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[Abstract]： Objective Searching for the optimal nursing standardization in endovascular intervention therapy of spinal cord arteriovenous malformations (AVM) . Methods The clinical nursing data of 20 AVMpatients with endovascular embolization were retrospectly collected and analyzed. The nursing standardization were reviewed and sumaried. Results IN 57 patients , the spinal function was improved at different degrees after endovascular embolism. There were 3 complications ,including 1 spinal arterial spasm ,1 subarachnoid hemorrhage and 1 hematoma at artery puncture spot.Conclusion It is important to practice standardized nursing intervention for increasing the effect of endovascular embolization and decreasing the occurrence of complication.
[Key wards]： Spinal Cord Arteriovenous malformation ; Embolization; Nursing
中圖分類號：473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1729-2190（2007）12-0022-03
脊髓動靜脈畸形屬于脊髓血管畸形的一類，為先天性脊髓血管發(fā)育異常。病變多位于脊髓軟膜外，也可侵及軟膜下，甚至脊髓內(nèi)?；窝軋F(tuán)因占位效應(yīng)或影響脊髓的血流而造成脊髓功能受損，部分是因?yàn)檠芑蝺?nèi)的動脈瘤破裂出血造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為不同程度的感覺、運(yùn)動和二便障礙。因手術(shù)難度大，且容易造成脊髓功能受損，故首先考慮栓塞治療。栓塞的目的在于減小畸形血管團(tuán)的體積，進(jìn)而減小對脊髓的壓迫，或是通過栓塞血管畸形內(nèi)的動脈瘤，避免其破裂出血。由于病變往往由多支來自脊髓前、后動脈供血，完全栓塞供血動脈十分困難，而且容易影響脊髓的正常血供，因此栓塞治療不強(qiáng)求完全使血管畸形團(tuán)消失。對于位于脊髓背側(cè)或側(cè)方、對脊髓壓迫明顯或者曾經(jīng)有過出血史的脊髓動靜脈畸形，在栓塞治療后也要考慮手術(shù)切除。由于脊髓動靜脈畸形患者在就診時(shí)往往已經(jīng)存在有不同程度的脊髓功能障礙的表現(xiàn)，并且手術(shù)后的恢復(fù)相對較慢，栓塞治療本身也有造成脊髓功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，栓塞治療前后的護(hù)理和病情觀察非常重要?，F(xiàn)將在2006年1月至2006年12月間我科栓塞治療的20例脊髓動靜脈畸形的患者的護(hù)理體會報(bào)道如下。
1 對象與方法
1.1 對象
在2006年1 月～2006 年12月間栓塞治療的20例脊髓動靜脈畸形患者中,男13 例,女7例,年齡12 歲～45歲。AVM位于頸段6例、胸段9例、腰骶段5例) ?；颊呔憩F(xiàn)為漸進(jìn)性脊髓功能障礙(感覺障礙、肌力減退、大小便困難) ,病程3個(gè)月～5 年。所有患者均經(jīng)全脊髓血管造影得以明確診斷。
1.2 治療方法
常規(guī)消毒、鋪巾, 先行脊髓動脈造影。seldinger 技術(shù)穿刺股動脈,5F脊髓造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇性動脈造影,明確診斷。確定畸形位置、供血動脈及靜脈引流方向;然后根據(jù)病變情況進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療。
1.3 Aminoff-Logue 脊髓功能評分
在手術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評分,療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)前后分級無變化為無效,分級提高1 級為改善,分級提高2級及2 級以上為顯著改善。
2 結(jié)果
2.1 20例患者中栓塞后畸形血管11例完全消失，9例大部分消失。20例患者中15例栓塞后給予手術(shù)切除畸形血管團(tuán)。
2.2 20例患者栓塞治療后3 個(gè)月脊髓功能的改善情況：5例無效（25%），11例改善（55%），4例顯著改善（20%）。
3 護(hù)理
3.1 病情評估和護(hù)理
護(hù)士應(yīng)首先了解病人的病程長短,主要癥狀及嚴(yán)重程度,同時(shí)給予積極對癥處理。20例病人中,17 例有雙下肢乏力和/ 或麻木,行走困難,甚至不能行走。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施,包括防跌倒及防褥瘡的護(hù)理。疼痛一般采用理療、針刺療法等技術(shù)性鎮(zhèn)痛法。小便潴留者應(yīng)行保留導(dǎo)尿,注意嚴(yán)格無菌操作,妥善固定尿管,做好尿管護(hù)理,預(yù)防泌尿系感染。便秘者要及時(shí)處理,給予杜密克15mltid 口服,也可用開塞露灌入或肥皂水灌腸。
3.2 手術(shù)前準(zhǔn)備
3.2.1 常規(guī)護(hù)理
記錄生命體征,檢查出凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間,肝腎功能及心電圖,MRI。皮膚準(zhǔn)備,剃除會毛發(fā),清潔皮膚。手術(shù)前24 h 清潔灌腸,手術(shù)前24 h 靜脈給予鈣離子拮抗劑。MRI 提示脊髓水腫患者,手術(shù)前24 h 給予皮質(zhì)激素治療或甘露醇脫水治療。
3.2.2 心理護(hù)理及入院健康宣教
介入治療患者及家屬均存在手術(shù)相關(guān)知識缺乏的問題,有不同的憂郁、恐懼等心理, 因此,術(shù)前要耐心細(xì)致地宣教手術(shù)的必要性,安全性,手術(shù)方法,過程及注意事項(xiàng),并針對性的講解疾病相關(guān)知識。由于病人是在清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),可告訴其手術(shù)大致需要多長時(shí)間,使病人心中有數(shù),消除其思想顧慮,以良好的心態(tài)接受治療。
3.3 脊髓功能評分
準(zhǔn)確評分對觀察介入治療的效果、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥均十分重要。加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后的脊髓功能評分表內(nèi)容的觀察,熟悉相關(guān)內(nèi)容可為臨床診斷治療提供寶貴資料。病情評估包括是否急性起病,有無反復(fù)發(fā)作;疼痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射和感覺障礙情況;有無肢體麻木、異常感覺；肌力評估、行走情況及排尿、排便情況。
3.4 術(shù)中護(hù)理
術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)、保持靜脈通路暢通。在利多卡因局部麻醉、股動脈穿刺插管、脊髓血管造影、栓塞治療過程中密切觀察患者反應(yīng)及生命體征變化。發(fā)現(xiàn)煩躁不安,面色蒼白,惡心嘔吐,血壓下降,頭痛、意識障礙等應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師并處理。本組20 例病人均順利完成手術(shù),平車送回病房。
3.5 手術(shù)后護(hù)理
由于脊髓動靜脈畸形的復(fù)雜性,有時(shí)介入治療中不強(qiáng)求完全“影像學(xué)”治愈,只要畸形血管血流減緩、盜血減輕、畸形血管團(tuán)中的動脈瘤得到栓塞,同樣可以收到良好的效果。
3.5.1
栓塞術(shù)后患者臥床至少24小時(shí)，動脈穿刺的下肢制動12小時(shí)。搬動患者要保持脊髓水平位,避免震動。頸髓栓塞取半臥位,頸髓以下部位栓塞取仰臥位。測血壓每小時(shí)1 次,連續(xù)3 次,觀察記錄一般情況。沒有留置尿管的病人應(yīng)注意小便自解情況,術(shù)后4 小時(shí)未解小便者,應(yīng)叩擊下腹部,了解膀胱內(nèi)尿量,必要時(shí)行保留導(dǎo)尿。持續(xù)導(dǎo)尿者定時(shí)膀胱沖洗,禁用熱水袋。術(shù)后禁食6 小時(shí)。6 小時(shí)后可給予稀飯、魚湯等流質(zhì)飲食。注意進(jìn)食量適中,避免過飽。保持病室安靜,限制探視。采用脊髓功能評分評價(jià)介入手術(shù)的治療效果,側(cè)重于四肢肌力及感覺狀況,以比較功能恢復(fù)情況。評價(jià)時(shí)間一般為術(shù)后第2 天、1 周、3 周、出院前、出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、2 年和5 年。
3.5.2 股動脈穿刺的護(hù)理
術(shù)后臥床24 h ,穿刺肢體加壓包扎8 h ,制動12 h。觀察穿刺肢體皮膚溫度、穿刺部位有無血腫及滲血,足背動脈搏動情況,防止動脈栓塞及靜脈血栓形成。穿刺點(diǎn)出血和血腫形成多在術(shù)后8 h 內(nèi)發(fā)生,雖然患者返回病房時(shí)穿刺點(diǎn)已進(jìn)行了加壓包扎,但在搬動患者過程中可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)重新出血[5]，所以,在患者回病房后應(yīng)取平臥位并絕對臥床,保持穿刺下肢制動24 h ,經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)部位并做護(hù)理記錄,一旦發(fā)現(xiàn)滲血或血腫形成應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組中有1 例術(shù)后1 h 發(fā)生血腫,及時(shí)給予清除淤血、加壓包扎后消失。穿刺肢體靜脈血栓的形成常見于高血凝狀態(tài)的患者、臨床過度使用止血藥、加壓包扎過緊以及肢體長時(shí)間不活動。護(hù)士需15 min～30 min 巡視病房1 次,觀察足背動脈搏動情況,皮膚顏色及肢體的溫度,毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否過長,有無水腫形成,下肢有無疼痛及感覺異常,以盡早發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理[6]。
3.5.3 預(yù)防并發(fā)癥
介入治療脊髓動靜脈畸形時(shí),應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)保留正常的脊髓動脈,不適當(dāng)?shù)乃ㄈ３?dǎo)致脊髓功能的損害。術(shù)后常見脊髓動脈痙攣,表現(xiàn)為術(shù)后肌力下降,感覺異常平面上升,可給予鈣離子拮抗劑靜脈持續(xù)泵入。早期發(fā)現(xiàn)異常體征、迅速報(bào)告醫(yī)生并給予及時(shí)處理,可以最大程度地改善患者預(yù)后。此外，應(yīng)注意觀察病人有無造影劑副反應(yīng),如惡心、嘔吐等。如發(fā)生嘔吐,應(yīng)將病人頭偏向一側(cè),根據(jù)反應(yīng)輕重考慮止吐劑的應(yīng)用。
3.6 用藥指導(dǎo)
脊髓介入治療的術(shù)后抗凝非常重要,可避免栓塞段回流血液的靜脈繼發(fā)血栓引起病人脊髓功能損害。對于只有功能靜脈引流而向髓外靜脈引流較少的患者,術(shù)后抗凝至少6 個(gè)月。常用藥物為華法令鈉片,要監(jiān)測出凝血時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)( INR) 。
3.7 康復(fù)護(hù)理配合
早期康復(fù)訓(xùn)練,功能鍛煉。術(shù)后患者下肢運(yùn)動感覺功能可逐漸恢復(fù)。輔以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?有助于功能的恢復(fù)[7]。鼓勵患者作肢體肌肉的等長收縮及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動,并輔以按摩及關(guān)節(jié)的被動活動,以促進(jìn)血液循環(huán),保持肌力和關(guān)節(jié)的正常活動度。
3.8 出院前教育與健康指導(dǎo)
了解患者心理反應(yīng),給予鼓勵,使之增強(qiáng)恢復(fù)期的信心,說明功能的恢復(fù)存在各種可能,如痊愈、好轉(zhuǎn),部分好轉(zhuǎn),也有惡化的可能。使患者及家屬思想上有所準(zhǔn)備。麻木或感覺消失的肢體應(yīng)當(dāng)心燙傷,癱瘓肢體要保持功能位,預(yù)防關(guān)節(jié)畸形;足下垂等。保持大小便通暢,有導(dǎo)尿管者做好保留導(dǎo)尿護(hù)理。指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉,主動運(yùn)動與被動運(yùn)動相結(jié)合。教育患者自我護(hù)理的方法。加強(qiáng)營養(yǎng),進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。多食水果、蔬菜,以增加腸蠕動。告訴患者及家屬復(fù)查時(shí)間。讓其知道栓塞后脊髓動靜脈畸形仍有復(fù)發(fā)的可能,若有異常(肢體肌力及感覺狀況下降) 應(yīng)隨時(shí)就診。按時(shí)服藥,定期門診隨訪[8] 。
總之,脊髓動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療因其危險(xiǎn)性相對較小、并發(fā)癥少、治療后脊髓功能可以得到不同程度的恢復(fù),臨床上已經(jīng)作為脊髓動靜脈畸形的重要治療手段。栓塞治療前后給予全面、系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理措施，可以有效地提高治療效果，并明顯減低手術(shù)并發(fā)癥。目前我科已經(jīng)廣泛開展了這一治療技術(shù)，在護(hù)理方面還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[中圖分類號] R730.58[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721（2011）06（b）-128-03
Clinical research of hepatic-carcinoma therapy with transcatheter arterial chemo-embolization combining with the three dimensional conformal radiotherapy
LIN Xiaohui
Shenzhen Baoan District People's Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518101, China
[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic efficacy of hepatic-carcinoma with transcatheter arterial chemo-embolization (TACE) combinating with the three dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT). Methods: Sixty patients diagnosed as primary or metastatic hepatic-carcinoma were enrolled and randomly assigned into combinative therapeutic group and control group which were treated with TACE combined with 3D-CRP or TACE respectively. After one year followed up, overall therapeutic efficacy, adverse side effect and median survival time were evaluated. Results: Overall therapeutic efficacy and median survival time were superior in combinative group over control group, while adverse side effects incidence were less in combinative group than control group. Conclusion: TACE combinating with 3D-CRT has well efficacy and less adverse side effects incidence on hepatic-carcinoma therapy and the combinative therapy deserves to be clinical application broadly.
[Key words] Transcatheter arterial chemo-embolization; Three dimensional conformal radiotherapy; Hepatic-carcinoma; Clinical research
世界范圍內(nèi)，每年約有26萬例患者死于肝癌，其中我國每年約有11萬例患者死于肝癌，其死亡率占我國惡性腫瘤的第3位[1]。既往大量流行病學(xué)資料表明我國原發(fā)性肝癌患者多由病毒性肝炎或肝硬化發(fā)展而來，確診時(shí)80%左右患者均錯(cuò)過了外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)，因此，非外科手術(shù)治療方法成為現(xiàn)階段治療晚期肝癌患者的重要手段之一[2]。目前臨床常用且有效的方法是經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemo-embolization，TACE），但由于肝癌組織部分有門靜脈供血，且對于部分小肝癌，采用TACE治療效果欠佳，因此，有學(xué)者采用TACE聯(lián)合放療治療經(jīng)TACE治療后效果欠佳患者，其結(jié)果表明聯(lián)合治療可以在一定程度上提高肝癌患者的臨床療效[3-4]。三維適型放療（three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是幾年來廣泛應(yīng)用的一種新型放療方法，能夠最大限度地將照射劑量集中到病變組織中殺傷腫瘤細(xì)胞，可以減少周圍正常組織的照射，從而能夠提高治療效果及減少副作用的發(fā)生[5]。
本研究擬初步探討TACE聯(lián)合3D-CRT治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌且不能耐受手術(shù)患者，評估這種治療方法的療效、副作用及患者中位生存時(shí)間。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集60例原發(fā)性肝癌且不能耐受手術(shù)患者，均為本院2008年3月~2010年3月入院的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌患者，入組條件為：①按2001年全國肝癌防治研究會議通過的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肝癌若為轉(zhuǎn)移性肝癌，則病灶為單個(gè)。②卡氏評分70以上。③肝功能基本正常（小于正常上限值的3倍）。④無TACE或3D-CRT禁忌證。⑤瘤體占肝臟總體積
1.2 治療方法
治療組先予TACE術(shù)1～2次，術(shù)中先予吉西他濱1 000 mg超選擇到腫瘤供血動脈灌注，然后再予奧沙利鉑50～100 mg和超液化碘油10～30 ml充分混合成乳劑后緩慢注入供血動脈；TACE術(shù)后3周行3D-CRT治療，放療總劑量為45～55 Gy。對照組常規(guī)行TACE術(shù)2～3次，用藥劑量和方法均與治療組相同。
1.3 療效評價(jià)
隨訪1年，評估兩組患者骨髓抑制情況（血紅蛋白水平、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)）、甲胎蛋白（AFP）水平、及肝酶學(xué)指標(biāo)（ALT、AST、GGT），評估患者不良反應(yīng)；治療前及治療后復(fù)查腹部CT增強(qiáng)掃描1次，療效評價(jià)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)評估患者中位生存時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用百分率，組間比較采用one-way ANOVA或是Pearson卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者一般資料比較
見表1。由表1可見，兩組患者一般資料相匹配，其中兩組均有小肝癌患者6例，而晚期肝癌患者分別為22例和21例。
2.2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較
見表2。由表2可見，隨訪1年后，治療組患者骨髓抑制發(fā)生率為26.7％（8/30），而對照組為33.3％（10/30），兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者療效比較
見表3。由表3可見，治療組患者隨訪1年后，總有效率為60.0％，而對照組為33.3％，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
本研究結(jié)果表明，采用TACE聯(lián)合3D-CRT治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌具有較好的臨床療效，患者中位生存期較單獨(dú)TACE治療組長，且不良副作用少，提示TACE聯(lián)合3D-CRP治療肝癌患者具有較好的臨床應(yīng)用前景。
我國是肝癌高發(fā)地區(qū)，多數(shù)患者就診時(shí)已處于肝癌晚期，錯(cuò)過最佳手術(shù)治療機(jī)會，因此，血管栓塞介入治療以及放療和化療成為現(xiàn)階段肝癌晚期患者現(xiàn)階段主要治療措施之一。1976年Goldstain等首次報(bào)道采用經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞介入術(shù)治療肝癌以來，全世界范圍內(nèi)TACE被廣泛用于肝癌晚期或不愿手術(shù)的患者，并取得了令人鼓舞的結(jié)果[6]。TACE術(shù)是基于肝癌結(jié)節(jié)血供主要來源于肝動脈，將提供腫瘤營養(yǎng)的肝動脈分支栓塞后，可導(dǎo)致肝癌細(xì)胞大量壞死，從而達(dá)到與手術(shù)切除肝癌組織相同的療效。但后來研究發(fā)現(xiàn)，由于肝癌結(jié)節(jié)邊緣組織血供部分來源于門靜脈，因此，臨床上部分患者采用TACE治療后仍有殘余癌組織并導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)。
近年來有學(xué)者提出綜合治療的方案以提高肝癌根治率，并取得了令人鼓舞的結(jié)果[7]。本研究采用TACE聯(lián)合3D-CRT治療晚期肝癌或不能耐受手術(shù)的患者，與單獨(dú)TACE治療組相比，聯(lián)合治療組患者骨髓抑制發(fā)生率、肝功能異常均明顯減少，AFP下降水平也較對照組明顯。隨訪1年后，聯(lián)合治療組總有效率為60.0％，而對照組為33.3％，聯(lián)合治療組患者中位生存時(shí)間[（10.3±0.6）個(gè)月]長于對照組[（6.4±1.1）個(gè)月]，P
因此，筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)單獨(dú)TACE治療相比，TACE聯(lián)合3D-CRT治療對原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，且不能耐受手術(shù)患者具有較好的臨床效果，不良副作用發(fā)生率低，值得推廣。
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[摘要] 目的 探討鼓室聯(lián)合靜脈地塞米松治療突發(fā)性耳聾的應(yīng)用價(jià)值。方法 將80例突發(fā)性耳聾患者隨機(jī)分為對照組和治療組，所有患者均接受高壓氧、舒血寧、維生素C治療；對照組給予靜脈滴注地塞米松，治療組在靜脈滴注地塞米松基礎(chǔ)上給予鼓室內(nèi)灌注地塞米松（ITD），比較兩組治療前后聽力提高的程度。結(jié)果 治療組總有效率92.5%，對照組總有效率75%；治療組治療后PTA為50.19±21.73，較對照組治療后PTA為54.36±20.14聽力改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ITD聯(lián)合靜脈地塞米松治療突發(fā)性耳聾療效肯定。
關(guān)鍵詞 鼓室；地塞米松；突發(fā)性耳聾
[中圖分類號] R764[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）04（c）－0113-02
[作者簡介] 丁志雄（1979.7-），男，湖南岳陽華容人，本科， 主治醫(yī)生，研究方向：耳鼻喉科頭頸部。
突發(fā)性耳聾常指短時(shí)間內(nèi)尤其是48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的耳聾，多見于單側(cè)，雙側(cè)少見，又稱突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾（SSNHL）。聽力圖上至少相連的頻率聽力下降超過20dBHL，常伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等，但無反復(fù)發(fā)作[1]，通常認(rèn)為系第8對顱神經(jīng)病變所致[2]。但目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為SSNHL發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病毒感染、神經(jīng)營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷或自身免疫性疾病均可能為SSNHL病因。臨床上常采用綜合治療，但方法眾多，療效不一。糖皮質(zhì)激素治療療效已獲得肯定，但由于血管-迷路屏障使得常規(guī)劑量的激素難以在病灶達(dá)到有效藥物濃度，而大劑量的糖皮質(zhì)激素則易發(fā)生多種并發(fā)癥[3]。為此，現(xiàn)對2010年1月—2012年12月間該院收治的80例實(shí)發(fā)性耳聾患者采用前瞻性研究方法具體探討了鼓室聯(lián)合靜脈滴注地塞米松治療突發(fā)性耳聾的療效，報(bào)道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇該院收治的SSNHL患者80例為研究對象，所有患者均符合SSNHL診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但除外以往有聽力減退者或年齡超過65歲者或在院外經(jīng)過治療者。以入院時(shí)所測得純音聽閾為初始聽力，以0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的PTA評價(jià)聽力損失程度，若超過相應(yīng)頻率最大輸出值時(shí)則聽閾增加5.0 dBHL。聽力損失分級及標(biāo)準(zhǔn)分為輕度聾(26~40 dB)、中度聾(41~55 dB)、中重度聾(56~70 dB) 、重度聾(71~90 dB) 、極度聾(>90 dB)。根據(jù)不同治療方法分為治療組與對照組各40例，其中治療組男27例，女13例；平均年齡(47.1±12.7)歲；平均病程(9.2±3.8) d；輕度聾2例、中度聾10例、中重度聾9例、重度聾12例、極度聾7例。對照組男25例，女15例；平均年齡(48.6±11.2)歲；平均病程(8.8±4.1) d；輕度聾2例、中度聾8例、中重度聾11例、重度聾10例、極度聾9例。兩組的性別、年齡、初始聽力分級對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法
兩組均采用高壓氧艙吸入治療（30 min/d）、靜脈滴注舒血寧注射液（15 mL/d）、滴注維生素C（2.0 g/d）等常規(guī)治療；對照組給予每日靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，治療組在每日靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液10 mg基礎(chǔ)上給予ITD。ITD方法：患者臥位并患耳朝上，取鼓膜前下與后下之間為穿刺點(diǎn)，在耳內(nèi)鏡下穿刺后緩慢灌注地塞米松5 mg后繼續(xù)患耳朝上半小時(shí)，注意不能有吞咽動作。1次/d，連續(xù)10 d為1個(gè)治療周期，通常需治療1~2個(gè)周期。
1.3 觀察指標(biāo)
于ITD結(jié)束和1個(gè)療程結(jié)束第2天復(fù)查純音測聽，記錄結(jié)果并計(jì)算0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的純音氣導(dǎo)平均聽閾(PTA)，比較兩組治療前后在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz水平聽力提高的平均值。
1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)
SSNHL療效按1996年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會制定的SD療效分級標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz聽閾均恢復(fù)正常，或達(dá)此次患病前水平；顯效：在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz聽閾提高30 dB以上；有效：上在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz聽閾提高15~30 dB；無效：所有頻率聽閾改善均不足15 dB。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
采用spss 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組聽力改善比較
治療組及對照組治療前后聽力均有改善，組內(nèi)與組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2 兩組治療效果對比
將治療效果按照PTA下降的程度分為4 級，按總有效率 =[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)]×100%計(jì)算，各組有效率統(tǒng)計(jì)，見表2。
3 討論
隨著對SSNHL的深入研究，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為SSNHL是一個(gè)綜合征，目前僅10%~15%的患者有明確病因[4]。內(nèi)耳血供障礙、血栓形成、耳蝸局部缺血致血管損傷以及病毒感染等因素均可導(dǎo)致耳蝸組織結(jié)構(gòu)和功能改變，最終發(fā)展至SSNHL。迄今為止未發(fā)現(xiàn)確切治愈SSNHL的方法，因此SSNHL無明確治療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段SSNHL的臨床治療方法多樣，針對可能的機(jī)制采取治療措施，常為綜合性治療，效果多不盡理想。常見治療方法有藥物、高壓氧療、神經(jīng)節(jié)阻滯治療、鼓室圓窗探察術(shù)、免疫療法、物理輔助治療等，但即使能早期治療也常無理想療效。
針對SSNHL臨床常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管藥物、抗氧化劑、抗組胺藥物及環(huán)前列腺素等[5]，其中糖皮質(zhì)激素為臨床首選用藥，其療效已獲得廣泛認(rèn)可。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可通過口服、靜脈滴注和鼓室內(nèi)灌注給藥等，其中鼓室內(nèi)灌注最早用于治療梅尼埃病。有部分學(xué)者認(rèn)為鼓室內(nèi)灌注糖皮質(zhì)激素宜作為突發(fā)性耳聾的初始治療、挽救性治療或全身治療的輔助治療[6-7]。本研究采用前瞻性研究方法將ITD結(jié)合常規(guī)治療，探討對突發(fā)性耳聾的更佳治療方法。
該研究兩組治療后聽力均較治療前改善，但治療組治療后PTA為（50.19±21.73），較對照組治療后PTA為（54.36±20.14）聽力改善更明顯。這可能是相對全身使用糖皮質(zhì)激素，ITD中糖皮質(zhì)激素能通過卵圓窗環(huán)狀韌帶、圓窗膜、血液和內(nèi)淋巴直接作用于內(nèi)耳，更易在蝸神經(jīng)的核心部位達(dá)到較高的藥物濃度，有助于內(nèi)耳功能恢復(fù)。治療組總有效率明顯高于對照組，說明治療組臨床效果更佳。兩組均有不同比例的患者治療無效，證實(shí)SSNHL非單一病因。
陸金宇[8]將132例突發(fā)性耳聾患者隨機(jī)分為治療組(連續(xù)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)組)68例及對照組(常規(guī)藥物組)68例，比較療效治療組總有效率為92.6%，明顯高于對照組77.5%。這說明任何有效改善內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和功能的治療方法均適用于SSNHL，但局部治療效果更優(yōu)異，與該研究結(jié)論一致。不過，相較于ITD，連續(xù)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療方法對醫(yī)師操作技巧要求高，手術(shù)時(shí)間長，不適用于基層醫(yī)院。
綜上，ITD聯(lián)合靜脈滴注地塞米松加以傳統(tǒng)的舒血寧、維生素C、高壓氧等對治療突發(fā)性耳聾療效優(yōu)異，方法簡便，但不是對所有患者均有效。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.084
【Abstract】 Objective To research influence by physician-pharmacist collaboration pattern on treatment of venous thrombus embolism （VTE） patients. Methods A total of 90 patients with acute VTE were divided by admission order into control group and observation group， with 45 cases in each group. Both groups received warfarin for treatment， and the control group received conventional treatment management measures， while the observation group also received additional physician- pharmacist collaboration pattern for treatment management. Curative effects were observed and compared between the two groups. Results The observation group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of international normalized ratio （INR） respectively as （8.1±5.1） d， 0， 0， 91.1% and 84.4%. The control group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of INR respectively as （10.8±5.9）d， 11.1%， 8.9%， 71.1% and 48.9%. The difference between the two groups had statistical significance （P
【Key words】 Physician-pharmacist collaboration； Venous thrombus embolism； Treatment and management of patients
VTE包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE ）
和深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）， 其30 d全因死亡率為9%～11%， 3個(gè)月全因死亡率為8.6%～17%， 年發(fā)病率為0.1%～0.2%， 復(fù)發(fā)率較高， 活動期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測因素[1-4]。故一旦診斷VTE， 應(yīng)馬上進(jìn)行抗凝治療并盡快讓INR達(dá)標(biāo)， 有研究表明[5-7]， 藥師可為抗凝治療的患者提供廣泛的干預(yù)措施， 醫(yī)師-藥師協(xié)作可改善服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)情況， 降低出血的風(fēng)險(xiǎn)， 本研究的主要目的是評價(jià)醫(yī)師-藥師協(xié)作模式對VTE患者治療效果的影響， 為臨床提供參考， 報(bào)告如下。
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Clincal research of sodium ferulate on retinal vein occlusion
DU Ling-zhi,LIU Jing-jing.Department of Pharmacy,the Second People’s Hospital of Henan,Jiaozuo 454150, China
【Abstract】 Objective To explore the effect of sodium ferulate on retinal vein occlusion (RVO). Methods Eighty patients (80 eyes) of RVO randomly divided into two groups. 40 patients (40 eyes) in treatment group were cured with Sodium Ferulate 300 mg／d intravenously; 40 patients (40 eyes) in control group were cured with routine treatment. Before and after 14 days therapy, the visual acuity and as central retinal rein velocity (CRV ) as well mean peak systolic velocity (PSV )of central retinal artery were exam in ized on each patient. Results After therapy, the visual acuity and CRV as well as PSV in both groups were improved significantly than those of pretreatment. The effective rate of Sodium Ferulate in treatment group were superior to those in control group. Conclusion odium ferulate is an effective agent on treating RVO.
【Key words】Retinal vein occlusion; Sodium ferulate;Visual acuity
視網(wǎng)膜靜脈栓塞是血液流變學(xué)、血流動力學(xué)改變，以及眼壓和眼局部受壓等多種因素綜合作用的結(jié)果，是臨床上常見的眼底血管性疾病。它常突然發(fā)病, 若得不到及時(shí)有效的治療, 視功能損害極為嚴(yán)重。本組資料利用彩色多普勒成像技術(shù)和視力, 評價(jià)阿魏酸鈉[1]對視網(wǎng)膜靜脈栓塞的療效, 并探討其可能的作用機(jī)制。
1 資料與方法
1．1 一般資料 2003 年8月至2007年2月在本院眼科確診的視網(wǎng)膜靜脈栓塞患者80例(80只眼),男48例(48只眼),女32例(32只眼),年齡40～78歲,平均(58．2±11．6)歲,病程不超過15 d。排除視網(wǎng)膜脫離、增生性視網(wǎng)膜病變、糖尿病、缺血性視神經(jīng)病變及其他血液系統(tǒng)疾病。按入院先后隨機(jī)分為對照組和治療組各40例(40只眼)。兩組間性別、年齡、治療前病程和視力差異無顯著性。
1．2 治療方法 所有患者均給予基礎(chǔ)治療:口服肌苷，地巴唑、煙酸,維生素B1、B12，止血藥，促吸收藥。對照組給予川穹嗪注射液160 mg加入低分子右旋糖酐250 ml中靜脈滴注;治療組給予阿魏酸鈉注射液300 mg/d加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注,14 d為1個(gè)療程。
1．3 觀察項(xiàng)目 治療前后檢查視力。利用彩色多普勒成像技術(shù)(CDI)測量視網(wǎng)膜中央靜脈血流速度(central retinal rein velocity,CRV)和視網(wǎng)膜中央動脈平均收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)。方法如下:采用美國LOGIQ 700型彩色超聲多普勒系統(tǒng),探測頻率6～14 MHz。受檢者仰臥位，兩眼平視且自然閉合,探頭輕放在眼瞼上,作矢狀位掃描。將聲束與血流夾角控制在20°內(nèi),清晰顯示視神經(jīng)暗區(qū),觀測CRV及PSV兩個(gè)參數(shù)。所有檢查均由同一位操作者完成,取3個(gè)波形的平均值。
1．4 療效判斷 顯效:①視力由光感增加至0．1以上,或原由0．1以下增至0．2以上者,或原為0．2治療后視力增加3行以上者;②以光感、手動、指數(shù)和0．02、0．04、0．06、0．08為級差,視力增加二級;或以視力在0．1以上增進(jìn)2行者；無效：視力無改變、減退或視力雖有所提高但達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。
1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示,組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),兩組療效比較采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
2．1 兩組患者治療前后視力變化 兩組患者治療后視力較治療前顯著提高,治療組效果更優(yōu)。見表1。
1．2 兩組患者治療后療效比較 對照組顯效6只眼,有效18只眼,無效16只眼,有效率為60%;治療組顯效15只眼,有效20只眼,無效5只眼,有效率87．5%,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
1．3 兩組治療前后CRV與PSV比較見表2，表3。
3 討論
各種原因所致的視網(wǎng)膜靜脈栓塞均存在血管壁內(nèi)皮受損，血管狹窄或阻塞、血液粘度增加、血管舒縮功能失衡等，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧,嚴(yán)重影響視覺功能。傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑治療效果欠佳。本組資料對照組有效率僅64%,而阿魏酸鈉治療組有效率達(dá)90%,提示中藥阿魏酸鈉是一種較傳統(tǒng)治療增視果更佳的改善缺血缺氧性視網(wǎng)膜疾病的藥物。阿魏酸鈉是阿魏酸的鈉鹽，阿魏酸普遍存在當(dāng)歸，川芎，蜂膠，酸棗仁中，具有益氣、活血、辛散、溫通的功能。本組資料發(fā)現(xiàn)阿魏酸鈉治療后CRV 和PSV均較治療前明顯提高,與對照組比較有顯著性差異,表明它可通過抑制血小板聚集,降低血液粘度,抗血栓形成,解除微血管痙攣, 改善微循環(huán),促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立,迅速糾正了視網(wǎng)膜缺血、缺氧,改善了視功能。大量的研究得到證實(shí)強(qiáng)效的內(nèi)皮素[2](ET-1)受體拮抗劑,能競爭性與ET-1受體結(jié)合,緩解由ET引起的血管痙攣和血管重構(gòu);可以增加血管舒張因子一氧化氮(NO)的合成,對血管內(nèi)皮有雙重保護(hù)作用;阿魏酸還可以促進(jìn)血小板解聚,抗血栓形成;還可以通過清除自由基防止脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致的血管壁的損傷[3-4]。一些資料表明,視網(wǎng)膜微循環(huán)的恢復(fù)視功能的恢復(fù)十分重要，視功能的恢復(fù)可能包括缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的增加和血管生成。當(dāng)歸可促進(jìn)缺血性視網(wǎng)膜組織中VEGF的表達(dá),促進(jìn)血管生成，而阿魏酸是當(dāng)歸的主要單體成分,這也可能是阿魏酸鈉的作用機(jī)制之一。阿魏酸鈉還能使氧化損傷的大鼠晶狀體上皮細(xì)胞和人淋巴細(xì)胞中Bcl-2基因表達(dá)明顯恢復(fù),Bax 基因表達(dá)明顯降低,提示阿魏酸鈉具有保護(hù)甚至促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞增殖和促DNA合成的作用，這些可能是阿魏酸鈉治療缺血缺氧性視網(wǎng)膜疾病更深層的作用機(jī)制,值得臨床進(jìn)一步研究。
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[中圖分類號] R743[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0192-04
The understanding of the dural arteriovenous fistula and progress in endovascular embolization
ZHONG Hai BAI Mang-mang LI Jian
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China
[Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.
[Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment
硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是指海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動靜脈間發(fā)生的異常交通，溝通顱內(nèi)外供血動脈與顱內(nèi)靜脈竇。腦內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，但可表現(xiàn)出不同類型的繼發(fā)性改變，占顱內(nèi)動靜脈畸形的10%～15%[1]。該病多發(fā)生于成年人，以40～60歲年齡組較為多見，其發(fā)生部位多位于橫竇、乙狀竇、海綿竇區(qū)。本文就硬腦膜動靜脈瘺發(fā)病機(jī)制、分型、診斷以及血管內(nèi)栓塞治療的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 發(fā)病原因和機(jī)制
本病病因復(fù)雜，現(xiàn)有兩種學(xué)說，即先天性和后天性學(xué)說。前者認(rèn)為是硬腦膜血管先天發(fā)育異常造成的，支持點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)某些新生兒病例存在DAVF[2]。后者認(rèn)為顱腦外傷、炎癥、手術(shù)、感染、腫瘤、靜脈竇血栓形成以及血液高凝狀態(tài)等后天性因素與DAVF的形成有關(guān)，其中以靜脈竇血栓形成[3]和慢性靜脈高壓[4]與其形成關(guān)系最為密切。此外，有人認(rèn)為體內(nèi)性激素水平改變參與疾病的發(fā)生，但Terada等[5]建立大鼠動物模型后用雌激素進(jìn)行皮下注射，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組動物雌激素水平提高，但DAVF發(fā)生率并未顯著提高。因而雌激素對DAVF發(fā)生的影響有待于進(jìn)一步研究。
2 分型
目前，臨床上關(guān)于DAVF的分型方法較多。早在1978年，Djindjan就報(bào)告了大量DAVF栓塞治療病例，描述了DAVF的血管造影特點(diǎn)，并提出根據(jù)引流靜脈進(jìn)行分類。1995年，Cognard等[6]根據(jù)病變部位和引流靜脈的類型將DAVF分為五型：Ⅰ型DAVF經(jīng)正向血流引流入主要靜脈竇內(nèi)；Ⅱ型DAVF也引流入主要靜脈竇內(nèi)，但正向引流不充分，反流入其他靜脈竇；Ⅲ型直接由皮質(zhì)靜脈引流，不伴有靜脈擴(kuò)張；Ⅳ型直接由皮質(zhì)靜脈引流，伴有靜脈擴(kuò)張；Ⅴ型向脊髓靜脈引流。Miyachi等[7]依據(jù)是否侵及靜脈竇分為兩型：竇型和非竇型，前者包括海綿竇型、橫竇-乙狀竇型、上矢狀竇型DAVF等，后者包括小腦幕、顱頸及硬脊膜型DAVF等。
3 DAVF的診斷
3.1 臨床表現(xiàn)
DAVF臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其癥狀的發(fā)生與靜脈引流方向、瘺口部位以及血流流速和流量等因素有關(guān)[8]。主要臨床癥狀表現(xiàn)如下[9-11]。①搏動性耳鳴及顱內(nèi)血管雜音：70%的患者發(fā)生，雜音可在局部也可遍及整個(gè)頭部，其高低取決于動靜脈短路情況。②頭痛：約50%的患者主訴持續(xù)搏動性劇烈頭痛，活動、變化或血壓升高時(shí)可加重。③顱內(nèi)出血：約20%患者發(fā)生，由引流靜脈破裂而引起，可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下及腦內(nèi)出血或血腫，表現(xiàn)為相應(yīng)占位效應(yīng)。④顱內(nèi)壓增高：原因有A.由于動靜脈分流致使靜脈竇內(nèi)持續(xù)高壓，顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙；B.靜脈竇血栓形成影響顱內(nèi)靜脈回流及腦脊液吸收；C.引流靜脈呈瘤樣擴(kuò)張，形成硬膜下靜脈湖，產(chǎn)生占位效應(yīng)。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、癡呆、腦卒中、肢體無力及癲癇等。⑥錐體束癥狀：常見于后顱窩硬腦膜動靜脈瘺，因脊髓靜脈與后顱窩靜脈有正常吻合血管，故脊髓靜脈回流受阻致使椎管內(nèi)靜脈壓增高，進(jìn)而脊髓缺血出現(xiàn)癥狀。
3.2 影像學(xué)診斷
DAVF的影像學(xué)檢查方法較多，包括CT、MRI、TCD、CTA以及DSA等，結(jié)合該病的臨床表現(xiàn)對其診斷并不困難。目前選擇性全腦血管造影已成為確診和研究DAVF的唯一可靠手段[12]，通過了解供血動脈來源、引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂等情況，有助于DAVF的確診[13]。彩色多普勒超聲技術(shù)是一種可靠、非侵入性方法，可實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)外血管的血流動力學(xué)變化并提供具體量化指標(biāo)[14]。魏娜等[15]對32例DAVF患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，結(jié)果表明CT和MRI能較好顯示引流靜脈擴(kuò)張、出血、靜脈竇閉塞等顱內(nèi)繼發(fā)性病變，而DSA能準(zhǔn)確顯示瘺口部位、供血動脈、引流靜脈及顱內(nèi)血流分布情況。由于目前尚缺乏能替代類似DSA的具有高分辨率的無創(chuàng)性檢查方法，因而DSA仍是當(dāng)前DAVF疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI因具有易普及、無創(chuàng)性特點(diǎn)，常作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首選影像學(xué)檢查方式，可為DAVF的診斷提供依據(jù)[11]。
4 治療
DAVF的治療原則是“永久而完全地閉塞瘺口”，但仍有部分病例（如伴有皮層靜脈回流的DAVF和病變廣泛的DAVF）無法完全治愈，因而治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量降低出血發(fā)生率和減輕臨床癥狀[1]。DAVF的治療方法較多，主要包括保守療法、血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)、立體定向放射治療以及上述兩種甚至兩種以上方法的聯(lián)合治療等[1，10，13]。以下僅就血管內(nèi)介入栓塞治療進(jìn)行簡要介紹。
4.1 血管內(nèi)栓塞治療
隨著神經(jīng)外科血管內(nèi)拴塞治療技術(shù)的發(fā)展，其為治療DAVF提供了新的有效途徑并得到人們的廣泛認(rèn)可[16]。血管內(nèi)栓塞治療已成為DAVF治療的首選，可采取經(jīng)動脈途徑、靜脈途徑或兩者聯(lián)合入路[17]。
4.2 栓塞材料
現(xiàn)有可供選擇的栓塞材料較多，包括氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）膠、Onyx膠、微彈簧圈、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、真絲線段等，還可采用兩種或多種以上材料的聯(lián)合使用。栓塞材料的選擇應(yīng)結(jié)合造影后所見供血動脈、引流靜脈及瘺口的具體情況而定[18]。真絲線段屬于可吸收栓塞材料，但易使動靜脈瘺復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不主張應(yīng)用。PVA顆粒為海綿狀栓塞物質(zhì)，其優(yōu)點(diǎn)是注射過程簡單、易于控制、相對不受時(shí)間限制，微導(dǎo)管不能完全到位時(shí)仍可進(jìn)行栓塞，但顆粒的大小及用量選擇至關(guān)重要，可影響栓塞的效果[19]。微彈簧圈技術(shù)較為成熟、安全，栓塞過程不易損傷血管壁，但栓塞效果不可靠、再通率很高而僅用于外科手術(shù)前栓塞，不能作為永久性栓塞。該材料使用范圍局限，適用于瘺口較大且供血動脈粗或經(jīng)靜脈入路栓塞引流靜脈竇[20]。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是兩種液體栓塞劑：NBCA和Onyx[21]。兩者操作要求高，尤其是NBCA，粘管的危險(xiǎn)性大，易反流，彌散能力較差，注射時(shí)需多次從多根供血動脈反復(fù)操作。另外，NBCA和Onyx均為液態(tài)栓塞劑，注射后隨血流彌散，所以難以控制，極易造成誤栓，其血管細(xì)胞毒性可導(dǎo)致腦出血、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。由于缺乏理想的栓塞材料，而且現(xiàn)有栓塞材料相關(guān)并發(fā)癥以及材料的昂貴，均限制了血管內(nèi)栓塞治療DAVF[22]。
4.3 栓塞方法
4.3.1 經(jīng)動脈途徑栓塞DAVF 經(jīng)動脈途徑是最早采用、使用最多、操作相對簡便卻十分有效的血管內(nèi)治療方法。臨床上大多數(shù)DAVF可選擇經(jīng)此途徑栓塞治療，包括橫竇-乙狀竇區(qū)、小腦幕區(qū)、上矢狀竇區(qū)DAVF等。對于單純頸外動脈分支供血且供血動脈粗大而無明顯迂曲者，或經(jīng)靜脈途徑栓塞治療困難者適合于經(jīng)動脈途徑栓塞治療[23]。在經(jīng)此途徑栓塞時(shí)需注意顱內(nèi)外血管之間的“危險(xiǎn)吻合”。這些“危險(xiǎn)吻合”主要分布在[24]：頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈之間；腦膜垂體干及頸內(nèi)動脈巖谷段與頸外動脈之間；頸升動脈、咽升動脈、枕動脈與椎動脈之間。其在正常血管造影時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)栓塞或超選注射使動脈壓力升高時(shí)才會開放，極易造成誤栓，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。由于多數(shù)DAVF供血動脈數(shù)量多、復(fù)雜多樣，經(jīng)動脈入路很難栓塞所有瘺口并達(dá)到治愈目的，有時(shí)僅能通過減少瘺口血流量、降低靜脈竇壓力，從而起到改善和緩解臨床癥狀和體征的作用，療效十分有限且易復(fù)發(fā)。
DSA檢查可了解DAVF瘺口、供血動脈及引流靜脈的基本情況及嚴(yán)重程度，為栓塞瘺口提供依據(jù)。根據(jù)瘺口部位、供血動脈粗細(xì)及血流量大小選擇合適的微導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端盡可能送至瘺口部位，然后選擇合適的栓塞材料栓塞瘺口。經(jīng)動脈途徑栓塞的治療效果依賴于栓塞劑的可控性及良好彌散性。目前在眾多栓塞材料中，最理想的是Onyx膠，其具有不粘管和良好彌散性特點(diǎn)，是經(jīng)動脈途徑最常用的栓塞劑。袁暉等[25]采用Onyx-18膠經(jīng)腦膜中動脈前支栓塞前顱窩底DAVF，所有患者在治療后均達(dá)到解剖學(xué)上的完全治愈，術(shù)后隨訪無再出血及癲癇發(fā)作。何偉文等[26]應(yīng)用Onyx栓塞治療11例復(fù)雜DAVF，共栓塞15次，解剖治愈率達(dá)到81.8%，神經(jīng)功能缺失者占9%，但無致殘或死亡病例。證實(shí)應(yīng)用Onyx經(jīng)動脈途徑栓塞治療復(fù)雜DAVF，在獲得較高解剖治愈率的同時(shí)，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是一種安全、有效的治療方式。
4.3.2 經(jīng)靜脈途徑經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF 是一種可直接閉塞瘺口、不良反應(yīng)少但療效確切的治療方式，其在臨床上的使用逐漸增多，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)此方式治療DAVF并取得了理想的治療效果。經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF，從理論上講是一種較經(jīng)動脈途徑更為理想的直接栓塞瘺口并達(dá)到解剖治愈療效的方法[27]。Hiu等[28]認(rèn)為以下情況可考慮經(jīng)靜脈途徑栓塞治療：①Cognard分型中Ⅱ～Ⅴ型；②經(jīng)動脈入路不能到達(dá)瘺口者；③瘺口、供血動脈較多及高血流量者；④靜脈阻塞且不參與正常腦組織引流者；⑤海綿竇區(qū)、直竇區(qū)及橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF等。
海綿竇型DAVF（cavernous dural arteriovenous fistulas，CDAVF）是一種特殊類型DAVF，其已被公認(rèn)屬于靜脈源性，經(jīng)靜脈途徑方式對其進(jìn)行栓塞治療是首選、安全及有效的方法。曾少建等[29]經(jīng)靜脈入路Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CDAVF從而佐證了這一觀點(diǎn)。經(jīng)靜脈途徑栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)有[29-30]：①避免經(jīng)動脈途徑栓塞所致嚴(yán)重并發(fā)癥，如栓塞材料通過“危險(xiǎn)吻合”造成的誤栓；②避免了因經(jīng)動脈途徑栓塞不全時(shí)側(cè)支循環(huán)建立所致的病情反復(fù)或加重情況的發(fā)生；③直接栓塞引流靜脈并封閉瘺口，提高了一次性治愈率。CDAVF可供選擇的經(jīng)靜脈途徑栓塞路徑相對較多，但在臨床工作中應(yīng)用最多且成功率最高的仍是經(jīng)巖下竇路徑。宋雪丹等[31]經(jīng)“股靜脈-巖下竇”入路應(yīng)用Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療8例CDAVF患者，隨訪過程中6例患者達(dá)到臨床治愈，而另2例的臨床癥狀得以明顯緩解。Yoshida等[32]報(bào)道44例經(jīng)靜脈入路治療CDAVF患者，部分巖下竇造影時(shí)不顯影者用導(dǎo)絲探查后仍可將導(dǎo)管送達(dá)栓塞部位，90%的患者成功經(jīng)此途徑完成栓塞治療。
此外，經(jīng)動靜脈聯(lián)合途徑可栓塞治療一些單純經(jīng)動脈或靜脈途徑無法有效治療的復(fù)雜性DAVF，不僅提高了治愈率，還降低了栓塞風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。總之，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對DAVF的認(rèn)識不斷加深，在治療方法上更加注重個(gè)體化原則，可采用經(jīng)不同途徑或聯(lián)合入路栓塞DAVF，同時(shí)可結(jié)合手術(shù)、立體定向放射治療等方法進(jìn)行聯(lián)合治療，使DAVF的臨床治愈率得以不斷提高。
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（收稿日期：2014-04-02 本文編輯：郭靜娟）
針對老年人靜脈血液回流不暢的問題，廣州市中醫(yī)院脈管炎科副主任中醫(yī)師、副教授周毅平結(jié)合了小腿肌群與血管靜脈瓣的生理協(xié)作關(guān)系，編制出一套新式“靜脈曲張保健操”。
第1式：背伸踝趾
動作要領(lǐng)：取坐位，雙腳放松置于地面上。然后配合呼吸，在吸氣末端背伸踝關(guān)節(jié)及腳趾，背伸踝關(guān)節(jié)及腳趾的同時(shí)要繃緊小腿后部肌群，腳跟著地（圖①）;呼氣時(shí)放松雙腳，把雙腳再次平放于地面上（圖②）。
第2式：揉捏小腿肚
動作要領(lǐng)：取坐位，右腳搭在左膝蓋上方，呈“二郎腿”狀。右手扶穩(wěn)右腳，左手從右腳踝關(guān)節(jié)一直揉捏小腿肚至右膝關(guān)節(jié)下方（圖③）。再以同樣的方法，換方向按摩另一只腳。要注意按摩小腿肚的方向一定是由遠(yuǎn)心端至近心端。
第3式：床上踩單車
動作要領(lǐng)：取臥位，背部緊貼床墊，雙下肢舉高并輪番伸縮，呈“踩單車”狀（圖④）。運(yùn)動雙下肢時(shí)，要配合收縮小腿后部肌肉。
第4式：前后滾輪
動作要領(lǐng)：取坐位，雙腳分別踩一滾輪，一腳將滾輪推前時(shí)，另一腳同時(shí)將滾輪拉后，然后兩替做前后運(yùn)動。前腳向前推滾輪時(shí)，要盡量趾屈踝關(guān)節(jié);而后腳向后推拉另一滾輪時(shí)，要盡量下壓腳跟（圖⑤），以確保小腿后部肌肉得到充分鍛煉。
周毅平教授提醒，老年人要預(yù)防下肢靜脈曲張，日常生活中要避免長時(shí)間的久站或久坐，每當(dāng)站立完一段時(shí)間后，要坐下來休息，這樣才能使血管及肌肉能夠張弛有度，從而保持血液回流順暢。平時(shí)要保護(hù)好下肢皮膚，以免造成破損。
另外，下肢靜脈曲張患者避免用冷水沖洗腿部，同時(shí)也要注意清淡飲食，忌海鮮、麻辣火鍋等容易使血管發(fā)炎的食品。
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0607-02
靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是進(jìn)行靜脈用藥物集中配制的場所，是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（也包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈藥物的配制，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)【1】。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，靜脈藥物配置中心在發(fā)達(dá)國家是醫(yī)院藥學(xué)工作必不可少的一部分。
我國第一個(gè)靜脈藥物配置中心于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。我國衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全靜脈營養(yǎng)（TPN）和腫瘤化療藥物等靜脈藥物配置中心（室），實(shí)行集中配置和供應(yīng)”。2010年4月國家衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。隨著規(guī)范的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈藥物配置中心。它對醫(yī)院的合理用藥、用藥安全和加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)具有重要意義。我院于2011年8月正式運(yùn)行PIVAS，現(xiàn)有主管藥師2名，藥士名，主管護(hù)師8名，護(hù)士12名。結(jié)合我院這兩年的工作運(yùn)行情況，簡單分析下護(hù)士在靜脈用藥調(diào)配中心的作用及意義。
1 PIVAS的管理模式
國外醫(yī)院的靜脈用藥調(diào)配中心完全由藥學(xué)技術(shù)人員組成，進(jìn)行藥物調(diào)配。但國內(nèi)PIVAS由于起步晚，藥學(xué)技術(shù)人員缺乏，現(xiàn)在大多仍是由護(hù)士在進(jìn)行調(diào)配，采用藥劑人員和護(hù)理人員相互協(xié)調(diào)、共同完成藥物配置工作的管理模式，靜脈用藥調(diào)配工作從護(hù)士調(diào)配到全部由藥學(xué)人員操作還需有一個(gè)過渡時(shí)期，如何過渡好這個(gè)時(shí)期是PIVAS工作走向成功的重要環(huán)節(jié)，所以充分發(fā)揮護(hù)士的作用，尤其是高年資護(hù)士的作用，對藥護(hù)關(guān)系的和諧，藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變具有重要意義。
2 護(hù)士在PIVAS的工作
傳統(tǒng)的靜脈輸液配藥工作由各病區(qū)護(hù)士在治療室內(nèi)完成，PIVAS建立后，靜脈輸液調(diào)配工作就由藥、護(hù)合作完成，護(hù)士不但要擔(dān)負(fù)配制輸液成品的主要工作，還要與藥師共同完成排藥、擺藥、貼簽、核對等工作，藥、護(hù)人員相比以前的工作量、工作強(qiáng)度、心理壓力均明顯增大，尤其護(hù)士在調(diào)配間密閉的環(huán)境中穿著隔離服，進(jìn)行單調(diào)枯燥的調(diào)配工作且必須時(shí)刻保持精神高度集中，持續(xù)3～4個(gè)小時(shí)。這就需要護(hù)士的良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神。
3 護(hù)士具備的素質(zhì)
3.1 具有慎獨(dú)精神
臨床經(jīng)驗(yàn)使護(hù)士深深地認(rèn)識到輸液成品的質(zhì)量對患者的重要性。是否嚴(yán)格無菌操作、抽吸藥液是否準(zhǔn)確無誤，，液體、藥品名稱是否核對無誤等等，這看似簡單的輸液調(diào)配工作卻與患者的生命安全緊密相關(guān)。具有良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神才能在任何情況下都嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保證輸液成品的質(zhì)量，確?；颊叩妮斠喊踩?。
3.2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)
護(hù)士在無菌技術(shù)操作技能方面具有扎實(shí)的基礎(chǔ)，在靜脈藥物集中調(diào)配過程中，各項(xiàng)操作要嚴(yán)格按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定調(diào)配藥物，嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作是輸液成品質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，我院PIVAS年輕的藥士較多，工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少，尤其是新工作的同志，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，無菌觀念不強(qiáng)，無菌技術(shù)操作不規(guī)范，手法不到位，需經(jīng)過長時(shí)間帶教。藥士的無菌技術(shù)操作培訓(xùn)由專門的主管護(hù)師負(fù)責(zé)，對新職工進(jìn)行一對一的帶教，考核合格后，方可允許上崗，獨(dú)立操作。在日常工作中仍時(shí)常指導(dǎo)其操作及傳授技巧經(jīng)驗(yàn)等。
3.3 豐富的專業(yè)知識素養(yǎng)
長期的臨床工作實(shí)踐有助于護(hù)士配合藥師做好醫(yī)囑的審核工作，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，在藥品調(diào)配過程中具有很高的責(zé)任心，能夠嚴(yán)格查對排藥標(biāo)簽，從而杜絕加藥差錯(cuò)的發(fā)生。而且由于在調(diào)配諸如兒科患者的“不整量”藥物時(shí)，需要精確計(jì)算藥量并稀釋后再進(jìn)行加藥調(diào)配，如果沒有過硬的專業(yè)知識，則無法很快的精確的換算出所稀釋藥液及加藥調(diào)配藥物的劑量，會影響到PIVAS整體的配置速度及送至臨床的時(shí)間。我院針對專業(yè)知識方面，定期對藥護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，如舉辦護(hù)士操作考核，理論知識競賽，藥物知識學(xué)習(xí)等等，藥護(hù)人員相互學(xué)習(xí)，提高了專業(yè)素質(zhì)
3.3 豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)
PIVAS的工作需要經(jīng)常與全院各科室協(xié)作、溝通，如藥庫、各臨床科室、消毒供應(yīng)科及感染控制科等。護(hù)士尤其是主管護(hù)師臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉臨床各?？萍膊?、醫(yī)師用藥特點(diǎn)，從而能夠幫助藥師做好與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患合作，保證患者的用藥安全。
【關(guān)鍵詞】：急診護(hù)理??； 常見問題； 問題對策
校醫(yī)院的服務(wù)對象主要是學(xué)校師生及其家屬，他們的法律意識和自我保護(hù)意識較強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員的要求也相對較高，加上急診工作的特殊性，患者及其家屬如果在急診護(hù)理工作中不能得到滿意的服務(wù)，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。分析校醫(yī)院急診護(hù)理中常見的問題并探討其對策，目的是減少護(hù)理不良事件及糾紛的發(fā)生。
1.常見問題分析
1.1 護(hù)理人員綜合素質(zhì)不高
校醫(yī)院平時(shí)接診的患者不多，個(gè)別護(hù)理人員容易形成不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，在診療過程中不能做到嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，一些必備物品或藥品，不能在用后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，急診治療所需的物品藥品不能得到及時(shí)補(bǔ)充等問題時(shí)有發(fā)生；還有個(gè)別醫(yī)護(hù)人員缺少主動服務(wù)意識和缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，對患者病情的解釋不到位，極易引起患者的反感情緒，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。
1.2.急診護(hù)理人員專業(yè)技能水平不高
一些年輕的護(hù)理人員由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，往往不能準(zhǔn)確的判斷病情同時(shí)由于缺乏對特殊事件的應(yīng)急能力，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`；或者是護(hù)理技術(shù)不熟練，如留置針和靜脈穿刺成功率低等，常常導(dǎo)致患者及其家屬不滿。
1.3． 缺乏法律意識和自我保護(hù)意識
很多護(hù)理人員在進(jìn)行危險(xiǎn)性操作前，不按程序進(jìn)行規(guī)范化操作，在沒有征得患者的同意和簽名就實(shí)施；還有的護(hù)理人員因?yàn)楣ぷ鞣泵?，形成了“只做不記”或“少記”的?xí)慣，在寫回憶小綜術(shù)時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記的情況，導(dǎo)致護(hù)理記錄項(xiàng)目不齊全、不完整；為醫(yī)療糾紛埋下隱患。
1.4. 醫(yī)患溝通不到位
校醫(yī)院最常接診的是一些在運(yùn)動中受傷的大學(xué)生，他們的心情比較迫切，對醫(yī)院的期望期很高，往往希望傷痛治療能立竿見影，從而產(chǎn)生焦慮情緒，很容易引發(fā)他們在一些細(xì)節(jié)問題上產(chǎn)生偏激，如果護(hù)理人員溝通能力不強(qiáng)，對病情的解釋不能全面清楚，說話語氣和態(tài)度又不注意，也容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2.解決常見問題的對策分析
2.1加強(qiáng)教育，嚴(yán)格規(guī)章，提高服務(wù)意識
校醫(yī)院要加強(qiáng)對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)教育，加強(qiáng)責(zé)任心，促使護(hù)理人員形成“以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念，為患者提供人性化的服務(wù)。面對急診病人，首先應(yīng)做到仔細(xì)觀察病情，采取適宜的護(hù)理方法，降低急診護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。其次，嚴(yán)格按照規(guī)章制度操作，在輸液、注射等護(hù)理工作中，做到準(zhǔn)確核對、簽名；在藥品和醫(yī)療器械的使用和管理方面，做到定期檢查和維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充，確保急診的應(yīng)急能力。再次，面對來院的急診患者或家屬，要心懷仁者之心，主動安撫患者情緒，耐心傾聽患者訴說，用自己的優(yōu)質(zhì)服務(wù)換取患者的積極配合，使治療效果更佳。
2.2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高急診護(hù)理技能
良好的護(hù)患關(guān)系的建立和維持，需要護(hù)理人員擁有嫻熟的技能，取得患者及其家屬的信任。要提高護(hù)理人員的急診護(hù)理技能，就要求校醫(yī)院加強(qiáng)對護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為護(hù)理人員創(chuàng)造各種學(xué)習(xí)機(jī)會?？梢蚤_辦急診護(hù)理課堂，由校醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)秀老護(hù)士講課，提高年輕護(hù)理人員的急診護(hù)理能力；也可以選派優(yōu)秀的年輕護(hù)理人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；還可以在校醫(yī)院內(nèi)開展急診理論知識競賽和急診操作演練競賽活動，促進(jìn)護(hù)理人員不斷提高護(hù)理技能。此外，開展層級培訓(xùn)和層級護(hù)理，進(jìn)行新老搭配和強(qiáng)弱搭配，也能促使年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)水平不斷得到提高。
2.3強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識和自我保護(hù)意識
校醫(yī)院要通過案例教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)對護(hù)理人員的法律意識的培養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)理人員運(yùn)用法律手段保護(hù)患者利益和自身的合法權(quán)益。對危重病人的護(hù)理，嚴(yán)格按照要求填寫護(hù)理記錄，做到實(shí)時(shí)記錄、項(xiàng)目完整和字跡清晰；護(hù)士長要隨時(shí)檢查護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)通報(bào)、整改。對于護(hù)理工作中的危險(xiǎn)性操作，如給患者使用靜脈留置針時(shí)，要先詳細(xì)解說使用的好處和存在的危險(xiǎn)因素，征得患者或家屬同意并簽名之后方可執(zhí)行。護(hù)理過程中還要加強(qiáng)自我保護(hù)意識，嚴(yán)防交叉感染。
2.4加強(qiáng)護(hù)患溝通，獲得患者理解
當(dāng)代大學(xué)生自我保護(hù)意識強(qiáng)烈，有由于遠(yuǎn)離父母親屬，患病來院就診因?yàn)闆]有家屬陪護(hù)，往往容易產(chǎn)生焦慮情緒，對校醫(yī)院的期望也過高，因此，護(hù)理人員要特別加強(qiáng)和他們的溝通，認(rèn)真解答患者詢問的有關(guān)診斷、治療、檢查、費(fèi)用等問題，讓他們正確認(rèn)識自己的病情，了解治療和護(hù)理的措施，增強(qiáng)對醫(yī)護(hù)工作的理解和信任，從而提高急診護(hù)理的水平和患者的滿意度。
一、愛崗敬業(yè) 善于學(xué)習(xí)
兒科的工作不同于其他成人科室，細(xì)小而瑣碎，加之孩子在家庭中的重要地位，因此在護(hù)理上需要更加細(xì)心，技術(shù)上需要更加精湛，她虛心向老同志學(xué)習(xí)，不斷地充實(shí)自己，努力學(xué)習(xí)理論知識，豐富頭腦，參加護(hù)理本科學(xué)習(xí)，在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，做大量學(xué)習(xí)理論筆記，掌握新知識、新技術(shù)，迅速成為一名護(hù)理工作的姣姣者。一次，一個(gè)五個(gè)月大的患兒狀態(tài)欠佳，哭鬧、嘔吐來就診，透視化驗(yàn)均無異常，在靜點(diǎn)觀察中細(xì)心的她發(fā)現(xiàn)孩子大便中帶有少許果醬樣便，家長并沒有在意，但她根據(jù)自己所掌握的知識和所看過的病例，聯(lián)想到可能有腸套疊，隨即她把病情反映到醫(yī)生那里，通過再次透視，結(jié)果診斷為腸套疊，立即轉(zhuǎn)到外科治療，為患兒爭取到寶貴的手術(shù)時(shí)間。
二、無私奉獻(xiàn) 勇于進(jìn)取
姜玉燕用自己的那份真誠和耐心對待每一位患兒，成功地?fù)?dān)起了阿姨的角色，與他們交流、談心、接觸，不分生人熟人、有錢、沒錢都一樣對待，用那顆熾熱的心去溫暖每一個(gè)人，一次下半夜三點(diǎn)多，一位農(nóng)村婦女抱著發(fā)高燒的孩子來打針，可身上僅帶了30元錢，離用藥的費(fèi)用差的很多，看到這種情形，姜玉燕便從自己的兜里掏出100元錢，替婦女交上了醫(yī)藥費(fèi)，病情穩(wěn)定后，她又為孩子煮了碗方便面喂她吃下，感動的那位農(nóng)村婦女流出了眼淚。一個(gè)秋天的下午，一位化膿性腦膜炎的孩子頻繁抽搐，大小便失禁，整個(gè)病房都彌漫著極度難聞的臭味，家長都走不上去，可姜玉燕沖在前面為孩子擦屎，擦尿、換尿布，家屬看了很慚愧圍上來一起忙活著，她又親自動手教會家屬如何護(hù)理，直到晚上九點(diǎn)才回家，這讓家長感動不已，隨即從兜里掏出500元錢往她手里塞，卻被她婉言謝絕了，她卻說：“讓每一個(gè)患兒早日康復(fù)，這些都是我們應(yīng)該做的。”
在工作中姜玉燕恪盡職守，事事沖在前，非典重要時(shí)期，她不顧個(gè)人安危，挺身而出，第一個(gè)遞上了請戰(zhàn)書，隨時(shí)聽從院里安排;由于兒科工作比較繁忙，一年一度的休假她都放棄了，把精力都投入到了工作中，除夕之夜家人團(tuán)聚的日子她主動值班，她說：“我沒成家，沒什么事情，我來值。”就這樣她連續(xù)三年的三十之夜沒有與家人團(tuán)聚。
她勤奮好學(xué)，踏實(shí)肯干，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，使自己很快地得到了全面提高，并迅速成為了科室的主力，曾于2004年代表鶴崗市參加黑龍江省護(hù)理技能比賽獲“省技術(shù)能手稱號”，2002年參加院“護(hù)士禮儀”風(fēng)采比賽獲第一名，同年獲崗位技術(shù)練兵“全能第二名”，2004年參加市“5.12”護(hù)士節(jié)護(hù)理知識競賽獲第二名，護(hù)理技術(shù)大賽“技術(shù)指導(dǎo)獎”，2005年參加鶴崗市護(hù)理技術(shù)比賽第一名，并于2005年派往天津?qū)W習(xí)先進(jìn)的人性化服務(wù)流程，并應(yīng)用到臨床工作中。
一、愛崗敬業(yè) 善于學(xué)習(xí)
兒科的工作不同于其他成人科室，細(xì)小而瑣碎，加之孩子在家庭中的重要地位，因此在護(hù)理上需要更加細(xì)心，技術(shù)上需要更加精湛，她虛心向老同志學(xué)習(xí)，不斷地充實(shí)自己，努力學(xué)習(xí)理論知識，豐富頭腦，參加護(hù)理本科學(xué)習(xí)，在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，做大量學(xué)習(xí)理論筆記，掌握新知識、新技術(shù)，迅速成為一名護(hù)理工作的姣姣者。一次，一個(gè)五個(gè)月大的患兒狀態(tài)欠佳，哭鬧、嘔吐來就診，透視化驗(yàn)均無異常，在靜點(diǎn)觀察中細(xì)心的她發(fā)現(xiàn)孩子大便中帶有少許果醬樣便，家長并沒有在意，但她根據(jù)自己所掌握的知識和所看過的病例，聯(lián)想到可能有腸套疊，隨即她把病情反映到醫(yī)生那里，通過再次透視，結(jié)果診斷為腸套疊，立即轉(zhuǎn)到外科治療，為患兒爭取到寶貴的手術(shù)時(shí)間。
二、無私奉獻(xiàn) 勇于進(jìn)取
姜玉燕用自己的那份真誠和耐心對待每一位患兒，成功地?fù)?dān)起了阿姨的角色，與他們交流、談心、接觸，不分生人熟人、有錢、沒錢都一樣對待，用那顆熾熱的心去溫暖每一個(gè)人，一次下半夜三點(diǎn)多，一位農(nóng)村婦女抱著發(fā)高燒的孩子來打針，可身上僅帶了30元錢，離用藥的費(fèi)用差的很多，看到這種情形，姜玉燕便從自己的兜里掏出100元錢，替婦女交上了醫(yī)藥費(fèi)，病情穩(wěn)定后，她又為孩子煮了碗方便面喂她吃下，感動的那位農(nóng)村婦女流出了眼淚。一個(gè)秋天的下午，一位化膿性腦膜炎的孩子頻繁抽搐，大小便失禁，整個(gè)病房都彌漫著極度難聞的臭味，家長都走不上去，可姜玉燕沖在前面為孩子擦屎，擦尿、換尿布，家屬看了很慚愧圍上來一起忙活著，她又親自動手教會家屬如何護(hù)理，直到晚上九點(diǎn)才回家，這讓家長感動不已，隨即從兜里掏出500元錢往她手里塞，卻被她婉言謝絕了，她卻說：“讓每一個(gè)患兒早日康復(fù)，這些都是我們應(yīng)該做的。”
