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時(shí)間：2024-04-06 09:45:16
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1 臨床資料
60例腦干出血病人,男44例,女16例,年齡38～65歲,平均47.5歲,橋腦出血53例,延髓出血7例,入院時(shí)GIasgow計(jì)分(GCS)為4～8分。腦干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切開氣管術(shù),腰穿26例,發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血25例。治療均按常規(guī)給予止血藥、脫水藥、抗生素、適量激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物。治療結(jié)果:存活51例,存活率85%。1年后隨訪,存活病人中完全恢復(fù)12例,輕度功能障礙19例,重度功能障礙10例,呈植物人狀態(tài)7例 ,死亡3例。6年后隨訪,完全恢復(fù)且未復(fù)發(fā)8例,輕度功能障礙25例,重度功能障礙7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合癥5例。
2 臨床觀察
2.1生命體征的變化腦干出血病人生命體征的監(jiān)測(cè)非常重要,它是能較早反映病情變化的指標(biāo)之一。發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi),植物神經(jīng)癥狀明顯,多出現(xiàn)39℃以上的高熱、呼吸異常、血壓顯著升高。腦干出血病人后組IX、X、XI顱神經(jīng)常常受壓、損傷,易出現(xiàn)呼吸極度困難,所以應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理,行氣管切開術(shù),本組60例病人發(fā)病后1小時(shí)、5小時(shí)、24小時(shí)分別行切開氣管術(shù)40例、13例、3例。本組57例病人發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)血壓均顯著升高,有時(shí)高達(dá)240/130mmHg,這時(shí)必須采取降壓處理,否則有誘發(fā)再次出血和心衰的危險(xiǎn),從而使病情更加惡化。
2.2意識(shí)和瞳孔的變化腦干出血病人發(fā)病出期,臨床癥狀常常是不會(huì)說話,大汗淋漓,隨即進(jìn)入昏迷狀態(tài),呼吸困難。出血早期雙瞳孔極度縮小,兩眼球固定正中位置,本組有12例兩眼球同向偏視(向病灶的對(duì)側(cè));有10例出血破入環(huán)池、蛛網(wǎng)膜下腔,引起幕上梗阻性腦積水、腦疝、雙側(cè)瞳孔散大,立即行側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)。所以瞳孔的大小、形狀變化對(duì)判斷腦干出血病人意識(shí)狀態(tài)的變化、昏迷程度是否加重有重要意義。
腦干出血病人多數(shù)是病情危重,變化莫測(cè),能否及時(shí)地使病人得到有效的多方位治療和恢復(fù)到最佳狀態(tài),醫(yī)生工作固然是關(guān)鍵,但在病人治療和康復(fù)過程中,護(hù)理工作顯得越來越重要。
3.1吸氧流量的監(jiān)護(hù)腦干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不暢,腦缺氧繼發(fā)腦水腫,所以常規(guī)吸氧非常重要[1]。在基層醫(yī)院,沒有大型加壓艙的情況下,我們應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀來監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化,以此來調(diào)整氧流量。氧流量的大小濃度、壓力,可間接影響血氧飽和度的數(shù)值,當(dāng)氧流量大、濃度高、壓力大,在一定條件下,血氧飽和度可明顯升高,當(dāng)組織不缺氧時(shí),過高的氧流量,可帶來肺的輕度損傷,甚至氧中毒[2],以前我們僅根據(jù)臨床癥狀來調(diào)整氧流量,只能是粗略的估計(jì),不能及時(shí)正確調(diào)整氧流量。我們應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),當(dāng)血氧飽和度低于85%,應(yīng)增加氧流量;當(dāng)血氧飽和度在停吸氧5min時(shí),也能保持在90%時(shí),可改為低流量吸氧;當(dāng)血氧飽和度在96%左右,可間斷吸氧,最終不吸氧。
3.2氣管切開病人的護(hù)理腦干出血病人常造成顱神經(jīng)的后組神經(jīng)受壓或損傷,極易造成吞咽困難、痰多及通氣受阻而行切開氣管術(shù)[3]。本組60例病人中56例行氣管切開,均采用急救吸氧頭罩,注意放好頭罩的位置,防止管道受壓扭折,保持呼吸道通暢是有效吸氧的關(guān)鍵。吸痰管接負(fù)壓吸引管道的壓力表上一般不超過26.7kpa(200mmHg),以免吸力過大造成氣管粘膜損傷?；鶎俞t(yī)院使用負(fù)壓吸引器的應(yīng)注意,因吸引器的吸力隨艙內(nèi)壓力升高而加大,需緩慢打開閥門先由低壓力調(diào)整到合適吸引強(qiáng)度,每次吸痰時(shí)間不超過15s,間斷吸痰。定時(shí)翻身拍背,對(duì)有痰鳴音者及時(shí)吸出痰液,如果痰液粘稠時(shí),要注意濕化氣管,給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入或氣管內(nèi)滴入霧化劑,霧入液中可加入適當(dāng)抗生素。定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),首選對(duì)藥物敏感的抗生素。吸痰管用8～10號(hào)軟塑料導(dǎo)尿管,尖端是盲端帶側(cè)孔的,吸痰時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊上下抽動(dòng)吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并發(fā)上消化道出血的護(hù)理措施腦干出血病人并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)率較高,其死亡率也較高,一般在發(fā)病后5～15天出現(xiàn)。上消化道出血量少的其主要臨床表現(xiàn)為柏油樣黑便,出血量多的其主要臨床表現(xiàn)為血壓顯著下降、顏面蒼白、心率快,柏油樣黑便中摻雜著紅色血凝塊。所以,在發(fā)病后20天之內(nèi),應(yīng)特別注意觀察血壓的變化及大便顏色的改變,不定期復(fù)查血色素及便潛血化驗(yàn)。如果并發(fā)此癥已明確,必須給予止血、補(bǔ)血等綜合治療,鼻飼管內(nèi)注入云南白藥(20g)和冰鹽水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛賽克膠囊,一次4粒,一日三次;同時(shí)應(yīng)停止鼻飼進(jìn)食,根據(jù)血色素的變化適量補(bǔ)血;常規(guī)靜點(diǎn)甲氰咪胍或泮托拉唑鈉等組胺H2受體阻滯藥。本組并發(fā)此癥25例,經(jīng)對(duì)癥治療后22例痊愈。
3.4營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和鼻飼護(hù)理腦干出血病人昏迷時(shí)間往往持續(xù)較長(zhǎng),既使意識(shí)清醒后也常常因吞咽困難、嗆咳而造成進(jìn)食困難,所以鼻飼非常重要。一般在發(fā)病后5～6天開始鼻飼,我們使用在市場(chǎng)上購(gòu)買的食物多功能攪拌機(jī),把米湯、肉湯、菜湯、牛奶、雞蛋、果汁等食物單獨(dú)攪拌成漿,定時(shí)定量鼻飼。開始初期應(yīng)少量,每天1000ml左右,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),鼻飼逐漸增加,且靜點(diǎn)液體應(yīng)逐漸減少,鼻飼量和靜點(diǎn)液體之和保持在3000ml左右。定期復(fù)查血中白蛋白總量及白球比例,必要時(shí)靜點(diǎn)補(bǔ)充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可撥鼻飼管。
3.5長(zhǎng)期臥床的其他常規(guī)護(hù)理包括角膜護(hù)理,口腔護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,導(dǎo)尿管護(hù)理等,均按常規(guī)護(hù)理。
4 康復(fù)護(hù)理
腦干出血病人,雖然在發(fā)病初期給予了脫水、抗感染、止血、激素,支持療法等方面綜合治療護(hù)理后病情基本穩(wěn)定,但大多數(shù)病人在心理精神方面,在語言、吞咽、肢體活動(dòng)等功能方面尚未完全恢復(fù),生活不能自理的情況下,給予康復(fù)護(hù)理非常重要。針對(duì)上述情況,我們對(duì)本組大部分病人進(jìn)行了有計(jì)劃的康復(fù)護(hù)理。
4.1心理康復(fù)情緣是人們心理上的一種表現(xiàn)形式,在心理活動(dòng)中占有重要地位,具有很強(qiáng)的順應(yīng)性。它既然保證機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn),又有很大的破壞性,極易造成機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)功能紊亂,傷害精神健康。因此,對(duì)于腦干出血經(jīng)治療已清醒的病人,護(hù)理人員應(yīng)注意給患者創(chuàng)造條件的同時(shí),盡量避免在患者與他人交談后引起的情緒上的大幅度波動(dòng),善于做耐心細(xì)致的開導(dǎo)工作,對(duì)其情緒進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控和引導(dǎo),使患者長(zhǎng)期保持情緒安定,心理上的穩(wěn)定,主動(dòng)配合治療,始終保持樂觀向上的心態(tài)。
4.2肢體功能康復(fù)當(dāng)腦干出血病人出院后,常不能完全恢復(fù)肢體功能,因此,回家后要繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉及做些輔的康復(fù)工作,這便需要患者及其家屬共同來完成。故而,出院時(shí)對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)和有關(guān)注意事項(xiàng)的交待工作尤為重要,甚至需教會(huì)一些必要的醫(yī)療護(hù)理方法。
4.2.1按摩按摩的手法較多,可向患者家屬介紹易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是對(duì)一側(cè)癱或肌無力的肢體按摩。作用是使皮膚與皮下組織血潤(rùn)豐富,改善營(yíng)養(yǎng)。擦摩的時(shí)間為每個(gè)部位5分鐘,每日1～2次。
4.2.2被動(dòng)活動(dòng)主要作用是促進(jìn)肢體血液循環(huán),維持關(guān)節(jié)韌帶動(dòng)度,減輕肌肉痙攣,防止肌肉韌帶萎縮,主要操作包括患肢各關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)活動(dòng)。活動(dòng)的順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)幅度從大到小。根據(jù)不同部位,可取臥位、俯位或坐位作各種動(dòng)作,如屈、伸、旋轉(zhuǎn)、外展,內(nèi)收,內(nèi)翻、外翻、前彎、側(cè)彎等。在練習(xí)時(shí)囑病人用力發(fā)出神經(jīng)活動(dòng),使癱瘓肌肉收縮,以促進(jìn)周圍神經(jīng)的功能恢復(fù)。
4.2.3中醫(yī)針灸輔助治療主要對(duì)癱瘓側(cè)肢體給予針灸治療,肌力恢復(fù)較快,一般15天為一療程。
4.3藥物及其他指示對(duì)有高血壓、糖尿病等疾病病史的病人,應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、監(jiān)測(cè)血壓之變化,要努力進(jìn)行血糖的控制和調(diào)節(jié),給予低糖低脂高蛋白飲食,并做好降糖及降脂的處理。對(duì)易激動(dòng)急躁的患者,應(yīng)囑家屬在精神上給予安慰,在生活上細(xì)心照料,使患者心情舒暢,生活安逸,必要時(shí),給予適量的安定劑。對(duì)吸煙和飲酒嗜好的患者,要?jiǎng)衿浣錈熯m量飲酒,做好防止劇烈的血管舒縮紊亂的處理,以防止腦血管意外的復(fù)發(fā)。對(duì)肥胖患者,要讓其養(yǎng)成循序漸進(jìn)的體育鍛煉的習(xí)慣。
4.4定時(shí)復(fù)查或家訪,為便于掌握患者的康復(fù)情況,可囑其家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查,在有條件的情況下,護(hù)理人員也可定期組織家訪,或兩者交替進(jìn)行。這樣,可以根據(jù)患者康復(fù)階段的變化,隨時(shí)給予具體而準(zhǔn)確的指導(dǎo),對(duì)堅(jiān)持服藥的患者,也便于及時(shí)調(diào)整藥物劑量,在此期間,對(duì)病人及其家屬存在的疑慮及合理而又可以解決的問題,要盡量予以解釋和辦理,辦求達(dá)到各方面的滿足。
【參考文獻(xiàn)】
[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-159-01
急性自發(fā)性腦干出血起病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高，而腦干又是呼吸中樞所在地，該處出血會(huì)直接出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，死亡率極高，積極治療呼吸衰竭是提高腦干出血病人存活率的關(guān)鍵[1]。我科從2007年3月至2008年10月共收住腦干出血病人28例，其中并發(fā)中樞性呼吸衰竭9例?，F(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 根據(jù)臨床表現(xiàn)及急診查頭顱CT診斷腦干出血28例，并發(fā)呼吸衰竭11例，發(fā)生率為39.24%。
1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)血壓高19例，頭痛6例，嘔吐8例；病理征陽(yáng)性8例；意識(shí)清楚6例、淺昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔針尖大4例，不等大11例，瞳孔無變化13例；9例入院后呼吸不規(guī)則，呼吸加快、幅度變淺、節(jié)律呈潮式呼吸或呼吸暫停；體溫＞38.5℃5例；并發(fā)肺部感染7例；大小便失禁22例。
1.3 治療方法 9例腦干出血并發(fā)呼吸衰竭患者入院后均經(jīng)鼻或口給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，采用SIMV+PSV模式。參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12～18次/分、潮氣量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧濃度40～60%；積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；采用物理降溫及應(yīng)用冰帽等；控制感染；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔變化；大小便失禁者給予留置導(dǎo)尿；密切監(jiān)測(cè)腎功能；糾正水電質(zhì)紊亂；鼻飼等營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2 護(hù)理
2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣期間應(yīng)住于急救室，并限制人員流動(dòng)。定期空氣滅菌，保持室內(nèi)空氣新鮮、定時(shí)通風(fēng)；保持室溫在20～22℃之間，濕度在50～60%之間；每日用紫外線消毒房間2次，防止交叉感染。讓患者取頭高腳低位，有利于呼吸及靜脈回流減輕腦水腫，并每2小時(shí)翻身、扣背、行皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。翻身動(dòng)作要輕柔，頭頸及身體保持在同一軸線上，避免氣管套管、切開套管脫出發(fā)生意外。此外，還要注意防止角膜損傷。對(duì)于眼瞼不能閉合者，每晚涂紅霉素眼膏，并覆蓋無菌鹽水濕沙布，保持眼部濕潤(rùn)清潔。保持口腔清潔，每天2～3次口腔護(hù)理。保持會(huì)清潔，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置導(dǎo)尿管的病人，除每天消毒尿道口外，還要注意觀察尿液的顏色，并結(jié)合尿液檢查的結(jié)果定期給予膀胱沖洗。
2.2 病情觀察 腦干出血病情重、變化快，需要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。此類病人脈搏弱快、心律不齊、血壓高、呼吸淺慢且不規(guī)則，由于呼吸功能紊亂易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，腦干出血的病人還常存在中樞性高熱，體溫持續(xù)增高會(huì)增加腦細(xì)胞的耗氧量從而加重腦水腫。此外，意識(shí)及瞳孔的觀察更尤為重要，腦干出血的典型表現(xiàn)為發(fā)病后立即進(jìn)入持續(xù)昏迷狀態(tài)，且昏迷時(shí)間長(zhǎng)，其時(shí)間的長(zhǎng)短又是病情輕重的重要標(biāo)志。瞳孔的變化可推斷出出血的部位，若瞳孔直徑大小不定、不等大、對(duì)光反射消失或減弱，則提示出血部位在中腦；若雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，對(duì)光反射消失，則提示出血部位在腦橋[1]。
2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理 使用呼吸機(jī)過程中，應(yīng)保持呼吸道暢通，預(yù)防呼吸機(jī)導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。密切觀察病人的呼吸是否與呼吸機(jī)同步，重視呼吸機(jī)的報(bào)警，及時(shí)查找原因，隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。
2.4 氣道護(hù)理 對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查氣管套管固定松緊是否適宜，過緊易壓迫頸部血管，過松則套管易脫出。呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者還要檢查氣管套管或切開氣囊壓力是否正常，氣囊長(zhǎng)期充氣可導(dǎo)致氣管擠壓傷，呼吸道黏膜可因長(zhǎng)時(shí)間血液循環(huán)不良而壞死，所以必須定時(shí)開放氣囊，每次開放氣囊的時(shí)間不超過5分鐘。同時(shí)還應(yīng)該注意濕化氣道，在呼吸機(jī)電熱恒溫蒸汽發(fā)生器中加入滅菌注射用水，并將呼吸機(jī)電熱恒溫蒸汽發(fā)生器的溫度調(diào)節(jié)在32～36℃之間，如其溫度超過40℃則會(huì)造成氣道燙傷[1]。此外，還要注意保持氣管切開處敷料的干燥，每日定時(shí)更換敷料。早期注意觀察切口出血、皮下氣腫、氣胸，晚期注意觀察切口感染、氣道阻塞等，及時(shí)采取相應(yīng)措施[2]。
2.5 吸痰護(hù)理 保持人工氣道通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物，是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵，當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)管道壓力升高，病人的自主呼吸對(duì)呼吸機(jī)有抵抗或病人咳嗽時(shí)，及肺部聽診有羅音，血氧飽和度突然下降時(shí)給予吸痰。吸痰前應(yīng)先翻身、扣背，同時(shí)給予高流量吸氧，以增加病人體內(nèi)氧的儲(chǔ)備。吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，并上下提動(dòng)吸痰管，吸痰時(shí)間不可過長(zhǎng)，每次吸痰時(shí)間不得超過15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分鐘應(yīng)用0.9%生理鹽水加糜蛋白酶做霧化吸入。此外吸痰過程中要加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持吸痰管絕對(duì)無菌。
2.6 用藥護(hù)理 準(zhǔn)確按時(shí)給予脫水藥物，如20%甘露醇250ml應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，而甘油果糖應(yīng)中速靜脈輸入，防止紅細(xì)胞破裂導(dǎo)致血紅蛋白尿。用藥后應(yīng)特別注意觀察尿量，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)少尿或無尿立即報(bào)告醫(yī)生，防止急性腎功能衰竭。
2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 由于病人處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，加之應(yīng)用呼吸機(jī)后進(jìn)食受限，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良，因此應(yīng)盡早給予鼻飼飲食或經(jīng)靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以確保機(jī)體所需。
3 體會(huì) 急性自發(fā)性腦干出血并發(fā)中樞性呼吸衰竭的患者，由于病情重、進(jìn)展快、死亡率高，早期積極經(jīng)鼻或口給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，合理設(shè)置參數(shù)，密切觀察病情變化。加強(qiáng)生活基礎(chǔ)護(hù)理，保持人工氣道通暢，認(rèn)真做好氣道護(hù)理，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥，合理給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極配合藥物治療，可大大提高患者的存活率。
[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2010)05(c)-148-02
Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage
LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang
(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)
[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.
[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis
自發(fā)性腦干出血起病急,病情兇險(xiǎn),預(yù)后差、死亡率高[1]?，F(xiàn)將我院2006年1月~2009年12月收治的經(jīng)CT或MRI檢查確診的57例腦干出血病例,就腦干出血的臨床與預(yù)后結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男45例,女12例;年齡33~81歲,平均(55.89±13.51)歲。既往有高血壓病史48例,糖尿病史6例。高脂血癥18例,合并大腦半球出血5例,合并小腦半球出血2例,腦梗死9例,冠心病史18例,慢性房顫6例。
1.2 臨床表現(xiàn)
1.2.1 發(fā)病形式活動(dòng)時(shí)發(fā)病46例,安靜狀態(tài)下發(fā)病11例。
1.2.2 癥狀與體征入院時(shí)有意識(shí)障礙者51例,其中淺昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,雙側(cè)針尖樣瞳孔23例,眼球同向凝視16例,水平震顫7例,偏癱6例,四肢癱52例,交叉性癱6例,克氏征陽(yáng)性10例,巴氏征陽(yáng)性54例,頸項(xiàng)強(qiáng)直8例。高熱19例,頭痛、頭昏6例,四肢抽搐16例,發(fā)病時(shí)血壓>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。
1.2.3 并發(fā)癥消化道出血32例,肺部感染52例,急性腎功能衰竭12例,肝功能異常12例,心肌酶升高6例,血脂異常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。
1.3 影像學(xué)檢查
本組除4例出血量
2 結(jié)果
入院后除給予一般治療外,給予脫水藥物控制病灶局部水腫,調(diào)控血壓、預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。其中15例行持續(xù)腦室外引流術(shù),氣管插管36例,氣管切開22例,26例需呼吸機(jī)輔助呼吸,結(jié)果57例中28例死亡(49.12%),24例好轉(zhuǎn)(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中橋腦出血23例,中腦出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均為
3 討論
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,原發(fā)性腦干出血在腦出血病例中為6%~22%[1],由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜,功能重要,出血后病情兇險(xiǎn),外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大而且療效不佳[2],多行內(nèi)科保守治療。死亡率高,存活者致殘率高,本組病例資料顯示其預(yù)后受諸多因素影響。
3.1 病因與預(yù)后
高血壓病是腦干出血的主要原因。在本組病例中有高血壓病史48例(84.2%)。腦干出血常引起血壓顯著上升,與天幕上出血的機(jī)制有所不同,可能系血腫或水腫刺激到延髓上端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)部,此處受到刺激可引起動(dòng)脈血壓急驟上升,本組病例中起病時(shí)血壓>180/100 mm Hg者30例(52.6%)與此相關(guān)。目前認(rèn)為持續(xù)高血壓可使腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化,玻璃樣變性,形成微動(dòng)脈瘤,當(dāng)血壓驟然升高時(shí)破裂出血。也有人認(rèn)為高血壓引起血管痙攣致小血管缺氧壞死發(fā)生出血,出血融合成片即成較大的出血[3]。
3.2 臨床特征與預(yù)后
腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,除有各種神經(jīng)傳導(dǎo)纖維經(jīng)過其中之外,尚有顱神經(jīng)核及其所發(fā)出的神經(jīng)纖維的髓內(nèi)段及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等,其中有些結(jié)構(gòu)的生理機(jī)能或解部關(guān)系至今還不完全清楚,而血腫的位置,大小及周圍水腫程度的差異也較大,因此本病的臨床表現(xiàn)也就比較復(fù)雜、多樣多,本組病例資料顯示,癥狀與體征多伴有意識(shí)障礙及顱神經(jīng)損害,這與腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能有關(guān)。本組病例有意識(shí)障礙者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持續(xù)高熱15例和合并急性腎功能衰竭者12例均死亡,表明意識(shí)障礙、持續(xù)高熱、合并性腎功能衰竭者是預(yù)后不良的表現(xiàn),意識(shí)障礙可能與被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)受損有關(guān)[1,4]。高熱是由于腦干出血累及丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損所致,急性腎功能衰竭則與丘腦下部自主神經(jīng)功能受損及高血壓致腎小血管痙攣,腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率降低所致。
3.3 血腫大小、出血部位與預(yù)后
有文獻(xiàn)報(bào)道,若血腫直徑大于腦干橫徑的50%或直徑>2 cm則預(yù)后不良[4-5]。本組病例資料顯示:死亡的28例中,橋腦出血23例,中腦出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均為重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均為
3.4治療和預(yù)后
本組病例除積極的內(nèi)科綜合治療措施,包括脫水降顱壓、降溫、防治應(yīng)激性消化性潰瘍及出血、抗感染及支持療法外,對(duì)出血量較大、破入四腦室,合并腦積水的15例患者進(jìn)行了持續(xù)腦室外引流術(shù);氣管插管36例;氣管切開22例,對(duì)26例進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸。目前,對(duì)腦干出血的治療在臨床上絕大多數(shù)仍采取內(nèi)科保守療法,但實(shí)踐證明重型腦干出血是致死性腦出血,積極的單純內(nèi)科保守治療療效很有限,多數(shù)患者預(yù)后極差,多因腦干功能衰竭、腦疝死亡。本組病例顯示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,該病的有效治療方法值得探討。近年來隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展和普及,應(yīng)用立體定向治療高血壓腦干出血,為腦干出血的治療提供了新的手段,但病例選擇差異致使生存率和死亡率報(bào)道不一,僅見于個(gè)案;手術(shù)例數(shù)少,無對(duì)照;目前尚無立體定向腦干出血治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或術(shù)式。應(yīng)用立體定向置管引流治療高血壓腦干出血是可選擇的方法之,是一種嘗試,臨床療效需進(jìn)一步探索。
總之,腦干出血預(yù)后差,死亡率高,病因、意識(shí)障礙水平及臨床特征、血量大小、出血部位、治療手段是影響預(yù)后的重要因素,其中出血量大小是影響預(yù)后的最主要指標(biāo),小量出血預(yù)后較好,對(duì)于大量出血者也應(yīng)積極救治,若病情需要行持續(xù)腦室外引流也是搶救治療成功的重要一環(huán),必要時(shí)盡早氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸等是搶救成功的基礎(chǔ)。CT立體定位下血腫抽吸術(shù)不失為一種有前途的治療手段。
[參考文獻(xiàn)]
[1]曾昭新,曾倩,王東.橋腦出血24例[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,5(4):236.
[2]王新德.神經(jīng)病學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:22-34.
[3]楊露春,田桂玲,蔣偉琴.原發(fā)性橋腦出血[J].中華神經(jīng)精神科雜志,2008,20(1):5.
[4]Komiyama M, Tashihiro Y, Yagura H, et al. Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhages[J]. Stroke,2008,22(8):1309.
[5]劉風(fēng)華,榮陽(yáng),榮根滿.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦出血[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(4):56.
隨著影像學(xué)的發(fā)展,特別是CT的普及,對(duì)腦干出血的診斷和預(yù)后認(rèn)識(shí)不斷提高。但腦干出血往往伴隨障礙或出現(xiàn)昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征改變者,具有病情變化多、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。因此,要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情變化,采取有效的醫(yī)療和護(hù)理措施,積極預(yù)防并發(fā)癥,降低致殘率。護(hù)理要點(diǎn)如下。
意識(shí)觀察
意識(shí)是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最可靠的指標(biāo)。重點(diǎn)觀察患者的睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng),在觀察過程中,護(hù)士應(yīng)具備比較強(qiáng)的識(shí)別能力,認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,做到定時(shí)觀察、反復(fù)對(duì)比、認(rèn)真分析,并向醫(yī)師反映意識(shí)變化趨勢(shì)。
瞳孔變化:正常瞳孔直徑為3～4mm雙側(cè)等大等圓,直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小,系因大腦半球出血,動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激所致。腦疝者病側(cè)眼神經(jīng)受壓,該側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍或消失。橋腦出血者,因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維,瞳孔持續(xù)針尖樣小,眼球多向偏癱側(cè)凝視。是腦干出血中絕不可少的檢查項(xiàng)目之一。
生命體征:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等。在頭傷傷后或術(shù)后3天內(nèi)常因組織反應(yīng)或血性腦脊液刺激而出現(xiàn)中度發(fā)熱屬于正常反應(yīng),而傷后體溫持續(xù)升高應(yīng)考慮異常情況。為了準(zhǔn)確掌握生命體征的變化規(guī)律,我們注意測(cè)定的順序:以呼吸計(jì)數(shù)開始,繼測(cè)脈搏,然后測(cè)血壓,避免因刺激影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,血壓升高,呼吸脈搏變慢,提示腦疝發(fā)生;如呼吸由深而變快而不規(guī)則或呈雙吸氣、嘆息樣、潮式呼吸,提示呼吸中樞受到嚴(yán)重?fù)p害。
Analysis of Relevant Factors of Pulmonary Infection Related to Postoperative Hypertensive Cerebral Hemorrhage
SANG Lin，ZHENG Zhong，ZHOU Feng，XIE Fei，GE Liu-suo，MA Yan-shan
（Department of Neurosurgery，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071 ，China）
Abstract：Objective To investigate relevant factors of pulmonary infection related to postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage， as well as effective prevention and treatment measures.Methods The clinical data of 315 cases with hypertensive cerebral hemorrhage after surgical treatment in our department from July 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively.Results Pulmonary infection occurred in 114 of 315 patients. Compared to 20～40 year-old patients， patients aged over 60-year-old had major risk of infection （P=0.009， statistical significance）； Patients whose bleeding site located in the cerebellum， brain stem had major risk of infection compared with located in basal ganglia （P=0.000， statistical significance）； Patients with amount of bleeding greater than 50ml were compared with less than 50ml （P=0.000， statistical significance）， and the former had more risk of pulmonary infection； Patients of GCS score less than 8 had more risk of pulmonary infection in comparison with more than 8 （P= 0.000， statistical significance）； Compared patients treated by tracheotomy with patients not treated （P=0.000， statistical significance）， the former had more risk of pulmonary infection.Conclusion The emergence of pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage related with a variety of factors， such as the age of patients， bleeding sites， the amount of bleeding， conscious disturbance score， whether or not invasive operation， and so on. In order to control pulmonary infection and improve prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage， we should timely and completely prevent and treat pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage.
Key words：Hypertension cerebral hemorrhage；Postoperative；Pulmonary infection
1 資料與方法
1.1一般資料 本文研究對(duì)象為我科自2009年7月～2014年12月收治的315例手術(shù)治療的高血壓腦出血患者。其中男192例，女123例，年齡21～85歲，平均年齡58歲。入院時(shí)GCS評(píng)分3～14分，血壓均超過高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且315例患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)為腦出血，其中基底節(jié)區(qū)出血167例。皮質(zhì)下出血60例，丘腦出血53例，小腦出血20例，腦干出血15例。血腫量按多田公式計(jì)算30～170 ml。所有患者均于24 h內(nèi)局麻行微創(chuàng)鉆顱抽吸術(shù)或全麻行開顱血腫清除術(shù)。
1.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，符合：①起病于手術(shù)24 h后。②有發(fā)燒、咳嗽或肺部羅音、叩濁等癥狀、體征。胸片示肺部有浸潤(rùn)性陰影。③至少有以下表現(xiàn)：膿痰，氣管吸出物、支氣管刷標(biāo)本或血培養(yǎng)出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽(yáng)性，或有肺炎的病理組織學(xué)依據(jù)[1]。
術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者全部經(jīng)胸片檢查均表明有肺部感染證據(jù)，同時(shí)痰培養(yǎng)陽(yáng)性110例，其中大腸埃希菌24例，綠膿桿菌20例，肺炎克雷伯桿菌16例，金黃色葡萄球菌14例，卡他球菌10鍘，變形桿菌9例，酵母樣真菌7例，粘質(zhì)沙雷菌5例，表皮葡萄球菌5例。
1.3方法 對(duì)腦出血患者采用回顧性調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、出血部位、出血量、意識(shí)障礙程度、侵入操作等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2和校正檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P
2 結(jié)果
315例患者中出現(xiàn)肺部感染114例，從患者的年齡、出血部位、出血量、意識(shí)障礙程度以及侵入操作等方面進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論：
2.1年齡 對(duì)于年齡>60歲的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表1。
2.2出血部位 對(duì)于出血部位位于小腦、腦干部位的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表2。
2.3出血量 對(duì)于出血量>50 ml的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表3。
2.4意識(shí)障礙程度 意識(shí)障礙程度深的患者，GCS評(píng)分
2.5侵入性操作 氣管切開的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表5。
3 討論
高血壓腦出血發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦出血病患者的病死率有所下降，但肺部感染率仍居高不下，并且已成為危及住院患者生命的重要因素。同時(shí)肺部感染與腦出血患者的預(yù)后明顯相關(guān)。高血壓腦出血術(shù)后下呼吸道感染是最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，是造成死亡的主要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腦出血肺部感染其死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是無肺部感染者的5.7倍。有研究報(bào)告[6]神經(jīng)外科院內(nèi)感染以下呼吸道為首位，其次為泌尿道和胃腸。因此如何及時(shí)、全面的控制肺部感染對(duì)于高血壓腦出血的預(yù)后至關(guān)重要。
3.1病因分析 通過對(duì)高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析我們得出高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的原因主要有以下幾點(diǎn)：
3.1.1腦出血患者意R水平的下降程度與病情的危重程度呈相關(guān)關(guān)系。隨著患者意識(shí)障礙程度的下降可出現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能的障礙，從而出現(xiàn)排痰能力的下降，形成墜積性肺炎。隨著患者意識(shí)障礙越重，排痰能力越差，肺部感染程度就越重。相關(guān)研究[7]表明了腦干出血醫(yī)院感染發(fā)生率高（腦干出血與非腦干出血分別為91.4%和23.6%），其中肺部感染達(dá)51.7%。
3.1.2腦出血患者存在顱高壓，容易出現(xiàn)嘔吐.嘔吐物易從氣管誤吸，導(dǎo)致吸人性肺炎[8]。
3.1.3腦出血患者大量使用脫水劑將導(dǎo)致氣管及支氣管內(nèi)分泌物粘稠不易排出，易墜積在肺內(nèi)，引起肺部感染。
3.1.4手術(shù)以后機(jī)體處于氨負(fù)平衡，體內(nèi)免疫功能降低，防御能力下降，容易出現(xiàn)肺部感染。
3.1.5手術(shù)中氣管插管損傷呼吸道粘膜使局部防御能力下降，容易引發(fā)肺部感染。
3.1.6腦血管病患者以中老年人為主，老年人組織器官發(fā)生退行性病變，機(jī)體防御機(jī)能明顯下降，容易出現(xiàn)肺部感染[9]。
3.1.7重癥腦出血患者，為了暢通氣道及加強(qiáng)痰液的清除，進(jìn)行氣管切開并利用呼吸機(jī)輔助呼吸就成了一項(xiàng)有效的方法，氣管切開后，鼻道和口咽失去了它的防御作用，增加了細(xì)菌定植和入侵的機(jī)會(huì)，同時(shí)氣道失去了原有的加溫，溫化保護(hù)作用。而反復(fù)吸痰，呼吸道粘膜有不同程度的損傷，增加了污染、感染的機(jī)會(huì)。
3.2預(yù)防及治療對(duì)策 根據(jù)肺部感染的原因分析，為了及時(shí)、全面的預(yù)防控制肺部感染我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：
3.2.1對(duì)于出血部位位于小腦、腦干的患者，以及出血量大于50 ml，GCS評(píng)分
3.2.2在氣管切開方面，我們主張“早切、早封、早拔管”。王洪亮等[10]研究表明，重癥高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開能預(yù)防低氧血癥發(fā)生和減少肺部感染。對(duì)于病情重患者，符合氣管切開指征的，主張?jiān)缙诩醋?，氣管切開后及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效的氣體交換，加強(qiáng)肺部感染護(hù)理，并合理應(yīng)用抗生素。 吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。定期消毒氣管套管，對(duì)長(zhǎng)期留置氣管套管者應(yīng)定期更換。當(dāng)肺部感染控制及腦部病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早封閉氣切插管、鍛煉患者咳嗽咳痰后盡早拔除氣切插管。
3.2.3合理使用抗生素對(duì)于預(yù)防和治療高血壓腦出血術(shù)后肺部感染至關(guān)重要。高血壓腦出血術(shù)后患者病情危重，特別是意識(shí)障礙，需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_的患者，選擇合理的抗生素預(yù)防性應(yīng)用能減少肺部感染的發(fā)生，降低重癥患者的死亡率。肺部感染一旦發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)覆蓋所有可能的致病菌。同時(shí)要盡快進(jìn)行細(xì)菌菌種培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，盡早明確感染病原菌，選用敏感抗生素。而對(duì)于抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)注意二重感染的可能。
3.2.4高血壓腦出血術(shù)后，需要嚴(yán)密監(jiān)視呼吸功能，一旦出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，保證足夠的氧合，有助于肺功能的恢復(fù)，肺部感染的控制。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)良好，肺部感染得到有效控制后，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，爭(zhēng)取盡早拔管，減少肺部感染的發(fā)生。
3.2.5重視營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)和免疫功能，減少肺部感染的發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保護(hù)腸粘膜、維持粘膜屏障、減少細(xì)菌移位，有助于預(yù)防肺部感染。但是密切觀察有無食物返流、腹脹、腹瀉等情況，能耐受則逐漸加量。如發(fā)生食物反流和誤吸，則可以加重肺部感染。因此，一旦出現(xiàn)及時(shí)停止胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予完全胃腸外支持。
3.2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)年老、臥床時(shí)間長(zhǎng)或昏迷患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的異物和分泌物，防止致病菌的繁殖，減少口腔細(xì)菌定植，并定期做口腔分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。意識(shí)不清患者應(yīng)特別注意，取頭稍高偏向一側(cè)或頭稍高的右側(cè)臥位或半臥位，以免分泌物、嘔吐物倒流入氣管內(nèi)，防止誤吸。
總之， 高血壓腦出血手術(shù)治療后容易出現(xiàn)肺部感染，感染一旦發(fā)生常使病情惡化。高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因是并發(fā)癥，其中肺部感染為最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因之一。因此對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后的患者，我們應(yīng)該減少醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)病原體，加強(qiáng)患者呼吸道管理和各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，合理選用抗生素，減少肺部感染的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)肺部感染的患者應(yīng)該積極予以治療。從而減少高血壓腦出血術(shù)后患者的死亡率，改善高血壓腦出血術(shù)后患者的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
[1]楊慶仁，金鳳琴，丁紅玲.腦出血并發(fā)肺部感染相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：56-58.
[2]楊紹容，周立.腦出血并發(fā)肺部感染115例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1974-1975.
[3]聚斕.腦出血并發(fā)肺部感染126例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（9）：1534-1535.
[4]袁美珍，李鳳，劉光維.腦出血患者發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（12）：859-864.
[5]Richard D，Wilson MD.Mortality and cost of pneumonia after strokefordifferent risk groups[J].J StrokeCerehrovascDis，2012，21（1）：61-67.
[6]歐結(jié)艷.腦血管意外患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（22）：2703-2704.
[7]馬洪穎，劉春芹，趙麗麗.NICU腦干出血患者醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（11）：2727-2731.
【中圖分類號(hào)】R743.34【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)12-0082-01
1資料與方法
1.1一般資料選2000～2006年我院收住院治療的高血壓腦出血患者，共108例，占同期神經(jīng)內(nèi)科住院患者總數(shù)的6．3％；男71例，女53例，男女之比為1．34：1；發(fā)病年齡45～60歲組最多，平均年齡57．7歲；死亡31例，占25％。高血壓性腦出血診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。發(fā)病季節(jié)以春秋季節(jié)較多。既往有高血壓病史者78例，占62．9％；有高血壓家族史者16例，占12．9％。有一次性卒中發(fā)作史者5例，占4．03％；有2次以上卒中發(fā)作史3例，占2．42％；有一過性腦供血不足發(fā)作史者3例，占2．42％。無高血壓病史者46例，占37．09％。
1．2方法對(duì)起病方式、患病年齡、并發(fā)癥等進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2.1起病方式（1）發(fā)病時(shí)狀態(tài)和起病方式：一般活動(dòng)中發(fā)病54例，占43．55％；劇烈活動(dòng)中發(fā)病8例，占6．45％；睡眠中發(fā)病3例，占2．42％；安靜時(shí)發(fā)病3例，占2．42％；飲酒后發(fā)病者13例，占10．48％；起病不明原因者43例，占34．68％；3h內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀、體征94例，占75．81％；3h以后逐漸出現(xiàn)典型癥狀、體征者30例，占24．19％。（2）有前驅(qū)癥狀者57例，占45．97％；前驅(qū)癥狀中，劇烈頭痛、頭暈分別為29例和14例，其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。無前驅(qū)癥狀者67例，占54．03％。從出現(xiàn)前驅(qū)癥狀至發(fā)病間隔時(shí)間在24h以內(nèi)者61例，占49．19％；超過24h以上者6例，占4．84％。無前驅(qū)癥狀者57例，占45．97％。
2.2主要癥狀和體癥發(fā)病后血壓維持在180／110mmHg以上者33例，占26．61％；在220／120mmHg以上者19例，占15．32％。發(fā)病后24h內(nèi)體溫達(dá)38．5℃以上者共11例，最高為40．5℃。意識(shí)不清者共51例，其中深昏迷9例，淺昏迷28例，嗜睡狀態(tài)14例。
2.3顱腦CT掃描檢查基底節(jié)出血81例，占65．32％；大腦出血29例23．39％；腦橋出血4例3．23％；小腦出血10例8．06％。
2.4治療腦出血急性期的內(nèi)科治療包括血壓調(diào)控[1,2]、止血、脫水劑和抗生素的應(yīng)用、人工冬眠療法等治療。本組168例中用甘露醇、甘油果糖等脫水治療者76例，有48例采用手術(shù)治療。
2.5轉(zhuǎn)歸108例患者中，好轉(zhuǎn)78例，占72．22％；出現(xiàn)肢體癱瘓57例，占總病例的52．78％；未愈自動(dòng)出院3例，占2．78％；死亡27例，病死25％；發(fā)病后24h內(nèi)死亡者14例，占45.16％；24～72h內(nèi)死亡者11例，占35．48％；3天～1周內(nèi)死亡者5例，占16．13％；1周以上死亡1例，占3．23％。
3討論
血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)主要是高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上誘發(fā)腦出血，在活動(dòng)中發(fā)病居多。本組病例在發(fā)病后經(jīng)檢查均發(fā)現(xiàn)有高血壓，而發(fā)病前已知有高血壓病史者，只占高血壓患者總數(shù)的62．9％；也就是說還有37．1％以上的患者不知道自己已經(jīng)患有高血壓，這一部分患者也是最危險(xiǎn)的。近年來，由于人們生活水平的改善及不良的飲食習(xí)慣，大量脂肪食物攝入，引發(fā)高血壓并有逐漸年輕化的趨勢(shì)，平均年齡57．7歲，主要危及中老年人。高血壓在腦出血的發(fā)病機(jī)制占極重要的位置，所以防治高血壓加強(qiáng)防病知識(shí)的普及和宣教，是避免腦出血最有效的措施。從發(fā)病的方式上來看，運(yùn)動(dòng)中發(fā)病占43.55%,腦出血時(shí),意識(shí)障礙(41．13%)，較閉塞性血管病既多又嚴(yán)重，在鑒別診斷時(shí)值得注意．嘔吐占43％，由于意識(shí)障礙患者不能陳述病癥，顱內(nèi)壓高往往直接表現(xiàn)為嘔吐，因此，在臨床用以判斷顱內(nèi)壓增高，具有一定的價(jià)值。瞳孔變化為判定腦疝的重要體征之一，雙側(cè)瞳孔不等大，通常認(rèn)為是溝回疝的標(biāo)志，在本組患者中，確診為溝回疝者3例。本組有4例腦干出血（3．23％）全部為橋腦出血，其中2例合并中腦出血，平均年齡44．3歲，臨床上面部或半身麻木以及眼球分離較突出，存活時(shí)間平均2．2天，生前僅1例考慮腦干出血的可能性。小腦出血10例（8．06％）全部為CT診斷，2例為單純小腦出血，1例合并腦干出血。平均年齡67．6歲。臨床上無小腦病狀和體征，存活時(shí)間平均1．5天。腦出血急性期（24～72h）的治療主要為消除腦水腫，選擇性定位鉆孔減壓，我科近年來的治療措施在用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、速尿等脫水藥合用，能有效地控制腦疝，能延長(zhǎng)生存時(shí)間及提高治愈機(jī)會(huì)。因此，72h后的患者需加強(qiáng)抗感染措施，且護(hù)理工作對(duì)預(yù)防感染起著極重要的作用。積極治療原發(fā)病，控制血壓及顱內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及早進(jìn)行康復(fù)治療，可以降低病死率，減少致殘率。
【論文摘要】目的：掌握高血壓合并腦出血病人的臨床特點(diǎn)，有效的預(yù)防腦出血的發(fā)生，提高治愈率，減少病死率。結(jié)果：患病高發(fā)年齡在48～68歲，死亡67例，占39.9%，病死率與年齡成正比。結(jié)論：腦出血是高血壓病最常見的并發(fā)癥之一，并有高致殘率和高死亡率，避免腦出血的發(fā)生主要措施是防治高血壓病。
腦出血是原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是腦出血最常見的原因。據(jù)有關(guān)專家報(bào)道：近年來腦出血發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，約為81/10萬，腦出血的病死率為38.43%。該病的年輕化趨勢(shì)促使我們重新關(guān)注。本文對(duì)我院收治的168例腦出血病人進(jìn)行臨床探討分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
選1998～2007年我院收住院的高血壓腦出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比為1:1.4；發(fā)病年齡48～68歲組最多，死亡67例，占39.9%。高血壓性腦出血診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。
發(fā)病季節(jié)以春秋季節(jié)較多。既往都有高血壓病史者87例，占51.79%；有高血壓家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中發(fā)作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中發(fā)作史4例，占2.38%；有一過性腦供血不足發(fā)作史者6例，占3.57%。無高血壓病史者81例，占48.21%。
1.2方法
對(duì)起病方式、患病年齡、并發(fā)癥、病死率等進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2.1起病方式
①發(fā)病時(shí)狀態(tài)和起病方式：一般活動(dòng)中發(fā)病91例，占54.16%；劇烈活動(dòng)中發(fā)病10例，占5.95%；睡眠中發(fā)病6例，占3.57%；安靜時(shí)發(fā)病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀、體征者101例，占60.12%；3h以后逐漸出現(xiàn)典型癥狀、體征者67例，占39.88%。②有前驅(qū)癥狀者71例，占42.26%；前驅(qū)癥狀中，劇烈頭痛、頭暈分別為32例和23例，其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。無前驅(qū)癥狀者97例，占57.74%。從出現(xiàn)前驅(qū)癥狀至發(fā)病間隔時(shí)間在24h以內(nèi)者61例，占36.31%；超過24h以上者10例，占5.95%。
2.2主要癥狀和體征：發(fā)病后檢查出有高血壓病者156例，占92.86%；其中血壓維持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。發(fā)病后24h內(nèi)體溫達(dá)38.5℃以上者共20例，最高為41℃。意識(shí)不清者共76例，其中深昏迷12例，淺昏迷69例，嗜睡狀態(tài)11例。
2.3顱腦CT掃描檢查：內(nèi)囊出血70例，占41.67%；大腦出血30例，占17.86%；腦橋出血80例，占47.62%；小腦出血17例，占10.12%。
2.4治療：腦出血急性期的內(nèi)科治療包括降壓、脫水劑、止血、抗生素和人工冬眠療法等。
【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2010）11-0121-01
1臨床資料
1.1一般資料:本組129例腦出血患者中男75例，，女54例；年齡41-86歲，平均年齡65歲。均經(jīng)CT證實(shí)為腦出血，其中基底節(jié)出血83例，丘腦出血25例，腦葉出血19例，腦干出血2例。出血量5-72ml，平均32.4ml。
1.2結(jié)果:本組治愈121例，住院時(shí)間7-39d，平均15d，其中4例并發(fā)肺部感染，均痊愈；無壓瘡、消化道出血并發(fā)癥發(fā)生。死亡7例，其中腦干出血1例，基底節(jié)出血2例，丘腦出血4例。
2護(hù)理
2.1絕對(duì)臥位休息，保持安靜，避免搬動(dòng)頭部，躁動(dòng)病人注意保護(hù)，床頭抬高15-30度，防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。
2.2密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征并做好詳細(xì)記錄。根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，昏迷患者進(jìn)行哥拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4-6次/d，觀察瞳孔、意識(shí)每30min1次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高脈搏減慢甚至嘔吐，瞳孔直徑增大、大小不等，GCS評(píng)分下降者則為顱壓升高甚至腦疝表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生進(jìn)行脫水降顱壓處理，經(jīng)脫水降顱壓治療無好轉(zhuǎn)者，行外科開顱手術(shù)減壓。本組18例患者在入院20天內(nèi)發(fā)生腦疝，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，挽救了患者生命。
3預(yù)防上消化道出血
給以易消化高蛋白高維生素的清淡飲食，易少量多餐。腦出血早期合并上消化道出血發(fā)生率很高，主要是由于應(yīng)激性潰瘍所致。在控制顱內(nèi)壓、改善氧供的治療基礎(chǔ)上，采取預(yù)防性護(hù)理措施具有重要作用,昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，定時(shí)回抽胃液，觀察胃液引流量及顏色;注意有無嘔血、黑便、腹脹、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。早期應(yīng)用奧美拉唑治療。
4預(yù)防肺部感染
腦出血患者大多數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙，甚至昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，分泌物、嘔吐物易被誤吸入氣管引起吸入性肺炎[2]，加之患者長(zhǎng)期臥床造成肺部淤血，機(jī)體抵抗力降低，以及病房?jī)?nèi)交叉感染等因素易造成患者肺部感染。因此，護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫及呼吸的變化,加強(qiáng)病房管理,每2小時(shí)幫助翻身并叩背一次，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作，對(duì)痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水加慶大霉素和糜蛋白酶配制而成）；痰多且較深而不易咳出者，及時(shí)行纖支鏡吸痰或盡早做氣管切開。
5預(yù)防電解質(zhì)紊亂
腦出血早期可出現(xiàn)低鈉血癥及高鈉血癥,與使用高滲脫水劑引起水鹽代謝紊亂及腦出血后下丘腦遭到損傷使抗利尿激素(ADH)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌異常有關(guān)[3]。在護(hù)理工作中，應(yīng)注意觀察血壓、心電圖及皮膚彈性變化，意識(shí)障礙有無加重，顏面部、球結(jié)膜、雙下肢有無水腫，合理安排輸液計(jì)劃，控制液體滴速。低鈉血癥者給予口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)充氯化鈉溶液，并停用利尿劑及高滲葡萄糖液。高鈉血癥者暫?；蜃脺p含鈉溶液，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量，合理使用脫水劑、激素，按病情和病程決定暫?；驕p少甘露醇、激素用量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量及血、尿鈉等系生化指標(biāo)，并注意血鉀的變化。
6預(yù)防壓瘡
給患者定期翻身、保持肢體功能位，穿硬底鞋，防止足下垂。保持床鋪干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，尿布浸濕及時(shí)更換，骨突處予軟枕保護(hù)并指導(dǎo)家屬多按摩癱瘓肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。
7心理護(hù)理
患者和家屬對(duì)突如其來的患病常感到緊張、焦慮、恐懼、悲傷，對(duì)病后生活能否自理及住院費(fèi)用的問題常有顧慮和擔(dān)憂。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)與患者及家屬溝通，多關(guān)心、安慰患者，向其說明情緒穩(wěn)定對(duì)治療疾病的重要性，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者及其家屬的積極配合，此外，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，嚴(yán)禁和患者講述容易引起激動(dòng)和憂傷等不良情緒的內(nèi)容，以免加重患者心理負(fù)擔(dān)而加重病情。腦出血的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后均與人們的情緒活動(dòng)密切相關(guān)，所以護(hù)士除了給予治療及多方面的基礎(chǔ)護(hù)理外，必須掌握患者的心理變化規(guī)律，做好患者的心理護(hù)理，滿足患者的心理需要，使他們?cè)诮^望中看到希望，增加與疾病作斗爭(zhēng)的勇氣。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0177-01
隨著治療手段的日新月異，腦出血的病死率逐漸下降，但致殘率仍然不容樂觀。較高的致殘率給社會(huì)和家庭都帶來了極大的負(fù)擔(dān)。如何促進(jìn)腦出血患者術(shù)后康復(fù)盡快回歸家庭，提高生存質(zhì)量，已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員面臨的新挑戰(zhàn)。自理理論由美國(guó)當(dāng)代著名的護(hù)理理論專家多羅西奧瑞姆提出，是指人為了能滿足個(gè)體生活需求，維持和增進(jìn)健康與安定而創(chuàng)造和采取的行為[1]。我院2011年11月至2012年2月對(duì)40例腦出血手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中采用自理理論，效果滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：80例高血壓腦出血患者，所有病例行頭顱CT檢查明確出血部位。排除嚴(yán)重的心、肝、腎、腦干功能衰竭、顱內(nèi)及全身感染及有凝血功能障礙者， 排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦干出血及血腫累及腦干的患者，男42例，女28例，年齡36～76 歲，平均57.5±5.2歲。發(fā)病時(shí)間30 mL，平均出血量43.2±4.5ml，包括基底節(jié)區(qū)出血62例，皮層下出血18例。其中破入腦室9例。將該組患者按照術(shù)后護(hù)理方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，兩組在年齡、性別、出血部位、出血量、GCS評(píng)分、臨床表現(xiàn)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2護(hù)理方法：兩組患者采用的手術(shù)方式相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用自理理論，首先評(píng)估患者及其家屬的自理能力，然后進(jìn)行護(hù)理。
1.2.1對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估的內(nèi)容為患者意識(shí)、語言、吞咽功能、肢體活動(dòng)、大小便自理程度、情緒狀態(tài)等，根據(jù)病情、存在的護(hù)理問題和相關(guān)因素，為患者提供完全補(bǔ)償性保護(hù)，部分補(bǔ)償性保護(hù)，支持教育3種基本護(hù)理方法。
1.2.2完全補(bǔ)償性系統(tǒng)：患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)，完全不能自理，洗漱、進(jìn)食、排便均依靠他人協(xié)助完成，這時(shí)需要護(hù)士為他們提供生活、營(yíng)養(yǎng)、安全等全部的護(hù)理，護(hù)士的行為是幫助他們接受補(bǔ)償，從而進(jìn)行了完全補(bǔ)償性護(hù)理。當(dāng)患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48h后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。
1.2.3部分補(bǔ)償系統(tǒng)：當(dāng)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，可完成一些力所能及的活動(dòng)，但肢體活動(dòng)、語言仍存在一定的障礙時(shí)，護(hù)士、患者、家屬在滿足患者自理需要時(shí)共同參與制定護(hù)理計(jì)劃，其內(nèi)容包括健康指導(dǎo)和心理護(hù)理，口腔護(hù)理，肢體功能鍛煉，翻身，進(jìn)行有效咳嗽，叩背排痰，保持各種導(dǎo)管的通暢以及保持患側(cè)肢體的正確位置等。通過部分補(bǔ)償系統(tǒng)和激勵(lì)機(jī)制，讓患者看到肢體功能的逐漸恢復(fù)，建立其康復(fù)的信心，主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉。
1.2.4支持教育：在患者的康復(fù)時(shí)期，護(hù)理介入主要是為了使患者積極參與健康決策，提高自我護(hù)理能力。因此，護(hù)士需要反復(fù)經(jīng)常的與家屬和患者進(jìn)行溝通，提供該時(shí)期患者康復(fù)的信心，給予患者心理支持和康復(fù)所需要的信息支持[2]。護(hù)士應(yīng)客觀地介紹疾病的相關(guān)發(fā)展過程及預(yù)后知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，講解腦出血相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解如何進(jìn)行功能訓(xùn)練，飲食方面的注意事項(xiàng)以及可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和常用的預(yù)防措施。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩組患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活能力改善。其中神經(jīng)功能缺損采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)殘疾分級(jí)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。日常生活能力（ADL）采用Barthel指數(shù)評(píng)定[6]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較用T檢驗(yàn)，用頻數(shù)描述計(jì)數(shù)資料，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P
2結(jié)果
觀察組術(shù)前神經(jīng)功能和生活能力評(píng)分分別為34.57±2.31、26.67±17.82，對(duì)照組分別為33.56±2.14、26.75±18.43，觀察組出院前神經(jīng)功能恢復(fù)和生活能力評(píng)分分別為69.42±5.14、61.52±18.41。對(duì)照組分別為41.51±3.08、42.14±21.58，觀察組的神經(jīng)功能和生活能力的改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P
3討論
腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病，發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。近年來，腦出血的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。現(xiàn)在越來越多的研究認(rèn)為，對(duì)腦出血患者的護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)患者的自理能力自我護(hù)理觀念[3]。自理理論對(duì)腦出血患者進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確找出患者及家屬的自理缺陷，根據(jù)具體情況向患者提供完全補(bǔ)償性保護(hù)，部分補(bǔ)償性保護(hù)，在整個(gè)過程中護(hù)士的責(zé)任是幫助而不是替代，強(qiáng)化了患者的角色，減輕了患者及其家屬對(duì)護(hù)士的依賴。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后的神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P
參考文獻(xiàn)
對(duì)于腦出血昏迷患者，觀察病情，并積極搶救護(hù)理?yè)尵瘸晒β矢撸档椭職埪屎退劳雎室饬x重大[1]。我院自2014年1月～2015年1月收治腦出血昏迷患者50例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 50例腦出血患者。所有病例均采用CT檢查以明確出血部位，患者排除腦干出血及血腫累及腦干，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）Q8點(diǎn)，也有不同程度的意識(shí)障礙。28例男性，23例女性，年齡48～80歲，平均年齡（56.2±5.9）歲。5。出血部位：5例大腦皮質(zhì)，33例丘腦，9例殼核，3例小腦出血；21例破入腦室出血。出血量20～88ml。平均（42.1±22.1）ml，搶救時(shí)間為1～72h；19例淺昏迷，31例深昏迷。
1.2治療方法 本組患者均經(jīng)脫水處理，以降低顱內(nèi)壓，并結(jié)合脫水、抗炎、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，改善腦代謝等綜合治療措施。
1.3護(hù)理方法
1.3.1密切進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè) 觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、體溫、意識(shí)等。加強(qiáng)檢驗(yàn)，不安患者30min巡視病房，患者常出現(xiàn)昏迷，如煩躁不安，除了圍欄外，使用的腰帶（腰帶應(yīng)制成棉布，不同部位有不同長(zhǎng)度和寬度）等，以保證患者安全。同時(shí)安排家庭照顧者，防止患者從導(dǎo)管。觀察肢體的安全狀況、皮膚及肢體的血液循環(huán)，并記錄在站立證上的安全帶的使用情況。在兩根手指可以插入到彈性約束是適當(dāng)?shù)模⒍ㄆ卺尫?，患者在睡眠后?yīng)解除，加強(qiáng)護(hù)理。
1.3.2顱內(nèi)高壓的護(hù)理 早期給予利尿劑、甘露醇等脫水藥物，患者有清醒昏迷、血壓升高，呼吸不規(guī)則，脈搏迅速增加，一側(cè)瞳孔散，輕反應(yīng)消失，提示疝，給予甘露醇[2]。
1.3.3外部環(huán)境的護(hù)理 在床上休息，減少病房的移動(dòng)，保持安靜，柔和的光線，要有防蚊的設(shè)施，齊救援物資，藥品和安全產(chǎn)品。避免動(dòng)，以免引起出血。插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免腦反射造成，保持通暢，觀察引流量，顏色和性格是否改變
1.3.4營(yíng)養(yǎng)支持 昏迷患者的消化道出血，腦出血，早期給予鼻飼流質(zhì)飲食，把床頭抬高30°或45°及左臥位，在胃鏡輔助下電子胃鏡檢查。在本病初應(yīng)輕，后者需要保證充足的營(yíng)養(yǎng)，并保持充足的水分。給患者高維生素，高熱量，高蛋白飲食，以確保足夠的營(yíng)養(yǎng)和水。
1.3.5并發(fā)癥的預(yù)防 呼吸道護(hù)理：取頭部至一側(cè)或頭部，頸部后位，設(shè)吸痰期間，前1刻鐘吸入氣管內(nèi)濕化，吸痰吸氧前后，保持呼吸道通暢。呼吸器官切開困難，噴射狀嘔吐，在側(cè)臥位，清潔口腔和咽喉后嘔吐，以免吸入導(dǎo)致肺炎。應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，并應(yīng)清除口腔的分泌物，血凝塊，以避免細(xì)菌感染引起的細(xì)菌傳播的細(xì)菌。對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的氣管分泌物，合理使用抗生素，以防止肺炎的發(fā)生。壓瘡：床、床、床、干凈、干燥、嚴(yán)格無菌操作。在骨部位墊過程紗塊，方形棉枕頭下面的臀部，外用紅花油按摩，定時(shí)翻身，2h/次，轉(zhuǎn)彎的時(shí)候注意脖子不能自由，以避免意外窒息的發(fā)生[3]。泌尿系感染：每日尿袋，生理鹽水沖洗膀胱沖洗，每2w更換導(dǎo)管1次，放置后尿收集器或留置導(dǎo)管并做好導(dǎo)管護(hù)理，密切觀察引流管有無壓迫、扭曲、保持通暢，觀察引流液顏色、重量、每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。同時(shí)，防止逆行感染。下肢深靜脈血栓形成：股靜脈減少1次，每4h，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；穿彈力襪。
1.4觀察指標(biāo) 記錄本組患者在搶救的情況下，患者家屬在出院前的護(hù)理滿意程度，并隨訪觀察預(yù)后。按GOS預(yù)后，標(biāo)準(zhǔn)是好的，中、重度殘疾，重度殘疾，植物生存和死亡。
2結(jié)果
50 例病情穩(wěn)定31 例，自動(dòng)出院13 例，死亡6 例?；颊呒覍俚臐M意度為92.0%。病情穩(wěn)定的31 例患者經(jīng)隨訪6 個(gè)月～1 年，GOS 良好率為67.8%（21/31）。50例患者，31例穩(wěn)定，13例出院，6例死亡。92%的滿意。
3討論
腦出血是一種常見的臨床腦血管意外，腦動(dòng)脈中大部分腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐、有意識(shí)障礙、肢體無力或失語等癥狀的發(fā)生。腦出血的變化快，大部分患者年齡較大，身體功能較差，致殘率和死亡率較高[4]。特別是對(duì)于腦出血昏迷的患者，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)。如果及時(shí)搶救，有效的護(hù)理，大多數(shù)患者都能逐漸清醒。我們?cè)?0例腦出血昏迷患者中進(jìn)行脫水降顱壓，并結(jié)合止血和抗炎、脫水、改善腦代謝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)綜合措施，嚴(yán)格觀察病情及在治療過程中，注意保持呼吸道通暢、靜脈通道及置管，主動(dòng)預(yù)防呼吸道感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率[5]。結(jié)果顯示，31例患者病情穩(wěn)定。所以，腦出血昏迷患者快速變化，死亡率高，需要積極進(jìn)行顱內(nèi)高壓的控制，呼吸護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理，以提高成功率，改善患者預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
[1]Korovesis P.Baikousis A.Zachatos S.et bined anterio。pluposterior segment instrurnentation and fusion for lid1umbar burst fhctures[J].spine，2006，3l（8）：859-868.
[2]Sandvei R，Stoa KF，Ulstein M.Radioimmunoassay of human chorionic gonadotropin beta―subunit as an early diagnostic test in ectopic pregnancy[J].Acta ObstetGynecol Scand，2011，60（4）：389-391.
1 臨床資料
1.1 一般資料。2003年―2007年8月收治均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)的急性腦血管病并發(fā)上消化道出血56例,男38例,女18例,年齡22―85歲,平均年齡60歲。腦出血46例,腦梗死8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,腦出血量30―60ml, >40ml18例,腦干出血量11ml及13ml,腦梗死面積>2cm26例,意識(shí)障礙44例。
1.2 結(jié)果。本組輕度失血26例,死亡4例;中度出血21例
,死亡7例;重度出血9例,死亡6例;總死亡率27.6%。其中腦出血死亡14例,腦亡2例,腦梗死死亡2例。
2 護(hù)理
2.1病情觀察,嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化,可直接了解顱內(nèi)壓和上消化道出血情況。當(dāng)意識(shí)障礙加深、體溫持續(xù)升高、心率加快、血壓下降、眼球浮動(dòng)或震顫、煩躁不安時(shí)、說明病變累及丘腦及腦干,提示有上消化道出血的可能[2]。觀察病人嘔吐物、胃液顏色、大便性狀及查大便潛血試驗(yàn),確定有無上消化道出血。如病人煩躁、昏迷加重,血壓及脈搏改變,出現(xiàn)胃液呈暗紅色或咖啡色或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,甚至嘔血、柏油樣便,則說明出現(xiàn)上消化道出血。觀察末梢循環(huán)及肢端體溫變化,正確記錄每小時(shí)尿量,以估計(jì)組織血流灌注及血容量,當(dāng)末梢循環(huán)差及肢端體溫低,尿量
2.2失血量估計(jì)。對(duì)失血量的判斷,主要根據(jù)嘔血及黑便的量、色澤和次數(shù),以及脈搏、血壓的變化來估計(jì)。只有對(duì)出血量的正確估計(jì),才能作出正確的救治措施。一般認(rèn)為:(1)輕度失血1500ml時(shí)可出現(xiàn)四肢發(fā)涼、冷汗、少尿或無尿、神志恍惚等休克征象,收縮壓低于80mmHg,脈搏在120次/min。
2.3 上消化道出血護(hù)理?；颊叱鲅鞍Y狀常不明顯,常以突發(fā)性嘔血或黑便為主要表現(xiàn)。判斷上消化道出血的體會(huì)是:(1)除外中樞性心肺功能衰竭及顱內(nèi)壓過低的血壓下降或休克,多為上消化道出血引起,且血壓初時(shí)常為脈壓差變小,繼而進(jìn)行性下降;(2)紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白逐漸下降;(3)大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,血液進(jìn)入腸道,其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起的血尿素氮升高;(4)無電解質(zhì)紊亂及顱內(nèi)壓改變的意識(shí)障礙加深;(5)胃腸減壓管抽得暗紅色或咖啡色液體、嘔血或擠壓腹部時(shí)有暗紅色黑便;(6)進(jìn)行性瞼結(jié)膜及甲床由紅潤(rùn)變蒼白,皮膚濕冷。這些情況均提示病人存在明顯的上消化道出血,應(yīng)及時(shí)積極止血、補(bǔ)充血容量。本組輕度失血26例,所占比例較大,無全身癥狀表現(xiàn),如無嘔血或黑便常難判斷,需注意反復(fù)抽取胃液及以腹脹、難以控制的呃逆、大便潛血試驗(yàn)及是否尿素氮升高的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血并及時(shí)得到處理。
2.4胃管護(hù)理?；杳圆∪嗽缙诹糁梦腹芸赏ㄟ^鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)和熱量,更可通過抽取胃液監(jiān)測(cè)出血和通過灌入藥物預(yù)防及治療上消化道出血的作用。我們的體會(huì)是:(1)插胃管時(shí)要小心,動(dòng)作不能粗暴,特別是有意識(shí)障礙的病人,以避免“鼻腦反射[3]”,即在下胃管時(shí)容易引起反射性腦血管擴(kuò)張,可能引起腦出血病人的再出血;(2)在放置或更換胃管時(shí)胃管型號(hào)選擇要恰當(dāng),鼻飼時(shí)避免牽動(dòng)太大,也要防止病人牽扯而引起胃、食管出血。并注意不要將這樣不當(dāng)?shù)奶幚須w結(jié)為腦血管病引起,造成治療上的混亂;(3)通過胃管可以每天早上抽取胃液,查看有無出血,并可測(cè)量胃液的PH值,以便控制胃內(nèi)的PH值,防止自身消化和保護(hù)胃粘膜。(4)通過胃管清除胃內(nèi)血液,否則胃內(nèi)積血多時(shí),刺激胃粘膜造成反復(fù)嘔吐,引起胃痙攣而加重出血。(5)遵醫(yī)囑,通過胃管灌入藥物。去甲腎上腺素、冷鹽水、凝血酶溶液、云南白藥等,以達(dá)到局部止血的目的。
2.5 保持呼吸道通暢。病人胃內(nèi)存血達(dá)250ml左右時(shí)可嘔血,在病人咳嗽及吞咽受抑時(shí)嘔吐即可引起窒息或吸入性肺炎,增加死亡率。故昏迷病人要取頭偏向一側(cè),抬高床頭15-30°,即使吸出嘔吐物或清理呼吸道分泌物,必要時(shí)及早進(jìn)行氣管切開。
對(duì)于急性腦血管病病人遵醫(yī)囑應(yīng)用西米替丁針劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[4],但在出現(xiàn)并發(fā)上消化道出血前,要預(yù)見其發(fā)生及危害性,對(duì)腦干、丘腦出血、出血破入腦室、腦出血量>40ml及大面積腦梗死者更應(yīng)嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的治療和護(hù)理,降低急性腦血管病病人的病死率。
參考文獻(xiàn)
[1] 邊連防,陳曉紅.急性腦卒中的多器官損害[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(11):656.
