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時(shí)間：2024-02-22 14:45:40
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柯可（1994-），女，漢族，河南師范大學(xué)商學(xué)院。
摘要：我國(guó)擁有世界上最大的老年人群體，伴隨著老齡化的日益加劇，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式由于家庭結(jié)構(gòu)空巢化與小型化變得步履維艱，而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老總體供求之間也呈現(xiàn)嚴(yán)重的失衡。在這種情況下，家庭和社區(qū)相結(jié)合的社區(qū)養(yǎng)老成為解決中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型期所面臨的巨大老齡化問(wèn)題的有效途徑。在我國(guó)，社區(qū)養(yǎng)老的責(zé)任主體主要是政府，而不同的社會(huì)組織為老年人提供多樣化的社區(qū)養(yǎng)老是一個(gè)必然趨勢(shì)，所以，非營(yíng)利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)將成為今后養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的必由之路。
關(guān)鍵詞：非營(yíng)利組織；社區(qū)養(yǎng)老
一、概述
非營(yíng)利組織：美國(guó)廣泛采用的概念，美國(guó)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)（FASB）將其定義為：“符合以下特征的實(shí)體：①該實(shí)體從捐贈(zèng)者處獲得大量的資源，但捐贈(zèng)者并不因此而要求得到同等或成比例的利益回報(bào)；②該實(shí)體經(jīng)營(yíng)的目的不是為了獲取利潤(rùn)；③該實(shí)體不存在營(yíng)利組織中的所有者權(quán)益問(wèn)題?！?/p>
社區(qū)養(yǎng)老：“社區(qū)養(yǎng)老”是以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)中機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔，為居家老人提供照料服務(wù)，且以上門(mén)服務(wù)為主，托老所服務(wù)為輔，是充分整合社會(huì)各方力量的新型養(yǎng)老方式。社區(qū)養(yǎng)老不同于家庭養(yǎng)老，而是社區(qū)中機(jī)構(gòu)的在家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老也不同于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而是將機(jī)構(gòu)中的養(yǎng)老服務(wù)引入社區(qū)。它結(jié)合了家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)，把家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的最佳結(jié)合點(diǎn)集中在社區(qū)。社區(qū)養(yǎng)老是針對(duì)中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型期在21世紀(jì)面臨的巨大老齡化問(wèn)題所提出的一種新型養(yǎng)老方式。
二、目前養(yǎng)老存在的一些問(wèn)題
1.養(yǎng)老觀念落后
城市社區(qū)養(yǎng)老觀念滯后，多數(shù)人仍然秉持子女家庭照顧的傳統(tǒng)觀念，對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)和前景認(rèn)識(shí)不足，這種后代奉養(yǎng)照顧前輩的“反哺式”的養(yǎng)老觀念根深蒂固地存在中國(guó)多數(shù)家庭中，老年人一般都不愿意離開(kāi)自己熟悉的環(huán)境選擇進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。然而“四二一”模式的家庭模式使子女養(yǎng)老壓力倍增，子女忙于工作，老人的日常生活不僅得不到保障，精神慰藉方面更是空缺。
2.社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不完善
大多數(shù)城市社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地不足，現(xiàn)有規(guī)模不能滿足本社區(qū)的養(yǎng)老需求，而且規(guī)模擴(kuò)大受到限制。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金普遍不足，老人生活特殊需要的基礎(chǔ)設(shè)施很不完善，無(wú)法滿足老年人的正常生活需求。有時(shí)雖然社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金到位，但會(huì)因?yàn)橐?guī)劃失當(dāng)而造成資源閑置或資源浪費(fèi)。社區(qū)居民認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老是一種模式、樣板、行政化需要，使得多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)為“樣子工程”，基礎(chǔ)設(shè)施不完善使養(yǎng)老服務(wù)落實(shí)不足。
3.社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平低，服務(wù)內(nèi)容單一
大部分社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員主要由小區(qū)內(nèi)的下崗、失業(yè)人員和大齡無(wú)業(yè)人員構(gòu)成。這些人雖然有較強(qiáng)的責(zé)任心，但由于文化水平普遍偏低，養(yǎng)老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平不足，社區(qū)養(yǎng)老的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)項(xiàng)目較少，心理咨詢(xún)、臨終關(guān)懷等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)難以開(kāi)展，不能充分滿足老年人多元化的服務(wù)需求。
4.資金不足，后續(xù)服務(wù)的完善受到限制
從目前來(lái)看，我國(guó)主要依靠政府部門(mén)的資金支持開(kāi)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，但是由于資金來(lái)源有限，后續(xù)資金投入不足且連續(xù)性不強(qiáng)，導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老的后續(xù)服務(wù)完善受到限制。雖然政府部門(mén)為高齡、特困、低保等老人每月提供購(gòu)買(mǎi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資金，解決了一部分老人的困難，但若要提供較為完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，資金出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的較大缺口。
三、開(kāi)展非營(yíng)利組織參與我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老的SWOT分析
1.優(yōu)勢(shì)
非營(yíng)利組織在社會(huì)角色方面具有四個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)：第一，開(kāi)拓創(chuàng)新。非營(yíng)利組織的彈性、民主代表性以及自主性使其對(duì)公眾需求的反應(yīng)更為靈敏，可利用其豐富的專(zhuān)業(yè)化人才優(yōu)勢(shì)及時(shí)引導(dǎo)社會(huì)技術(shù)與思想的革新；第二，改革與倡導(dǎo)。非營(yíng)利組織可以聯(lián)合社會(huì)各層面解決問(wèn)題，善于引導(dǎo)社會(huì)輿論，可以有效影響公共政策的實(shí)行并且監(jiān)督政府職能的實(shí)現(xiàn)；第三，價(jià)值維護(hù)。非營(yíng)利組織善于提高公民的主人翁意識(shí)，引導(dǎo)公民參與到社會(huì)管理與服務(wù)中來(lái)，共同維護(hù)公共利益。第四，直接提供服務(wù)。非營(yíng)利組織在一定程度上可以彌補(bǔ)政府失靈、市場(chǎng)失靈帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，通過(guò)直接提供多樣化的服務(wù)為公民提供更多選擇，利于公共服務(wù)效率的提高?？傊c政府部門(mén)相比，非營(yíng)利組織在參與社區(qū)養(yǎng)老中更具有彈性，貼近大眾、節(jié)約成本、提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)并提升服務(wù)效率。
2.劣勢(shì)
內(nèi)部組織方面：第一，非營(yíng)利組織通常組織缺乏相對(duì)獨(dú)立性。我國(guó)現(xiàn)有的非營(yíng)利組織被賦予準(zhǔn)官方部門(mén)的性質(zhì)，其獨(dú)立性受到政府部門(mén)的嚴(yán)重影響和干預(yù)，造成了非營(yíng)利組織服務(wù)效率低下，甚至有時(shí)無(wú)法按照非營(yíng)利組織的意愿獨(dú)立承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。第二，缺乏相應(yīng)的責(zé)任機(jī)制。我國(guó)的非營(yíng)利組織尤其是部分民辦的慈善組織，由于缺乏相應(yīng)的責(zé)任機(jī)制，以至于忽視了員工激勵(lì)政策以及提高組織效率等問(wèn)題的重要性。資源使用方面：第一，資源使用效率低下。我國(guó)現(xiàn)有非營(yíng)利組織大多缺乏對(duì)組織內(nèi)部資源的規(guī)劃，一些較小的公益組織甚至沒(méi)有工作計(jì)劃，這些都嚴(yán)重的影響了組織效率的提高，有限的資源不能最大程度上為社會(huì)創(chuàng)造福祉。第二，信息不透明，監(jiān)管不嚴(yán)格。由于非營(yíng)利組織在資金使用的管理上缺乏透明度，因此外界對(duì)非營(yíng)利組織資金的使用監(jiān)督不便，并且沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)格界定與監(jiān)管非營(yíng)利組織資金使用的規(guī)范。第三，活動(dòng)資金嚴(yán)重不足。目前我國(guó)非營(yíng)利組織在籌措資金方面能力較弱，組織內(nèi)部的活動(dòng)資金不足，嚴(yán)重影響了非營(yíng)利組織參加活動(dòng)的范圍和發(fā)揮社會(huì)作用的能力。服務(wù)人員管理方面：具有專(zhuān)業(yè)技能的服務(wù)人員不足，阻礙了非營(yíng)利組織在提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)時(shí)效用的發(fā)揮。目前我國(guó)絕大多數(shù)非營(yíng)利組織中，日常工作人員大多是離退休人員，或主要依靠業(yè)余志愿者開(kāi)展活動(dòng)，這使得非營(yíng)利組織的工作人員不固定，而且具有創(chuàng)新能力、專(zhuān)業(yè)性技能的人才不足，難以開(kāi)展高效的服務(wù)。
3.機(jī)遇
作為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，近年來(lái)非營(yíng)利組織受到世界各國(guó)的廣泛關(guān)注，全球性的“社團(tuán)革命”為我國(guó)非營(yíng)利組織的發(fā)展?fàn)I造了良好的氛圍，并提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)樣本。于此同時(shí)，自我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，隨著政府機(jī)構(gòu)的精簡(jiǎn)，政府職能的進(jìn)一步下放，為我國(guó)的非營(yíng)利組織提供了發(fā)展的空間，不論是自發(fā)提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)參與其中，我國(guó)的非營(yíng)利組織均已廣泛的活動(dòng)于這一領(lǐng)域并不斷的發(fā)展壯大。同時(shí)非營(yíng)利組織與政府、企業(yè)和其他非營(yíng)利組織之間的良好互動(dòng)關(guān)系，均有利于其獲取所需的各種資源，通過(guò)合作實(shí)現(xiàn)彼此間的互利共贏。
4.威脅
監(jiān)督體系缺失。我國(guó)缺乏對(duì)非營(yíng)利組織必要的監(jiān)督，一般來(lái)說(shuō)一旦非營(yíng)利組織登記成功，除了統(tǒng)一的年檢之外幾乎不需接受其它地評(píng)估和監(jiān)督，由此則極易滋生等一系列問(wèn)題，不利于非營(yíng)利組織的健康成長(zhǎng)，因此政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利組織的監(jiān)管，同時(shí)也應(yīng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。公信力缺失?！拔覀儗⒆钪匾纳鐣?huì)功能―益智、凈化靈魂以及保護(hù)健康和安全托付給非營(yíng)利組織及政府組織，然而我們卻發(fā)現(xiàn)，不法行為和不善經(jīng)營(yíng)已經(jīng)嚴(yán)重的削弱了公眾對(duì)此類(lèi)機(jī)構(gòu)的信任?！鄙鐣?huì)公信力是非營(yíng)利組織發(fā)展的社會(huì)基礎(chǔ)，公眾對(duì)非營(yíng)利組織的信任程度，直接決定了非營(yíng)利組織獲取社會(huì)資源的多少。
四、結(jié)論
1.1 國(guó)外現(xiàn)狀
在社區(qū)為老年人提供服務(wù)方面，西方發(fā)達(dá)國(guó)家有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)居家養(yǎng)老模式已經(jīng)相對(duì)成熟，同時(shí)還形成了與之相配套的體制。以美國(guó)和英國(guó)為例，美國(guó)的PACE全方位養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目就是通過(guò)多科合作模式，讓老年人享受到全方位的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)；英國(guó)重視人本精神，通過(guò)多種形成的養(yǎng)老服務(wù)以及完善的監(jiān)督體系，開(kāi)展個(gè)案管理式養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)采取分級(jí)的方式對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)。這些對(duì)我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老模式的建立有重要借鑒作用，同時(shí)為我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更好的開(kāi)展、體系更加的完善提供經(jīng)驗(yàn)支持。
1.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀
在上世紀(jì)八十年代末期，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，這一養(yǎng)老模式歷經(jīng)20多年的進(jìn)步和發(fā)展已經(jīng)取得一定成果，在上海、大連、廣州、寧波等多個(gè)城市分別開(kāi)展了社區(qū)居家養(yǎng)老模式試點(diǎn)，且取得良好效果。盡管我國(guó)在新型養(yǎng)老模式建設(shè)方面有一定成績(jī)，但因制度、資源等因素影響，制約著社區(qū)居家養(yǎng)老模式的進(jìn)一步發(fā)展，與老年人對(duì)養(yǎng)老的實(shí)際需求之間存在距離[2]。
2 影響社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人生活質(zhì)量的相關(guān)因素
2.1 健康狀況
有研究顯示，社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人生活質(zhì)量與其健康狀況有直接的聯(lián)系，在老年人群中通常存在關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等慢性疾病，這些疾病都可能導(dǎo)致功能障礙，出現(xiàn)行動(dòng)、腎功能、視力等方面的障礙，對(duì)老年人各方面的生活質(zhì)量有直接影響。伴隨老年人疾病情況和疾病種類(lèi)的加重和增多，使得其健康狀況處于下滑狀態(tài)，這也會(huì)影響著老年人的心理狀態(tài)，降低其日常生活能力以及社會(huì)參與度，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低了生活質(zhì)量[3]。
2.2 經(jīng)濟(jì)狀況
社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人生活質(zhì)量容易受到經(jīng)濟(jì)狀況影響。有研究指出，每月收入在1000元以上的老年人生活質(zhì)量評(píng)分比月收入不足1000月的老年人高。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，生活質(zhì)量與財(cái)務(wù)滿意度之間呈正向相關(guān)關(guān)系。老年人經(jīng)濟(jì)狀況越好，其社會(huì)經(jīng)濟(jì)形象越佳，這可以提升其生活質(zhì)量[4]。
2.3 身體活動(dòng)
身體活動(dòng)作為一種生活因素，不僅可以降低風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)疾病發(fā)生有延緩作用，另外還可以使老化程度得以減緩。有國(guó)外學(xué)者指出，身體活動(dòng)與自我效能、自我價(jià)值之間呈正向相關(guān)關(guān)系，進(jìn)而使生活質(zhì)量得到提升。
2.4 文化程度
老年人文化程度越高，則社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人生活質(zhì)量越高，兩者之間呈正向相關(guān)關(guān)系。通常情況下，老年人的文化水平高，其健康觀念則更加積極，對(duì)精神生活質(zhì)量較為重視，可以使自己心理狀態(tài)得到良好調(diào)節(jié)，以不斷適應(yīng)環(huán)境的變化，因此生活質(zhì)量比較高。
2.5 社會(huì)支持
據(jù)國(guó)外報(bào)道指出，生活滿意度與社交網(wǎng)絡(luò)之間呈正向相關(guān)關(guān)系，老年人生活質(zhì)量與社會(huì)支持之間有直接的聯(lián)系，對(duì)于老年人而言，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的建立與保持可使其負(fù)性情緒減輕，使其生活質(zhì)量得到提升。在國(guó)內(nèi)報(bào)道中，社區(qū)支持變量影響較小，說(shuō)明我國(guó)現(xiàn)階段社區(qū)對(duì)老年人養(yǎng)老支持存在一定限制[5]。
3 社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人護(hù)理需求
3.1 日常生活護(hù)理需求
有學(xué)者對(duì)某省1018名社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示在生活照料方面，老年人的需求度最高，尤其是需要長(zhǎng)時(shí)間臥床的老年人，對(duì)社區(qū)的日常生活護(hù)理需求極高，如洗漱護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、飲水護(hù)理等。也有研究指出，老年人對(duì)日常生活護(hù)理的需求度隨年齡增長(zhǎng)也不斷升高。對(duì)于此，社區(qū)應(yīng)對(duì)社會(huì)資源進(jìn)行積極整合，為社區(qū)老年人，尤其是高齡、體弱老年人提供多種優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。從政府角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)基于社區(qū)服務(wù)強(qiáng)化建設(shè)外部資源，如老年食堂、老年活動(dòng)室等。另外，還應(yīng)不斷強(qiáng)化照顧護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精細(xì)化和專(zhuān)業(yè)化以及志愿者服務(wù)的持續(xù)化和多樣化，增加社區(qū)宣傳力度，使照護(hù)資源利用效率得到提升，使老年人日常生活護(hù)理需求得到滿足。
3.2 個(gè)體化護(hù)理需求
[中圖分類(lèi)號(hào)]C913.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1009-5349（2012）08-0021-01
一、我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀
社區(qū)養(yǎng)老將社區(qū)為單元，以家庭為核心，對(duì)單元內(nèi)的需要幫助的老人提供專(zhuān)業(yè)化的助老服務(wù)，解決老年人日常基本的生活困難為根本的社會(huì)化服務(wù)。我國(guó)主要的養(yǎng)老模式分為三類(lèi)：家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老就是綜合了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的所有特點(diǎn)。
自2002年以來(lái)，我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)正在逐步開(kāi)展，從建立到完善的過(guò)程中取得了巨大的進(jìn)步，大大滿足了老年人的養(yǎng)老需求。截止到2010年，我國(guó)的社區(qū)服務(wù)中心已達(dá)到17.5萬(wàn)個(gè)，社區(qū)利民便民網(wǎng)店也達(dá)到70萬(wàn)個(gè)以上，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平與幾年前相比有一定的提高。[1]但是從其他國(guó)家發(fā)展水平以及國(guó)內(nèi)整體養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展道路上來(lái)看，仍然存在著發(fā)展不平衡、專(zhuān)業(yè)化強(qiáng)度不高等問(wèn)題。
二、我國(guó)社區(qū)非營(yíng)利組織提供養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)比分析
（一）我國(guó)社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的非營(yíng)利組織的發(fā)展現(xiàn)狀
在我國(guó)非營(yíng)利組織主要以委托承包的方式參與社區(qū)養(yǎng)老，非營(yíng)利組織通過(guò)服務(wù)明碼標(biāo)價(jià)的形式掛牌營(yíng)業(yè)。因?yàn)榉菭I(yíng)利組織的福利性質(zhì)，所以在經(jīng)營(yíng)時(shí)只對(duì)老年人收取低廉的足夠維持機(jī)構(gòu)日常運(yùn)作的費(fèi)用。此外，政府在社會(huì)福利事業(yè)中居于主要地位，以社區(qū)養(yǎng)老為主要內(nèi)容的老年福利的推動(dòng)主要依靠政府的行政手段，為老齡服務(wù)業(yè)的發(fā)展?fàn)I造一個(gè)有力的環(huán)境。
1.東北地區(qū)。遼寧省為了能夠快速發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)，已經(jīng)在多個(gè)社區(qū)內(nèi)建立了養(yǎng)老服務(wù)中心，并且已經(jīng)有20多個(gè)非營(yíng)利組織在社區(qū)內(nèi)建立了居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)及老年超市等。[2]
2.華東地區(qū)。華東地區(qū)是全國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展最為成熟的地區(qū)，上海市、浙江省、江蘇省內(nèi)的很多地區(qū)都有各自的發(fā)展特色，其中尤為突出的是南京市鼓樓區(qū)的“心貼心老年服務(wù)中心”。服務(wù)方向主要以外向型服務(wù)為主，通過(guò)與社區(qū)其他十幾所托老所建立一個(gè)以托老所為支點(diǎn)、覆蓋整個(gè)鼓樓區(qū)范圍內(nèi)的立體式老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為周邊老人提供一系列綜合性的養(yǎng)老服務(wù)。而浙江省寧波市海曙區(qū)的“星光鏡老協(xié)會(huì)”是典型的以政府為依托，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)方式為社區(qū)老人提供養(yǎng)老服務(wù)，并承擔(dān)了各社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)等工作。[2]
3.華南地區(qū)。廣州市東山區(qū)的福利院參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要方式是“內(nèi)外結(jié)合”。一方面對(duì)外開(kāi)放福利院社區(qū)部，并為社區(qū)老年人開(kāi)展一系列的敬老服務(wù)活動(dòng)；另一方面是組織福利院的內(nèi)部員工以及社區(qū)服務(wù)站的醫(yī)療隊(duì)，為社區(qū)老人開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療檢查服務(wù)。[3]
（二）對(duì)我國(guó)參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的非營(yíng)利組織的比較分析
1.模式比較。東北地區(qū)的非營(yíng)利組織在參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，通常是以養(yǎng)老院、托老所的形式來(lái)提供養(yǎng)老服務(wù)。華東地區(qū)的非營(yíng)利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式是多樣化的，不僅有養(yǎng)老院、托老所參與社區(qū)養(yǎng)老，同時(shí)還存在一些社團(tuán)、協(xié)會(huì)等通過(guò)與社區(qū)以及養(yǎng)老院聯(lián)合的形式，從而為整個(gè)社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)。華東地區(qū)的發(fā)展模式主要還是以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、非營(yíng)利組織提供服務(wù)為主，其模式發(fā)展較好。華南地區(qū)則是福利院的內(nèi)外結(jié)合模式，通過(guò)聯(lián)合社區(qū)內(nèi)的其他機(jī)構(gòu)，為社區(qū)老人提供服務(wù)，使得院外的老人也可以得到福利院的生活服務(wù)。
2.內(nèi)容比較。東北地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容主要是以基本養(yǎng)老、助老服務(wù)為主，包括日常照料、長(zhǎng)短期托養(yǎng)、老年活動(dòng)室、康復(fù)護(hù)理等。華東地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容在基本養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，還發(fā)展了上門(mén)探望、開(kāi)展老年講座、提供家政服務(wù)、建立老年大學(xué)等，更多地提供一些精神上的服務(wù)。華南地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)同樣是以養(yǎng)老助老服務(wù)為主，并在此基礎(chǔ)上提供一定的醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等方面的服務(wù)。
3.政策比較。對(duì)于非營(yíng)利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，我國(guó)在政策上對(duì)非營(yíng)利組織有一定的優(yōu)惠政策，像稅收、補(bǔ)貼、優(yōu)惠、資金和場(chǎng)地支持等都有相關(guān)的規(guī)定。但同時(shí)各個(gè)地區(qū)也有不同的政策規(guī)定。其中東北地區(qū)比較按照國(guó)家的規(guī)定，對(duì)于稅收、補(bǔ)貼以及場(chǎng)地支持等都提高了一定的優(yōu)惠力度，同時(shí)也進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的試點(diǎn)工作。華東地區(qū)在上述政策支持基礎(chǔ)上，政府還安排了專(zhuān)項(xiàng)資金，為提高非營(yíng)利組織的養(yǎng)老服務(wù)水平提供一定的資金支持，從基本養(yǎng)老逐步向文化、體育、教育等多方面發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三、總結(jié)
通過(guò)對(duì)社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)容的闡述以及我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的研究，以及對(duì)我國(guó)各個(gè)地區(qū)非營(yíng)利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)比分析，可以看出：目前我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展正穩(wěn)步前進(jìn)中。我國(guó)華東地區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展比較成熟，非營(yíng)利組織參與其社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的形式以及內(nèi)容也是多樣化的，這值得其他地區(qū)借鑒和學(xué)習(xí)。隨著非營(yíng)利組織的不斷發(fā)展，其服務(wù)于社區(qū)養(yǎng)老活動(dòng)的行為也將深入開(kāi)展，非營(yíng)利組織的發(fā)展也會(huì)為我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供更好的基礎(chǔ)，我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)將會(huì)登上新的臺(tái)階。
【參考文獻(xiàn)】
〔關(guān)鍵詞〕
公共治理；醫(yī)養(yǎng)融合；保障機(jī)制；網(wǎng)絡(luò)組織
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕D632.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕2095-8048-（2017）01-0114-07
醫(yī)養(yǎng)融合是指整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，將老年人的醫(yī)療服務(wù)和基本生活照料相結(jié)合的養(yǎng)老模式。2013年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》及《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》后，醫(yī)養(yǎng)融合模式正式開(kāi)始進(jìn)入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》，明確了四川省醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的目標(biāo)與規(guī)劃。成都市在四川省內(nèi)較早出臺(tái)了醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策，成都市人民政府2015年出臺(tái)《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》明確指出要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、推進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入高齡老人家庭、強(qiáng)化社區(qū)老年醫(yī)療居家服務(wù)功能。
醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門(mén)多領(lǐng)域的跨部門(mén)決策及跨行業(yè)資源整合。從目前的醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策來(lái)看，指導(dǎo)性意見(jiàn)較多，明確的方案設(shè)計(jì)、實(shí)施辦法較少；對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合中現(xiàn)存的如多頭領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動(dòng)力等問(wèn)題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門(mén)合作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)與監(jiān)督主體，將直接影響“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。
一、醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀綜述
針對(duì)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)及其對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老年人健康所帶來(lái)的影響，世界衛(wèi)生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)為“健康老齡化”不僅是一種醫(yī)療保健目標(biāo)，更有豐富的社會(huì)文化內(nèi)涵，應(yīng)從社會(huì)學(xué)的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動(dòng)下開(kāi)始的，諸多學(xué)者從社會(huì)學(xué)角度關(guān)注老年人健康狀況與養(yǎng)老模式之間的關(guān)系。郭東、李惠優(yōu)等學(xué)者（2005）引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，提出通過(guò)醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的多方式結(jié)合，實(shí)現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)〔2〕。社會(huì)學(xué)和人口學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不夠成熟，機(jī)構(gòu)建設(shè)尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認(rèn)為老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是多方面的，包括醫(yī)療照顧、上門(mén)醫(yī)療服務(wù)等〔4〕。政府出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)融合模式相關(guān)文件以后，學(xué)者開(kāi)始致力于對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫(yī)養(yǎng)融合模式看作一個(gè)整體，要追求整體效應(yīng)，就必須先使兩個(gè)“部分”――醫(yī)療和護(hù)養(yǎng)，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。
西方學(xué)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合的研究主要基于養(yǎng)老服務(wù)中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英國(guó)學(xué)者針對(duì)老年人口養(yǎng)老、醫(yī)療需求提出的一個(gè)概念。學(xué)者Henk N.和Philip C.B. 認(rèn)為，整合照料是針對(duì)具有相似需求或問(wèn)題的群體提供多方位、全面的一套計(jì)劃詳細(xì)、實(shí)施落實(shí)的服務(wù)和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過(guò)進(jìn)一步研究，指出“整合照料”是一個(gè)蘊(yùn)含多層次內(nèi)容的復(fù)雜概念〔7〕。國(guó)外學(xué)界普遍認(rèn)為“整合照料”分為三個(gè)層面：體系層面、機(jī)構(gòu)層面和個(gè)人層面。Hudson B （2002）針對(duì)機(jī)構(gòu)層面，指出養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部或機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作來(lái)實(shí)現(xiàn)整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國(guó)整合照料各個(gè)領(lǐng)域的落實(shí)情況〔9〕。Caroline （2003）通過(guò)兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間整合資源的案例分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉(zhuǎn)變成一個(gè)具有示范效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)〔10〕。著名的PACE計(jì)劃是美國(guó)醫(yī)養(yǎng)融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認(rèn)為，PACE服務(wù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是整合了經(jīng)濟(jì)支持，疾病診療和長(zhǎng)期照料服務(wù)，能使脆弱的老年人在社區(qū)得到家庭照顧，同時(shí)節(jié)約成本〔11〕。但同時(shí)PACE也面臨著挑戰(zhàn)：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級(jí)保健醫(yī)生的選擇和社區(qū)醫(yī)生的參與不足；資金支持和技術(shù)支撐力度不夠〔12〕。
綜上，目前國(guó)內(nèi)的研究主要偏重于醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)組織的互動(dòng)、合作機(jī)制的研究尚少。國(guó)外的研究則對(duì)于機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。
本文基于公共治理的視角，通過(guò)案例分析的方法對(duì)成都市典型醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)――成都市慢性病醫(yī)院進(jìn)行分析，重點(diǎn)考察其醫(yī)養(yǎng)融合的合作機(jī)制――要素、特征及存在的問(wèn)題，進(jìn)而提出了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合的合作保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制以及風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，特別是明確了政府在這一多主體協(xié)同治理模式中的角色定位和治理職責(zé)。
二、公共治理視角下成都市醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐及問(wèn)題分析
成都市慢性病醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、科研教學(xué)為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復(fù)為重點(diǎn)的專(zhuān)科醫(yī)院。作為成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的先行者，該醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式主要包括三種渠道（見(jiàn)圖1）：一是醫(yī)院開(kāi)展與其他基層社區(qū)合作，并由醫(yī)院組建專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，定期進(jìn)入合作社區(qū)提供老年人的醫(yī)療咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康知識(shí)宣傳以及部分健康檔案管理等服務(wù)，形成一條雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。二是醫(yī)院自身提供老年人的醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)養(yǎng)融合的科室有寧養(yǎng)中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科等。三是基于對(duì)老年病慢性病等疾病的醫(yī)療和老年人照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，成都市慢性病醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)開(kāi)展對(duì)老年人照護(hù)的護(hù)工及管理人員培訓(xùn)，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務(wù)示訓(xùn)中心”，以帶動(dòng)培養(yǎng)更多的老年人醫(yī)療和健康護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才。
公共治理視角下醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及個(gè)人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔(dān)負(fù)管理社會(huì)事務(wù)的責(zé)任，也承擔(dān)提供基本公共服務(wù)的責(zé)任，同時(shí)，治理體系中還涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及其他社會(huì)力量等主體的自治〔13〕。
（一）以政府為中心的服務(wù)提供者之間的合作
目前政府對(duì)成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式的監(jiān)管分屬兩個(gè)主管部門(mén)：醫(yī)療衛(wèi)生由成都市衛(wèi)計(jì)委直接監(jiān)管，而養(yǎng)老主要由成都市民政局監(jiān)管，在護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定以及與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合辦養(yǎng)老時(shí)，監(jiān)管主體就是民政局和人社局。
多部門(mén)管理仍然體現(xiàn)為碎片化的部門(mén)分割式管理，沒(méi)有形成統(tǒng)一的公共治理體系。治理理論認(rèn)為政府的能力和責(zé)任不在于政府的權(quán)力大小，也不在于政府的命令或者政府權(quán)威的運(yùn)用，而在于政府能夠運(yùn)用新的工具和技術(shù)對(duì)公共事務(wù)的解決進(jìn)行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門(mén)的監(jiān)管下，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其他社會(huì)力量共同提供養(yǎng)老服務(wù)，政府在這樣的治理體系對(duì)各個(gè)服務(wù)提供者進(jìn)行一定的控制和引導(dǎo)，但目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合模式中醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老分屬不同的監(jiān)管部門(mén)，互不干涉，人、財(cái)、物、技術(shù)及信息等資源投入也沒(méi)有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進(jìn)入公共治理，雖有部分私營(yíng)機(jī)構(gòu)參與提供公共服務(wù)，但尚未形成政府主導(dǎo)的，普通公民、社區(qū)以及醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間相互合作的四位一體局面。
（二）由政府監(jiān)管的資金籌集方式融合
成都市慢性病醫(yī)院運(yùn)作資金的籌集渠道主要包括政府補(bǔ)貼、慈善機(jī)構(gòu)募集以及機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營(yíng)收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的5%來(lái)源于政府，但醫(yī)養(yǎng)融合模式尚未得到政府的專(zhuān)項(xiàng)資金；在護(hù)工培訓(xùn)方面，醫(yī)院曾得到發(fā)改委的一次性配套資金250萬(wàn)；其余的財(cái)政補(bǔ)貼主要以基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老人基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼的形式。第二，慈善機(jī)構(gòu)方面。2014年成都市慢性病醫(yī)院攜手成都市市慈善總會(huì)，成立以“成都市慢性病醫(yī)院”冠名的愛(ài)心助老基金，向社會(huì)募集基金用于助老、助醫(yī)等慈善項(xiàng)目。第三，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營(yíng)方面。一方面，醫(yī)院日常通過(guò)提供有償?shù)睦夏耆诵l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)獲得收益。另一方面，該醫(yī)院擁有一套完整的護(hù)工培訓(xùn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)老人進(jìn)入醫(yī)院后，首先按照ABCDE五個(gè)等級(jí)對(duì)老人的能力進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)不同的等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)不同的服務(wù)內(nèi)容采取不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
然而，資金、機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施以及專(zhuān)業(yè)人才的稀缺，使醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)受到一定限制。成都市慢性病醫(yī)院目前已簽約社區(qū)40余家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10家，但目前社區(qū)真正開(kāi)展服務(wù)的只有11家。由于醫(yī)療人員、護(hù)理人員有限，成都市慢性病醫(yī)院面臨專(zhuān)業(yè)人才匱乏的問(wèn)題，再加上醫(yī)院本身硬件設(shè)施不足，醫(yī)院“走出去”的進(jìn)程受到一定制約。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一方面要滿足醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面還要兼顧在社區(qū)開(kāi)展的老年人醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。即使已經(jīng)形成互惠穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)組織服務(wù)的規(guī)模仍以其自身的條件為基礎(chǔ)。服務(wù)規(guī)模若超出醫(yī)院本身承受能力的范圍，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的效果必然受到影響。從現(xiàn)有籌資方式來(lái)看，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營(yíng)收益是成都市慢性病醫(yī)院的主要資金來(lái)源。針對(duì)護(hù)工培訓(xùn)或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府補(bǔ)貼只停留在一次性補(bǔ)貼或者小數(shù)額補(bǔ)貼的狀態(tài)，政府尚未形成持續(xù)、配套的醫(yī)養(yǎng)融合專(zhuān)項(xiàng)資金體系；而慈善機(jī)構(gòu)募集資金還難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。因此，成都市慢性病醫(yī)院目前面臨硬件設(shè)施如床位、 病房以及專(zhuān)業(yè)人才匱乏的問(wèn)題。
（三）基于信任、互惠、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)合作組織
與基層社區(qū)的合作，是成都市慢性病醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的一部分。成都市慢性病醫(yī)院在社區(qū)基層的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)多是通過(guò)與專(zhuān)業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽約的方式實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)院組建包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師等在內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)團(tuán)隊(duì)，平均每周一次深入社區(qū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康知識(shí)、健康講堂、健康咨詢(xún)、部分健康檔案管理等；同時(shí)也在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展一些康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。這樣的三角合作模式使政府、醫(yī)院、老年人、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建起基于信任、互惠且穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)。（見(jiàn)圖2）
公共治理的網(wǎng)絡(luò)方式強(qiáng)調(diào)聲譽(yù)、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務(wù)進(jìn)程的行動(dòng)者之一，其權(quán)力并沒(méi)有在組織中產(chǎn)生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫(yī)院目前真正合作運(yùn)轉(zhuǎn)的只有11家，合作方式以提供簡(jiǎn)單的醫(yī)療、用藥指導(dǎo)為主，政府公共治理體系下所承擔(dān)的公共養(yǎng)老服務(wù)職能收效甚微，醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間、政府與醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網(wǎng)絡(luò)組織成員之間有效的協(xié)商和持續(xù)互動(dòng)機(jī)制尚未建立起來(lái)。
（四）網(wǎng)絡(luò)組織成員共享合作的價(jià)值
成都市慢性病醫(yī)院建立起的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系，一方面走進(jìn)社區(qū)幫助老人開(kāi)展健康咨詢(xún)、健康講堂，這本身就是一件利國(guó)利民的好事。另一方面，合作也為醫(yī)院建立起雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，雖然對(duì)基層社區(qū)老年人的各項(xiàng)服務(wù)都是免費(fèi)提供的，但對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是培育市場(chǎng)的行為，又為其擴(kuò)大了聲譽(yù)及品牌效應(yīng)。對(duì)社區(qū)來(lái)說(shuō)，與醫(yī)院的合作滿足了社區(qū)為老年人提供更好的生活環(huán)境的需求。對(duì)合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，與醫(yī)院的合作有助于提高其自身的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。而對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的需求與日常照料的需求同時(shí)得到滿足，提高了老年人的生活質(zhì)量。這種共享價(jià)值與收益形成了合作網(wǎng)絡(luò)的重要基礎(chǔ)。
作為公立醫(yī)院，成都市慢性病醫(yī)院比私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易得到政府的政策、資金、信息、對(duì)外合作及技術(shù)等支持，也更容易得到消費(fèi)者的認(rèn)可。即便如此，該醫(yī)院依然面臨護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定、病房擴(kuò)建、土地審批及消防等障礙問(wèn)題，更不用說(shuō)其他私營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的諸多溝通困難。合作機(jī)構(gòu)間尤其是公共部門(mén)與私營(yíng)機(jī)構(gòu)間共享價(jià)值的構(gòu)建依然是問(wèn)題所在，進(jìn)而影響到醫(yī)養(yǎng)融合的進(jìn)程。
成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合合作實(shí)踐及問(wèn)題分析表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門(mén)管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專(zhuān)業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動(dòng)機(jī)制缺失等問(wèn)題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養(yǎng)老難題，必須立足地方特色，改變 “醫(yī)”“養(yǎng)”分離的養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極探索具有地方特色的養(yǎng)老模式，推進(jìn)地方政府公共治理方式的創(chuàng)新，促進(jìn)社會(huì)保障服務(wù)的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個(gè)保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。
三、促進(jìn)成都市醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的保障機(jī)制構(gòu)建
（一）建立資源配置機(jī)制
醫(yī)養(yǎng)融合模式實(shí)質(zhì)上首先是一種資源的配置模式，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、信息及成果等資源的合理流動(dòng)與高效運(yùn)營(yíng)。
1.經(jīng)濟(jì)合作機(jī)制。從醫(yī)養(yǎng)融合模式的公共服務(wù)性質(zhì)出發(fā)，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會(huì)+個(gè)人”三方籌資模式。在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間需設(shè)有一個(gè)緩沖地帶，建立醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會(huì)，鼓勵(lì)引導(dǎo)銀行的信貸支持（見(jiàn)圖3）。
對(duì)新辦的醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的各類(lèi)稅收優(yōu)惠政策進(jìn)一步細(xì)化、量化、可操作化。衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門(mén)需加強(qiáng)橫向聯(lián)系，建立相對(duì)集中的、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支付機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需要納入醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)體系，確保醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)合理增長(zhǎng)，加大對(duì)慢性病、大病費(fèi)用的支付額度。同時(shí)，加大引入第三方籌資，并對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和責(zé)任進(jìn)行明確劃分。國(guó)土、住建等政府職能部門(mén)應(yīng)該推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)用地的專(zhuān)門(mén)化，為其發(fā)展掃除用地障礙。實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)間人員、技術(shù)、服務(wù)流通化。
2.信息共享機(jī)制?，F(xiàn)代信息技術(shù)為醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展搭建了良好的合作平臺(tái)，探索將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)及附近社區(qū)老年健康檔案上傳至“云端”，為機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人、周邊社區(qū)和家庭提供日常生活管理、健康咨詢(xún)、健康管理、緊急救助等服務(wù)。
為提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的效率，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養(yǎng)老基本信息和醫(yī)療健康信息，并與其他系統(tǒng)對(duì)接，組建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)信息庫(kù)，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向簽約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、監(jiān)護(hù)、診斷，實(shí)現(xiàn)病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作模式；相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，搭建健康養(yǎng)老商業(yè)化平臺(tái)，針對(duì)居家點(diǎn)分散、服務(wù)多元化、行業(yè)專(zhuān)業(yè)化的特點(diǎn)，利用高效、易整合的網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)線上營(yíng)銷(xiāo)、定制、支付等服務(wù)，高效分配線下專(zhuān)業(yè)化、多元化服務(wù)等。通過(guò)對(duì)老年人身體情況的實(shí)時(shí)跟蹤，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家資源的共建共享。（見(jiàn)圖4）
3.成果共享機(jī)制。收益與責(zé)任并存，只有成果共享，才能有效實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)。目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)亟待大力建設(shè)發(fā)展，打破單一運(yùn)營(yíng)模式，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)式或聯(lián)盟經(jīng)營(yíng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多方參與，共贏共享，從而實(shí)現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)服務(wù)輸送給老年人口，保障老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂(lè)的目標(biāo)。
（二）建立監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制
上海市的醫(yī)養(yǎng)融合工作是由衛(wèi)生和民政兩個(gè)部門(mén)共同推進(jìn)，統(tǒng)一由市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。成立專(zhuān)門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)小組將有利于明確責(zé)任主體，而成都市目前建立了健康服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，涉及40多個(gè)工作部門(mén)，醫(yī)養(yǎng)融合只是其領(lǐng)導(dǎo)小組的工作之一，尚未成立專(zhuān)門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)小組，因此政府監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合項(xiàng)目的推進(jìn)效果尚不明顯。
醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)目前基本依靠行政命令進(jìn)行資源調(diào)配及行業(yè)管理，而法律手段及其他間接的市場(chǎng)管理手段缺乏。通過(guò)法律將醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)的資源調(diào)配、行業(yè)管理進(jìn)行明確規(guī)定，必要時(shí)采取法律手段進(jìn)行管理。同時(shí)，對(duì)政府各職能部門(mén)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)職責(zé)進(jìn)行明確劃分。衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)、人社部門(mén)等政府職能部門(mén)，在明確分工各司其職的基礎(chǔ)上形成一套連續(xù)、規(guī)范的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。建立起第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。一方面，由社區(qū)、街道、居委會(huì)和社區(qū)老年人協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的提供者進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)的管理部門(mén)進(jìn)行反饋。另一方面也應(yīng)建立起第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的效果、效率進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評(píng)估。支持成立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。
（三）建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制
一方面，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)的商業(yè)保險(xiǎn)，如護(hù)理險(xiǎn)、健康壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種，發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，減小老年人的支出壓力，降低醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，從而減輕社會(huì)保障壓力。另一方面，建立和完善責(zé)任追究機(jī)制。在醫(yī)養(yǎng)融合模式中各主體明確其職責(zé)，做到分工明確，對(duì)每一環(huán)節(jié)嚴(yán)格實(shí)行問(wèn)責(zé)制，明確責(zé)任追究的主管機(jī)關(guān)和追究程序，分級(jí)、分類(lèi)別追究不同人員的責(zé)任。無(wú)論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都有相應(yīng)主體承擔(dān)責(zé)任，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉，也減少因責(zé)任劃分不明確造成的經(jīng)濟(jì)成本，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式?jīng)Q定了我國(guó)未來(lái)醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展將更加偏重于基于社區(qū)的多元服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織的建立。這些網(wǎng)絡(luò)組織將得益于以政府為中心，各利益相關(guān)者共同參與的協(xié)作治理理念及高效的治理工具的運(yùn)用，從而確保包括居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在內(nèi)的每個(gè)老人都能得到專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的整合的養(yǎng)老服務(wù)。
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doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.06.123
[中圖分類(lèi)號(hào)]D669.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）06-0-02
1 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)及其運(yùn)行機(jī)制
2010年，中國(guó)老年人（65歲以上）已經(jīng)達(dá)到了1.13億人，占總?cè)丝诘?%，按照聯(lián)合國(guó)的相關(guān)定義，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤^(guò)7%時(shí)，便可稱(chēng)之為老齡化社會(huì)?！睹裾?財(cái)政部關(guān)于中央財(cái)政支持開(kāi)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的通知》（民函[2016]200號(hào)）提出，要重點(diǎn)支持試點(diǎn)地區(qū)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，通過(guò)政府扶持、社會(huì)力量運(yùn)營(yíng)、市齷運(yùn)作，全面提升居家和社區(qū)養(yǎng)老綜合服務(wù)能力。
1.1 社區(qū)居家養(yǎng)老的內(nèi)涵
社區(qū)居家養(yǎng)老，是指老年人在社區(qū)中享受養(yǎng)老服務(wù)，具體形式有社區(qū)家庭養(yǎng)老、社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)日間照料中心和社區(qū)老年人互助中心等。需要指出的是，社區(qū)居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老不同，它結(jié)合了社區(qū)中機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及老年人互助中心等形式，內(nèi)涵更為豐富。
1.2 社區(qū)居家養(yǎng)老運(yùn)行機(jī)制的構(gòu)成要素
社區(qū)居家養(yǎng)老運(yùn)行機(jī)制包括以下幾個(gè)組成部分：①社區(qū)居家養(yǎng)老供給機(jī)制；
②社區(qū)居家養(yǎng)老動(dòng)員機(jī)制；③社區(qū)居家養(yǎng)老社會(huì)協(xié)同機(jī)制；④社區(qū)居家養(yǎng)老監(jiān)管機(jī)制。
2 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題
2.1 供給機(jī)制存在問(wèn)題
政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，存在角色定位的困境。作為主要“供給主體之一”的角色和“管理者”的角色，其在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的實(shí)踐中存在角色沖突。雖然經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)政放權(quán)和“一站式”行政服務(wù)大廳的創(chuàng)新，各級(jí)政府致力于加大社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給的努力取得了顯著成效，但在對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給其他多元主體的管理上，管理者的身份要求政府對(duì)其運(yùn)營(yíng)資格進(jìn)行準(zhǔn)入限制和審查，因此，在如何進(jìn)行有效管理與如何加大養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)供給之間存在困境。
2.2 動(dòng)員機(jī)制存在問(wèn)題
社區(qū)居家養(yǎng)老動(dòng)員缺乏明確的制度規(guī)范。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)營(yíng)資格獲取，需要消防、床位、員工數(shù)量等條件滿足行政許可標(biāo)準(zhǔn)，這決定了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)具有投入較大、回收較慢的特性。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)員機(jī)制主要依靠政府宣傳和民間慈善力量，但這種動(dòng)員通常是偶然的，且效率較低。現(xiàn)行的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)動(dòng)員機(jī)制，缺少專(zhuān)門(mén)的制度規(guī)范，動(dòng)員機(jī)制沒(méi)有常態(tài)化。
2.3 社會(huì)協(xié)同機(jī)制存在問(wèn)題
社區(qū)居家養(yǎng)老中多元主體之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)水平不高，社會(huì)協(xié)同機(jī)制有待改進(jìn)。各地區(qū)具體情況不同，政府“公辦”養(yǎng)老院在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中占據(jù)絕大比重，近年來(lái)，各地政府在試點(diǎn)探索“公辦民營(yíng)”及“政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)”等形式，但無(wú)論是從規(guī)模還是實(shí)際受惠人群數(shù)量來(lái)看，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。同時(shí)，其他多元主體之間，如企業(yè)和非營(yíng)利組織，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同供給的實(shí)踐中，聯(lián)動(dòng)水平較低。
2.4 監(jiān)管機(jī)制存在問(wèn)題
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)行檢查評(píng)估機(jī)制更多的是一種形式，不具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)處理問(wèn)題的效果?，F(xiàn)行的檢查評(píng)估機(jī)制主要是，每年向主管部門(mén)提交年度運(yùn)營(yíng)報(bào)告，其他相關(guān)主管部門(mén)對(duì)硬件設(shè)施等進(jìn)行檢查，輔以主管部門(mén)的抽查。但現(xiàn)有檢查評(píng)估機(jī)制流于形式，大量未能達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的民間“社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，以“合法運(yùn)營(yíng)”或“透明運(yùn)營(yíng)”的形式存在。原因并非是政府主管部門(mén)不具備責(zé)任感或者作風(fēng)，而是客觀存在的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求缺口以及監(jiān)管之后的責(zé)任歸屬模糊，使政府主管部門(mén)難以處理，對(duì)部門(mén)社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施采取“不出事就是好事”的策略。
3 完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的建議
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是政府和社會(huì)各界多元協(xié)同，構(gòu)建社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要?jiǎng)?chuàng)新形式和組成部分。相關(guān)人員應(yīng)改進(jìn)現(xiàn)行機(jī)制的不足之處，努力完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。
3.1 強(qiáng)化政府“治理者”的角色
政府作為社會(huì)管理者，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)這么一個(gè)深入影響社會(huì)各階層人員的領(lǐng)域，應(yīng)該明確自身的“治理者”角色，以規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、保護(hù)廣大人民的養(yǎng)老權(quán)益、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定為管理目標(biāo)。近年來(lái)，老年人及其家屬與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)益糾紛日益增多，政府作為治理者，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造更良好的法律環(huán)境和社會(huì)氛圍，規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)。不是追求以供給主體的身份更多地參與社區(qū)居家養(yǎng)服務(wù)供給，而是追求社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的健康、高速發(fā)展。
3.2 出臺(tái)特定的動(dòng)員制度規(guī)范
任何一項(xiàng)政策的實(shí)施或者是任何一份事業(yè)的成功，都建立在人、財(cái)、物等資源高效整合的基礎(chǔ)上。同樣，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展也離不開(kāi)對(duì)資源的整合利用，因此，這就需要有一個(gè)高效和常規(guī)的動(dòng)員機(jī)制。政府通過(guò)出臺(tái)特定的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)動(dòng)員制度規(guī)范，對(duì)政府力量、社區(qū)力量、非營(yíng)利組織力量和其他民間力量進(jìn)行科學(xué)動(dòng)員，最大程度實(shí)現(xiàn)動(dòng)員的精準(zhǔn)、高效、常態(tài)化。
3.3 建立多元主體的聯(lián)動(dòng)機(jī)制
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，政府與其他主體相對(duì)互動(dòng)較多，其他主體之間聯(lián)動(dòng)性則較差。建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中多元主體的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不僅僅是加快“公辦民營(yíng)”和“政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)”的試點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)推廣，還應(yīng)當(dāng)探索加強(qiáng)非營(yíng)利組織與企業(yè)的聯(lián)動(dòng)，如企業(yè)以投資入股等形式，負(fù)責(zé)非營(yíng)利組織名下養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的運(yùn)營(yíng)，并以市場(chǎng)的力量促進(jìn)其健康發(fā)展。同理，民間團(tuán)體或個(gè)人慈善力量名下的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，可以通過(guò)支付報(bào)酬的形式，聘用企業(yè)幫助其進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)成本和效益控制，從而得到健康發(fā)展。
3.4 落實(shí)檢查評(píng)估機(jī)制，完善配套措施
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的出現(xiàn)，是完善社會(huì)養(yǎng)老體系的創(chuàng)新措施，是適應(yīng)新時(shí)代的現(xiàn)實(shí)背景而產(chǎn)生的，具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求存在巨大缺口，客觀上造成了，大量不具備市場(chǎng)準(zhǔn)入資格的“透明”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施存在，政府主管部門(mén)苦于沒(méi)有良好的處理辦法，大多是默認(rèn)其存在于“灰色地帶”。另外，已獲取行政許可，具備運(yùn)營(yíng)資格的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，也存在著因檢查評(píng)估流于形式，硬件設(shè)施投入逐年減少，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量下降，甚至帶來(lái)安全隱患等問(wèn)題。建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的檢查評(píng)估機(jī)制，完善配套政策措施，完善“透明”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，重點(diǎn)防抓安全隱患，并給予政策照顧，還可適度降低準(zhǔn)入門(mén)檻，將其納入監(jiān)管體系；對(duì)已具備運(yùn)營(yíng)資格的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)周期性考核和抽查評(píng)估，且進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，并建立區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)供給設(shè)施的評(píng)分評(píng)級(jí)系統(tǒng)。
4 結(jié) 語(yǔ)
適應(yīng)新時(shí)代現(xiàn)實(shí)背景而產(chǎn)生的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，是完善社會(huì)養(yǎng)老體系的創(chuàng)新措施，對(duì)實(shí)現(xiàn)各階層人民享受更好的養(yǎng)老服務(wù)權(quán)益，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。而要完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，應(yīng)當(dāng)在供給機(jī)制方面明確政府的治理者角色，在動(dòng)員機(jī)制方面出臺(tái)明確具體的制度規(guī)范，在協(xié)同機(jī)制方面建立多元主體聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在監(jiān)管機(jī)制方面落實(shí)檢查評(píng)估制度，并完善相關(guān)配套政策措施。
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堅(jiān)持以民為本，存眷社會(huì)弱勢(shì)群體，以進(jìn)步社會(huì)救助才能為抓手，不時(shí)完美社會(huì)保證收集建立，發(fā)揚(yáng)民政工作構(gòu)建調(diào)和社會(huì)“不變器”效果。著力抓好四項(xiàng)工作保證堅(jiān)苦群眾生活難看病難等問(wèn)題。一是城鄉(xiāng)低保工作。做好春節(jié)時(shí)期的走訪慰勞工作，共對(duì)全區(qū)3330戶(hù)城鄉(xiāng)低保戶(hù)進(jìn)行走訪，發(fā)放春節(jié)走訪慰勞金67萬(wàn)余元，保證堅(jiān)苦戶(hù)渡過(guò)一個(gè)暖和祥和的春節(jié)。截止6月，全區(qū)城市低保6974人，個(gè)中普通常補(bǔ)對(duì)象1120戶(hù)，1600人，十分補(bǔ)對(duì)象2256戶(hù)，5374人，當(dāng)月發(fā)放城市低保金185萬(wàn)余元，1至6月累計(jì)發(fā)放城市低保金1109萬(wàn)余元，發(fā)放一次性生活補(bǔ)助105萬(wàn)余元，發(fā)放城市低保提補(bǔ)資金48萬(wàn)余元，城市低保的月人均補(bǔ)差達(dá)266元。1至6月累計(jì)對(duì)83名鄉(xiāng)村低保戶(hù)發(fā)放鄉(xiāng)村低保金6.4萬(wàn)余元，鄉(xiāng)村低保的月人均補(bǔ)差達(dá)139元。努力做好低收入家庭認(rèn)定工作。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作。開(kāi)展區(qū)醫(yī)保局、病院、區(qū)低保局三方同步一站式結(jié)算服務(wù)，當(dāng)前曾經(jīng)開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)的有南昌市第八病院、南昌市第二中西醫(yī)結(jié)合病院等七家病院。1至做月累計(jì)進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助318人次，累計(jì)發(fā)放醫(yī)療救助金126萬(wàn)余元。三是暫時(shí)救助工作。為全區(qū)的孤老、低保戶(hù)發(fā)放過(guò)冬棉被，做好收購(gòu)采納、注銷(xiāo)、發(fā)下班作。1至6月共進(jìn)行暫時(shí)救助30人次，發(fā)放暫時(shí)救助金46萬(wàn)余元。
二、著力規(guī)范社會(huì)事務(wù)治理，提拔“社會(huì)治理創(chuàng)新”程度
增強(qiáng)推進(jìn)規(guī)范化治理，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，發(fā)揚(yáng)民政工作構(gòu)建調(diào)和社會(huì)“助推器”效果。一是增強(qiáng)婚姻、收養(yǎng)注銷(xiāo)工作的規(guī)范化建立。規(guī)范窗口注銷(xiāo)服務(wù)，不時(shí)深化婚姻服務(wù)，提拔婚姻服務(wù)程度，準(zhǔn)備啟動(dòng)新人娶親頒證典禮。截止5月底，共處理娶親3167對(duì)，補(bǔ)領(lǐng)娶親證629對(duì)，離婚證662對(duì)，補(bǔ)領(lǐng)離婚證151人，處理收養(yǎng)注銷(xiāo)2件，出具未婚證5970件，做到100%及格率。增強(qiáng)應(yīng)急治理，在戀人節(jié)等主要留念日知足適婚青年喜結(jié)良緣的美妙愿望。二是增強(qiáng)民間組織注銷(xiāo)治理。全市社團(tuán)、民辦非企業(yè)單元的注銷(xiāo)及格率100%。三是穩(wěn)固殯葬變革效果。開(kāi)展整治喪葬陋俗活動(dòng)。在清明節(jié)時(shí)期，組織社區(qū)開(kāi)展集體追思會(huì)、社區(qū)論壇、網(wǎng)上祭英烈等活動(dòng)，讓文明祭掃新風(fēng)走進(jìn)家庭。持續(xù)執(zhí)行堅(jiān)苦群眾尸體免費(fèi)火葬準(zhǔn)則，當(dāng)前已為20位堅(jiān)苦群眾報(bào)銷(xiāo)火葬費(fèi)。
三、努力促進(jìn)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，保證“社會(huì)治理創(chuàng)新”實(shí)效
一、 問(wèn)題的提出
我國(guó)政府決定到2020年全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，推進(jìn)政府和社會(huì)資本合作，積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。相關(guān)文件特別提出理順體制機(jī)制，降低準(zhǔn)入門(mén)檻，積極引導(dǎo)社會(huì)資本參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，到2020年政府運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老床位數(shù)占養(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過(guò)50%。但是，當(dāng)前政府和社會(huì)資本合作仍存在社會(huì)資本參與不夠的“短板效應(yīng)”。究其原因，不是社會(huì)資本缺乏參與養(yǎng)老服務(wù)的意愿，而是由于管理體制和機(jī)制落后阻滯了社會(huì)資本參與的路徑。
由于政府力量過(guò)度介入養(yǎng)老服務(wù)，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)機(jī)構(gòu)“亦官亦民”，形成自上而下單向度的管理運(yùn)行方式，過(guò)于關(guān)注行政職能的發(fā)揮，忽略其服務(wù)功能，無(wú)法有效回應(yīng)多元化多層次的養(yǎng)老服務(wù)需要。市場(chǎng)化企業(yè)化運(yùn)營(yíng)的營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有所發(fā)展，但是資本逐利的本性決定其主要關(guān)注利潤(rùn)最大化，對(duì)于社會(huì)基本服務(wù)需求關(guān)閉了供給的大門(mén)。有鑒于此，必須著力發(fā)展公益性與營(yíng)利性相平衡的養(yǎng)老服務(wù)新主體，拓寬新主體有效介入的路徑，完善新主體運(yùn)作的內(nèi)部和外部制度，開(kāi)創(chuàng)養(yǎng)老服務(wù)新局面。
二、 政府和社會(huì)資本合作的治理訴求：社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)在邏輯
現(xiàn)代社會(huì)具有復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)不確定性，查爾斯?漢迪（ Charles Handy）認(rèn)為人類(lèi)正處于“非理性時(shí)代”，烏爾里希?貝克（Ulrich Beck）強(qiáng)調(diào)這一非理性時(shí)代具有“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”的特性。一方面，伴隨全球化加深，風(fēng)險(xiǎn)事件日益具有多樣化、復(fù)雜化、跨界化特征，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)危機(jī)遠(yuǎn)非單個(gè)國(guó)家能夠勝任，國(guó)家和地區(qū)必須加強(qiáng)緊密合作，才能防范與應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)合作共贏。另一方面，社會(huì)資本日益壯大，成為社會(huì)治理不容忽視的重要力量，在某些領(lǐng)域甚至發(fā)揮了主導(dǎo)作用。政府一家獨(dú)大的治理格局已經(jīng)落后于社會(huì)發(fā)展的要求，政府和社會(huì)資本多元合作的新架構(gòu)呼之欲出，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域政府和社會(huì)資本合作已成趨勢(shì)。
風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的認(rèn)知和研究需要借助“社會(huì)治理”的研究范式，社會(huì)治理強(qiáng)調(diào)“平等、參與、協(xié)作”精神，主張人類(lèi)社會(huì)最終發(fā)展成“合作的社會(huì)”。政府和社會(huì)資本是合作社會(huì)的主要形態(tài)之一，薩拉蒙斷言：社會(huì)資本等非政府治理力量在全球范圍內(nèi)的興起，將被歷史證明對(duì)世界的影響完全可與民族國(guó)家興起對(duì)十九世紀(jì)后期世界的影響相提并論。社會(huì)資本的興起對(duì)政府獨(dú)大的權(quán)力格局帶來(lái)挑戰(zhàn)，也給社會(huì)治理創(chuàng)新帶來(lái)機(jī)遇，政府傳統(tǒng)力量如何跟社會(huì)資本新興力量開(kāi)展有效合作、實(shí)現(xiàn)共同治理，成為當(dāng)今社會(huì)共同面臨的全新課題。
“合作”是當(dāng)今社會(huì)的本質(zhì)屬性，也是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)治理的題中要義。政府和社會(huì)資本的合作必然要求“合作導(dǎo)向”的養(yǎng)老服務(wù)治理，并通過(guò)支持新的服務(wù)主體詮釋養(yǎng)老服務(wù)“合作治理”的新形態(tài)。具體到養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)治理，政府和社會(huì)資本的關(guān)系，必須從傳統(tǒng)的主從關(guān)系發(fā)展為競(jìng)爭(zhēng)合作的伙伴關(guān)系。
社會(huì)企業(yè)的核心要義是以企業(yè)運(yùn)作方式來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)，“運(yùn)用商業(yè)策略解決社會(huì)問(wèn)題”，國(guó)內(nèi)外探索的成功經(jīng)驗(yàn)證明，社會(huì)企業(yè)的特性能夠有效滿足養(yǎng)老服務(wù)合作治理的訴求。養(yǎng)老服務(wù)合作治理迫切需要發(fā)展新型服務(wù)主體，實(shí)現(xiàn)公益性與營(yíng)利性的有效結(jié)合，社會(huì)企業(yè)因其價(jià)值目標(biāo)、組織形式、運(yùn)營(yíng)方式等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠成為政府和社會(huì)資本合作模式下提供社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給的新主體。
三、 社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢(shì)：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)案例
目標(biāo)公益性、經(jīng)營(yíng)商業(yè)性、服務(wù)專(zhuān)業(yè)性是社會(huì)企業(yè)兼有的價(jià)值特征與組織特性，能夠有效應(yīng)對(duì)比較復(fù)雜的社會(huì)服務(wù)需求，國(guó)內(nèi)外典型案例和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)值得認(rèn)真研究。
公益使命感是社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的價(jià)值優(yōu)勢(shì)。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)雖然發(fā)生市場(chǎng)交易行為，運(yùn)用企業(yè)運(yùn)營(yíng)管理方式，但其終極目標(biāo)并非僅僅追求利潤(rùn)最大化，而是多元價(jià)值目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。從資源角度來(lái)看，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)積極整合政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織資源，位于市場(chǎng)政府和社會(huì)組織的交叉點(diǎn)，承接政府養(yǎng)老服務(wù)外包，享受政府補(bǔ)助，獲取的利潤(rùn)基本用于回報(bào)和補(bǔ)償社會(huì)養(yǎng)老利益相關(guān)者。
運(yùn)營(yíng)商業(yè)性是社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的組織優(yōu)勢(shì)。不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老事業(yè)單位，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)主要運(yùn)用商業(yè)方式解決養(yǎng)老需求問(wèn)題，在收支上力求自給自足的，獲得的利潤(rùn)也要反哺于提高養(yǎng)老服務(wù)水平。這種商業(yè)運(yùn)營(yíng)特性使社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)具備獨(dú)特的組織優(yōu)勢(shì)，更能夠以企業(yè)主體參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，更善于優(yōu)化資源配置和使用資源，更具備創(chuàng)新意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，更具有可持續(xù)發(fā)展能力。
手段專(zhuān)業(yè)性是社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。這種專(zhuān)業(yè)性體現(xiàn)在創(chuàng)新與混合兩個(gè)方面。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)實(shí)現(xiàn)政府資源與社會(huì)資本混合，追求管理方式創(chuàng)新；堅(jiān)持提供公共養(yǎng)老a品與追求經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的混合，追求組織目標(biāo)創(chuàng)新；尋求社會(huì)效應(yīng)和財(cái)務(wù)績(jī)效的混合，追求考核方式的創(chuàng)新。多方面的混合和創(chuàng)新，能夠極大增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)專(zhuān)業(yè)能力。
社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)突顯的優(yōu)勢(shì)引起各國(guó)政府的極大關(guān)注，國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的探索積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)和案例，如美國(guó)俄亥俄州的老齡會(huì)社（Council on Aging of Southwestern Ohio，簡(jiǎn)稱(chēng)COA）；英國(guó)桑德蘭居家護(hù)理社 （Sunder-land Home Care Associates，簡(jiǎn)稱(chēng)SHCA）；中國(guó)福州的金太陽(yáng)老年綜合服務(wù)中心（Golden Sun Elder Center）等。
美國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)采用企業(yè)模式運(yùn)營(yíng)，追求自身持續(xù)發(fā)展。俄亥俄州西南部的COA老齡會(huì)社成立于 1971 年，是非營(yíng)利性養(yǎng)老社會(huì)企業(yè)，服務(wù)于辛辛那提地區(qū)五個(gè)縣。1990年代政府財(cái)產(chǎn)稅征收計(jì)劃使得COA獲得穩(wěn)定的專(zhuān)項(xiàng)基金支持，為收入微薄的老人提供居家醫(yī)療照顧服務(wù)，COA服務(wù)能力得到顯著性增長(zhǎng)，僅2013財(cái)政年度就為2萬(wàn)多名老人提供了醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。與此同時(shí)，COA堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作，保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)逐步從公立主導(dǎo)轉(zhuǎn)化為私營(yíng)主導(dǎo)，桑德蘭居家護(hù)理社SHCA是英國(guó)眾多養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)企業(yè)的代表。SHCA于1994年由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)企業(yè)家Margaret Elliot創(chuàng)立，當(dāng)初主要是響應(yīng)政府號(hào)召，滿足人口老齡化和家庭破碎提出的養(yǎng)老服務(wù)需求。SHCA如今已經(jīng)發(fā)展為桑德蘭市最大的提供居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)企業(yè)，企業(yè)由雇員擁有，職員既是雇員也是股東，經(jīng)營(yíng)的盈余都留在公司內(nèi)部。SHCA主要提供居家養(yǎng)老服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容通常包括起居、洗漱、吃飯和清潔等。同時(shí)也根據(jù)老年用戶(hù)的需要，進(jìn)行供需匹配，開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)，并定期對(duì)服務(wù)加以評(píng)估和調(diào)整。SHCA創(chuàng)立運(yùn)營(yíng)以來(lái)，規(guī)模不斷擴(kuò)大，服務(wù)時(shí)間不斷增多，機(jī)構(gòu)產(chǎn)值額度也在增加，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的平衡。隨著自身穩(wěn)定發(fā)展，SHCA還贏得了當(dāng)?shù)卣块T(mén)越來(lái)越多的家庭照顧合同，這為SHCA提供了更廣的市場(chǎng)空間。
中國(guó)人口老齡化不斷加深，家庭養(yǎng)老功能退化，養(yǎng)老服務(wù)需求潛力巨大，社會(huì)企業(yè)獲得了介入養(yǎng)老服務(wù)的良好契機(jī)。福建省福州市“金太陽(yáng)老年綜合服務(wù)中心”就是這樣背景下應(yīng)運(yùn)而生，它屬于非營(yíng)利的民辦養(yǎng)老綜合服務(wù)社會(huì)企業(yè)，被稱(chēng)為一所“沒(méi)有圍墻的養(yǎng)老院”。金太陽(yáng)采用信息化管理和GPS定位系統(tǒng)，在全國(guó)首創(chuàng)24小時(shí)應(yīng)急呼叫助老服務(wù)信息平臺(tái)，為居家老人提供全方位、一站式低償服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括臨終關(guān)懷與疾病救治以及上街采購(gòu)、買(mǎi)菜送飯和陪伴聊天等。金太陽(yáng)注重社會(huì)企業(yè)理念創(chuàng)新，堅(jiān)持企業(yè)“社會(huì)價(jià)值大于經(jīng)濟(jì)價(jià)值”，探索養(yǎng)老服務(wù)“時(shí)間存折”等。
基于國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和案例分析不難發(fā)現(xiàn)，作為一種創(chuàng)新型養(yǎng)老服務(wù)提供主體，社會(huì)企業(yè)的介入有助于為政府減輕壓力，給社會(huì)資本帶來(lái)機(jī)會(huì)，為老人提供多元化的服務(wù)選擇，能夠形成多方共贏的格局。很多國(guó)家的政府都非常重視對(duì)社會(huì)企業(yè)發(fā)展的支持，既加強(qiáng)政府和社會(huì)資本合作，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展，又在初創(chuàng)時(shí)期給予要素投入和稅費(fèi)優(yōu)惠等扶持，還提供多方面支持協(xié)助社會(huì)提升內(nèi)功。
四、 社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的路徑選擇：外部推力、內(nèi)部拉力與合力互補(bǔ)
社會(huì)企業(yè)作為養(yǎng)老服務(wù)新的供給主體能夠彌補(bǔ)政府與市場(chǎng)的失靈，提高服務(wù)供給的效率和質(zhì)量。當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)發(fā)展還不成熟，面臨著來(lái)自?xún)?nèi)部和外部以及內(nèi)外互補(bǔ)等諸多問(wèn)題。社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的路徑何在？可以從外部推力、內(nèi)部拉力與合力互補(bǔ)三個(gè)維度來(lái)拓寬社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的路徑。英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)逐步從公立主導(dǎo)轉(zhuǎn)化為私營(yíng)主導(dǎo)，英國(guó)社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的路徑經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑可以為中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)改革提供借鑒。
1. 外推機(jī)制的構(gòu)建。靈活多樣化的法律制度。社會(huì)企業(yè)主要包括民辦非企業(yè)和慈善組織以及有限責(zé)任公司等多種組織形式。英國(guó)政府2004年修訂公司法令，其中新增了社區(qū)利益公司的規(guī)定，這些法律規(guī)定包括社會(huì)企業(yè)注冊(cè)與登記的組織形式等。在社會(huì)企業(yè)介入養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐運(yùn)行中，社會(huì)企業(yè)如果注冊(cè)為有限責(zé)任公司，難以享受政府的稅收減免政策；而以慈善組織性質(zhì)、社區(qū)利益公司等形式登記注冊(cè)則有機(jī)會(huì)享受到優(yōu)惠政策。法律形式的多樣化給養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)的靈活運(yùn)行，提供更多可供選擇的空間，增強(qiáng)了社會(huì)企業(yè)生存發(fā)展能力。
健全組織機(jī)構(gòu)保障。2004年英國(guó)社區(qū)公益公司管理局（Regulator of Community Interest Companies）成立，負(fù)責(zé)社會(huì)企業(yè)的審批與注冊(cè)，規(guī)范社會(huì)企業(yè)的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)的成立同樣需要向社區(qū)公益公司管理局提出申請(qǐng)。社區(qū)公益公司管理局主要職責(zé)是監(jiān)管社會(huì)企業(yè)運(yùn)行。健全的組織機(jī)構(gòu)，是養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)依法運(yùn)行和健康發(fā)展的可靠保障。
創(chuàng)新扶持和購(gòu)買(mǎi)機(jī)制。英國(guó)不管是中央政府還是地方政府，都努力完善資金融資渠道，提升財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作水平，為養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)提供財(cái)政扶持，如社區(qū)投資稅務(wù)寬減計(jì)劃（Community investment Tax Relief Schemed），為面向弱勢(shì)老人服務(wù)社會(huì)企業(yè)提供期限5年、稅額減免多達(dá)投資額25%的優(yōu)惠政策。政府積極創(chuàng)新采購(gòu)機(jī)制，為社會(huì)企業(yè)增加與政府簽訂養(yǎng)老服務(wù)合約的機(jī)會(huì)。
完善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)需要政府、市場(chǎng)企業(yè)和社會(huì)組織的大力支持，才能實(shí)現(xiàn)公益與營(yíng)利的平衡。高等教育為社會(huì)企業(yè)提供技術(shù)咨詢(xún)和技能培訓(xùn)等，開(kāi)設(shè)社會(huì)企業(yè)管理相關(guān)的課程，為社會(huì)企業(yè)孵化和人才培養(yǎng)提供智力支持。激發(fā)社會(huì)組織和志愿者團(tuán)隊(duì)參與養(yǎng)老公益服務(wù)的熱情，降低養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)的人力成本風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)很多大型市場(chǎng)企業(yè)都會(huì)從每年盈利中拿出1%左右資金作為養(yǎng)老服務(wù)等公益基金，有的直接組建養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)。
2. 內(nèi)拉機(jī)制的生成。養(yǎng)老服務(wù)型社會(huì)企業(yè)的效率機(jī)制是決定其健康發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制。傳統(tǒng)公益性組織不太關(guān)注效率，注重奉獻(xiàn)而不求回報(bào)。一旦經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣，公益組織籌資困難，陷入難以為繼的困境。這也是英國(guó)養(yǎng)老公共機(jī)構(gòu)私營(yíng)化改革的主因，政府逐步由直接提供養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)向購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)，社會(huì)企業(yè)參與養(yǎng)老服務(wù)的渠道得以拓寬，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，效率運(yùn)行機(jī)制逐漸生成。
托底民生保障方面的改革，要以困難群眾根本利益為坐標(biāo)，要從人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題入手。民政部門(mén)要按照總書(shū)記提出的“百姓富”要求，始終堅(jiān)持托底思維，突出做好困難群眾的基本民生保障，讓困難群眾更充分地共享發(fā)展成果，生活得更有尊嚴(yán)。
一是加強(qiáng)救助制度的統(tǒng)籌。貫徹落實(shí)《江蘇省社會(huì)救助辦法》，健全完善綜合救助跨部門(mén)協(xié)同協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)基層社會(huì)救助“一門(mén)受理”窗口規(guī)范化建設(shè)，確保困難群眾“走進(jìn)一扇門(mén)、找到一個(gè)人”，就能申請(qǐng)辦理各項(xiàng)救助。
二是進(jìn)一步提高救助水平。健全社會(huì)救助標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷完善社會(huì)救助城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)最低生活保障對(duì)象精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)化、程序規(guī)范化、制度配套化、管理信息化、城鄉(xiāng)一體化的目標(biāo)。到2020年，城鄉(xiāng)低保對(duì)象審核認(rèn)定準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。在落實(shí)現(xiàn)有的低保標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，支持有條件的地區(qū)探索低保標(biāo)準(zhǔn)與人均消費(fèi)支出掛鉤，提高救助實(shí)效。到2020年，以縣（市、區(qū)）為單位全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)一體化。
三是加快構(gòu)建“救急難”長(zhǎng)效機(jī)制。修訂《江蘇省臨時(shí)生活救助辦法》，完善臨時(shí)救助制度，覆蓋所有遭遇突發(fā)性、緊迫性、臨時(shí)性生活困難的居民家庭，實(shí)行分類(lèi)型、分層次、分時(shí)限的救助標(biāo)準(zhǔn)。健全完善“救急難”工作機(jī)制和保障措施，建立“救急難”信息網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早介入、早救助。
四是擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍。將省定7類(lèi)對(duì)象全部納入資助參合參保對(duì)象范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象基本醫(yī)保全覆蓋。在按照現(xiàn)有政策提高醫(yī)療救助比例的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保補(bǔ)償規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用救助政策研究，力求從政策層面盡量緩解因病致貧返貧問(wèn)題。
在完善社會(huì)福利制度上深化改革
充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用和社會(huì)力量主體作用，不斷完善適度普惠型社會(huì)福利制度，推動(dòng)社會(huì)福利服務(wù)對(duì)象由特殊群體向社會(huì)公眾拓展，探索建立多元化的社會(huì)福利服務(wù)供給模式，努力提高社會(huì)福利水平。
著力完善多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系。到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐、信息為輔助，政府托底、社會(huì)參與、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建成率分別達(dá)到80%、40%。全面實(shí)施經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度，探索建立困難、獨(dú)居空巢老人關(guān)愛(ài)互助服務(wù)制度。加快推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，為入住老人提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，2015年全省護(hù)理型床位達(dá)到30%以上，“十三五”末達(dá)到50%。推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員持證上崗培訓(xùn)，確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員持證上崗率保持在70%以上。進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)保障功能，擴(kuò)大老年人意外傷害組合保險(xiǎn)覆蓋面，全省平均參保率力爭(zhēng)達(dá)到35%以上。加快推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)，覆蓋全省所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及全體住養(yǎng)老人。
進(jìn)一步提升殘疾人和困境兒童福利水平。在保障殘疾人基本物質(zhì)生活需要的基礎(chǔ)上，為殘疾人提供扶持就業(yè)等發(fā)展利需求。在落實(shí)孤兒養(yǎng)育標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建以家庭養(yǎng)育為基礎(chǔ)、基本生活費(fèi)為保障、福利機(jī)構(gòu)為依托的困境兒童福利服務(wù)體系。加快兒童福利機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型步伐，依托兒童福利機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)服務(wù)優(yōu)勢(shì)，向社會(huì)散居孤兒等困境兒童群體提供服務(wù)，向社區(qū)有需求的家庭提供服務(wù)。
大力發(fā)展慈善和福彩事業(yè)。大力開(kāi)展慈善宣傳，積極籌措資金，實(shí)施慈善救助項(xiàng)目，把發(fā)展慈善事業(yè)作為滿足不同群體福利需求的重要手段。推動(dòng)慈善超市轉(zhuǎn)型升級(jí)，2015年底，蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)實(shí)現(xiàn)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）擁有慈善超市分別達(dá)到80%、70%、50%以上。統(tǒng)籌推進(jìn)福彩各游戲品種發(fā)展，推動(dòng)銀行定投、網(wǎng)銀定投試點(diǎn)工作，努力提升彩票銷(xiāo)量，不斷為改善社會(huì)福利水平積累公益金。
在創(chuàng)新基層社會(huì)治理上深化改革
深化社會(huì)組織體制改革。加快形成政社分開(kāi)、權(quán)責(zé)明確、依法自治的現(xiàn)代社會(huì)組織體制，使社會(huì)組織成為社會(huì)治理的重要主體。完善四類(lèi)社會(huì)組織直接登記制度，重點(diǎn)培育和優(yōu)先發(fā)展行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)類(lèi)、科技類(lèi)、公益慈善類(lèi)、城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)類(lèi)社會(huì)組織。探索行業(yè)協(xié)會(huì)“一業(yè)多會(huì)”，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許按國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)的小類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)；允許同一行業(yè)按產(chǎn)業(yè)鏈各個(gè)環(huán)節(jié)、經(jīng)營(yíng)方式和服務(wù)類(lèi)型設(shè)立行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)。推動(dòng)社會(huì)組織去行政化改革，分類(lèi)推進(jìn)社會(huì)組織與行政機(jī)關(guān)脫鉤。加強(qiáng)社會(huì)組織監(jiān)管，完善制度，激發(fā)社會(huì)組織活力。
改進(jìn)基層社區(qū)治理方式。深入開(kāi)展城鄉(xiāng)社區(qū)“減負(fù)增效”，建立社區(qū)工作事項(xiàng)準(zhǔn)入制度，全面清理和規(guī)范社區(qū)工作臺(tái)賬等，切實(shí)使社區(qū)回歸自治本位，提高基層社會(huì)治理服務(wù)效能，到2020年，縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和社區(qū)（村）三級(jí)綜合服務(wù)平臺(tái)建設(shè)達(dá)標(biāo)率分別達(dá)98%以上。積極探索街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理體制改革，加快推進(jìn)“政社互動(dòng)”，到2015年底，蘇南80%、蘇中60%、蘇北50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全面推行“政社互動(dòng)”；2020年，“政社互動(dòng)”運(yùn)行機(jī)制建設(shè)覆蓋全省80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。積極探索基層協(xié)商民主的廣泛性、多層性、制度化實(shí)現(xiàn)路徑和模式，充分發(fā)揮協(xié)商民主在社區(qū)治理中的積極作用。
構(gòu)建“三社聯(lián)動(dòng)”發(fā)展格局。充分發(fā)揮社區(qū)、社會(huì)組織和社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)人才的基礎(chǔ)作用，依托社區(qū)搭建互動(dòng)平臺(tái)，引導(dǎo)社會(huì)組織和社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)人才開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化和社會(huì)化的服務(wù)管理，努力形成資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互促進(jìn)、有機(jī)聯(lián)動(dòng)的良好局面。拓展“三社聯(lián)動(dòng)”內(nèi)容和形式，推動(dòng)建立“社工+義工”服務(wù)聯(lián)系機(jī)制，倡導(dǎo)志愿者、黨員義工發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與社會(huì)組織和社區(qū)服務(wù)。
在完善軍民融合發(fā)展上深化改革
健全國(guó)家保障與社會(huì)化服務(wù)相結(jié)合的雙擁優(yōu)撫安置工作體制機(jī)制，加快形成全要素、多領(lǐng)域、高效益的軍民融合深度發(fā)展格局，豐富融合形式，拓展融合范圍，提升融合層次，實(shí)現(xiàn)雙擁優(yōu)撫安置工作與國(guó)防建設(shè)相適應(yīng)、與全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、相兼容。
[2] 丁煜、楊雅真.福利多元主義視角的社區(qū)居家養(yǎng)老問(wèn)題研究――以XM市XG街道為例[J].公共管理與政策評(píng)論，2015.4.
很高興也很榮幸，在縣委老干部局的組織牽頭下，新華社區(qū)作為銀輝黨建+正能量工作基地，與縣老年大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展“以老助老、文化養(yǎng)老”校社共建銀輝志愿服務(wù)活動(dòng)。作為東道主，我們街道以及社區(qū)十分歡迎也非常感謝老年大學(xué)銀輝志愿者們參與到新華社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)中來(lái)。
當(dāng)前，隨著社區(qū)老齡化趨勢(shì)的加快和日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老問(wèn)題，老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)有了更加多層次、多樣化、個(gè)性化的需求，此次活動(dòng)的開(kāi)展將離退休干部的作用發(fā)揮與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，引領(lǐng)新老同志參與到老老同志的養(yǎng)老服務(wù)中，在滿足社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的同時(shí)也為老年大學(xué)銀輝志愿者隊(duì)伍提供了服務(wù)與活動(dòng)的陣地，讓愛(ài)雙向循環(huán)，讓服務(wù)雙向開(kāi)放。下面代表街道對(duì)校社共建銀輝志愿活動(dòng)提出兩點(diǎn)希望：
全力推進(jìn)社會(huì)救助體系建設(shè)。全省在冊(cè)低保對(duì)象73.5萬(wàn)人，低保邊緣家庭對(duì)象23.7萬(wàn)人；城鄉(xiāng)平均月低保標(biāo)準(zhǔn)為585元和668元；全省直接救助困難群眾就醫(yī)267萬(wàn)人次，支出醫(yī)療救助資金7.86億元；全面開(kāi)展“救急難”工作，救助困難群眾11.5萬(wàn)戶(hù)21.5萬(wàn)人（次）。救助標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)差力度、城鄉(xiāng)均衡水平均達(dá)全國(guó)各省區(qū)前列。
提速發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。全省共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2297家，床位37.5萬(wàn)張，每千名老年人擁有機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)38張；護(hù)理型床位15.1萬(wàn)張，民辦（民營(yíng)）機(jī)構(gòu)床位19.7萬(wàn)張；共建成城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心22356家，居家養(yǎng)老服務(wù)站9951個(gè)，有日間照料床位近16萬(wàn)張，老年食堂11200家，基本達(dá)到居家養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)全覆蓋。編制完成《浙江省社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》，推動(dòng)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)。追加1.05億元財(cái)政資金用于敬老院消防設(shè)施改造。
健全完善適度普惠兒童福利制度。目前全省近5萬(wàn)名困境兒童納入兒童福利保障，共發(fā)放困境兒童基本生活費(fèi)1.3億元（不含孤兒）。《中國(guó)兒童福利政策報(bào)告》顯示：浙江兒童政策進(jìn)步指數(shù)排名全國(guó)第一，困境兒童保障標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)最高。
大力推進(jìn)現(xiàn)代慈善事業(yè)發(fā)展。以慈善法正式實(shí)施為契機(jī)，推進(jìn)慈善信托備案，加快慈善行業(yè)組織建設(shè)，成立浙江省慈善聯(lián)合會(huì)。組織開(kāi)展第五屆“浙江慈善獎(jiǎng)”評(píng)選表彰工作，舉辦第三屆“西湖論善”和“中華慈善日”系列活動(dòng)。全省福利彩票預(yù)計(jì)銷(xiāo)售150億元，繼續(xù)保持省內(nèi)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)和全國(guó)領(lǐng)先地位。
深入實(shí)施水庫(kù)移民創(chuàng)業(yè)致富工程。新增投資100萬(wàn)元以上產(chǎn)業(yè)基地80個(gè)，移民人均可支配收入達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民收入水平的88%。
圍繞創(chuàng)新社會(huì)治理大局，推進(jìn)“三社聯(lián)動(dòng)”發(fā)展，更好地發(fā)揮民政在社會(huì)治理創(chuàng)新中的積極作用
促進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)依法治理。完成2020年城鄉(xiāng)社區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化研究，推動(dòng)形成“r值共識(shí)、服務(wù)共享、文化共建、事務(wù)共治”的社區(qū)治理服務(wù)新格局。培育發(fā)展1.48萬(wàn)個(gè)社區(qū)社會(huì)組織，新建1941個(gè)社區(qū)社會(huì)工作室。全省有社區(qū)工作者12.89萬(wàn)人。全省首批100名優(yōu)秀社區(qū)工作者納入領(lǐng)軍人才庫(kù)。
充分激發(fā)社會(huì)組織活力。截至2016年11月，全省經(jīng)各級(jí)民政部門(mén)依法登記的社會(huì)組織46752個(gè)，每萬(wàn)人擁有社會(huì)組織數(shù)8.3個(gè)，社會(huì)組織數(shù)量和每萬(wàn)人數(shù)均居全國(guó)前列。2016年省本級(jí)投入省級(jí)福利彩票公益金2000余萬(wàn)。
不斷提升社會(huì)工作水平。2016年全省共有20440人報(bào)考社會(huì)工作師， 6322人通過(guò)考試，報(bào)考人數(shù)和考出人數(shù)創(chuàng)歷史新高。全省共有社會(huì)工作師和助理社會(huì)工作師22455人；新增民辦社工機(jī)構(gòu)159家；培訓(xùn)社會(huì)工作人員48745人；新增社工崗位3094個(gè)。
建立健全城鄉(xiāng)一體的民政基本社會(huì)服務(wù)體系，全面提升社會(huì)服務(wù)水平
推進(jìn)軍民融合深度發(fā)展。深入創(chuàng)建全國(guó)雙擁模范城（縣），全省共有16個(gè)城市榮獲全國(guó)雙擁模范城（縣）稱(chēng)號(hào)，再次實(shí)現(xiàn)設(shè)區(qū)市“滿堂紅”，并取得歷史最好成績(jī)。加強(qiáng)社會(huì)化擁軍和基層雙擁規(guī)范化建設(shè)，引導(dǎo)社會(huì)力量參與雙擁服務(wù)。平穩(wěn)推進(jìn)安置改革，完成退役士兵安置工作。認(rèn)真落實(shí)軍休人員兩個(gè)待遇，確保軍休經(jīng)費(fèi)發(fā)放到位。率先開(kāi)展軍供保障管理體制改革，明確省軍供站指導(dǎo)職能。
健全防災(zāi)減災(zāi)綜合體系。2016年，全省受災(zāi)人口436.9萬(wàn)人次，因?yàn)?zāi)造成直接經(jīng)濟(jì)損失167.3億元，先后啟動(dòng)預(yù)警響應(yīng)3次、四級(jí)應(yīng)急響應(yīng)2次、三級(jí)響應(yīng)2次。全省共緊急轉(zhuǎn)移安置受災(zāi)群眾53.7萬(wàn)人次，下?lián)苤醒牒褪〖?jí)財(cái)政各類(lèi)救災(zāi)補(bǔ)助資金8500萬(wàn)元，安排冬春救助資金5500多萬(wàn)元，有效保障了受災(zāi)群眾的基本生活，切實(shí)維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。全省共建有避災(zāi)安置場(chǎng)所17456個(gè)，共推薦國(guó)家級(jí)綜合減災(zāi)示范社區(qū)91個(gè)、省級(jí)綜合減災(zāi)示范社區(qū)154個(gè)。
