生時(shí)肌注維生素K1,1mg,或孕婦產(chǎn)前每日給維生素k 2-4毫克口服,連服1周,或分娩前數(shù)小時(shí)注射維生素k,均可預(yù)防本病的發(fā)生。但20世紀(jì)90年代,有學(xué)者曾認(rèn)為肌注維生素K1可能增加白血病和癌癥的幾率,主張口服維生素K1 1～2 mg,后經(jīng)多年對(duì)照觀察證實(shí),維生素K1無(wú)論肌注或口服均未增加癌癥發(fā)病率,而口服維生素K1卻有引起晚發(fā)維生素K出血者,因此,目前仍主張以肌注為妥[2]。對(duì)于有高危因素的新生兒在出院前或滿月時(shí)再肌注1次維生素K1,喂奶母親每周服維生素K20毫克2次,以減少晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。
3.2 孕期服用干擾維生素K代謝的藥物者,應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月期間及分娩前各肌注1次,維生素K1,10mg,純母乳喂養(yǎng)者,母親應(yīng)口服維生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生兒出生后應(yīng)立即給予維生素K1,0.5-1mg肌注1次,以預(yù)防晚發(fā)性維生素K1缺乏,早產(chǎn)兒、有肝膽疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)等高危兒應(yīng)每周靜脈注射1次維生素K1,0.5-1mg。
3.3 加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng),尤其是在妊娠晚期更多吃新鮮蔬菜和水果,以增加維生素K的攝入量,保證胎兒的需要。
3.4 有肝膽病及妊娠期用過(guò)維生素抑制劑或估計(jì)有早產(chǎn)可能的孕婦,在臨產(chǎn)前要注射維生素K,以提高胎兒肝內(nèi)維生素K的貯備量。新生兒出生后肌注維生素K1-2毫克,也有同樣的效果。
3.5 做到早期喂養(yǎng)。出生后1-2小時(shí)喂糖水,4-6小時(shí)開始喂母乳;早產(chǎn)兒出生后4小時(shí)試喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于維生素K的合成。
3.6 對(duì)初生,尤其是早產(chǎn)或母體缺乏維生素K的嬰兒,在生后一周內(nèi)要特別注意觀察其精神、神志、面色、嘔吐物和大便性質(zhì)、次數(shù)、顏色和量,以及身體的其他部位有無(wú)出血傾向。同時(shí)少驚動(dòng)患兒,保持安靜,以減少出血。
4 護(hù)理
4.1 消化道出血時(shí)應(yīng)禁食,減輕對(duì)胃黏膜的刺激,待嘔吐控制后盡早喂奶。根據(jù)嘔吐情況決定禁食時(shí)間。禁食期間應(yīng)密切觀察患兒的一般反應(yīng),包括哭聲動(dòng)作反應(yīng),覓食反射程度等。同時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),以防止低血糖。
4.2 洗胃:按醫(yī)囑用1%碳酸氫鈉液或生理鹽水洗胃,清除腸道內(nèi)的剩余物。
4.3 :均應(yīng)取頭高腳低斜坡右側(cè)臥位,嘔吐時(shí)可暫給俯臥,臉朝下輕拍背,利于嘔吐物流出,吐后側(cè)臥,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的嬰兒在喂奶時(shí)要吸吸停停,奶汁要適宜,姿勢(shì)要正確,嬰兒應(yīng)取斜坡式臥位,喂奶后應(yīng)將患兒豎起輕輕拍背,讓胃內(nèi)空氣逸出,在吃奶后少翻動(dòng)頭、頸背,并將頭抬高片刻。
4.5 嘔吐后及時(shí)清除口、咽內(nèi)奶汁:嘔吐物可用棉簽蘸出或用包有消毒紗布的手帕伸入口內(nèi)輕輕揩凈,或用導(dǎo)管接注射器抽吸,動(dòng)作輕柔,切忌損傷黏膜,若嘔吐致窒息,可給氧氣吸入,緊急情況時(shí)可口對(duì)口人工呼吸。
4.6 迅速建立靜脈通路:嚴(yán)格控制滴速,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)地用藥,以保證營(yíng)養(yǎng)的供給和糾正水電解質(zhì)紊亂。
4.7 嘔吐后皮膚清潔護(hù)理:用溫?zé)崴畬⒖诮?、頸下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干凈,新生兒皮膚柔嫩,角質(zhì)層薄,皮膚障壁功能差,口水、奶汁均能引起發(fā)紅、潰爛,內(nèi)衣和包被應(yīng)柔軟,并應(yīng)隨時(shí)更換,同時(shí)應(yīng)注意保暖[3]。
4.8 做好嬰兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理和健康教育,告知患兒家長(zhǎng)用維生素K預(yù)防和治療本病是安全有效的方法,耐心講解新生兒的特點(diǎn),生長(zhǎng)發(fā)育知識(shí),喂養(yǎng)方法,使其了解育兒知識(shí),掌握嬰兒常規(guī)護(hù)理方法,對(duì)嬰兒的健康成長(zhǎng)具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉文臣,白薇.孕婦口服維生素K預(yù)防新生兒出血癥的臨床觀察.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2004,6(6):523-524
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-5753-01
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，整個(gè)社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵有了更高的要求，不僅要求護(hù)理人員要有熱情的服務(wù)態(tài)度、熟練的操作技能，更要求我們擁有淵博的專業(yè)知識(shí)為患者提供更全面的服務(wù)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變不斷給護(hù)理工作提出新的挑戰(zhàn)。由于所接收白血病患者多，操作風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理工作繁瑣，部分工作存在缺陷。在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，在白血病患者護(hù)理的一些細(xì)節(jié)服務(wù)上進(jìn)行了改進(jìn)，取得了一定的成效，現(xiàn)將具體的護(hù)理工作對(duì)比總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取過(guò)去兩年間在我院接受治療的白血病患者共960名，于2012年開始實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并對(duì)比優(yōu)質(zhì)護(hù)理前后所獲得患者滿意度評(píng)價(jià)的不同。
1.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法
1.2.1 心理及社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估 告知患者及家屬化療的必要性，根據(jù)患者的年齡、文化程度、工作性質(zhì)、對(duì)所患疾病知識(shí)的掌握程度，進(jìn)行心理評(píng)估，了解不同患者各自的心理狀態(tài)。同時(shí)了解患者經(jīng)濟(jì)狀況、家屬對(duì)患者關(guān)心程度，做好家屬思想工作，取得家屬配合，關(guān)注患者主訴，耐心解答各種問(wèn)題，盡量滿足患者的需求，并且介紹同種疾病治療成功的案例，鼓勵(lì)患者及家屬與其他病友交流，使每一位家庭成員都抱有積極的心態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者及家屬的接受能力介紹疾病的基本知識(shí)、化療的目的及必要性、預(yù)防化療副作用的方法，以提高對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，給予用藥、飲食、衛(wèi)生、休息等方面的指導(dǎo)，消除患者及家屬的緊張恐懼心理。
1.2.2 全身情況評(píng)估 評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是否有其他基礎(chǔ)疾病，血管情況是否良好，告知患者及家屬化療藥物對(duì)血管刺激性較大，但白血病需要長(zhǎng)期化療，同時(shí)化療藥物如外滲，可能會(huì)引起局部皮膚疼痛、腫脹或壞死，因此，保護(hù)靜脈對(duì)白血病患者是非常重要的，同時(shí)可以向患者及家屬介紹一些減少化療藥物外滲危險(xiǎn)的方法，如使用靜脈留置針、中心靜脈置管、輸液港或者外周中心靜脈置管等，可以減少對(duì)靜脈的刺激及降低外滲的危險(xiǎn)，避免反復(fù)穿刺，減少患者的痛苦。
1.3 調(diào)查方法 對(duì)于這960名患者，在住院期間發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理人員的接待、入院宣教、病情介紹、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)技能、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、病情知識(shí)宣教、飲食用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、解決問(wèn)題是否及時(shí)、出院前宣教、最滿意的工作人員等方面。每周由護(hù)士長(zhǎng)采取抽樣調(diào)查方法，每次針對(duì)住院治療后的患者發(fā)放20份調(diào)查表，調(diào)查后總結(jié)出護(hù)理工作不足之處及存在的具體問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。
2 結(jié) 果
共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷960份，回收948份有效問(wèn)卷，有效回收率98.75%，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式后，護(hù)理工作的滿意度由實(shí)施前的93.5%升高到實(shí)施后的97.6%，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的各項(xiàng)滿意度均有明顯提高，同時(shí)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)水平也得到了明顯的提升，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的實(shí)施有良好的效果。
3 討 論
由于白血病患者在治療過(guò)程中需要反復(fù)化療，患者所承受的不僅僅是身體上的痛苦，還有精神上的、經(jīng)濟(jì)上的以及給整個(gè)家庭造成的影響。加之白血病的病情進(jìn)展變化快，更需要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括生命體征、出血傾向、心理變化等。
3.1 調(diào)整崗位職責(zé)，優(yōu)化服務(wù)流程，保障護(hù)理安全 護(hù)理工作需要很強(qiáng)的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)不斷地健全護(hù)理安全管理制度，并組織學(xué)習(xí)和落實(shí)。通過(guò)績(jī)效考核制度合理地調(diào)配護(hù)理人員的勞動(dòng)報(bào)酬，調(diào)動(dòng)各級(jí)護(hù)士的積極性，合理安排人力。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作量、患者的病情、護(hù)士的能力級(jí)別彈性排班，確保了護(hù)理質(zhì)量安全。簡(jiǎn)化護(hù)理表格，真正做到“把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者”，這樣護(hù)士就能有更多的時(shí)間去接觸患者，與患者交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)白血病患者的心理變化和突發(fā)的病情變化，也能夠在第一時(shí)間解決存在的問(wèn)題，在保障了護(hù)理安全的基礎(chǔ)上也減少了護(hù)理安全隱患。
3.2 實(shí)施護(hù)理人員滿意度調(diào)查，改變服務(wù)理念，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系 科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，采用責(zé)任制層級(jí)管理和床邊工作制，按照護(hù)士的資質(zhì)分層管理病床，使各層級(jí)護(hù)士明確了自己的工作方向。在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)科室的專業(yè)特點(diǎn)有序地開展和實(shí)施各項(xiàng)服務(wù)，不斷轉(zhuǎn)變?cè)械乃季S模式和工作方式，讓護(hù)士由被動(dòng)的“要我做”變成主動(dòng)的“我要做”，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，也提升了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。
3.3 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度 在工作中，護(hù)士不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)改正。護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真監(jiān)督基礎(chǔ)護(hù)理工作的完成情況，根據(jù)科室特點(diǎn)，優(yōu)化工作流程，使護(hù)士有更多的時(shí)間觀察和了解患者的病情。由于白血病患者突發(fā)狀況較多，如腦出血、消化道出血、呼吸改變、血壓改變等，均可導(dǎo)致患者較快死亡。患者家屬往往難以接受突如其來(lái)的死亡，這就要求護(hù)士在日常的宣教過(guò)程中，提前告知患者可能突發(fā)的情況，讓患者家屬有心理準(zhǔn)備。這樣既增加了患者及家屬的信任感，也減少了醫(yī)患矛盾，確保了整體的護(hù)理質(zhì)量，給患者提供了安全的就醫(yī)環(huán)境，在提高了護(hù)理人員的職業(yè)道德水平的同時(shí)也提高了護(hù)理服務(wù)的滿意度。
4 結(jié)束語(yǔ)
通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式，護(hù)士為白血病患者提供更人性化的護(hù)理服務(wù)，堅(jiān)持“以人為本，以患者滿意為目標(biāo)”的服務(wù)宗旨。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者的個(gè)性化需求，關(guān)心和愛(ài)護(hù)每一位患者，讓患者滿意，讓家屬放心，為患者營(yíng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境。通過(guò)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，護(hù)理工作達(dá)到一次質(zhì)的飛躍，同時(shí)也使白血病患者的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到了極大的提高。
深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院通過(guò)在原有的制度化護(hù)理管理基礎(chǔ)上，以人本理念為思想原則，自2010年來(lái)進(jìn)行全院各科陸續(xù)病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)，經(jīng)過(guò)三年的組織實(shí)施，現(xiàn)總結(jié)病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的難點(diǎn)及對(duì)策收到明顯的成效。
1病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的難點(diǎn)
1.1護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)主要是護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變：由功能制護(hù)理模式到責(zé)任制護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，再由責(zé)任制護(hù)理模式到床邊工作制護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。一個(gè)新型的護(hù)理模式的建立，意味著要打破傳統(tǒng)，具體的實(shí)踐中肯定會(huì)出現(xiàn)各種不同類型和性質(zhì)的問(wèn)題。
1.2護(hù)理收費(fèi)價(jià)格低廉領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，流于形式；廉價(jià)護(hù)理勞動(dòng)體現(xiàn)不出護(hù)士的價(jià)值；科室成本核算的績(jī)效計(jì)算方式限制護(hù)理人員；以床護(hù)比配置的護(hù)士人力資源。
1.3護(hù)理模式支持系統(tǒng)不到位部分護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士觀念轉(zhuǎn)變遲緩，導(dǎo)致護(hù)士長(zhǎng)管理不到位，護(hù)士帶著抱怨、抵觸情緒工作；績(jī)效分配未體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，獎(jiǎng)勤罰懶；輔助支持系統(tǒng)不到位，護(hù)士做了許多非護(hù)士工作。
1.4責(zé)任護(hù)士工作觀念、工作方法責(zé)任護(hù)士只對(duì)病人當(dāng)班負(fù)責(zé)，對(duì)病人缺乏完整連續(xù)照顧；沒(méi)有人對(duì)病人真正“負(fù)責(zé)”；護(hù)士在病人身邊的時(shí)間少，觀察病情不到位，硬件配置不到位，很多時(shí)間用于走廊來(lái)回跑；床邊工作車在病人身邊，護(hù)士不在病人身邊，護(hù)士離開床邊工作車寫護(hù)理記錄，人車分離，依賴病人呼叫，床邊工作車上放置有多瓶用來(lái)接瓶的靜脈輸液液體。
1.5護(hù)士長(zhǎng)管理不到位排班體現(xiàn)不出連續(xù)性與小組責(zé)任制；缺乏專科內(nèi)涵，缺乏高品質(zhì)的有特色的?？谱o(hù)理。
2針對(duì)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)難點(diǎn)采取的對(duì)策
2.1護(hù)理改革方向護(hù)士按崗位設(shè)置：將大部分護(hù)理人員即95%安排在臨床護(hù)理崗位，小部分即4%安排在護(hù)理管理崗位，很小部分1%安排在其他崗位；護(hù)士的配置：基于患者病情、護(hù)理工作量，考量的因素：患者數(shù)量、病種及治療護(hù)理量、病床使用率等。配置原則：采用護(hù)患比、以住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴度進(jìn)行分類、人力調(diào)配的彈性度；護(hù)士的考核：考核項(xiàng)目有工作業(yè)績(jī)考核、職業(yè)道德評(píng)定、業(yè)務(wù)水平的測(cè)評(píng)。根據(jù)不同護(hù)理崗位，將績(jī)效考核的重點(diǎn)放在護(hù)士護(hù)理患者數(shù)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等要素上，并作為護(hù)士分配、晉升、評(píng)優(yōu)的主要條件。
2.2落實(shí)床邊工作制的對(duì)策
2.2.1盡快轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，營(yíng)造創(chuàng)優(yōu)氛圍根據(jù)各科具體情況，認(rèn)真分析創(chuàng)優(yōu)難點(diǎn)、誤區(qū)，找出對(duì)策。以科學(xué)的數(shù)據(jù)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)爭(zhēng)取人力資源，反映護(hù)理收費(fèi)價(jià)格。將實(shí)施方案分階段落實(shí)，求真務(wù)實(shí)，從我做起。
2.2.2責(zé)權(quán)利一致，績(jī)效起到事半功倍的作用制訂與質(zhì)、量掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。按護(hù)士的層級(jí)、崗位進(jìn)行分配。結(jié)合護(hù)士一、二、三級(jí)指控考核。改變過(guò)去做好做壞一個(gè)樣局面。
2.2.3輔助支持系統(tǒng)的完善組建運(yùn)送中心、物資網(wǎng)絡(luò)配送、消毒供應(yīng)中心、靜脈藥液配制中心、口服藥自動(dòng)擺藥機(jī)的使用、改革棉織品管理。把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。
2.2.4直接管病人，層級(jí)扁平化護(hù)士長(zhǎng)―高級(jí)責(zé)任護(hù)士―責(zé)任護(hù)士?？茖W(xué)安排，彈性排班，不斷探討排班模式，相對(duì)固定，減少輪班，扁平化管理，無(wú)建立靜脈輸液配制中心的，可設(shè)立藥療班和文員班，床邊工作車能滿足臨床工作的需要，以確保管床護(hù)士不離開病人。護(hù)士長(zhǎng)分配床位時(shí)，盡量讓護(hù)士的管床與醫(yī)生的一致，每天早晨大交班實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人三級(jí)查房后，管床責(zé)任護(hù)士跟隨主管醫(yī)生查房，與醫(yī)生及時(shí)溝通，護(hù)士貫通醫(yī)生診療意圖更清晰，更徹底。開展個(gè)案積累與疑難病例討論。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士持續(xù)性教育訓(xùn)練，提高護(hù)士專業(yè)能力。運(yùn)用護(hù)理臨床路徑，讓護(hù)士知道每天跟病人說(shuō)什么。務(wù)實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。制訂內(nèi)部考核―日常護(hù)理質(zhì)量，形式：定期檢查、不定期檢查、專項(xiàng)檢查。方法：病區(qū)―三級(jí)質(zhì)控、全面質(zhì)量檢查，護(hù)士―職責(zé)流程落實(shí)。外部考核―患者滿意度：管理程序：每個(gè)病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)患者意見(jiàn)及建議進(jìn)行匯總，通過(guò)護(hù)士會(huì)議反饋給各位護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)組織分析，進(jìn)行整改，護(hù)理部每季度調(diào)查評(píng)價(jià)。
2.2.5護(hù)士觀念的轉(zhuǎn)變由被動(dòng)去做，轉(zhuǎn)變成主動(dòng)去做。讓護(hù)士走進(jìn)患者心里，護(hù)士要心系病人。正確的評(píng)估病人，良好交流，將基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理相結(jié)合，自動(dòng)自發(fā)，勤于觀察，走在紅燈呼叫前，做在病人開口前。加強(qiáng)管理病人意識(shí)，提高工作責(zé)任感，改善服務(wù)模式與服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，改善病人的結(jié)局。
2.2.6塑造?？谱o(hù)理品質(zhì)―“一病一品”“一病一品”?？铺厣w現(xiàn)整體護(hù)理理念：康復(fù)、預(yù)后、全程。高品質(zhì)的?？谱o(hù)理不可或缺是優(yōu)質(zhì)內(nèi)涵。挖取?？频摹罢渲椤贝杉膊∽o(hù)理的高品“項(xiàng)鏈”。如消化內(nèi)科“一病一品”的專科護(hù)理特色：上消化道出血：健康伴你行；乳腺科“一病一品”的?？谱o(hù)理特色：乳腺癌：早期行動(dòng)計(jì)劃等。護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)的三維度：院內(nèi)護(hù)理（內(nèi)展）―院外護(hù)理（外延）―品質(zhì)護(hù)理（提升）。
3實(shí)踐病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的效果
實(shí)施病區(qū)護(hù)理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)成效一病人、醫(yī)生、護(hù)士滿意度明顯提高；基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率明顯提高；護(hù)理安全隱患明顯下降；執(zhí)行治療及接瓶及時(shí)率明顯提高；護(hù)士在病人身邊的時(shí)間明顯增多；病人呼叫鈴響頻次明顯減少；護(hù)士的專業(yè)能力明顯提高；書寫護(hù)理記錄的時(shí)間明顯減少，有效調(diào)到里護(hù)士的工作積極性，讓護(hù)士回到病人身邊，讓護(hù)士的層級(jí)價(jià)值體現(xiàn)；優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度大幅度提高。
外傷性脾破裂是臨床常見(jiàn)的一種腹部外科急癥， 臨床主要有藥物保守治療與脾切除術(shù)治療， 在治療期間給予有效的護(hù)理干預(yù)， 可顯著提高患者的臨床治療效果， 挽救患者生命。本院為研究外傷性脾破裂臨床護(hù)理措施及護(hù)理效果， 選取收治的68例外傷性脾破裂患者為研究對(duì)象， 分別給予常規(guī)護(hù)理及綜合護(hù)理干預(yù)， 現(xiàn)將其相關(guān)報(bào)告總結(jié)如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月本院收治的外傷性脾破裂患者68例（所有研究對(duì)象均經(jīng)X線及B超檢查確診）， 根據(jù)患者入院時(shí)間將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各34例。觀察組男21例， 女13例， 最大年齡65歲， 最小年齡9歲， 平均年齡（36.1±7.2）歲， 其中交通傷20例， 高處墜落傷8例， 毆打傷6例；對(duì)照組男22例， 女12例， 最大年齡61歲， 最小年齡10歲， 平均年齡（35.9±7.3）歲， 交通傷21例， 高處墜落傷8例， 毆打傷5例。兩組患者年齡、性別及致傷原因等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 患者入院后， 根據(jù)其具體病情選擇保守治療或手術(shù)治療。在治療期間， 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理， 主要包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育及抗感染治療等；觀察組在加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。
1. 2. 1 加強(qiáng)急救護(hù)理 加強(qiáng)患者血壓監(jiān)測(cè)， 每隔1 h測(cè)量1次， 生命體征基本穩(wěn)定后可每隔2 h測(cè)量1次， 直至患者病情完全穩(wěn)定；并根據(jù)患者具體病情給予多次、小劑量的輸血支持， 輸血量保持在200 ml/d；并觀察患者周圍循環(huán)狀況， 正確評(píng)估其四肢末梢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)。若足前靜脈呈條索狀， 需輕拍其足背， 將小腿懸于床邊， 或幫助其肢體升溫；若患者出現(xiàn)血容量不足或休克現(xiàn)象， 則需立即給予血容量補(bǔ)充。
1. 2. 2 心理護(hù)理 該類患者因起病急、病情變化迅速且危重， 患者易出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮、恐慌情緒， 影響治療與護(hù)理配合性；另外患者因過(guò)于擔(dān)憂治療效果及預(yù)后， 加重了悲觀情緒， 從而影響治療效果。因此護(hù)理人員需積極對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)， 加強(qiáng)健康知識(shí)教育， 調(diào)整患者心理狀態(tài)， 提高治療與護(hù)理配合性。
1. 2. 3 對(duì)癥護(hù)理 ①保守治療護(hù)理。病情較輕的患者可給予非手術(shù)治療， 護(hù)理人員需要積極協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行明確， 伴有肋骨骨折病例， 需妥善固定；伴有腎挫傷病例， 需留置導(dǎo)尿管， 并加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理；伴有血?dú)庑夭±?需給予胸腔引流治療與實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)；②手術(shù)治療護(hù)理。對(duì)于手術(shù)治療患者， 需加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理工作。術(shù)前做好備皮工作， 并抽取靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、交叉配血、電解質(zhì)、血細(xì)胞比容及止凝血篩選試驗(yàn)等；并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需加強(qiáng)患者體溫控制， 每隔1 h進(jìn)行1次體溫測(cè)量；患者體溫基本穩(wěn)定后， 改為測(cè)量2次/d；并密切觀察患者切口情況， 保證切口周圍皮膚干燥， 定時(shí)更換敷料， 若切口出現(xiàn)紅腫、滲液情況及時(shí)給予對(duì)癥處理；并加強(qiáng)觀察患者腹腔引流液顏色， 若伴有新鮮血液， 則可能再次發(fā)生出血癥狀， 需再次接受手術(shù)治療。
1. 3 觀察指標(biāo)[1] 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用有10個(gè)刻度的游離標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量。0 mm與100 mm分別為標(biāo)尺的兩端， 0 mm為不滿意， 100 mm為十分滿意?；颊咴诔鲈簳r(shí)由護(hù)士長(zhǎng)將標(biāo)尺分發(fā)給患者， 患者在標(biāo)尺上進(jìn)行刻度標(biāo)記， 100分為滿分， 得分越高， 表示護(hù)理滿意度越高。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分為（95.1±2.1）分；對(duì)照組護(hù)理滿意度評(píng)分為（79.8±3.7）分， 觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.981， P=0.041
2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生上消化道出血1例， 胸腔積液1例， 腹腔膿腫1例， 發(fā)熱1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；對(duì)照組發(fā)生上消化道出血3例， 胸腔積液2例， 腋下積液2例， 腹腔膿腫3例， 感染1例， 發(fā)熱2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為38.2%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.185， P=0.038
中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1729-2190（2007）11-0007-03
護(hù)理查房是提高護(hù)理人員整體素質(zhì)和工作質(zhì)量的有效方法，也是臨床教學(xué)的常用方法。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，改革護(hù)理查房的內(nèi)容與形式，拓展護(hù)理查房的內(nèi)涵，是護(hù)理工作發(fā)展的必然趨勢(shì)。近幾年來(lái)，我科結(jié)合護(hù)理人員的?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)、在崗繼續(xù)教育和護(hù)理教學(xué)的要求進(jìn)行床邊護(hù)理查房，不僅培養(yǎng)了護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高了護(hù)理人員分析、判斷問(wèn)題的能力和歸納表達(dá)能力、保證了整體護(hù)理質(zhì)量，更在護(hù)理教學(xué)上收到了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。
1 方法與效果
1.1 方法
1.1.1護(hù)理查房由護(hù)士長(zhǎng)主持，要求護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生參加。
1.1.2在查房前選擇本次查房的病例。為拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面，盡量選擇癥狀、體征較典型的；危重且伴有并發(fā)癥的；病情復(fù)雜且少見(jiàn)的病例（以手術(shù)病例為主）進(jìn)行教學(xué)查房。如：重型胰腺炎、上消化道出血、結(jié)石性膽囊炎、急性膽管炎以及外傷性肝、脾破裂等。
1.1.3病例確定以后，由負(fù)責(zé)該患者的護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬的同意及配合。
1.1.4責(zé)任護(hù)士和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)應(yīng)全面熟悉患者的基本情況：床號(hào)、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽(yáng)性結(jié)果、飲食要求、護(hù)理級(jí)別，目前心理狀態(tài)等情況，并提出相應(yīng)的護(hù)理診斷、擬訂護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施
1.1.5護(hù)士長(zhǎng)要更全面了解患者的情況，做好對(duì)疾病的有關(guān)癥狀、體征；疾病的病因、治療方法和預(yù)防知識(shí)的講解；相關(guān)護(hù)理內(nèi)容的提問(wèn)和講解；對(duì)護(hù)理查體的方法和步驟以及查房中涉及到的護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行示范的準(zhǔn)備。
1.1.6查房一般在患者床旁進(jìn)行。凡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在醫(yī)護(hù)辦公室進(jìn)行，查房時(shí)間一般為30～60 min。
1.1.7查房的順序：首先由責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者的床號(hào)、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽(yáng)性結(jié)果、飲食要求、護(hù)理級(jí)別、并提出護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施的執(zhí)行等情況，再由護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行完善補(bǔ)充，最后由護(hù)士長(zhǎng)將已準(zhǔn)備好的問(wèn)題向參加查房的護(hù)士提問(wèn)，并演示規(guī)范的護(hù)理操作，最后大家一起討論，護(hù)士長(zhǎng)講評(píng)，對(duì)已擬訂的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修改，修改后的護(hù)理計(jì)劃就作為以后、護(hù)理措施必須實(shí)施的內(nèi)容。
1.2 效果
1.2.1床旁查房，提升了護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。為提高“查房”質(zhì)量，護(hù)理人員會(huì)自覺(jué)、主動(dòng)和更加刻苦地學(xué)習(xí)?？评碚撝R(shí)和?？谱o(hù)理操作技能，使護(hù)理人員對(duì)疾病的知識(shí)有了更加全面的了解。提高了知識(shí)結(jié)構(gòu)和水平
1.2.2床旁查房，提高了護(hù)理人員的操作技能。針對(duì)查房要求，護(hù)理人員自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握護(hù)理資料的收集、護(hù)理體檢、加強(qiáng)護(hù)理操作訓(xùn)練，提高了護(hù)理人員的操作技能。
1.2.3床旁查房，促進(jìn)了護(hù)理程序的臨床應(yīng)用，推進(jìn)了整體護(hù)理工作的開展。護(hù)理人員應(yīng)用專業(yè)理論、?？萍寄埽醋o(hù)理程序的方法和步驟收集資料，確立患者的需要并根據(jù)實(shí)際情況（條件）制定合理的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施有效的護(hù)理措施，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)了整體護(hù)理的進(jìn)一步開展。
1.2.4床旁查房，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理工作滿意度。通過(guò)與患者/家屬的交流、溝通，護(hù)士找出患者未滿足的需要，通過(guò)提供相關(guān)的措施、健康教育、心理支持等及時(shí)幫助解決“問(wèn)題”，整個(gè)過(guò)程體現(xiàn)出護(hù)士的主動(dòng)性、服務(wù)的人性化，調(diào)動(dòng)了患者和家屬參與的積極性（計(jì)劃的制定和措施的落實(shí)），避免和降低了質(zhì)量缺陷、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)患矛盾（糾紛），提高了護(hù)理工作滿意度。
1.2.5床旁查房，促進(jìn)了護(hù)理整體素質(zhì)的提高。新的護(hù)士形象和高水平的護(hù)理服務(wù)，使病人對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生了信賴，護(hù)理人員感受到自身的價(jià)值，提高了護(hù)理人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、技能的積極性。通過(guò)床邊查房，使護(hù)士感受到學(xué)科的發(fā)展和服務(wù)對(duì)象需求的不斷提高，因而更加注重知識(shí)的積累和更新，科室內(nèi)形成了良好的學(xué)習(xí)氣氛，提高了護(hù)理整體素質(zhì)。
2 討論
護(hù)理查房是新的護(hù)理模式下對(duì)護(hù)理工作的要求之一。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理工作也實(shí)現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)變即“以病人為中心”，實(shí)行整體護(hù)理。護(hù)士的工作不僅僅局限在常規(guī)的打針、輸液和被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑上，需變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。要求護(hù)士對(duì)患者有一個(gè)完整的、清晰的了解、觀察和認(rèn)識(shí)。床邊護(hù)理查房培養(yǎng)了護(hù)士對(duì)整體護(hù)理概念的更深刻認(rèn)識(shí)和理解，加強(qiáng)了護(hù)士實(shí)施整體護(hù)理的能力，符合新的護(hù)理工作的要求。
護(hù)理查房是提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的有效途徑。在“查房”過(guò)程中，我們要求護(hù)理人員對(duì)病例的相關(guān)知識(shí)有一個(gè)全面的了解，這也給她們不斷增加壓力，激發(fā)了護(hù)理人員的求知欲望。通過(guò)集體討論，拓寬了護(hù)理人員的思路，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，解決疑難病例提出的護(hù)理問(wèn)題。這樣一來(lái)全科護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)、技術(shù)操作水平以及發(fā)言、記錄能力等都不斷提高。
互動(dòng)的查房形式，有利于患者的身心健康，符合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務(wù)宗旨?；颊呷朐汉笸Ｍt(yī)護(hù)人員重視自己，盡快制訂出一套行之有效的醫(yī)護(hù)方案令疾病早日痊愈。通過(guò)床邊護(hù)理查房，能讓患者感受到護(hù)士對(duì)他們的重視、愛(ài)護(hù)和尊重，使他們產(chǎn)生安全感和信賴感。
床旁查房能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的的問(wèn)題，確保高水平的護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)“查房”， 護(hù)士長(zhǎng)可以對(duì)護(hù)士制定的護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施的護(hù)理措施進(jìn)行有效的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以糾正；同時(shí)能了解各級(jí)護(hù)士的工作能力、水平，進(jìn)行合理排班；有計(jì)劃、針對(duì)性進(jìn)行知識(shí)、技能的培訓(xùn)；對(duì)護(hù)理工作起到監(jiān)督和指導(dǎo)的作用。
