時(shí)間：2023-08-28 09:23:21
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0 概述
不管是在企事業(yè)單位還是在政府工作部門，檔案是各個(gè)單位都必不可少的信息資源。檔案中包含了與企業(yè)發(fā)展息息相關(guān)的重要信息，企業(yè)各項(xiàng)工作的資料管理都是通過(guò)檔案的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，并以檔案文件的形式進(jìn)行存儲(chǔ)。傳統(tǒng)的檔案管理工作大多數(shù)是依靠工作人員手工地完成檔案的記錄與管理，通常通過(guò)紙質(zhì)媒介進(jìn)行保存。在對(duì)慢性腎臟病人檔案的方式上，本單位工作人員只是機(jī)械地將檔案資料的內(nèi)容整理、錄入到計(jì)算機(jī)中，從某種程度上說(shuō)，這一方式并未對(duì)檔案管理工作達(dá)到明顯的提升效果，整體的管理水平還有待提高。為了便于檔案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同時(shí)避免因人為因素所造成的錯(cuò)誤，因此，開(kāi)發(fā)一套符合單位實(shí)際現(xiàn)狀的慢性腎臟病人檔案管理系統(tǒng)有著重要的實(shí)際意義和應(yīng)用價(jià)值。
1 系統(tǒng)分析
本單在對(duì)慢性腎臟病人的管理過(guò)程中，為了確保能夠清楚的掌握每個(gè)病人的情況，為每個(gè)慢性腎臟病人進(jìn)行建立檔案，并且不斷的更新檔案，以掌握病人的最新情況。
在β性腎臟病人健康檔案管理工作中，首先需要確定建檔的對(duì)象，一般要求對(duì)所有的慢性腎臟病人建立檔案，無(wú)論他的性別和年齡。本單位會(huì)定期對(duì)這些慢性腎臟病人進(jìn)行走訪，到他們的家中了解他們的病情。同時(shí)，還會(huì)開(kāi)展定期的免費(fèi)身體檢查工作，這樣能夠掌握慢性腎臟病人的身體的整體情況。對(duì)所開(kāi)展的這些工作都需要通過(guò)系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行處理，例如進(jìn)行體檢之后，需要將體檢的信息錄入到系統(tǒng)中并保存，再由專門的醫(yī)生對(duì)其身體的健康情況作出一定的判斷。
在確定要建檔的慢性腎臟病人之后，需要對(duì)他們進(jìn)行建立檔案，檔案中需要包括兩大類信息，一類是居民的基本信息，另一類是居民的健康狀況信息包括所患慢性腎臟病的情況。
用戶最主要的業(yè)務(wù)是對(duì)慢性腎臟病人健康檔案進(jìn)行管理，除此本單位還組織一些針對(duì)慢性腎臟病人的健康教育活動(dòng)，通過(guò)這些活動(dòng)讓他們更加了解自己的病情并更好的配合醫(yī)生的治療。
2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)
本系統(tǒng)在軟件架構(gòu)自上而下分為表現(xiàn)層、業(yè)務(wù)層以及持久層。表現(xiàn)層主要是由HTML、頁(yè)面等組成。而業(yè)務(wù)層主要是由通過(guò)接口來(lái)完成用戶發(fā)送的訪問(wèn)請(qǐng)求，系統(tǒng)中所有的控制類和實(shí)體類都被存儲(chǔ)在該層中。持久層由各種框架以及數(shù)據(jù)庫(kù)等組成，其基本功能是完成對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行各種操作。系統(tǒng)的軟件架構(gòu)如圖1所示。
3 功能設(shè)計(jì)
本文根據(jù)對(duì)系統(tǒng)的需求分析，將系統(tǒng)功能劃分為檔案基本信息管理模塊、慢性腎臟病管理，健康教育活動(dòng)管理模塊、查詢統(tǒng)計(jì)分析模塊和系統(tǒng)管理模塊，如圖2所示。
1）檔案基本信息管理，設(shè)計(jì)對(duì)慢性腎臟病人的基本信息和健康基本情況進(jìn)行管理，掌握每個(gè)慢性腎臟病人的具體情況。
2）慢性腎臟病管理，對(duì)患慢性腎臟病人的病情建立詳細(xì)的檔案信息。包括慢性腎臟病人每次看病的診斷信息、檢查信息和診斷信息。對(duì)本單位為病人所開(kāi)展的病人隨訪情況進(jìn)行維護(hù)管理。
3）體檢管理，登記并維護(hù)對(duì)慢性腎臟病人開(kāi)展的定期體檢的基本信息以及每個(gè)參加健康體檢的病人的檢查結(jié)果。
4）健康教育活動(dòng)管理，對(duì)本單位針對(duì)患有慢性腎臟病的并所組織的健康教育活動(dòng)情況的維護(hù)和管理，同時(shí)記錄慢性腎臟病人對(duì)每次所開(kāi)展的健康教育活動(dòng)的滿意程度和建議。
5）查詢統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)慢性腎臟病人的信息及健康信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢和統(tǒng)計(jì)分析
6）系統(tǒng)管理，對(duì)使用系統(tǒng)的用戶及其角色信息進(jìn)行管理，對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。
4 數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)
數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的核心環(huán)節(jié)，其設(shè)計(jì)質(zhì)量將直接對(duì)軟件的質(zhì)量起著重要的影響。在數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行設(shè)計(jì)的過(guò)程中需要將要處理的現(xiàn)實(shí)世界與數(shù)據(jù)庫(kù)原理知識(shí)相結(jié)合完成設(shè)計(jì)，本系統(tǒng)在數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)的過(guò)程中遵循的原則為：
1）處理的原始單據(jù)與實(shí)體之間的關(guān)系。
在為數(shù)據(jù)庫(kù)建立實(shí)體聯(lián)系模型是，要將現(xiàn)實(shí)中處理的實(shí)際單據(jù)與實(shí)體之間進(jìn)行對(duì)應(yīng)，為系統(tǒng)建立實(shí)體并分析實(shí)體之間的聯(lián)系，實(shí)體之間的聯(lián)系就是現(xiàn)實(shí)中分析出來(lái)的聯(lián)系。這種聯(lián)系可以一對(duì)一或一對(duì)多或多對(duì)多。
2）主鍵與外鍵
對(duì)每個(gè)實(shí)體都必須要有一個(gè)實(shí)體標(biāo)識(shí)符，該實(shí)體標(biāo)識(shí)符又來(lái)唯一識(shí)別每個(gè)實(shí)體，不同的實(shí)體之間要通過(guò)外鍵來(lái)發(fā)生聯(lián)系。不僅如此，主鍵與外鍵還能夠分別保證數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)的實(shí)體完整性和參照完整性。
3）基本表需滿足原子性、原始性、演繹性和穩(wěn)定性的性質(zhì)。
4）范式標(biāo)準(zhǔn)
基本表中字段的相互依賴關(guān)系，應(yīng)至少滿足第三范式，最好能達(dá)到BCNF。更高一級(jí)別的范式可以更好的避免數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)的冗余、插入異常、刪除異常。
5）正確處理實(shí)體之間的多對(duì)多的關(guān)系
在將實(shí)體轉(zhuǎn)換為表時(shí)，要注意必須為其聯(lián)系也建立一張獨(dú)立的表。該表中的主鍵是由兩個(gè)實(shí)體的實(shí)體標(biāo)識(shí)符共同組成，再加上聯(lián)系本身的屬性構(gòu)成表的所有字段。
6）完整性約束的三個(gè)方面
數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)時(shí)需要充分考慮數(shù)據(jù)的完整性約束，分析并設(shè)計(jì)表之間如何聯(lián)系，表中字段需要滿足的條件。
中圖分類號(hào)：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實(shí)踐、質(zhì)量評(píng)價(jià)、教學(xué)科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科研和教學(xué)的理想資料來(lái)源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務(wù)質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實(shí)施防治
通過(guò)對(duì)慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的照顧、管理和指導(dǎo)，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機(jī)會(huì)，從而更有效的為社區(qū)人民服務(wù)。通過(guò)建立和管理慢性病檔案，對(duì)慢性病的防治措施和健康行為進(jìn)行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實(shí)踐的需要
全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問(wèn)題的性質(zhì)、服務(wù)方式、自身職責(zé)、服務(wù)范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過(guò)了解建檔對(duì)象的背景，正確鑒定患者提出的問(wèn)題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過(guò)程中作出詳細(xì)資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預(yù)防、健康教育、醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系
在檔案的建立和管理中，對(duì)慢性病實(shí)行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對(duì)社區(qū)、家庭、個(gè)人服務(wù)的內(nèi)涵，服務(wù)于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進(jìn)社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過(guò)對(duì)患者背景資料和心理、生理等問(wèn)題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要。
2 社區(qū)慢性病檔案的建立
2.1 通過(guò)日常的門診服務(wù)建檔
因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“六位一體”的醫(yī)療服務(wù)，慢性病患者在服務(wù)對(duì)象中較多，在為這些人服務(wù)的時(shí)候，通過(guò)了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對(duì)符合慢性病建檔的人員進(jìn)行建檔，可減少財(cái)力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務(wù)人員的工作壓力，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)新的對(duì)象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過(guò)基線調(diào)查建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般要對(duì)居民進(jìn)行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個(gè)人的基本情況，這時(shí)投入的人力、財(cái)力、物力較大，因此，可通過(guò)此項(xiàng)工作對(duì)慢性病建檔，完善以后的工作。通過(guò)對(duì)社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時(shí)建立的慢性病檔案一般較為全面，真實(shí)性也較高。
2.3 通過(guò)宣傳健康教育活動(dòng)建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要經(jīng)常性的開(kāi)展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過(guò)社區(qū)中的健康專題講座提高人民對(duì)健康的關(guān)注程度，提高慢性病患者建檔的自覺(jué)性，當(dāng)一個(gè)社區(qū)的慢性病患者主動(dòng)要求建檔時(shí)，該社區(qū)慢性病的建檔率就會(huì)大大提高。
2.4 通過(guò)上門服務(wù)、巡診建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)定期或不定期的開(kāi)展出診、巡診、義診、上門服務(wù)，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進(jìn)行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區(qū)慢性病檔案的管理
在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對(duì)慢性病檔案進(jìn)行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行管理，分析、評(píng)估其疾病，找出危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防措施，指導(dǎo)患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評(píng)估。（4）對(duì)疾病指導(dǎo)用藥。（5）防治和干預(yù)措施的制定。
3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
要根據(jù)地點(diǎn)、工作環(huán)境、人員、管理對(duì)象等情況制定相應(yīng)的管理措施，但總的來(lái)說(shuō)，要實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，形成對(duì)檔案建用歸建的循環(huán)；實(shí)行分類建冊(cè)管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實(shí)行規(guī)范化管理，各項(xiàng)內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區(qū)可成立慢性病管理小組，負(fù)責(zé)本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實(shí)，有人監(jiān)管，小組通過(guò)分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務(wù)體系。
在社區(qū)開(kāi)展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動(dòng)進(jìn)一步開(kāi)展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴(kuò)大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻(xiàn)
[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血壓病是心腦血管的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發(fā)生的主要誘因。目前，我國(guó)高血壓患者已達(dá)一億多人，其中老年高血壓患病率達(dá)22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長(zhǎng)壽和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治”[2]。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來(lái)防治高血壓成為一個(gè)新的課題。為了調(diào)查老年個(gè)體化慢性病檔案的建立對(duì)老年高血壓患者的影響，筆者對(duì)本社區(qū)內(nèi)100例老年高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，取得良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區(qū)內(nèi)的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷8例，大專19例，中專及以下學(xué)歷73例。對(duì)照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷6例，大專14例，中專及以下學(xué)歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
觀察組對(duì)高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行；對(duì)照組執(zhí)行一般的社區(qū)干預(yù)，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個(gè)體化慢性病檔案內(nèi)容的具體內(nèi)容如下。
1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯(lián)系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。
1.2.2 血壓的監(jiān)測(cè) 要求老年高血壓患者每天監(jiān)測(cè)血壓1次，至少隔天1次，將血壓數(shù)值記錄進(jìn)檔案，制成一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)圖。
1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對(duì)老患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，將隨訪的結(jié)果記錄進(jìn)檔案。
1.2.4 體檢記錄 定期對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，將所有體檢結(jié)果記錄進(jìn)檔案。
1.2.5 開(kāi)展高血壓健康教育與干預(yù)工作 包括開(kāi)展電化教育，高血壓健康知識(shí)講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動(dòng)等。
1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對(duì)于高血壓嚴(yán)重患者，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行高危人群登記，作為一個(gè)特別關(guān)注的檔案。
1.2.7 高血壓社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 對(duì)于高血壓患者必須建立雙向轉(zhuǎn)診制度，這對(duì)患者、社區(qū)和醫(yī)院均有利，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)，可以節(jié)省醫(yī)療資源及減輕患者的負(fù)擔(dān)。
1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊(cè)”讓患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，然后定期開(kāi)展研討會(huì)，解答患者的疑問(wèn)，教會(huì)患者怎么樣進(jìn)行自我管理。
1.3 一般的社區(qū)干預(yù)內(nèi)容
包括開(kāi)展健康教育、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、科學(xué)生活方式指導(dǎo)、規(guī)范化用藥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全方位的監(jiān)測(cè)。
1.4 療效評(píng)價(jià)
按衛(wèi)生部制訂的“心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行評(píng)定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓變化的比較
干預(yù)后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者臨床療效的比較
干預(yù)后觀察組的總有效率為94%，對(duì)照組為82%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┦墙K身疾病，決定了社區(qū)慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)性的工程[3]。健康檔案是一個(gè)連續(xù)、綜合、個(gè)體化健康信息記錄的資料庫(kù)。自設(shè)立健康檔案以來(lái)，社區(qū)干預(yù)的治療模式已經(jīng)逐漸發(fā)生改變，由以往單一、被動(dòng)變?yōu)榫C合、主動(dòng)性的社區(qū)干預(yù)[4]。目前我國(guó)老年人慢性病形勢(shì)嚴(yán)峻，通過(guò)對(duì)慢性病患者建立健康檔案，動(dòng)態(tài)掌握不同人群的健康狀況、危險(xiǎn)因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應(yīng)個(gè)體化的慢性病目標(biāo)管理干預(yù)服務(wù)措施，從患者自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會(huì)多方面問(wèn)題的慢性病，需要長(zhǎng)期的醫(yī)患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時(shí)，要實(shí)行個(gè)體化。從本研究的結(jié)果也可以看出，實(shí)行個(gè)體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區(qū)干預(yù)效果更加明顯，有效率也明顯地增高。
社區(qū)慢性病管理通過(guò)一些途徑加以預(yù)防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個(gè)體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發(fā)生，減少慢性病所帶來(lái)的并發(fā)癥，促進(jìn)生命質(zhì)量的改善。可以說(shuō)，個(gè)體化老年慢性病檔案是目前可被認(rèn)同的預(yù)防和控制慢性病的手段之一。實(shí)施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對(duì)現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式的一種探索和補(bǔ)充[6]。個(gè)體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實(shí)行慢性病管理的同時(shí)加入個(gè)體化模式，使得患者可以從自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控，效果更明顯。從目前社區(qū)慢性病防治情況來(lái)看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應(yīng)該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節(jié)省醫(yī)療資源，將醫(yī)療資源分配得更加合理。所以對(duì)社區(qū)老年高血壓患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩(wěn)定，值得推廣。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 劉德平，曾學(xué)賽，曾環(huán)字，等.老年人24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓正常參考值研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（10）：729-730.
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隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，以高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當(dāng)危及生命的首要問(wèn)題。開(kāi)展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基層醫(yī)務(wù)人員慢病防控知識(shí)老化，沒(méi)有規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，以致慢病防控效果不佳，現(xiàn)迫切需要找出一條適合基層社區(qū)慢性病規(guī)范化管理模式[2]。中心自2013年開(kāi)始對(duì)基層社區(qū)慢性病規(guī)范化管理模式進(jìn)行研究，取得了一定成效。
1 資料與方法
1.1一般資料 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下設(shè)6各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
1.2方法 對(duì)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)進(jìn)行分工調(diào)整，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檔案書(shū)寫(xiě)、慢性病規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，每月督導(dǎo)、考核、納入績(jī)效工資等規(guī)范化管理。1年后采用規(guī)范化管理前后自身對(duì)照，對(duì)建立檔案數(shù)、檔案真實(shí)性、檔案合格率、慢性病管理人數(shù)、規(guī)范管理率、控制率指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。
1.3質(zhì)量控制 制定社區(qū)居民健康檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確慢病管理標(biāo)準(zhǔn)（參照北京市社區(qū)慢性病管理手冊(cè)2011版），加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核并納入績(jī)效管理。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS19.0）對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1按照《北京市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生基本經(jīng)費(fèi)和人力資源配置精細(xì)化管理指導(dǎo)意見(jiàn)》標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)人工作量為6h/d×250d/年×60min/15min=6000服務(wù)當(dāng)量，醫(yī)生超負(fù)荷工作，藥劑人員年滿負(fù)荷工作，護(hù)理人員明顯工作量不足，管理后護(hù)理人員加入了建立和完善居民建檔、免費(fèi)測(cè)血壓、健康咨詢指導(dǎo)、協(xié)助藥房工作等工作，1年后醫(yī)生、藥劑人員工作壓力減少，護(hù)理人員工作量明顯提高，見(jiàn)表1。
2.2健康檔案建檔率、真實(shí)性、完整性有了明顯提高 2012年建檔人數(shù)為347人，2013年建檔人數(shù)為1047人，建檔人數(shù)增加了201%；真實(shí)性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。
2.3高血壓、糖尿病患者管理人數(shù)、規(guī)范管理人數(shù)、控制人數(shù)比較 高血壓及糖尿病患者管理人數(shù)、規(guī)范管理人數(shù)、控制人數(shù)較前有明顯改善，慢病管理人數(shù)增加了2941人，規(guī)范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血壓管理人數(shù)：規(guī)范前2094人，規(guī)范后4392人。規(guī)范管理人數(shù)：規(guī)范前1341人，規(guī)范后3083人。控制人數(shù)：規(guī)范前889人，規(guī)范后2186人；糖尿病管理人數(shù)：規(guī)范前895人，規(guī)范后1538人。規(guī)范管理人數(shù)：規(guī)范前503人，規(guī)范后1187人。控制人數(shù)：規(guī)范前311人，規(guī)范后806人。
3 討論
3.1隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生的首要問(wèn)題，開(kāi)展有效的慢性病防控迫在眉睫，基層社區(qū)開(kāi)展慢性病規(guī)范化管理能夠有效的預(yù)防慢性病的發(fā)生， 減少慢性病產(chǎn)生的危害。
3.2對(duì)基層社區(qū)現(xiàn)有人員進(jìn)行合理的資源調(diào)配，可以有效的提高工作效率，緩解基層人員緊張問(wèn)題，暫時(shí)緩解了看病難，看病貴問(wèn)題[3]。
3.3建立慢性病規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)[4]，在基層社區(qū)簡(jiǎn)單易行，很大方面提高了慢性病管理水平，適合在基層推廣應(yīng)用。
3.4基層社區(qū)信息化建設(shè)還不完善，首先檢驗(yàn)結(jié)果未與醫(yī)生工作站對(duì)接，還不能共享檢驗(yàn)結(jié)果；其次就是醫(yī)生工作站慢病管理系統(tǒng)不能自動(dòng)審核將不規(guī)范的檔案自動(dòng)清洗出來(lái)。還有全區(qū)信息化平臺(tái)還未完善，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通信息資源共享。
參考文獻(xiàn)：
[1]王增武，張林峰.社區(qū)高血壓非藥物治療措施的執(zhí)行情況分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2010，7：461-465.
中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經(jīng)進(jìn)入了小康社會(huì)，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時(shí)，還給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的科研目標(biāo)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點(diǎn)的社區(qū)，進(jìn)行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會(huì)慢性病管理的發(fā)展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個(gè)社會(huì)基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會(huì)特點(diǎn)的居委會(huì)所轄的人群共10648人作為研究對(duì)象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設(shè)置對(duì)象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對(duì)照組。調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行了逐級(jí)質(zhì)量控制。還進(jìn)行了前后對(duì)照和組間對(duì)照。
1.3研究?jī)?nèi)容
研究?jī)?nèi)容包括研究對(duì)象人群的基本情況、健康教育認(rèn)知水平、健康教育參與情況、生活能力評(píng)定(COOPWONCA表測(cè)評(píng))、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預(yù)措施
1)以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和預(yù)防保健部條線人員，組成綜合干預(yù)小組，實(shí)行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂(lè)部，開(kāi)展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊(duì)伍，引導(dǎo)自我管理的開(kāi)展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗(yàn)，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開(kāi)展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標(biāo)檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化、健康照顧全面化；6)加強(qiáng)隨訪監(jiān)督：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)血壓、血糖的自我測(cè)量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開(kāi)發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1一般情況
本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對(duì)照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對(duì)象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對(duì)照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級(jí)醫(yī)院以上的診斷為準(zhǔn)。對(duì)愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對(duì)照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對(duì)照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對(duì)象在干預(yù)組中有120人，在對(duì)照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時(shí)患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項(xiàng)目實(shí)施后達(dá)到95％，與實(shí)施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對(duì)照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項(xiàng)目實(shí)施前后比較
1)研究對(duì)象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。
2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對(duì)照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2006年5月的《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示，我國(guó)有近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊哂?.6億人，慢性病患者達(dá)2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2005年全國(guó)慢性病死亡人數(shù)為750萬(wàn)人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過(guò)改變不良生活方式加以控制的。
1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)：社區(qū)開(kāi)展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時(shí)代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時(shí)得到咨詢后的反饋信息，同時(shí)對(duì)于疾病知識(shí)的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對(duì)自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達(dá)，也使居民有更多的渠道了解健康知識(shí)，更不滿足于既往說(shuō)教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
在搭建社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)平臺(tái)之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團(tuán)隊(duì)結(jié)合后，能夠形成點(diǎn)面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補(bǔ)，這樣就增強(qiáng)了患者的依從性和信任度，為慢性病長(zhǎng)期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。
2)授人以魚(yú)不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過(guò)深入、持續(xù)開(kāi)展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級(jí)預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過(guò)有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，同時(shí)不漏
掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。
健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項(xiàng)工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過(guò)程中，如何貫徹實(shí)施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。在社區(qū)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，開(kāi)展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識(shí)，通過(guò)在社區(qū)建立健康俱樂(lè)部，設(shè)立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，開(kāi)展形式多樣的各種健康教育活動(dòng)，使患者主動(dòng)地學(xué)習(xí)。主動(dòng)地提高自身的慢性病康復(fù)知識(shí)水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長(zhǎng)期實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區(qū)建設(shè)簡(jiǎn)單有效的信息化平臺(tái)：我國(guó)目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點(diǎn)和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實(shí)、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過(guò)建立較完善的電子信息化平臺(tái)，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實(shí)用的數(shù)據(jù)，進(jìn)而達(dá)到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動(dòng)態(tài)管理狀態(tài)。
近年來(lái)，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理明顯提升，但慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問(wèn)題更是嚴(yán)重影響老人的健康問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達(dá)到提高老人生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對(duì)轄區(qū)65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析如下。
1 社區(qū)65歲以上老人慢性病的管理現(xiàn)狀分析
1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 西陵街道辦事處及轄區(qū)13個(gè)社區(qū)居委會(huì)收集的本地經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)發(fā)展、衛(wèi)生政策、環(huán)境地理、群團(tuán)組織、民俗文化、生活習(xí)慣及65歲以上老人疾病譜特點(diǎn)。
1.2 管理問(wèn)題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，社區(qū)（居委會(huì)）的敷衍和不配合，導(dǎo)致資料缺乏，僅為接觸的相對(duì)固定的老人，管理范圍相對(duì)狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；管理專業(yè)隊(duì)伍的缺乏，特別是缺乏全科醫(yī)生的參與；社區(qū)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。
2 針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施
2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；②建立65歲以上老人慢病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治小組，強(qiáng)化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。社區(qū)針對(duì)65歲以上老人慢病的不同情況進(jìn)行針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程 依據(jù)社區(qū)情況對(duì)65歲以上老人慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在65歲以上老人慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程 對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取管理信息，對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
2.5 信息收集流程 在對(duì)居民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)其他護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。65歲以上老人慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在65歲以上老人慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統(tǒng)、正規(guī)的管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
參考文獻(xiàn)：
[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02
糖尿病是一種發(fā)病率高、增長(zhǎng)速度快、危害嚴(yán)重的慢性疾病[1]。目前我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9200萬(wàn)，成為全球糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家[2]。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一種危害人們健康的慢性非傳染性疾病[3]。目前慢病的控制在社區(qū)的發(fā)展已經(jīng)到了一個(gè)新的階段，探討一種有效的模式防治慢性病的發(fā)展也成了一個(gè)新的課題。為了調(diào)查老年個(gè)體化慢病檔案的建立對(duì)老年糖尿病患者的影響，筆者對(duì)本社區(qū)內(nèi)75例老年糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，取得良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年2月～2012年2月本轄區(qū)內(nèi)的150例老年糖尿病患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡53～68歲，平均（57.4±4.8）歲；病程平均（48.9±15.3）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷6例，大專11例，中專及以下學(xué)歷58例。對(duì)照組男40例，女35例；年齡54～69歲，平均（56.2±4.4）歲；病程平均（50.0±17.6）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷8例，大專12例，中專及以下學(xué)歷55例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者經(jīng)已由上級(jí)醫(yī)院確診為糖尿病，隨后歸入本社區(qū)管轄。
1.2 方法
觀察組對(duì)糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行；對(duì)照組執(zhí)行一般的社區(qū)干預(yù)，1年后比較兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。
1.3 老年個(gè)體化慢性病檔案的內(nèi)容
1.3.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡、聯(lián)系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。
1.3.2 血糖的監(jiān)測(cè) 要求老年糖尿病患者每3天快速法監(jiān)測(cè)空腹血糖1次，1個(gè)月靜脈抽血驗(yàn)空腹血糖1次，將所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錄入檔案，做成一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察曲線。
1.3.3 隨訪記錄 每月1次隨訪，對(duì)老人進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，將隨訪的結(jié)果記錄進(jìn)檔案。
1.3.4 體檢記錄 定期對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，將所有體檢結(jié)果記錄進(jìn)檔案。
1.3.5 開(kāi)展糖尿病健康教育與干預(yù)工作 包括開(kāi)展電化教育，糖尿病健康知識(shí)講座，舉辦宣傳欄、糖尿病宣傳主題健康教育活動(dòng)等。
1.3.6 糖尿病高危人群登記和管理 對(duì)于糖尿病嚴(yán)重患者，或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行高危人群登記，作為一個(gè)特別關(guān)注的檔案。
1.3.7 糖尿病社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 對(duì)于糖尿病患者必須建立雙向轉(zhuǎn)診制度，這樣對(duì)于患者、社區(qū)和醫(yī)院均有利，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)，可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)。
1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“糖尿病自我管理手冊(cè)”讓患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，然后定期開(kāi)展研討會(huì)，解答患者的疑問(wèn)，教會(huì)患者怎么樣進(jìn)行自我管理。
1.4 一般的社區(qū)干預(yù)內(nèi)容
包括開(kāi)展健康教育，飲食指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，科學(xué)生活方式指導(dǎo)，規(guī)范化用藥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全方位的監(jiān)測(cè)。
1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理
采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
空腹血糖及餐后2 h血糖只能檢測(cè)出某一具體時(shí)間內(nèi)的血糖水平，不穩(wěn)定，易受到應(yīng)激、進(jìn)食、身體狀況等相關(guān)因素的影響。HbA1c指與葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比率，測(cè)定結(jié)果以百分率表示[4]。它是臨床評(píng)定糖尿病病情及治療預(yù)后的重要指標(biāo)之一，可以更好、更穩(wěn)定地反映過(guò)去6～8周內(nèi)的治療情況，是糖尿病患者一個(gè)常用的必不可少的指標(biāo)，可作為長(zhǎng)期控制糖尿病的良好監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5]。
慢性病（高血壓、糖尿?。┦墙K身疾病，決定了社區(qū)慢病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)性的工程[6]。以往的社區(qū)干預(yù)手段主要以單一的宣傳為主，整個(gè)模式比較被動(dòng)，不夠靈活，同時(shí)沒(méi)有從患者的自身實(shí)際情況出發(fā)，未能及時(shí)了解患者的情況，所以臨床效果不夠明顯。自社區(qū)慢性病管理實(shí)行以來(lái)，取得了比以往更好的效果，在社區(qū)慢性病管理檔案的基本上，加入個(gè)體化元素，使得整個(gè)社區(qū)慢性病管理檔案更加人性化，可以進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，從患者自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控。個(gè)體化模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的共同參與和患者對(duì)自身健康的責(zé)任及潛能，特別適合于糖尿病這類需要終身管理且涉及生物、心理、社會(huì)等多方面問(wèn)題的慢性疾病。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行個(gè)體化老年慢性病檔案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社區(qū)干預(yù)效果更加明顯。
社區(qū)慢性病管理通過(guò)一些途徑加以預(yù)防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[7]。切實(shí)有效的干預(yù)措施會(huì)為慢性病的防治帶來(lái)重要影響。個(gè)體化強(qiáng)化了老年糖尿病患者預(yù)防疾病的意識(shí)，獲得了有關(guān)糖尿病防治的知識(shí)，健康教育是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)之一，貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程[8]，提高了社區(qū)人群的自我保護(hù)意識(shí)和健康水平，使生活質(zhì)量得以提高，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使生存壽命延長(zhǎng)。個(gè)體化老年慢性病檔案綜合了目前的慢性病管理措施，在實(shí)行慢性病管理的同時(shí)加入個(gè)體化模式，使患者可以從自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控，效果更明顯。所以對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推廣。
[參考文獻(xiàn)]
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【中圖分類號(hào)】R9.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。未來(lái)的20年，中國(guó)40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長(zhǎng)，慢性病在中國(guó)已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的“看門人”和“守護(hù)神”，被WHO公認(rèn)是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，陜西煤業(yè)化工實(shí)業(yè)集團(tuán)醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)管中心”）針對(duì)這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎(chǔ)，探索慢性病管理模式”的理念。
醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五十多家，其中一級(jí)院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級(jí)乙等）是一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會(huì)，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)軟件、醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，又開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時(shí)、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時(shí)掌握轄區(qū)居民健康狀況的動(dòng)態(tài)變化，有助于決策和進(jìn)行針對(duì)性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時(shí)可隨時(shí)調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過(guò)敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學(xué)性；服務(wù)群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復(fù)診時(shí)癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時(shí)添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫(yī)生“?？苹?。目前，患者主要集中在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對(duì)這種情況，我們按照全科醫(yī)生“?？苹钡乃悸罚鶕?jù)篩選出來(lái)的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，每人對(duì)應(yīng)1—2種疾病，輪流到三級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項(xiàng)等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，慢性病診治方案與上級(jí)醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過(guò)與三級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。
1.3細(xì)化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團(tuán)隊(duì)。針對(duì)轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對(duì)患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施治療措施的慢性病患者成立了對(duì)應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)做技術(shù)支撐。每個(gè)慢病團(tuán)隊(duì)由兼職的一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名公衛(wèi)人員組成，負(fù)責(zé)1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復(fù)診，個(gè)性化診療方案的制定，會(huì)診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個(gè)慢性病團(tuán)隊(duì)按照衛(wèi)生部相關(guān)的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務(wù)群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復(fù)診間隔時(shí)間及項(xiàng)目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識(shí)知曉、行為方式干預(yù)、治療效果評(píng)估等。管理常規(guī)的落實(shí)實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分項(xiàng)到個(gè)人，與績(jī)效考核相結(jié)合。
13.3對(duì)患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進(jìn)展程度，評(píng)估當(dāng)前對(duì)其健康危害最大的因素，納入相應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，其他疾病對(duì)應(yīng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)助治療。
1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團(tuán)隊(duì)給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務(wù)需求時(shí)，可隨時(shí)撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務(wù)、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號(hào)費(fèi)，方便患者就診。
1.3.5簽約責(zé)任醫(yī)師，建立家庭病床。對(duì)篩選出來(lái)長(zhǎng)期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責(zé)任醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，慢病團(tuán)隊(duì)按需上門服務(wù)，極大方便了患者。
1.3.6技術(shù)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級(jí)醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作機(jī)制，對(duì)治療效果不理想的慢性病患者，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行集中會(huì)診指導(dǎo)；對(duì)于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護(hù)車護(hù)接送患者出、入院，對(duì)患者的病情、治療方案、復(fù)診安排、注意事項(xiàng)等進(jìn)行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。
2 結(jié)果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識(shí)知曉率達(dá)90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。
2.2職工服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過(guò)以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，全體職工服務(wù)理念、服務(wù)方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對(duì)患者轉(zhuǎn)為關(guān)注生命的全過(guò)程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院人員共用，通過(guò)系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個(gè)班次工作量達(dá)到了飽和，也解決了人員短缺問(wèn)題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬(wàn)元增加到了今年的279.14萬(wàn)元，增長(zhǎng)率107.74%。
2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的深入開(kāi)展，對(duì)企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營(yíng)業(yè)收入的目的。
3 討論
3.1有效預(yù)防和控制慢性病，是改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的機(jī)制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎(chǔ)建設(shè)、人員編制、設(shè)備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來(lái)促進(jìn)慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務(wù)的被動(dòng)性、局限性，又彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)、不夠深入的現(xiàn)狀。
3.3受醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生就業(yè)價(jià)值觀和企業(yè)用人機(jī)制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂(lè)于奉獻(xiàn)、善于學(xué)習(xí)的業(yè)務(wù)技術(shù)人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級(jí)職稱骨干技術(shù)力量。
參考文獻(xiàn)：
收集資料是開(kāi)展慢性病管理至關(guān)重要的第一步，我中心采?。?1)通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)管轄范圍內(nèi)25歲以上的常住村民發(fā)放普查體檢通知單，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)來(lái)村衛(wèi)生室進(jìn)行普查體檢。(2)社區(qū)服務(wù)中心組織一批有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)村民進(jìn)行健康體檢。(3)對(duì)外出打工的流動(dòng)村民。也由鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)其家屬通知他們到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行健康體檢。(4)個(gè)體自我檢查。2009年我中心對(duì)全鄉(xiāng)鎮(zhèn)10個(gè)行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總?cè)丝诘?0％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數(shù)的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數(shù)的49.49％。體檢結(jié)果顯示。高血壓2687人。占體檢人數(shù)的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數(shù)的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發(fā)現(xiàn)膽囊癌2例，肝癌3例等。通過(guò)體檢及后期結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒(méi)有開(kāi)展疾病普查及慢性病防治管理：沒(méi)有普及健康教育；不良生活習(xí)慣有關(guān)，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規(guī)律；對(duì)還沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀和并發(fā)癥的慢性病，沒(méi)有引起足夠的重視、不治療或不正規(guī)的治療；許多病人沒(méi)有健康意識(shí)和慢性病早期癥狀的知識(shí)，不去醫(yī)院體檢，普查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。
2 開(kāi)展健康評(píng)估工作
收集了全鎮(zhèn)居民基本健康資料后，組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，對(duì)篩選出來(lái)的慢性病病人再進(jìn)行全面體檢，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解疾病危險(xiǎn)因素。根據(jù)個(gè)人情況，進(jìn)行個(gè)體具體指導(dǎo)。評(píng)估工作要求如下：診斷疾病。首先確認(rèn)疾病所處階段，如高血壓病人現(xiàn)在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，兼癥與疾病的關(guān)系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級(jí)預(yù)防管理
3.1 一級(jí)預(yù)防 又稱病因預(yù)防，即無(wú)病防病，是針對(duì)疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生，此階段預(yù)防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉(zhuǎn)。恢復(fù)健康。具體措施：健康教育、高危人群保護(hù)、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發(fā)放健康資料(例如：緊張或過(guò)多食鹽易發(fā)生高血壓。高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長(zhǎng)期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險(xiǎn)因素。家庭因素、氣候因素和社會(huì)因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重等)由鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)生和村級(jí)醫(yī)生共同工作，通過(guò)宣傳教育，使人們懂得健康行為對(duì)健康的重要作用。高危人群保護(hù)：同時(shí)將對(duì)進(jìn)入項(xiàng)目的慢性病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，包括指導(dǎo)飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒(méi)有快速的良方。只能通過(guò)不斷地改善自己的生活方式，從每一個(gè)細(xì)節(jié)做好，才能逐步降低發(fā)病率。
3.2 二級(jí)預(yù)防 即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行治療，為取得較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。具體措施：首先將篩選出來(lái)的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書(shū)面檔案和電子檔案，詳細(xì)記錄包括一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、身份證，住址和聯(lián)系方式；疾病診斷依據(jù)；通過(guò)體檢調(diào)查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對(duì)每例慢性病患者應(yīng)詳細(xì)記錄慢性病的診斷結(jié)果。如：何時(shí)何院診斷何疾病，記錄診斷依據(jù)，包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結(jié)果、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)意見(jiàn)：引發(fā)健康疾病的危險(xiǎn)因素：包括不良生活習(xí)慣。如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、居住環(huán)境和性格等：家族史，有血緣關(guān)系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫(kù)，用條形碼，以便資料共享。通過(guò)以上措施，對(duì)慢性病病人進(jìn)行系統(tǒng)管理。
二級(jí)預(yù)防將是社區(qū)服務(wù)中心的重點(diǎn)。每月開(kāi)展4～5個(gè)慢性病管治日(就如同社區(qū)服務(wù)中心開(kāi)展3次旬門診或4～5次的周門診計(jì)劃免疫接種日一樣)進(jìn)行集中管治。對(duì)病情比較嚴(yán)重的，和已納入管治的病人，來(lái)復(fù)查間隔時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短，1～2周復(fù)查1次。對(duì)病情穩(wěn)定的，間隔時(shí)間可以稍長(zhǎng)一些。慢性病門診日，慢性病人來(lái)社區(qū)服務(wù)中心復(fù)查，醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)用藥后的情況，結(jié)合檢查和輔助檢查情況。制定接下來(lái)的治療方案及用藥注意事項(xiàng)：明確下一次復(fù)診日。對(duì)于三期高血壓急性發(fā)作期和糖尿病急性并發(fā)癥者，要及時(shí)收治人院或轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。
3.3 三級(jí)預(yù)防 該級(jí)預(yù)防又稱為臨床預(yù)防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實(shí)施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療可減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。對(duì)急性發(fā)作或病情加重及嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)住院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，盡快控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，可回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行三級(jí)預(yù)防，進(jìn)行藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。另外保健醫(yī)生需指導(dǎo)家屬幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。以前對(duì)慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)，這雖然方便病人，但很難將全鎮(zhèn)幾千慢性病病人長(zhǎng)期管理起來(lái)，一來(lái)醫(yī)護(hù)人員人力有限。二是無(wú)法及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，不利于慢性病人的正規(guī)治療和管理?，F(xiàn)在把全鄉(xiāng)慢性病病人集中分開(kāi)在4～5次來(lái)醫(yī)院管治有以下優(yōu)點(diǎn)：大大提高了社區(qū)醫(yī)院的工作效率：對(duì)需要輔助檢查的，可以及時(shí)輔助檢查，調(diào)整治療方案；對(duì)三期高血壓，糖尿病慢性并發(fā)癥者，可以請(qǐng)上級(jí)臨床醫(yī)生會(huì)診；更有利于慢性病的系統(tǒng)管理，信息化管理。
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0151-02
慢性病主要是對(duì)一類隱匿發(fā)病，且病程較長(zhǎng)、遷延不愈的疾病的總稱，常見(jiàn)慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類的健康造成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國(guó)發(fā)展趨勢(shì)，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對(duì)社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開(kāi)探究，詳細(xì)分析結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)對(duì)其進(jìn)行編號(hào)（1～400號(hào)），其中1～200號(hào)為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號(hào)為對(duì)照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。
1.2 方法
對(duì)照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細(xì)內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動(dòng)性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對(duì)性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責(zé)及相關(guān)部門防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問(wèn)題，從慢性病防控的特點(diǎn)及需求出發(fā)，按照各職能部門的大小制定相應(yīng)的工作計(jì)劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動(dòng)性?？赏ㄟ^(guò)從籌資、支付方式及激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時(shí)還可參照健康管理組織運(yùn)行機(jī)制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補(bǔ)償及激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)有效使用率，繼而控制醫(yī)療費(fèi)用，維持雙方利益。此外，開(kāi)展社區(qū)健康教育活動(dòng)，提高居民對(duì)慢性疾病防控相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動(dòng)性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對(duì)已經(jīng)患病者進(jìn)行健康管理，同時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對(duì)醫(yī)療報(bào)N制度進(jìn)行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進(jìn)一步分析慢性病門診報(bào)銷規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計(jì)劃。此外，對(duì)于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營(yíng)養(yǎng)健康促進(jìn)的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢(shì)和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點(diǎn)，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評(píng)估居民的健康狀況及危險(xiǎn)因素，并追蹤指導(dǎo)，針對(duì)患者近幾年的危險(xiǎn)因素展開(kāi)討論。根據(jù)電子檔案評(píng)估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對(duì)心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理；針對(duì)健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動(dòng)態(tài)追蹤結(jié)果，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果。同時(shí)社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強(qiáng)社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進(jìn)一步使一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計(jì)劃，提高確診率和臨床療效，同時(shí)還能有效避免患者入院后進(jìn)行重復(fù)檢查的項(xiàng)目，繼而避免浪費(fèi)時(shí)間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護(hù)理和工作重點(diǎn)的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，繼而奠定基礎(chǔ)，針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素予以控制，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點(diǎn)制定干預(yù)措施。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)
本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評(píng)分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負(fù)相關(guān)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
運(yùn)用SPSS 17.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對(duì)比
結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對(duì)照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對(duì)照組（P
2.2 兩組居民滿意度調(diào)查
結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對(duì)照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者SDS、SAS評(píng)分對(duì)比
結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對(duì)照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對(duì)人們生命安全及利益造成嚴(yán)重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對(duì)于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進(jìn)一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高[6-7]。國(guó)內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險(xiǎn)因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等，所以可通過(guò)綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。
通過(guò)本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過(guò)提高慢性病防控主體、受體主動(dòng)性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對(duì)照組少，同時(shí)疾病有效控制率較對(duì)照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對(duì)人類健康的影響越來(lái)越突出。因此提高慢性病人群的健康知識(shí)水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開(kāi)展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺(tái)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過(guò)門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對(duì)居民的健康狀況和衛(wèi)生知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康體檢和相關(guān)健康問(wèn)題的咨詢。
2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識(shí)測(cè)試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請(qǐng)慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營(yíng)養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識(shí)傳播給群眾。
2.2.4 定期進(jìn)行隨訪，積極解答健康咨詢問(wèn)題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會(huì)
慢性病防治和管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是世界老齡人口占據(jù)最多的國(guó)家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一，約占12%（國(guó)外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
