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[中圖分類號]B82～05[文獻標識碼]A[文章編號]1671-511X（2012）02-0005-06
一、問題的提出
生命倫理學的誕生和發(fā)展，與現(xiàn)代醫(yī)療技術的高速發(fā)展及其不斷展現(xiàn)的復雜而多變的“醫(yī)療實踐”領域及其急速變革有關。進入20世紀以來，現(xiàn)代醫(yī)療技術以前所未有的方式凸現(xiàn)出日益尖銳的生命倫理難題，它們在不斷地“書寫”人類依靠技術治療疾病、增進健康、強化生命的各種“傳奇”的同時，也對人類的倫理規(guī)范和法律制度帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。一種我們可以稱之為“醫(yī)療-技術”現(xiàn)象（或者“技術-醫(yī)療”現(xiàn)象）的醫(yī)學進步和生命倫理實踐，正在不斷地將遺傳學、神經(jīng)科學（腦科學）、干細胞技術、基因技術和計算機輔助技術（例如影像技術）等現(xiàn)代科學技術，帶人醫(yī)療實踐；而與此同時，幾乎每一項由現(xiàn)代科技進步帶來的醫(yī)學進步，都對舊有的生命倫理學理論與實踐以及與之相關的醫(yī)事法學帶來咄咄逼人的挑戰(zhàn)。生命倫理學面臨如許眾多的質(zhì)詢，例如：如果我們相信技術進步能夠帶來醫(yī)學進步（這一點我們堅持一種樸素的信念），那么它如何才是一種道德的進步以及法律的進步？該問題使得現(xiàn)代醫(yī)療技術所開啟的醫(yī)療技術行為，儼然成了從生命倫理學視野上影響現(xiàn)代技術挑戰(zhàn)倫理及法律問題的“爆發(fā)地”！而每一次技術對倫理或法律的挑戰(zhàn)（如器官移植技術、克隆技術、基因診斷技術、以神經(jīng)科學為基礎的腦服務技術等），都迫使科學家、醫(yī)生、法學家、社會學者、政府、媒體和公眾必須動員起來尋找應對的良方。各種各樣的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題仍然如揮之不去的魅影，與現(xiàn)代醫(yī)療技術及其醫(yī)療實踐如影隨形。
于總體上看，生命倫理學的中國難題，以現(xiàn)代醫(yī)療技術為例，主要集結于現(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理難題以及法律難題。從邏輯上看，它大致包括倫理難題、法律難題以及倫理一法律難題三個方面。
其一，倫理難題。即使法律支持該技術，我們在倫理上仍然面臨無法解決的難題，存在著諸“理”之沖突而每一種“理”都有理的情況。倫理難題的典型形式有三種：（1）倫理與倫理之間的沖突。即有兩種倫理，一種是從個體自由出發(fā)的倫理（它主要關涉權利問題），一種是從總體責任出發(fā)的倫理（它以義務為首要原則），這兩種倫理在特定的醫(yī)療技術境遇中，存在相互沖突的情況。（2）一種倫理體系的內(nèi)部存在著的道德與道德之間的沖突。即醫(yī)療行為主體之間（醫(yī)生與病人）可能存在道德理由或道德主張上的分殊和相互沖突的情況，從而在醫(yī)生的權利與病人的權利之間產(chǎn)生尖銳的道德沖突。（3）在一種集團倫理或組織倫理的特定境遇中存在著倫理與道德之間的沖突。比如醫(yī)院組織對個體有普遍性的倫理約束，而個體的道德原則又可能存在著與組織的倫理規(guī)約相沖突的情況，于是在特定的醫(yī)療技術行為中，出現(xiàn)了“道德的個人和不道德的組織”這樣的倫理一道德悖論。
其二，法律難題。廣義的法律難題必定是從倫理難題而來，然而在生命倫理學中存在著一類相對狹義的法律難題，它將倫理的討論存而不論，在尋求一種“倫理中立”的法律解釋和立法實踐的過程中遇到了支持與反對都有法律依據(jù)的情況，包括兩個方面：一是法律解釋的難題，如兩種解釋都可能是正確的，但它們彼此相互沖突；一是立法依據(jù)的難題，在是否立法（比如針對安樂死或醫(yī)自殺的藥物和技術的應用問題）以及如何立法等問題上皆存在著相互抵牾的主張，且似乎各自都能自圓其說。
其三，倫理一法律難題。倫理一法律難題或者主要地由倫理難題而來，或者主要地由法律難題而來，它是內(nèi)含著倫理和法律因素且在二者之相互關聯(lián)問題上呈現(xiàn)的難題。代表性的倫理一法律難題有兩大類：（1）現(xiàn)有倫理上的析理無法為法律上的適用提供依據(jù)，而現(xiàn)有法律規(guī)范或解釋又無法體現(xiàn)倫理的價值、原則和道德理由，于是出現(xiàn)了倫理失靈和法律失靈的情況；（2）又或者，倫理上的支持和反對都符合法律解釋原則，而法律上的支持和反對都有強有力的倫理上的支持。倫理分析、道德論爭和推理是法律問題之求解的基礎，許多法律難題的產(chǎn)生乃由于倫理難題尚得不到治理或澄清；同樣，法律的解決方案往往又作為權宜之計不能真正地為倫理難題找到出路。
二、生命倫理學的中國語境與問題癥候
近十年來，伴隨著克隆的多利羊（1997年）的誕生以及人類胚胎干細胞被成功地分離（1998年），以及人類基因組圖譜的繪制成功等一個又一個的技術進步及其在醫(yī)療實踐中的運用，生命倫理學愈來愈聚焦于現(xiàn)代醫(yī)療技術及其醫(yī)療技術實踐所展現(xiàn)的倫理難題、法律難題以及倫理一法律難題。生命倫理學的中國語境亦受到醫(yī)療技術最新進展的影響：（1）在漢語語境下，現(xiàn)代醫(yī)療技術對倫理與法律的挑戰(zhàn)，成為亟需從文化、社會、宗教、倫理、法律等人文價值世界領域進行治理的難題；（2）而一些似乎已經(jīng)被解決的問題（如腦生或腦死的問題）又重新成為新的倫理一法律難題；（3）由于現(xiàn)代醫(yī)療技術及其臨床研究和應用，前所未有地關涉到相關主體的權利、責任、義務和相關制度的公正問題，以及前所未有地標示出技術本身存在的大量風險和不確定性，因此它必須獲得倫理與法律的支持，且極大地依賴于倫理難題或法律問題的治理或解決。在復雜的國際背景下，各國政府被迫對現(xiàn)代醫(yī)療技術的倫理與法律挑戰(zhàn)作出回應，即從倫理治理與法律對策兩個方面籌劃或者設計一種有利環(huán)境，既促進現(xiàn)代醫(yī)療技術（尤其是高新生物醫(yī)學技術）的發(fā)展，又盡量避免社會被高新技術所侵害。這使得生命倫理學的研究于總體上愈來愈面向“應用”，且愈來愈介入具體的社會決策或社會行動。例如：針對干細胞轉(zhuǎn)化醫(yī)學等高新生命技術的醫(yī)療實踐及其產(chǎn)生的生命倫理難題，英國于2005年通過英國經(jīng)濟和社會研究理事會啟動了“社會科學干細胞行動”，鼓勵人文學者、倫理學家、法學家等介入這一領域；歐盟的BIO-NET項目，旨在希望中歐合作研究生物醫(yī)學技術中的倫理治理問題。
中國衛(wèi)生部于2009年3月2日出臺了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》。這個文件可以視做我國從政策層面應對現(xiàn)代醫(yī)療技術帶來的各種問題（尤其是倫理問題與法律問題）的官方文件，是一個里程碑式的文件。它對我國醫(yī)療領域的技術創(chuàng)新和醫(yī)療抉擇有指導性的作用。然而，這個“管理辦法”并不是我們解決現(xiàn)代醫(yī)療技術的倫理與法律問題的“靈丹妙藥”，由于遇到的問題有些是非常棘手的倫理難題或法律難題，它甚至無法給出具體的實施細則。因此，中國生命倫理學亟需完成一種“語境梳理”，即從理論與實踐兩個方面，從更廣泛深入的實踐探索中，以及更多維交叉的跨學科視野的關注或研究中，尤其重要的是在與科學家或醫(yī)療領域研究者和實踐者的對話研究中，進一步探討我國現(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理治理和法律對策。
另一方面，我們應該看到，現(xiàn)代醫(yī)療技術在中國醫(yī)療實踐領域的研發(fā)、傳播和使用，除了造成普遍的倫理與法律問題之外，也正在形成“醫(yī)療技術的中國問題”。這些問題主要表現(xiàn)在：第一，現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)明、應用及其對社會整體的影響，對中國人的傳統(tǒng)哲學觀、價值觀、生存方式和生活方式的沖擊，讓中國人產(chǎn)生越來越大的“隔離”感；第二，各種高新生命技術的研發(fā)和使用，也正在影響著人們的具體生活，比如，醫(yī)療上的器官移植技術、基因診斷技術、試管嬰兒技術，等等，這些技術的使用也正在考驗中國人的倫理意愿，改變中國人的道德生活方式，同時也對現(xiàn)有的法律解釋提出了挑戰(zhàn)；第三，由于中國傳統(tǒng)倫理道德、社會文化形態(tài)和生活思維方式，與主要是在西方文化傳統(tǒng)上建構起來的現(xiàn)代性醫(yī)療技術體系存在一定的差異，一些在西方語境中可以發(fā)揮作用的倫理或法律規(guī)范有可能在中國社會失效，從而形成了具有中國特色的“中國生命倫理學難題”。
生命倫理學的中國語境，一般而言，源于現(xiàn)代社會對現(xiàn)代醫(yī)療技術中產(chǎn)生的與權利、義務、責任和公正有關的倫理及法律問題的廣泛而深刻的關注與激烈的論辯；特別地說，源自醫(yī)療技術在挑戰(zhàn)倫理及法律的過程中，對中國醫(yī)療民生和中國醫(yī)療技術進步帶來的重大影響。
從學說史的角度或者學術語境看，中國大陸學者對生命倫理的中國難題的研究和關注，是與生命倫理學這門新興交叉學科在中國大陸的產(chǎn)生、發(fā)展和不斷成長的歷程密不可分的。一般認為，大陸生命倫理學開始于1979年，以美國肯尼迪研究所的學者訪問中國社會科學院哲學所為事件的標記。同年12月全國醫(yī)學哲學的會議在廣州召開，會上著名的生命倫理學家、中國社會科學院哲學所邱仁宗研究員介紹了英語國家有關輔助生殖技術，腦死亡和安樂死及其他生命倫理學問題的爭議。1980年，《醫(yī)學與哲學》雜志創(chuàng)刊，邱仁宗研究員的開篇論文為“死亡和安樂死”。1987年，邱仁宗教授出版了《生命倫理學》一書，成為將美國和西方生命倫理學介紹到中國的開篇著作。1988年10月《中國醫(yī)學倫理學》創(chuàng)刊。1988年7月全國“安樂死倫理、法律、社會問題”研討會召開，1988年11月“人工授精的倫理，法律，社會問題全國會議”召開。上述兩本雜志的出版，兩個會議的討論，標志著大陸生命倫理學的正式開始。從1997年至今，大陸生命倫理學進入了“體制化”和“法規(guī)化”的新階段。更多的機構審查委員會（IRB）或醫(yī)學倫理委員會建立了起來，生命倫理學的研究更多集中在制訂符合生命倫理的政策和法規(guī)上。同時，也有許多學者試圖從中西方文化的傳統(tǒng)資源中尋找生命倫理學中國化的啟示，有所謂“儒家生命倫理學”、“道家生命倫理學”、“基督教生命倫理學”等學術探索和有益嘗試。
然而，客觀地分析生命倫理學的中國語境，有兩大問題癥候不可不察：一是缺少“對話”；二是不夠“關心”。前者突出地表現(xiàn)為，倫理學家、法學家和科學家往往各自以一種自說白話的“自信”來應對或解決難題，但并未真實地面對問題；后者突出地表現(xiàn)為，中國生命倫理學熱心于追蹤生命倫理前沿問題，對中國生命倫理的問題現(xiàn)狀缺乏調(diào)查研究的熱忱或者不夠“關心”，對中國醫(yī)療民生難題缺少足夠的關心，因而不能真正地立足于中國本土并面向中國問題。因此，在現(xiàn)代醫(yī)療技術對生命倫理及法律帶來的嚴峻挑戰(zhàn)中，中國生命倫理學面臨的更為緊迫而重大的難題是：如何在強調(diào)“對話實踐”和關注“中國問題”的基礎上，面對現(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理及法律難題，分析我們進行醫(yī)療抉擇的理由和治理方案，探索中國生命倫理面臨的困境和體系構建的路徑，并給出相關問題的國情調(diào)研或國情對策。這意味著，生命倫理學的中國難題亟需完成兩大語境的梳理：
其一是生命倫理學作為“對話的倫理學”的理念的確立?！皩υ挕崩砟畹暮诵模巧鼈惱韺W在跨學科的條件下，真實地面對現(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理及法律問題，推進倫理學家、法學家、科學家、醫(yī)生、政府主管部門以及公眾進入深層次對話與商談的學術旨趣或良知抉擇。因為，無法對話的、或者只是尋求獨自的生命倫理學，習慣了將現(xiàn)有的道德理論或權利理論（如道義論、后果論和四項原則或者附加原則）應用到現(xiàn)代醫(yī)療技術的倫理及法律問題的分析或解決上，往往使得倫理學家和法學家無法真正地溝通或理解，他們與科學家或醫(yī)療（衛(wèi)生）政策的制訂者，亦存在著不利于對話或商談的知識“偏好”或?qū)W科“阻隔”，這不利于相關難題的梳理與解決。生命倫理學中國難題要完成語境梳理，首先必須作為融合或打通“人文價值世界”和“醫(yī)療技術世界”的對話實踐才是可行的；其“生命力”并不主要地在于探討某些備選原則的應用問題，（當然這些原則的討論同樣也是非常重要的）而是力圖在推進對話或商談實踐上有所作為，并在肅清問題或治理難題的基礎上探討我們?nèi)绾螒獙ΜF(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理、法律難題。
其二是生命倫理學的中國理念的確立和中國問題的應對。生命倫理學是在以問題或難題為取向的研究中產(chǎn)生和發(fā)展起來的，它在兩個視野上展開相關難題的分析與治理：一是與醫(yī)療民生相關；一是與醫(yī)療技術的最新進步相關。中國理念和中國問題，無疑是我國生命倫理學應對現(xiàn)代醫(yī)療技術中的倫理與法律難題的基本立足點。它在現(xiàn)代醫(yī)療技術之總體進展中，確定了面向中國醫(yī)療民生難題和中國技術進步難題的價值旨歸。因此，盡可能多地關注中國的醫(yī)療民生，以及盡可能多地針對中國問題的現(xiàn)狀進行調(diào)查研究，是中國生命倫理學的立身之本。
三、生命倫理學的中國形態(tài)及構建方向
一般意義上的生命倫理學是與生命科學和醫(yī)療技術相關聯(lián)的應用倫理學。然而，在當代漢語語境或者在生命倫理學面臨的中國難題的意義上，我們可以思考生命倫理學作為一種新型倫理形態(tài)（Ethictopology）的意義。一方面，中國語境將從一種倫理觀的意義上揭示生命倫理學的中國形態(tài)作為涵蓋生命科學、醫(yī)學、倫理學、法學、社會學等諸多學科的生態(tài)文化系統(tǒng)的本質(zhì)，及其對重整人類性或民族性的倫理生活形態(tài)的醫(yī)療實踐運動的重要價值；另一方面，中國生命倫理的“形態(tài)”理念，將從總體上回應現(xiàn)代醫(yī)療技術在醫(yī)療實踐中帶來的世界性的倫理、法律和社會問題，實現(xiàn)一種立足于中國倫理現(xiàn)實和法律實踐對現(xiàn)代醫(yī)療技術進入倫理和法律的路徑辨識或探索，建構中國醫(yī)療技術的生命倫理體系，從原則和理論、問題和難題、政策和實踐三大向度建構倫理體系和法律解釋框架。從這一意義上看，中國生命倫理學的研究路徑，首先依賴于我們?nèi)绾位氐街袊鼈惱淼摹暗赖锣l(xiāng)土”，以一種科學的調(diào)查研究的審慎性、精確性和實證性，捕捉中國生命倫理的問題境域及其客觀現(xiàn)實。我們過去關于醫(yī)療技術的生命倫理和法律研究，或者主要地關注抽象的理論思辨而缺乏現(xiàn)實關懷，或者著眼于具體境遇中的具體因素而缺乏整體架構，缺乏對相關主體或利害相關人的主觀倫理意愿的調(diào)查研究；而實際上，回歸中國語境的最初步伐，必然是以當代中國人對醫(yī)療技術問題的倫理意愿為核心進行的實證調(diào)查，這是一項為生命倫理的中國形態(tài)奠基的工作。在此基礎上，突破過去按照技術分類體系展開、以具體問題為直接對象、即時性的和碎片化的研究范式，建構一個將具體技術活動形態(tài)和歷史背景、價值觀念、道德意見、生活境遇、實踐者意愿、社會責任、法律規(guī)范以及未來發(fā)展訴求整合在一起的分析模式。進而，通過理論和實踐研究，在綜合醫(yī)療科技行為帶來的醫(yī)療倫理、法律和社會問題的基礎上，為中國未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療技術的發(fā)展，有針對性地在調(diào)查研究的基礎上，在重大倫理難題和法律難題的治理和應對，以及道德文化建設、社會制度建設、立法與法治化建設，和未來發(fā)展總體戰(zhàn)略等方面，提供一系列的對策建議、理論論證和國情分析。
基于對生命倫理學的中國形態(tài)的一種理論預設和學術期待，我們多少能夠展望一下中國語境下的生命倫理學在其形態(tài)構建上亟待完善并著力建構的三大方向：
第一，宏觀視野上的突破。生命倫理學是一個包含了生物學、醫(yī)學、社會學、法學和倫理學等諸多學科，高度交叉與綜合的創(chuàng)新性研究系統(tǒng)，是以倫理學為主軸貫通自然科學、社會科學與人文學科三大領域，圍繞“現(xiàn)代醫(yī)療技術”、“生命的診治或加強”、“社會、法律、文化”三大關鍵論題展開的理論與實踐緊密結合的綜合型論題。生命倫理學的中國形態(tài)必須厘清這三大概念的區(qū)別、聯(lián)系及其各自的問題范圍。因此，宏觀視野的研究，主要是運用倫理學案例分析和道德哲學反思的方法，從多學科交叉融合的視野上基于對倫理難題與法律難題的領域界劃或治理機制的探索，分析研究現(xiàn)代醫(yī)療技術作為一種現(xiàn)代性的醫(yī)療一技術現(xiàn)象在醫(yī)療實踐中帶來的倫理難題和法律難題。倫理是在“道德原理”和“道德規(guī)范”的論證、辯護、反思和批判的意義上為法律的應用或立法實踐提供應然性之評判、正當性之理據(jù)和善的目標參照，它在“活的好”與“做的好”兩個方面關涉權利、義務和責任問題，并將之融合到道德論辯和法理依據(jù)的分析之中，為法律問題的解決，特別是立法實踐提供原理支持、原則辯護和價值引導；法律則是通過強制性的規(guī)范體系包括立法、判例和針對具體問題的司法解釋，體現(xiàn)倫理的價值、原理、原則和規(guī)范，它在強制性規(guī)范或判例的“適用”層面，以不容爭辯的形式關涉權利、義務和責任，面向行為或應用層面解決有關難題。而“現(xiàn)代醫(yī)療技術”作為人的“醫(yī)療技術行為”，將醫(yī)療技術變革與生命倫理突破以一種亙古未見的方式相互緊密關聯(lián)起來了，它凸顯了技術干預所進入的“從生到死”的生命之過程，以及“從身體到心靈”的生命之體系，從而在實踐上給醫(yī)療抉擇帶來了各種各樣棘手的倫理難題和法律難題。這一研究進路，并不僅僅是為了描述或者討論在技術發(fā)展、運用的具體過程中產(chǎn)生的具體的倫理和法律難題，而是將“現(xiàn)代醫(yī)療技術”視為一個動態(tài)演進的現(xiàn)代技術變革與人類醫(yī)療實踐相互融合的過程的基礎上，揭示技術活動與人類倫理生活和法律秩序之間的本質(zhì)關聯(lián)，并在此基礎上去審視由于現(xiàn)代醫(yī)療技術所引發(fā)的一般社會問題、生命倫理難題和法律難題的產(chǎn)生根源、呈現(xiàn)形式和治理機制，為從理論上解決這些問題奠定邏輯和概念基礎。
第二，中國生命倫理狀況及法律問題的調(diào)查。生命倫理學的研究，在其本質(zhì)上是對人類生存實踐活動的直接關照，因此，通過社會學的實證研究來發(fā)現(xiàn)當代中國醫(yī)療技術實踐中存在的問題，是理論研究和對策研究的必要基礎和基本前提。生命倫理學的中國形態(tài)及其構建路徑，其真實的開端處或起點處，乃在于我們運用社會學調(diào)查方法，比如通過文獻研究、深度訪談、問卷被試和現(xiàn)場考察等諸多路徑，獲取中國本土面臨的醫(yī)療科技的倫理及法律問題的數(shù)據(jù)庫和典型案例，以為進一步的綜合研究提供調(diào)查分析之依據(jù)。比如說，我們可以根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療技術中人與人之間或者人與物（或者以技術為中介）之間的權利、義務、責任和公正四大主題，設定相關問卷，對其中產(chǎn)生的生命倫理及其法律問題進行社會倫理狀況的調(diào)查，獲得中國本土（通過多群體分類調(diào)查）看待現(xiàn)代醫(yī)療技術及其應用的主觀意愿方面的第一手數(shù)據(jù)和案例。這將使生命倫理學的中國語境變得清晰、明確、有力，從而使得生命倫理學的語境梳理真正向中國的現(xiàn)狀和國情靠攏，找出中國問題的特殊難題。以醫(yī)療技術的生命倫理和法律的中國難題為例，可能有三種具體表現(xiàn)形式：普遍性問題，普遍性問題在中國語境中的特殊表現(xiàn)，以及發(fā)源于中國現(xiàn)實的特殊問題。我們?nèi)绾螌@些問題進行區(qū)分并加以科學的描述，清理出造成這些區(qū)別的中國歷史文化和現(xiàn)代社會生活條件，準確把握當代中國人的倫理、法律和醫(yī)療生活的真實狀況，以及我們?nèi)绾握J識、理解和應對這一生存境遇及其中蘊含的生活體驗和倫理意愿，決定了我們的生命倫理學研究開啟或者梳理中國語境的基本方式及其特有的學術品質(zhì)。
第三，重大應用難題和前沿問題研究。生命倫理學的中國難題關涉諸多復雜艱巨的問題域或問題系列。在現(xiàn)代醫(yī)療技術的范例中，核心的問題軸線是以“生命倫理”為基點或主軸，通過倫理分析和法律分析力圖辨析或澄清醫(yī)療技術行為中面臨的權利、義務、責任和公正等方面的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題。因此，生命倫理學的中國語境，除了要在宏觀理念研究的推進策略上根據(jù)倫理難題、法律難題、倫理一法律難題的問題軸線展開，還必須面對具體的重大應用難題和前沿問題，強調(diào)從“倫理觀念變革”的意義上理解現(xiàn)代醫(yī)療技術以及在倫理一法律難題的具體問題境遇中展開道德辯護、倫理分析和法律分析。這表明，我們在問題域和研究對象的劃分上，要通過綜合醫(yī)療技術行為對生命過程或生命體系的干預，以及醫(yī)療技術發(fā)展演進的邏輯線索，對現(xiàn)代醫(yī)療技術中的生命倫理的語境進行梳理。比如說，我們可以從兩大軸線上捕捉其中遭遇的重大應用難題或前沿問題：（1）在技術演進或變革的歷史軸線上，梳理出“常規(guī)治療技術”、“高新生命技術”和“涉及人類發(fā)展性需求的醫(yī)療技術”三大類；（2）在技術與人（醫(yī)療主體）相關的空間軸線上，梳理出與身體相關、與神經(jīng)或心靈相關、與遺傳和世代相關三大類。由此，形成了一個由“時空交織”的問題網(wǎng)絡，并系統(tǒng)探討其內(nèi)在倫理難題、法律難題和倫理一法律難題的立體性的應用難題和前沿問題?，F(xiàn)代醫(yī)療技術對人的生與死、身與心、遺傳與世代等至為根本的生命之過程和生命之體系進行操作、干預或控制，對現(xiàn)有的（包括傳統(tǒng)的）倫理觀與法律規(guī)范體系帶來了重大挑戰(zhàn)和沖擊。
四、生命倫理的道德前景與研究路徑
當代生命倫理學是一個涵蓋了生命科學技術、倫理學、哲學、法學、社會學和社會實踐活動的生命文化運動，生命倫理學及其原則（四原則）的討論就是在這一背景下展開的。在半個多世紀的探索中，國際生命倫理學的研究不斷地在道德論辯和法律解釋兩個維度對有“喬治頓咒語”（尊重、行善、無害和公平）之稱的規(guī)范體系提出了嚴肅的批評和質(zhì)疑，生命倫理學的眾多研究成果都試圖對原則進行重新審查或補充。因此，以生命倫理為主軸，將道德理由（辯護和論辯）和法律依據(jù)的探討作為生命倫理體系的兩翼，突破現(xiàn)有的生命倫理學的進路，是生命倫理學面向中國問題或中國語境進行醫(yī)療抉擇和問題治理的必然選擇。中國生命倫理的道德前景，有賴于這種理論與實踐之良性互動的生命倫理運動之勃興，以及我國生命倫理學理論研究在進入或梳理自身語境時貫通宏觀與微觀、理論與實證、哲學論辯與難題治理等區(qū)隔或阻滯所具備的實踐智慧。
從這一意義上看，生命倫理學的中國難題，擇其要者而言，主要地是由一系列嵌入在當代中國醫(yī)療技術實踐中的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題構成的，它本身預設或者預期了一個與中國醫(yī)療民生和醫(yī)療技術實踐密切關聯(lián)的生命文化運動（或生命倫理運動）的可能。生命倫理學的中國難題的展開及其研究范例的形成，從一種倫理形態(tài)的意義為中國生命倫理的道德前景指引著方向。它強調(diào)以中國生命倫理的理念，回應以生命科學技術和神經(jīng)科學為主體的現(xiàn)代醫(yī)療技術在醫(yī)療實踐中帶來的世界性的倫理、法律和社會問題；強調(diào)在綜合醫(yī)療科技行為帶來的醫(yī)療倫理、法律和社會問題的基礎上，建構中國醫(yī)療技術的生命倫理體系。這意味著，一種著眼于生命倫理之道德前景的生命倫理學研究，必須格外重視其對中國未來醫(yī)療（衛(wèi)生）事業(yè)發(fā)展之民生價值內(nèi)涵的關注，所以既包括對實踐問題進行理性反思的研究，也包含對具體問題進行理論分析、論證和理論指導，以及在社會政策、制度和國家法治建設方面的指導策略，和面對具體實踐問題時所應采取的倫理和法律技術策略。因此，這是一個涵蓋了基本理念、理論邏輯、政策和制度設計、法律規(guī)范體系和具體行動技術策略，并以促進和改善中國未來生命科學技術體系、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會和諧發(fā)展為最終目標的系統(tǒng)工程。
基于以上分析，我們認為，中國生命倫理學在研究路徑方面面臨三大轉(zhuǎn)型：
其一，以“對話”和“商談”的研究方法，推進生命倫理學的跨學科研究。我們在生命倫理學的中國難題的應對方略上倡導一種“對話”和“商談”的倫理學，用意乃在于：力圖使得“以問題為取向”的生命倫理學在一種跨學科對話和跨文化商談中，打破學科壁壘，打通人文價值世界和醫(yī)療技術世界的阻隔，以“對話倫理學”的交叉融合的視角，進行難題分析、現(xiàn)狀調(diào)查、問題治理，并提供指導醫(yī)療抉擇的對策建議，從而進一步推進生命倫理學的跨學科研究。我們知道，對當代生命倫理學而言，現(xiàn)代醫(yī)療技術所產(chǎn)生的生命倫理和法律問題，已不再是單個學科的事情，而是一個關涉多個學科的集群性問題，沒有多學科的共同介入和合作研究，人們無法真正回應這些重大的現(xiàn)實問題以及由之產(chǎn)生的諸種理論問題甚至文化問題。在強調(diào)多學科的共同合作和研究的同時，運用對話和商談的研究方法，力圖打破原有的學科界限，在眾多相關交叉研究視域中（比如醫(yī)學倫理、醫(yī)學社會學、醫(yī)事法學、倫理社會學、法倫理等）進行問題分析和理論探析，這不但能改變以前各學科各自為伍、單兵作戰(zhàn)的“獨白敘事”的狀況，促進學科交叉與融合，還能形成以問題為中心的多學科研究方法，形成一種跨學科的研究進路。
人具有作為人的權利和尊嚴。人的權利和尊嚴不可侵犯。臨床醫(yī)學以個體的人(患者)為研究和治療對象，因此臨床醫(yī)學主要涉及患者本人———作為個體的人的權利。強調(diào)尊重(包括:患者的自主性、知情同意、為患者保密、隱私權保護等方面的內(nèi)容);有利不傷害(包括:“不傷害”這一最低要求和“有利”這一較高要求兩個方面);公正(包括醫(yī)療資源分配公正、回報公正、程序公正等內(nèi)容，不僅要求具有形式公正還要求具有實質(zhì)公正)。公共衛(wèi)生事業(yè)則以群體(包括健康人群、亞健康人群、患病的群體以及他們的混合體)和社會為其研究和關注的對象，關注群體、社區(qū)和整個社會的健康。強調(diào)群體和社會權利。從保健、預防和治療疾病的視角看，兩者具有一致性。但是從權利關系看，兩者之間又具有顯著的差異:臨床醫(yī)學側(cè)重于患者個體權利和尊嚴，對象一般是患者。公共衛(wèi)生關注群體的健康權利，對象一般是健康人群。在一些情況下，個體的權利與群體的權利之間會存在矛盾并發(fā)生沖突。例如在“非典”期間，為了群體的利益，我們不得不將疑似患者隔離起來，對其個體權利作適當?shù)南拗?。這顯然是對患者權利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的擴散，引起更大的問題。那么，為什么同樣是傳染性疾病的HIV/AIDS不能采用這種方法，為什么不將病毒感染者或艾滋病患者隔離起來呢?也就是說，在什么情況下，這樣的行為可以得到人道主義辯護呢?一般情況下，個體的人權與群體權利之間會存在一定的張力。這種張力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以規(guī)范和制約。個體的人權的實現(xiàn)不能以妨礙(或者損害)他人正當權利和群體正當權利的實現(xiàn)為代價。正是基于這一原則，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必須將個人的健康情況告知，也正是基于同樣的原則，我們要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意傳播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情況下，還要主動去同他人發(fā)生或者故意與其他靜脈吸毒者共用一個注射針具。同時，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就診時有義務說明自己的健康情況。
程序公正與實質(zhì)公正的矛盾，局部利益與整體利益的沖突
羅爾斯認為“公平即正義”。但具體怎樣實施，卻有不同的看法。目前，研究的有關公平和正義的問題涉及衛(wèi)生體制改革的總體目標以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配等宏觀問題，也涉及臨床中的具體的微觀問題。“新農(nóng)合”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”、在職人員的醫(yī)療保險以及其他一些商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險，從根本上來看，所要解決的就是這個問題。近兩年來熱議的“神木醫(yī)改”模式所解決的也是這個問題。在微觀領域，醫(yī)院在對患者進行必要的檢查和實施治療前，一般要告知患者，甚至要求患者簽字，以做到知情同意。如果患者因種種原因不具有或者喪失了理性抉擇的能力，需要實施知情同意。這是一種形式化的要求或者說是程序公正的重要保障形式。但是在臨床上也確實存在這樣的情況，因為患者或者患者的家屬(或其監(jiān)護人)由于文化、經(jīng)濟、心理等各種原因，拒絕在治療方案知情同意書上簽字，從而錯失治療良機，導致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。這種情況的出現(xiàn)會使醫(yī)生非常難過。但是作為醫(yī)生，他會做出怎樣的選擇呢?是要追求一種形式上的公正與正義?還是應該從患者最根本的利益出發(fā)，不過分看重所謂知情同意書的簽字程序，大膽決斷實施預定的治療方案?但是，如果是患者本人作出拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案這樣的決定呢?例如，由于宗教的原因而拒絕輸血、由于基于對于腹中胎兒的愛而拒絕對患有嚴重遺傳疾病或者生理缺陷的胎兒實施流產(chǎn)術等，都屬于這一類情況。醫(yī)生能否根據(jù)他自己的意愿或者根據(jù)國家的利益、民族的利益、社會的利益，或者所謂孕婦本人的根本利益或其家庭的利益而強行實施流產(chǎn)術/引產(chǎn)術呢?能否在不告知患者本人的情況下，在手術過程中為了挽救患者的生命偷偷地為患者輸血呢?在這里，我們遇到了程序公正和實質(zhì)公正之間的矛盾，以及局部利益和整體利益(或根本利益)之間的沖突。這種利益沖突還可能存在于制藥公司、研究機構、作為研究人員的醫(yī)生以及作為受試者的患者之間，也可能存在于患者與保險公司、雇用單位之間，甚至存在于患者本人與其家屬之間。目前醫(yī)患關系緊張，在很大程度上就是由于利益沖突引起來的。甚至出現(xiàn)了患者家屬由于花費不起昂貴的醫(yī)療費用而代替患者選擇放棄治療的情況，這種悲劇的發(fā)生就是患者本人與其家屬之間利益沖突的例證。利益沖突可能引發(fā)非常嚴重的不良后果，甚至可以直接導致患者死亡。例如上述患者家屬由于經(jīng)濟利益沖突而代替患者作出放棄治療的決定，引發(fā)的后果是可想而知的。前些年發(fā)生于基因治療領域中的“Gelsinger事件”［2］也是人們討論的利益沖突的熱點話題之一。
民族性與普世性價值觀爭論
美國萊斯大學生命倫理學家恩格爾哈特2007年11月在南京國際生命倫理學論壇暨老年生命倫理與科學會議上曾發(fā)表了題為《對全球性道德的探求:生命倫理學，文化戰(zhàn)爭和道德多樣性》的講話，［3］就道德多元主義和后現(xiàn)代道德危機問題提出以下看法:人類對于道德及道德多樣性問題，進行了大約2500年的哲學沉思，幾乎沒有獲得支持建立普遍道德規(guī)范的可能認識的經(jīng)驗基礎，至少對適應于普遍境況的我們是有理由這么說的。作為一個概念問題，如果沒有假定的觀點作為論據(jù)，沒有循環(huán)論證，或者沒有進行一個無窮的后退，關于道德標準化內(nèi)容的爭論看起來不會經(jīng)過合理、理性的討論而達到一致。這種狀態(tài)使得全球道德計劃成為一個問題。事實上，與這些思考產(chǎn)生沖突的正是關于正當與非正當行為、好與壞的行為、作為一種普遍固定規(guī)范的道德計劃本身。因此，他認為關于普遍正當行為的現(xiàn)代性信仰本身已經(jīng)成為一個嚴重的問題。在醫(yī)療實踐領域，不同文化語境背景下的流產(chǎn)、安樂死、醫(yī)療保健的公有和私有資源再分配等都成為爭論的話題。另一方面，我們也看到了，自20世紀中期生命倫理學誕生以來，生命倫理學以它特有的廣泛的普適性和超越意識形態(tài)的特征，跨越國界，超脫宗教和政治對立，在人類精神家園墾拓了共同的語境，將其發(fā)展成根植于日常生活的哲學事業(yè)。［4］普遍性與民族性的關系成為生命倫理學乃至整個醫(yī)學人文科學爭論的焦點。一種觀點強調(diào)醫(yī)學人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能夠國際性;另一種觀點強調(diào)醫(yī)學人文的普遍性和國際性，認為醫(yī)學的人文性本來就不屬于某個民族特有，它本身就具有多元化基礎上的普遍性。恩格爾哈特看到了“全球生命倫理學共識的瓦解”，同時，他強調(diào)生命倫理學應當從不正當?shù)娘L俗和限制中解放出來，因為這些傳統(tǒng)或限制是和普遍道德原則相違背的。也就是說，生命倫理學應該支持啟蒙運動和法國大革命渴望實現(xiàn)的那種普遍道德社會的愿望。同時他認為，生命倫理學不僅僅是國際的，而且是追求對于善、正當和公正的內(nèi)容豐富的觀念。正是由于生命倫理學的這一特征，使它自誕生以來很快就為各種文化和宗教傳統(tǒng)以及不同政治體制和意識形態(tài)的國家民族和個人所接受。#p#分頁標題#e#
問題研究與體系建構
就生命倫理學而言，生命主要指人類生命，但也包括動物生命和生態(tài)，倫理學是對人類行動的規(guī)范性研究?？梢詫⑸鼈惱韺W界定為運用倫理學的理論和方法，對生命科學、生物醫(yī)學和生物技術以及醫(yī)療衛(wèi)生中的倫理學問題進行系統(tǒng)研究。倫理問題是應該做什么和應該如何做的問題，對前者的探討構成實質(zhì)倫理學，對后者的探討構成程序倫理學。
在某種意義上說，生命倫理學是醫(yī)學倫理學的擴展。經(jīng)典的醫(yī)學倫理學主要是臨床倫理學，探討臨床實踐中的倫理問題。近年來生命倫理學的研究專業(yè)化程度不斷提高，標志是有分科越來越細的趨勢。目前己經(jīng)提出的生命倫理學的分支學科領域除了原有的臨床倫理學(clinicalethics)和研究倫理學(researchethics)越來越多的學者在探討公共衛(wèi)生倫理學(publichealthethics)、遺傳倫理學(genethics)、神經(jīng)倫理學(neuroethics)、納米倫理學(nanoethics)，以及合成生物倫理學(synbioethics)。
生命倫理學是實踐哲學。與哲學其他學科關注知識相比，它關注人類的行動，并不謀求建立體系而以問題為取向，其目的是如何能夠更好地解決生命科學、生物醫(yī)學和生物技術以及醫(yī)療衛(wèi)生中的倫理問題，從而采取較為合適的行動(包括政策)醫(yī)學或科學技術解決是“能做什么”的問題，而倫理解決的是“該做什么”的問題，涉及價值取向。生命倫理問題的解決不是從任何一種倫理學理論演繹出來的，它需要對所涉及的各方面的不同價值進行權衡，在倫理學理論和原則指引下找到可能的解決辦法。通過倫理學的論證和辯護，從中選擇合乎倫理的問題解決辦法和行動方針。在探尋最佳辦法或行動時還要運用案例分析、概念分析和論證分析等方法。因此生命倫理學是所應采取的是“騎單車”模型，而不是“放風箏”的模型，運用的是“具體問題具體分析”的方法，而不是從一個喜愛的理論推演出倫理問題的所有答案。正因為如此，生命倫理學不同于其他哲學學科，自誕生以來一直比較興旺發(fā)達，并且也是首先體制化的倫理學。
關注當代生命科學、生物醫(yī)學和生物技術的發(fā)展提出的倫理問題永遠是生命倫理學的核心要務。當年促使生命倫理學誕生的主要是生命維持技術和人類輔助生殖技術的應用在人的生死兩端提出的倫理問題，而如今新興技術(emergingtechnologies)更是層出不窮，由于知識的創(chuàng)造不可預測，因而新興技術的出現(xiàn)也往往是出乎意料的①而它們的創(chuàng)新、研究、開發(fā)、應用也會提出意料之外的倫理問題，從而使生命倫理學這門學科永遠激動人心。本文將集中考慮新興生物醫(yī)學技術倫理學的最近進展。同時從國際視角來看生命倫理學的最近進展，其中也要提及我國學者或機構的重要工作。所謂“最近”是追溯近5年的進展，但個別地方可能會追溯得更早一些。
一、干細胞研宄
(一)人的胚胎干細胞研究
干細胞研究的倫理問題曾經(jīng)主要在于人的胚胎干細胞研究。宗教影響比較大的國家反對進行人的胚胎干細胞研究，他們認為人的胚胎與人具有同等的道德地位，但人胚胎干細胞研究必須涉及人胚胎，并在獲取干細胞后毀掉胚胎，在他們看來這就是殺人，因而不能容許。2005年3月8日聯(lián)合國通過了一項關于人的克隆聲明，要求成員國采取一切必要手段禁止所有形式的人的克隆，因為它與人的尊嚴和保護人類生命是不相容的。但聲明并沒有解釋什么是所有形式?什么是人的尊嚴?為什么所有形式的人的克隆與人的尊嚴不相容?什么是人的生命?為什么所有形式的人的克隆與保護人類生命不相容?包括我國在內(nèi)的34個國家投票反對這項聲明。
在人的道德直覺中人的胚胎與人并不享有同等的道德地位。人的胚胎不享有人的倫理地位，不具有與人一樣的價值，毀掉胚胎不是‘殺人”。然而它確實應享有一定的倫理地位，因此我們對它應該有一定程度的尊重(duerespect)，處置它要有一定程序(dueprocedure)和要求。應有的尊重和處置程序包括:人類胚胎用作研究必須是體外的;胚胎的研究不能超過14天;只能用于不用人類胚胎重要研究目的無法達到的研究;胚胎不是商品，不能買賣;科學家應采取必要的行動紀念那些胚胎的貢獻;對胚胎的埋葬或火化應有一定方式，應有簡單莊嚴的儀式等。
(2)非人胚胎來源的干細胞研究
如果我們不用人的胚胎干細胞進行干細胞研究，特別是現(xiàn)在可從人體細胞誘導出多能干細胞GPSC)，是否就可如有人所說“回避”倫理問題呢?確實有人認為，iPSC的優(yōu)點之一是“擺脫倫理問題”。141然而，來自人胚胎以外的干細胞研究有其自身的倫理問題。
Hyun指出，日美兩國科學家分別成功地對人類皮膚細胞進行遺傳修飾這些細胞經(jīng)遺傳修飾后其行為類似胚胎干細胞，稱為誘導多能干細胞(PS細胞)然而這并不能經(jīng)過干細胞的倫理挑戰(zhàn)。首先iPS細胞并不能代替胚胎干細胞，由于基于許多理由iPS細胞的研究與胚胎干細胞的研究是要齊頭并進的。對胚胎干細胞的研究有助于我們理解iPS細胞，知道這兩類干細胞在生物學和臨床上的異同，以及哪一種在臨床應用方面最佳。
另外iPS細胞有安全問題以及知情同意問題。在可預見的未來，病人尋求iPS細胞及其直接衍生物的臨床應用時，要考慮病人利益和福利問題。此外由于iPS細胞較易獲得，濫用的可能性也更大，應該考慮如何防止一些醫(yī)生和科學家利用病人及其家屬的絕望心理，提供給他們未經(jīng)證明的療法。151Sugarman指出，誘導多能干細胞GPSC)研究，涉及的倫理問題包括：在獲得這些干細胞時有知情同意、隱私保密和公正問題，在進行動物實驗時有動物倫理問題以及嵌合體/雜合體問題，尤其首次用于人有許多倫理問題，還有知識產(chǎn)權和利益沖突問題。
2008年HinxtonGroup發(fā)表“共識聲明：有關多能干細胞衍生配子研究對科學、倫理和政策的挑戰(zhàn)”17，提出7條建議，其中包括:PSC衍生配子研究必須遵循倫理原則和行動規(guī)范，并符合現(xiàn)有的監(jiān)督機制;雜志編輯審閱PSC衍生配子研究時，應支持并促進其符合倫理標準;在試圖將PSC衍生的配子用于人類生殖的研究開始之前，必須保證己有審查機制到位;在考慮制定對技術應用的管理政策時，必須區(qū)分基于技術和安全性考慮的分歧和基于道德考慮的分歧等。
二、人一動物混合胚胎(嵌合體和雜合體)研究
有關討論嵌合體"①和雜合體②研究的哲學/倫理問題的文獻很多。人一動物混合胚胎或機體(嵌合體和雜合體)的哲學問題包括本體論問題和倫理問題。本體論問題是，這類人一動物混合胚胎或機體到底是什么實體?人還是動物?還是半人半動物?還是既非人，又非動物?倫理問題有兩個:一個是這些人一動物混合胚胎或機體的道德地位怎樣?所謂道德地位是一個我們應該怎樣對待它們的問題;二是是否允許對人一動物混合胚胎或機體進行研究?但要討論是否允許，首先要確定標準。一些學者曾經(jīng)提出的標準有：厭惡(repugnance)、不自然(unnaturalness)、跨越物種界線(crossingspeciesboundary)和違反人類尊嚴(humanitydignity)等。但大多數(shù)認為這些標準本身不能得到倫理學辯護，而認為評判雜合體/嵌合體研究是否應該允許的主要標準應該是不傷害/有益原則。如能促進科學發(fā)展和未來使許多人受益，而傷害較小，則應允許進行。當有可能對雜合體和嵌合體自身或周圍生命體的傷害超過受益時，就應中止或制止。
2008年英國下院通過法案允許進行人一動物混合胚胎的研究，某些類型的胚胎含有人和動物的DNA，成為“人混合胚胎”按照法律接受管理，包括:細胞質(zhì)雜合體(cybrids)胚胎、人一動物雜合體胚胎、人的轉(zhuǎn)基因胚胎、人一動物嵌合體等。
貢獻率是一個來自經(jīng)濟學的概念，它是指有效或 有用成果數(shù)量與資源消耗及占用量之比，即產(chǎn)出量與 投入量之比,或所得量與所費量之比。它是用來分析 經(jīng)濟總體的各個部分對經(jīng)濟總體增長作用大小的常用 指標，也用于分析經(jīng)濟增長中各因素作用大小的程 一 308 — 度。2學科貢獻率，我們認為是某一門學科運用全部投 入為社會創(chuàng)造或支付價值的能力。提高學科服務于社 會的貢獻率，是衡量和促進學科發(fā)展的重要指標。
學科建設與發(fā)展的最終目的是服務于社會。醫(yī)學 倫理學作為醫(yī)學人文學科的主體學科，它強調(diào)醫(yī)學科 學與人文的結合,注重培養(yǎng)醫(yī)者以人為本的理念，關注 醫(yī)者融入人文精神價值指向的醫(yī)療行為，更重視它在 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中基礎性、戰(zhàn)略性地位的作用發(fā)揮。 應該說，醫(yī)學倫理學學科在30多年的發(fā)展進程中，對 深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進我國衛(wèi)生事業(yè)健康 發(fā)展,提高人民健康水平方面提供了較為有力的保障， 做出了一定的貢獻。但是,從經(jīng)濟學的角度進行審視， 從當前醫(yī)療實踐中踐履醫(yī)學人文精神仍然存在的諸多 問題進行剖析。我們應從我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展
的視域，立足當前我國醫(yī)學倫理學學科發(fā)展的現(xiàn)狀，分 析政府的政策、資金投入、學者研究的智力投入、醫(yī)學 院校的培養(yǎng)投入等,理性把握醫(yī)學實踐中的服務層面、 制度層面、管理層面體現(xiàn)人性化要求的現(xiàn)實狀況和不 足，找準醫(yī)學倫理學學科對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻率 不高的真正原因，努力打造既有全球視域同時更適合 中國國情、具有中國特色的醫(yī)學倫理學學科,切實提高 該學科對我國衛(wèi)生事業(yè)的貢獻率。
2 什么樣的醫(yī)學倫理學對衛(wèi)生事業(yè)有較大貢獻率
我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的根本目的在于滿足人民曰益 增長的健康需求，提高人民的健康素質(zhì)。醫(yī)改的基本 目標是立足于人民的健康利益，讓人民群眾享受更多 更好的衛(wèi)生服務。醫(yī)學倫理學作為一門實踐性很強的 學科,要切實對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到應有的倫理指導作 用，確保衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的倫理價值指向,必須深深扎根 于醫(yī)學實踐,有適合中國國情、符合中國國情的倫理指 導作用，確保衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的倫理價值導向符合衛(wèi)生 事業(yè)改革與發(fā)展實際的學科體系、正確理論和內(nèi)容 要求。
2.1 有適合中國國情的理論
醫(yī)學倫理學在形成和發(fā)展過程中，以中國優(yōu)秀傳 統(tǒng)醫(yī)德的豐厚理論和觀點為基礎，借鑒吸收了西方醫(yī) 學倫理學的主要觀點和經(jīng)驗，逐步形成了相對完善的 學科內(nèi)容和學科體系。在這里，既有中國本土的適合 中國國情的醫(yī)德理論，如第一次全國醫(yī)學倫理道德學 術討論會提出確定的社會主義醫(yī)德的基本原則，成為 了我們進行醫(yī)德教育的最核心內(nèi)容和基本指導思想； 又有從西方國家借鑒引進源自西方生命倫理學的‘‘四 原則”，即有利、公正、自主、不傷害；還有充分體現(xiàn)對 患者自主權利尊重的知情同意原則等。從事實上看， 由于中西方的文化差異，建立在西方自由主義思想傳 統(tǒng)基礎上的知情同意原則，在具體應用中遇到了中國 傳統(tǒng)家庭主義倫理文化的沖擊，患者很難體現(xiàn)真正意 義上的、完全徹底的自主，醫(yī)方也會面臨救與不救的倫 理難題等。因此，該原則在中國并未體現(xiàn)出實踐方面 的現(xiàn)實意義,抑或成為醫(yī)方推脫責任的理由？借鑒吸 收的目的是發(fā)展完善醫(yī)學倫理學理論體系，使理論切 實指導醫(yī)療實踐。醫(yī)學倫理學的學科發(fā)展必須立足于 中國國情,不能完全照搬西方的理論和觀念,必須堅持 醫(yī)學的仁學性質(zhì)和服務于人類健康的宗旨，以中國的 文化背景為基礎，以中國的實際國情需要為基點，打造 中國化的、適合中國國情需要的醫(yī)學倫理學理論體系 是一種必然的選擇。適合中國國情的，才是最好的，才 是管用的，才能對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有較大的貢獻率。
2. 1. 1 切合衛(wèi)生事業(yè)的實際。
醫(yī)學倫理學學科形成和發(fā)展的目的在于調(diào)整和處 理醫(yī)學領域中各種紛繁的醫(yī)療糾紛、道德事件，尤其是 高新醫(yī)學技術發(fā)展和應用對傳統(tǒng)文化維度下的倫理關 系提出嚴峻挑戰(zhàn)后引發(fā)的種種困惑，從而建構新的醫(yī) 學倫理關系，穩(wěn)定我們的醫(yī)療秩序和社會生活秩序。 自改革開放以來，我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了長足進 步，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性顯著提高。3 當前衛(wèi)生事業(yè)進入了以政府為主導、確保公益性、醫(yī)療 體制改革以市場化為導向的發(fā)展階段，應該說“醫(yī)院 被推向市場、如何體現(xiàn)公益性”的難題依然存在，由此 所引發(fā)的醫(yī)患沖突，看病難、看病貴問題日益凸顯，醫(yī) 療公正,義與利的沖突等仍然是社會關注的熱點和焦 點問題。長期的矛盾對峙和眾多問題的存在，既不利 于患者的健康利益,也不利于醫(yī)者的正常行醫(yī)，更不利 于醫(yī)療行業(yè)和社會的穩(wěn)定，更有違醫(yī)療行業(yè)所擔負的 為人類健康謀利益的基本宗旨。因此，醫(yī)學倫理學作 為生命科學與人文社會科學聯(lián)系的紐帶，作為醫(yī)學人 文學科的核心學科，要喚起和培養(yǎng)人類發(fā)自心底的理 性,彼此關愛的友愛精神，就應該從中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 的實際出發(fā)，著眼于當前存在的群眾最關心、最迫切、 最急需的現(xiàn)實問題，以問題為切入口來針對性地解決 問題。那種強調(diào)借鑒引進西方醫(yī)學倫理學的理論成果 而發(fā)展壯大我國醫(yī)學倫理學學科，不顧及現(xiàn)實國情和 文化背景的不同，脫離中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際，生搬 硬套而不善于消化吸收的觀念和做法，是無益于指導 人們更好地處理醫(yī)學倫理關系，無益于醫(yī)者做出正確 的醫(yī)學道德決策和行為選擇的。當前，中國衛(wèi)生事業(yè) 發(fā)展還面臨著許多的理論和實踐問題，服務于中國衛(wèi) 生事業(yè)發(fā)展的實際，是當前醫(yī)學倫理學學科承擔的基 本任務。
2.1.2符合核心價值觀的要求。
任何一個國家和民族,都有其社會成員普遍認同 的價值觀,而其中的主體和靈魂就是核心價值觀。4十 報告從國家、社會、公民三個層面，明確提出了 ‘‘倡導富強、民主、文明、和諧,倡導自由、平等、公正、法 治，倡導愛國、敬業(yè)、誠信、友善”的社會主義核心價值 觀，5用核心價值觀引領指導行業(yè)文化建設、職業(yè)道德 建設是貫徹落實核心價值觀的基本要求。醫(yī)學倫理學 作為醫(yī)療職業(yè)道德，核心價值觀對其主導引領作用十 分明顯，為人民健康服務的醫(yī)德基本原則是其最基本、 最直接的體現(xiàn)和要求。
當然，我國自20世紀90年代以來，隨著改革開放 的不斷深入,社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)學科學 的進步,人們的道德觀念、價值觀念發(fā)生了巨大變化。 我國社會主義醫(yī)學倫理學面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如 緊張的醫(yī)患關系、醫(yī)療技術的信任危機、重利輕義的價 值選擇、醫(yī)療服務人性化的缺失等等，如何將醫(yī)務人員的行醫(yī)理性與醫(yī)學服務于人類健康的終極目的相契合 成為了學者重點關注和研究的問題。醫(yī)學倫理學在經(jīng) 歷了一個迅速發(fā)展、普遍研究的時代之后，面臨著這樣 的現(xiàn)實問題需要我們思考：中國到底需要什么樣的醫(yī) 學倫理學？其核心價值指向是什么？對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 應作出怎樣的貢獻？尤其是，它的核心價值指向是否 應該脫離中國的主流意識形態(tài)，而一味秉承所謂的醫(yī) 德全人類性？應該說，自20世紀80年代以來，在我國 醫(yī)學倫理學學科處于起步發(fā)展的階段，在我們?nèi)鄙俦?要的理論時代,移植借鑒西方醫(yī)學倫理學的觀點和經(jīng) 驗既是必要的又是可行的，對完善中國的醫(yī)學倫理學 系統(tǒng)發(fā)揮了重要的過程性價值。H但是當前中國的醫(yī) 學倫理學學科發(fā)展已面臨著‘‘公益性與市場化”的現(xiàn) 實問題，我們在不否認醫(yī)德全人類性、保持醫(yī)學倫理學 基本理論體系的同時，更應該在吸收借鑒西方醫(yī)學倫 理學基本觀點并加以融合創(chuàng)新，建立、完善適合解決中 國現(xiàn)實問題的醫(yī)學倫理學學科體系。這樣的醫(yī)學倫理 學,應該是在社會主義核心價值觀為引領和主導之下， 重申我們堅定的為人民健康服務的基本原則和價值指 向，堅持借鑒吸收和完善創(chuàng)新相結合,為我所用，逐步提 高服務于我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻率。
2.1.3有創(chuàng)新性的完整體系。
醫(yī)學倫理學既然作為一個獨立的學科，就有它特 定的、規(guī)范的學科結構與學科體系，這是發(fā)揮其學科功 能、服務于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前提。應該說,改革開放以 來，我國醫(yī)學倫理學的學科發(fā)展基本上適應了我國衛(wèi) 生事業(yè)發(fā)展的需求，對促進和保障人民健康做出了貢 獻。但是，隨著醫(yī)學科學的進步、醫(yī)學高新技術的應用 和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展,所帶來的倫理問題和倫 理難題也不斷產(chǎn)生：醫(yī)院以市場為導向的運作模式?jīng)_ 擊著以人為本的服務理念和崇尚仁愛的醫(yī)學服務宗 旨，醫(yī)患矛盾持續(xù)加劇，試管嬰兒、器官移植也在沖擊 著人們原有的道德底線等，當原有的醫(yī)學倫理理論無 法做出合理解釋、給出科學答案時,創(chuàng)新醫(yī)學倫理學學 科體系就成為一種必然。這既是與社會發(fā)展進步相趨 同，又是醫(yī)學科學技術、醫(yī)患沖突、醫(yī)療公正以及醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革等問題急于給予理論回應的必須。如在 我國已出版的醫(yī)學倫理學教材中，已陸續(xù)增加有‘‘人 體器官移植倫理’、“前沿醫(yī)學技術倫理’、“醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革倫理”的內(nèi)容。隨著醫(yī)學科技服務范圍的不 斷擴大，醫(yī)學服務領域的倫理問題會不斷出現(xiàn)，加之當 前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的有些問題并未從根本上解 決,而解決新問題需要理論和實踐的創(chuàng)新。創(chuàng)新是醫(yī) 學倫理學學科發(fā)展的源動力，適應我國衛(wèi)生事業(yè)改革 與發(fā)展的需求，不斷創(chuàng)新醫(yī)學倫理學學科體系，是提高 對我國衛(wèi)生事業(yè)貢獻率的基本方法。
2.2 敢于直面重大而現(xiàn)實的問題
中國醫(yī)學倫理學作為應用倫理學學科具有很強的 實踐性,在其30多年的發(fā)展過程中，其對醫(yī)學領域及 生命科學領域現(xiàn)實問題的關注度越來越高，這在我國 醫(yī)學教育的相關文件、醫(yī)務人員的醫(yī)德規(guī)范、器官移植 以及試管嬰兒的具體操作實施等方面，相關限制性倫 理規(guī)范和要求愈來愈多地體現(xiàn)了倫理精神，尤其是醫(yī) 院倫理委員會的出現(xiàn)。這是對中國醫(yī)學倫理學學科發(fā) 展和應用的肯定，當然同時也在警示我們理論研究工 作者，中國醫(yī)學倫理學必須立足并面向醫(yī)療實踐，只有 敢于直面醫(yī)療實踐中所涌現(xiàn)出的、與健康息息相關的 重大而現(xiàn)實的問題，才能有學科發(fā)展的生長點；只有敢 于提出創(chuàng)新性的理論、相應的概念、解決問題的方法， 并注重在實踐中不斷檢驗其真理性和實用性，才能不 斷完善學科體系。只有這樣，才能體現(xiàn)出學科的實用 性和服務性，才能對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有較大的貢獻率。 在這方面，國內(nèi)不少學者都作出了重要貢獻。下面僅 舉我們近年的兩項研究。雖然這些研究尚顯粗淺，但 都是當前急迫需要解決的問題,在此簡述,希望能起到 拋磚引玉，促進相關重大問題研究之效。
2.2.1由健康倫理學到科學健康觀。
在社會發(fā)展的不同時代，人們對健康的認知不盡 相同。長期以來，受傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式的影響，無病即 健康是人們對健康的基本認知。這種單一維度視野下 的健康模式忽視了疾病的預防，忽視了心理、社會因素 對健康和疾病的影響，是一種消極的健康觀。隨著社 會經(jīng)濟和文化的發(fā)展,人們對健康的認知不斷深入，其 中世界衛(wèi)生組織于1948年提出了健康的新定義，即健 康乃是一種在身體上，心理上和社會上的完滿狀態(tài)，而 不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態(tài)。之后，其把健康的 概念擴展為：健康不僅僅包括身體健康、心理健康和社 會適應良好，而且還包括道德健康。有很多學者對健 康道德進行了深入的探討和研究，并在此基礎上提出 了健康倫理學的新概念。應該說，這反映了人們對健 康的認知是由單一維度、消極的健康模式向著多維度、 積極的整體健康模式發(fā)展的。這個發(fā)展過程，包含著 學者對醫(yī)學-人-社會三者相互關系的極大關注，反 映了他們對醫(yī)學服務于人類健康、健康影響因素的理 性認知過程,敢于直面現(xiàn)實問題的勇氣，這里內(nèi)含著新 理論和新概念的提出。這些對健康認知的新理論對提 高人們對健康的認識，促進醫(yī)者行醫(yī)理念的轉(zhuǎn)變，甚至 對我國衛(wèi)生政策的調(diào)整等起到了重要的推進作用。
但當人們詳細考察了新醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變25年以來 的人民健康水平狀況發(fā)現(xiàn)，中國衛(wèi)生事業(yè)績效未增反 減。出于學者的學術研究責任和道德，我們對改革開 放前、改革開放后以及國家實行的各項衛(wèi)生政策做了 詳細分析,在此基礎上提出了執(zhí)政理念與醫(yī)學觀念有 機結合的科學健康觀，[7]在學術界引起了反響。吳孟 超院士，杜治政教授，沈銘賢教授等予以贊揚。這是對 健康觀念從低層次到高層次的提升，可使國家更好地 認知其在提高人民健康方面所承擔的責任，這種責任 是別的任何一個主體無法做到、無法取代的。國家在 維護人民健康方面應發(fā)揮積極的主導作用，應把健康 作為反映和評價社會政治、經(jīng)濟、文化和自然生態(tài)發(fā)展 優(yōu)劣的主要綜合指標之一。[7]科學健康觀的提出，是直 面我國20多年來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展績效和人民健康指標 變化起落而敏銳地進行理論創(chuàng)新的一個成果。但它目 前僅是一株幼苗，要長成為人民健康發(fā)揮棟梁之材的 參天大樹,還需要學術界同仁的共同澆灌和培育。 2.2.2器官捐獻的倫理創(chuàng)新。
經(jīng)過努力，目前在我們國家,器官移植技術已經(jīng)十 分成熟,器官移植工作取得了很大進步,器官來源緊缺 仍然是制約我國器官移植發(fā)展的瓶頸。器官需求數(shù)量 與供給數(shù)量的比例（150:1)遠遠低于世界衛(wèi)生組織所 統(tǒng)計的全球平均數(shù)（20~30：1),其中美國是5:1,英國 是3:1。[8]究其原因，除了遭遇法律瓶頸外，主要原因 在于能支持器官捐獻的新的倫理道德尚未建立。
科學技術的發(fā)展歷史告訴我們，它在改造人類、造 福人類的同時,也總是在改變?nèi)藗兊氖澜缬^和價值觀， 從而改變?nèi)藗兊膫惱淼赖掠^。 器官移植技術的發(fā)展和 應用，必然會伴隨新的倫理觀念的出現(xiàn),對人們的傳統(tǒng) 倫理觀念形成沖擊。當然，人體器官移植技術的規(guī)約 不可缺位,傳統(tǒng)的倫理觀念會在一段時間內(nèi)阻礙器官 移植技術的應用和發(fā)展，但是卻無法讓科學技術停滯 不前。只要技術的應用有益于人類的健康利益,體現(xiàn) 的是正方向意義,科學技術遲早會打破傳統(tǒng)倫理思想 的禁錮。針對當前器官來源匱乏嚴重制約我國器官移 植發(fā)展瓶頸的現(xiàn)狀，我們應打破固有的傳統(tǒng)倫理觀念， 進行器官捐獻的倫理創(chuàng)新。如2007年發(fā)生的交叉換 腎‘‘廣州受阻海南放行”的戲劇性變化曾引發(fā)了激烈 的爭論，原衛(wèi)生部最后給出了“兩個患者家庭之間交 叉供腎是合法的”之結論。這種嘗試性實踐讓我們認 識到，當社會出現(xiàn)這種現(xiàn)實性新情況時,不管是法律還 是倫理也應以全新的視野重新審視“可以不可以” “應該不應該”。法律與倫理的精髓本都是尊重生命、 維護生命，當法律與情理發(fā)生沖撞時，尊重生命才是真 正的法律要義。對此，我們進行研究，寫出了《多維視 角看中國器官捐獻的價值導向》、《國家倡導是推動器 官捐獻工作的關鍵》兩文。認為：從中國的傳統(tǒng)倫理、 中國當代的主流道德以及國際生命倫理學所倡導的理 念來看，開展器官捐獻有著充足的倫理依據(jù)。而打破 其僵局的關鍵在于國家的倡導。一方面，從倫理角度 講,這是國家的必然之義和應有職責；另一方面，從國 際范圍講，國家倡導器官捐獻工作已經(jīng)積累了豐富的 經(jīng)驗。因此，為了推進器官捐獻工作，國家應加強立 法、健全法律法規(guī)；建立健全組織機構；大力倡導支持 器官捐獻的價值導向，給予捐贈者家庭適當補助，并嚴 厲打擊器官買賣；加大財政方面的支持。
2.3 研究人員有相應的較完備的知識體系
醫(yī)學倫理學與醫(yī)學相伴而生，源于醫(yī)學實踐,又服 務于醫(yī)學實踐。在不斷正視、解決醫(yī)學實踐中的倫理 問題的過程中，促使醫(yī)學更好地服務于人類的健康。 它解決醫(yī)學實踐倫理問題能力的不斷提升，有賴于醫(yī) 學倫理研究人員對醫(yī)學實踐中倫理問題的洞察和解決 途徑的探尋。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學研究領域的擴 展，醫(yī)學倫理學在醫(yī)療保健、醫(yī)學研究、生命科學、技術 應用、衛(wèi)生政策、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面的重要性日 益凸顯,加之影響健康社會因素的增多和復雜化，如何 科學、準確地把握并解決現(xiàn)實的倫理問題，促進我國衛(wèi) 生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展,對醫(yī)學倫理研究人員的知識體 系提出了較高的要求。
目前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)學倫理研 究人員對醫(yī)學實踐中倫理問題的認知和把握，不是單 純的理論研討，不是單純個人的自我認知的體現(xiàn)，它是 建立在多種學科知識的基礎之上，建立在對醫(yī)學技術 應用過程的把握之上，建立在對衛(wèi)生政策實踐應用的 把握之上，建立在影響健康的多種真實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)之 上，建立在綜合考察和歸納推演的能力之上……而提 出，并進而尋找解決途徑的。因此，醫(yī)學倫理研究人員 不僅應具備最基本的醫(yī)學知識、倫理學知識,還應具備 社會學知識、數(shù)理統(tǒng)計知識、政策管理知識以及外語知 識等，否則,對倫理問題的發(fā)現(xiàn)和歸納就會存在一定的 缺陷，就會是不完全的，有可能背離醫(yī)學的實踐事實。 研究人員具備較完備的知識體系，具備洞察問題的敏 銳性和正確性，才能對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出較大的貢獻。
3我國醫(yī)學倫理學目前的一些不足
對照以上要求可以看出，我國醫(yī)學倫理學雖然取 得了巨大的收獲,但還有許多不足，致使其雖然對衛(wèi)生 事業(yè)和人民健康作出了較大的貢獻，但尚不能令人滿意。
3.1 創(chuàng)新性概念較少，一些重大問題研究較少
我國醫(yī)學倫理學經(jīng)過30多年的發(fā)展,經(jīng)過醫(yī)學倫 理學工作者的努力和探索，學科體系雖逐步完善，但是 在一些方面“拿來”、借鑒的痕跡嚴重，立足解決醫(yī)療 實踐中現(xiàn)實問題的理論偏少,創(chuàng)新性概念偏少,缺乏針 對性和實用性，致使學科沒有很好地發(fā)揮其社會功能。 醫(yī)學倫理學的起點和終點都在于醫(yī)學實踐，脫離具體 的醫(yī)療實踐來構建醫(yī)學倫理學學科體系，缺乏對重大
現(xiàn)實問題的洞察、分析并探尋形成正確的理論，這是醫(yī) 學倫理學學科對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻率不高的主要原 因。當前，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍面臨著十分嚴峻的挑 戰(zhàn),如政府與市場的角色問題、醫(yī)療技術發(fā)展與醫(yī)療費 用增長的問題、從改善健康的社會決定因素著手來提 高全民健康水平的問題等。這些理論問題、政策問題 和深層次的問題都亟待通過開展深入研究加以解決。 醫(yī)學倫理學工作者對衛(wèi)生改革倫理學、政策倫理學雖 有關注和研究,但是卻缺少深入研究、戰(zhàn)略性思考和長 遠的設計,更缺乏具體的調(diào)研、數(shù)據(jù)、常數(shù)、曲線等的實 證研究,從這個意義上講,還沒有形成適應中國衛(wèi)生事 業(yè)發(fā)展實際的完備醫(yī)學倫理學學科體系，致使其貢獻 率不高。
3.2 —些研究者知識結構單一
這方面的問題是:①一些研究者只有哲學知識，而 醫(yī)學知識較少。目前我國從事醫(yī)學倫理學工作的教 師、研究人員，學緣結構基本保持了 20世紀80年代初 學科開設和建設初期的現(xiàn)狀,許多人只有哲學、思想政 治教育的學科背景，缺乏醫(yī)學知識。這對解決“倫理 學中的醫(yī)學問題’正確認識、分析和把握現(xiàn)代醫(yī)學與 技術、醫(yī)療過程中的倫理問題，實際參與醫(yī)療事件的倫 理審查等，帶來了很大的局限性。倫理學者的話語權 不被重視就成為了一種必然。②有些研究者有醫(yī)學知 識,但倫理學知識較少。在看待問題、分析問題時，往 往會偏重技術主義,把握‘‘醫(yī)學中的倫理問題”會缺乏 基本的推理研究能力。③一部分研究者缺乏醫(yī)學倫理 學基礎知識的儲備。更不懂東西方倫理學的發(fā)展史和 其差異性，其就無法把握醫(yī)學倫理學理論在當代的發(fā) 展與變化,就會缺乏從時代的高度去審視醫(yī)學科技發(fā) 展給人類未來帶來的倫理困惑與挑戰(zhàn)的能力，就不能 給出醫(yī)學高科技背景下的令人信服的倫理選擇，更無 法預示醫(yī)學高科技帶來的新的倫理問題等。
這樣的不足，在醫(yī)學倫理學發(fā)展的30多年時間 里,并沒有得到有效的解決,這是未來國家相關部門和 學界應站在學科發(fā)展和建設的高度，也從衛(wèi)生事業(yè)發(fā) 展的高度，重點解決的問題。
4 加強醫(yī)學倫理學研究的措施
醫(yī)學倫理學學科的強盛，有賴于醫(yī)學倫理學工作 者對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)實問題敏銳的洞察力、研究能力 和解決問題的能力。加強醫(yī)學倫理學研究，是提高醫(yī) 學倫理學對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻率的基本方法和明 智選擇。
4.1注重學科發(fā)展趨勢與規(guī)劃的研究
學科發(fā)展的規(guī)劃對學科發(fā)展至關重要。但我國醫(yī) 學倫理學發(fā)展幾十年來，一直少有學科發(fā)展宏觀規(guī)劃 方面的研究,對學科發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。在這方面，學會應發(fā)揮重要作用。應在我國已有中華醫(yī)學會醫(yī)學 倫理學分會、中國自然辯證法研究會生命倫理學專業(yè) 委員會等，或在國內(nèi)已成立的幾家生命倫理學研究中 心成立專門的學科發(fā)展趨勢和宏觀發(fā)展研究組織，進 行專門的學科發(fā)展研究，并將研究成果與國家社會科 學基金委、自然科學基金委溝通，為其從基金方面支持 重大而短缺的研究提供參考。
4. 2 注重知識創(chuàng)新、注重新概念、新理論的提出
醫(yī)學倫理學的研究議題必須立足并來源于醫(yī)療、 保健、生命科學研究的實踐,并落腳于生命和健康的基 點，促使醫(yī)學更好地實現(xiàn)服務于人類的崇高目的。隨 著醫(yī)學科技的發(fā)展和應用，倫理與技術的矛盾始終存 在,解決矛盾的過程就是醫(yī)學倫理學知識的創(chuàng)新過程， 就是新概念、新理論的提出過程。要培養(yǎng)醫(yī)學倫理學 研究者的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)他們理論與醫(yī)療實踐相結合 的能力，把創(chuàng)新作為衡量和評價其科學研究能力的主 要指標,在研究課題立項、職稱晉升、工作業(yè)績等方面 予以鼓勵和體現(xiàn)。創(chuàng)新性思維是加強醫(yī)學倫理學研究 的首要條件。
4.2 注重數(shù)學方法的應用
當前，醫(yī)學倫理學研究者把握醫(yī)療實踐中倫理問 題的方法主要靠單一的推理研究，人文社會科學思維 起主導作用。這種抽象概括的思維方式帶有相對性， 會導致結論的不完善。因此，我們應轉(zhuǎn)換思維方式,堅 持人文社會科學思維方式與科學思維方式的結合，用 實證的科學思維來解決醫(yī)療實踐中的倫理問題，對倫 理判斷和決策進行佐證和檢驗。數(shù)學方法進入該領 域,是對醫(yī)學倫理學研究的巨大推動。通過部分學者 的嘗試性應用，對某些問題通過問卷調(diào)查的方式進行 調(diào)研,通過統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析而得出的結論,對 我們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題提供了相對科學 的依據(jù),增加了我們研究結論的說服力。當然，現(xiàn)在學 者們在這方面的探索仍然是嘗試性的，由于數(shù)學知識 的缺乏仍帶有一定的局限性，建議醫(yī)學倫理學研究者 與掌握數(shù)學知識的研究者相互團結、協(xié)作，以彌補當前 存在的不足。
4.3 注意引進其他學科知識
2.設計思想
以學生已有的生理學和遺傳學知識為基礎，從醫(yī)學角度加深對苯丙酮尿癥的認識。結合具體案例，引導學生運用倫理學自主、尊重、不傷害和有利的原則尋找切實可行的解決方案，并盡己所能關注和幫助PKU患者。
3教學目標
1)知識目標：說出苯丙酮尿癥(PKU)的概念；
2)能力目標：運用生理學和遺傳學知識，解釋PKU的病因；
3)情感目標:討論我國目前在PKU醫(yī)學研究、特食和藥品及政策制定方面的不足，并獻計獻策。關注PKU的研究進展，關愛PKU患兒，并決心成為一名志愿者。
4.教學的重點與難點
運用倫理學自主、尊重、不傷害和有利的原則進行案例分析，并盡己所能關注和幫助PKU患者。
5.教學用具多媒體課件。
6.教學過程
6.1苯丙酮尿癥的概念
步驟1:利用一幅漫畫（一位年輕的母親懷抱小嬰兒，在其身后出現(xiàn)了被妖魔化的苯丙酮尿癥）引人新課。反問：苯丙酮尿癥是否那么可怕？如何科學、正確地認識這種疾??？
教師提問：
1)從苯丙酮尿癥的名稱上可以判斷出患者的癥狀體現(xiàn)在哪種代謝產(chǎn)物中？
2)患者的尿液中會出現(xiàn)什么物質(zhì)？
3)回憶初中學習過的知識，這些苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生及排出過程可能與組成人體的哪些系統(tǒng)相關聯(lián)？
利用尿液的形成過程、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的組成4幅圖片進行小結。引導學生分析苯丙氨酸(Phe)等的可能來源，并推測Phe在代謝的哪個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)異常？
步驟2:帶領學生復習初中蛋白質(zhì)消化為小分子氨基酸過程，并根據(jù)高中學習過的20種氨基酸，讓學生推測PKU可能與哪種氨基酸的代謝異常相關？教師利用圖片展示食物中Phe的來源和去向，讓學生思考甲狀腺激素、腎上腺素和黑色素等的作用分別是什么？以及缺乏后表現(xiàn)哪些癥狀？甲狀腺激素、腎上腺素和黑色素困1食物中苯丙氨酸正常的代謝途徑。
步驟3:小結Phe的代謝（包括正常和異常途徑），并總結PKU的概念。
6.2苯丙酮尿癥的病因和臨床表現(xiàn)
步驟1:教師出示一張患者Phe偏高的血檢報告單，引導學生說出化驗單中出現(xiàn)的異常情況，并分析其原因。
步驟2:講解Phe代謝的主要場所，以及轉(zhuǎn)化成酪氨酸時所需要的酶——苯丙氨酸羥化酶和輔酶——四氫生物蝶呤(BH4)。讓學生思考：為什么代謝過程中會出現(xiàn)酶缺陷？與哪些因素有關？步驟3:從基因和染色體水平，分別從染色體組、常染色體和酶的合成過程幾個方面，逐一講解和分析第12號染色體上苯丙氨酸羥化酶基因指導酶合成的過程。
6.3苯丙酮尿癥的遺傳方式
步驟1:引導學生從Phe的正常和異常代謝途徑均可分析酶的合成過程與基因能否正常表達相關聯(lián)。教師提問：PKU能否遺傳給下一代？其遺傳方式如何？讓學生利用遺傳圖譜進行分析。
步驟2:簡要介紹減數(shù)分裂和受精作用，出示親本均為Pp的PKU遺傳圖解，引導學生分析子代的表型和患病概率。
步驟3:介紹PKU的早期篩査方法，若漏篩或未經(jīng)篩査的患兒會有哪些癥狀出現(xiàn)？
步驟4:教師提問：鑒于患者的病情，在為他們設計特食時需要考慮哪些因素？我國目前市場上的特食生產(chǎn)、銷售和管理狀況如何？除了特食外，患者及其家庭還面臨哪些問題？
6.4倫理思辨圍繞一個上海家庭中的雙胞胎女孩患PKU的案例展開討論：
大寶和小寶是于2009年5月出生的一對可愛雙胞胎女孩，她們的到來曾給張女士一家?guī)頍o法替代的歡愉和希望。與其他媽媽一樣，張女士希望孩子未來能夠受到最好的教育。希望能用自己的母語、專業(yè)日語和自學的英語這3種語言教授2個寶貝女兒，甚至夢想著孩子長大后報考什么樣的大學。
俗話說“三翻六坐，七滾八爬”，可是對于已經(jīng)9個月的大寶和小寶來說這些簡單的動作卻成了難以完成的任務。2010年，2個孩子被診斷為3只4缺乏癥，這是一種罕見的常染色體隱性遺傳代謝病，如果得不到合理的藥物控制，隨著年齡的增長，患兒會逐漸出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害和智障癥狀。作為一種罕見病，我國并未將其納入醫(yī)保范疇，雪上加霜的是保險公司也將PKU患兒拒之門外。這個母親只能眼睜睜地看著2個孩子慢慢地變傻。而作為世界上唯一的治療用藥是由美國默克雪蘭諾公司研制的“科望”，每瓶的價格是8815元。每個月張女士的工資約5000元，而2個孩子僅是藥費就多達近2萬元。
2011年初，張女士的丈夫在其母遙迫下與張女士辦理了離婚手續(xù)，小寶被判給了丈夫，但是寄養(yǎng)在岳父岳母家中，每個月支付2500元撫養(yǎng)費。然而，還沒有到2012年春節(jié)，這個男人便杳無音訊，再也沒有出現(xiàn)過。
(注：此案例來源于《中國周刊>記者楊洋在2012年5月10日的長篇報導《藥》，并進行縮寫。）
通過以上案例，教師引導學生分析我國目前在PKU醫(yī)學研究、特食（包括種類、品質(zhì)、數(shù)量和管理等方面）和藥品及政策制定方面有哪些不足？如何改善？作為一名中學生，如果有機會遇到這對雙胞胎的父親，你會對他說些什么？你能為PKU患兒做些什么？
6.5小結師生通過共同學習，經(jīng)歷了從“走近PKU"到“走進PKU”。“近”和“進”，不是咬文嚼字，是2種境界?？拷鼌s不能走進，是徒然；從逐漸靠近到最終走進，是豁然。通過本課的介紹，從生理學、遺傳學、醫(yī)學和倫理學的角度，不斷加深對PKU的認識，希望同學們對PKU患兒的關愛從今天的了解開始，伸出援助之手，奉獻愛心，讓這些患兒不再孤單。
7.課后反思
自2003年9月起，生命倫理學作為北京師范大學附厲中學高二年級的選修課程至今已開設12年。此課程是《中學生命倫理學課程的開發(fā)與實施》課題的重要組成部分，在2009年9月由教育科學出版社出版r《生命的凝視——生命倫理學青少年讀本》。尤其是近5年來，此課題多次獲得國家級和市級的教育科學成果獎。目前，這門課程在全體教師的共同努力下不斷地發(fā)展和壯大——選課人數(shù)不斷增多，專題內(nèi)容也在不斷補充和更新。
（1）尊重自主原則。
尊重自主原則表示的是對個人自由和自主的尊重，其中包涵知情同意原則、隱私權等內(nèi)容。自主原則強調(diào)患者和受試者的主體地位和權力，認為施以他們的任何措施和行為，都應作真實全面的說明，由他們自主作出決定，一旦作出決定，原則上必須尊重。尊重原則指尊重一個有自主能力的個體，對于大多數(shù)智力正常的成年人，自由他們自己行使，當然也承認了該個體擁有了基于個人的價值信念而作出自己的選擇，作出選擇并采取行動的權力。對于缺乏自主能力的人，如兒童、精神病患者等其自受監(jiān)護人的保護，但監(jiān)護人也要對患者負責地采取自己的行為選擇。只有最大限度的尊重患者權力的時候，這個時候才能夠發(fā)揮患者的主觀能動性，并以積極的精神狀態(tài)配合各種治療，取得良好的效果。
（2）不傷害原則。
什么是傷害？在生物醫(yī)學中，傷害主要指身體上的傷害，包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡，精神上的傷害以及其他損害，如經(jīng)濟上的損失。不傷害的義務包括有意傷害和傷害的風險。風險是指在治療或研究時可能發(fā)生的傷害，傷害是指在治療或研究時實際發(fā)生的傷害。不傷害原則主要內(nèi)容是個人的行為不應該對其他人造成不必要的傷害，這種傷害包括物質(zhì)上的傷害和精神上的傷害。物質(zhì)上的傷害比如其他患者身體的疼痛、功能的損傷以及其他患者經(jīng)濟利益的損失。因此，醫(yī)務人員必須注重病人的健康、關切病人病情變化，提供必要的醫(yī)療服務，努力防止和避免各種因為不必要所帶來的風險，在無法避免的情況下，采取“兩權相重取其輕”的原則。同時也要防止患者給其他人所帶來的任何傷害，在醫(yī)療資源共享的基礎上，最大程度降低患者自身以及對他人造成的傷害。
（3）有利原則。
有利原則比傷害原則適用的范圍更廣泛，不僅要求預防和避免傷害，而且要求醫(yī)務人員應采取積極的行為幫助患者增進自身的合法利益。有利原則是為了他人的利益而采取行動的道德義務，是一種幫助他人以促進他人利益的義務。有利原則分為積極有利原則和效用原則。積極有利原則要求對患者確實有利，包括阻止、去除以及增進人類福祉。生命倫理學不僅要求從病人的生命角度確定自己的道德觀念，而且要考慮生命的價值和社會意義。也就是要求把患者的生命價值與社會價值結合起來，既要利于患者自身的利益，同時也不對其他人的利益造成傷害。
（4）公正原則。
在亞里士多德看來，“在各種德性中人們認為公正是最重要的”。生命倫理學中的公正原則主要是指醫(yī)療保健資源的公正分配，要求每一位患者都得到他應該得到的醫(yī)療資源，不能因為醫(yī)療以外的其他因素，如性別、民族、職業(yè)、地位、信仰、黨派、膚色、血緣和國籍等條件而有所不同，在做到資源的合理分配和使用。但是由于醫(yī)療資源的有限性，不可能滿足每個患者的需要，這時候在利用醫(yī)療資源方面就可能會發(fā)生沖突，如果一個患者使用資源越多，必然影響到其他患者的治療效果。因此，在生命倫理學研究的過程當中，廣泛的涉及到醫(yī)療資源如何分配的問題。分配醫(yī)療資源應遵循公正的原則，使每一個患者都得到他應該得到的醫(yī)療資源。具體就是要求醫(yī)療資源的分配具有公益性、公平性和有效性。
2 生命倫理學的基本原則對“三生教育”的啟示
以生命教育、生存教育和生活教育為內(nèi)容的三生教育，其核心價值是生命價值。這在一定程度上與生命倫理學基本原則有著一致性。人的生命不僅是創(chuàng)造一切社會價值的前提，也是人類進步的前提。生命倫理學的基本原則不僅是“三生教育”的基本價值導向，同時也是深入實施“三生教育”提供了參考標準。
（1）尊重自主原則與“三生教育”。
尊重自主原則體現(xiàn)在“三生教育”中，就是教育者使受教育者認識到人與人之間要彼此尊重生命的自主性，不妨礙他人的生命健康和生命權利。人無論就肉體生命的求生意志還是心靈上的情感依戀、理智領悟而言，都深深地執(zhí)著于生命、執(zhí)著于生活。每個人都有追求自己生命的權利，輕生是對自己不負責任的表現(xiàn)?！叭逃笔且匀藶楸镜慕逃粌H強調(diào)單個人的發(fā)展，更強調(diào)個體生命和人類生命，種生命和類生命的整體發(fā)展。理解生命的本質(zhì)，把握生活的規(guī)律，挖掘生存的本領。教育者和受教育者都既要珍惜自己的生命，也要尊重他人的生命，不妨礙他人的生命健康和生命權力，不干涉他人生存與發(fā)展的空間。
（2）不傷害原則與“三生教育”。
不傷害原則體現(xiàn)在“三生教育”中，就是教育者通過教育使得受教育者減少對他人生命和健康的肉體傷害、精神傷害和經(jīng)濟傷害。對他人生命的敬重也是對自己生命的敬重，求生欲是一個人與生俱來的，求生欲也是自愛在自己生命方面的表現(xiàn)，是對自己生命的愛，是對生命自我的愛。因此。在現(xiàn)今教育的過程當中教育者要運用恰當?shù)姆椒ㄊ沟檬芙逃吣軌驕p少對他人生命和健康的肉體傷害、精神傷害和經(jīng)濟傷害，同時要減少和制止對他人生活的干涉和阻礙他人生存發(fā)展道路的行為。那種“走自己的路，讓別人無路可走”的想法和行為都是嚴重的干擾了別人生存與發(fā)展的權利。我們既倡導自己能夠得到全面協(xié)調(diào)發(fā)展，同時也要尊重其他人的發(fā)展。如果以犧牲他人的生存、生活、生命為手段來博得自己的發(fā)展，這種行為我們是堅決反對和制止的。
Abstract: The relationship between doctors and patients is an important part of social relations, deal the relationship between doctors and patients is the leading physician physician, heal the wounded and rescue the dying angel, should respect the life and health of patients as their bounden duty, life ethics as a foundation, their basic survival and lead the work, with their own practical innovation connotation life ethics.
Key words: doctor-patient relationship; ethics; consideration
中圖分類號：R-052文獻標識碼：A 文章編號：
隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療機構所提供的服務有了更的要求。如何構建和諧醫(yī)患關系，成為當今社會令人關注的問題之一。
醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療實踐過程中產(chǎn)生的特定關系，是醫(yī)療活動中最基本、最重要、最活躍的一種人際關系。從醫(yī)學發(fā)展歷史來看，醫(yī)患關系首先是一種倫理關系，“懸壺濟世、救死扶傷”是千百年來公眾對醫(yī)生角色與醫(yī)生職業(yè)責任的認同與期盼。但是，隨著商品交換與市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患利益關系突出了，復雜了。筆者認為，醫(yī)患關系既受社會經(jīng)濟大環(huán)境、醫(yī)療事業(yè)小環(huán)境影響，又與醫(yī)師行為有著直接的關系。在醫(yī)患關系中，醫(yī)方處在主導地位，不僅要具備較高的專業(yè)技能和強烈的道德責任，還要有良好的心理素質(zhì)和協(xié)調(diào)能力，醫(yī)方能否采取最優(yōu)化的醫(yī)療行為，滿足前來求醫(yī)者的期望，決定著醫(yī)患關系的和諧程度。
一當前醫(yī)患關系成為生命倫理學面臨的主要問題之一
當代生命倫理學面臨著眾多紛繁復雜的倫理問題，在臨床醫(yī)療活動中，最主要的問題是醫(yī)患關系。實際上，醫(yī)患關系在歷史上始終是生命倫理學所關注的內(nèi)容，只不過隨著現(xiàn)代社會人權觀念的日益增強，以及社會、經(jīng)濟、衛(wèi)生政策等重大改革，使得醫(yī)患關系的矛盾更為凸現(xiàn)而已。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療技術、手段、設備的更新，在與人的生命活動各階段相關的醫(yī)療實踐中，生命倫理問題層出不窮：例如，如何保護基因隱私，避免基因歧視；如何對待胚胎和胚胎研究；應用現(xiàn)代先進的醫(yī)療技術是否能使垂死的病人繼續(xù)存活；移植器官從何而來，能不能商業(yè)化等等。當前，受現(xiàn)代社會的抽象性和市場經(jīng)濟追求利益的最大化的沖擊，醫(yī)院的發(fā)展也逃脫不了社會環(huán)境的影響，比如抽象化的價值評價體系使醫(yī)生更多追求個人晉級指標，而忽略對患者的關懷；追求利益最大化的思想觀念使醫(yī)院更主要地把患者看成賺錢的機會，淡化了救死扶傷的人道主義關懷。為解決這類難題，幾乎與生物醫(yī)學技術迅猛發(fā)展的同時，生命倫理學作為一門新學科得以產(chǎn)生，并對人類如何應用新技術尋找更好地發(fā)展予以道德行為準繩的規(guī)范。
生命倫理學從本質(zhì)上說是對人的權利和尊嚴的價值關懷，它擴展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的研究領域，并以提倡人的權利和尊嚴，尊重自主性的自由主義價值觀對傳統(tǒng)醫(yī)學倫理中的家長主義提出了挑戰(zhàn)，使其適應了不斷推陳出新的生命醫(yī)學技術的倫理需要。
二、醫(yī)患關系和諧有賴于廣大醫(yī)務人員強化生命倫理意識，切實履行救死扶傷的神圣職責
高強部長提出的“構建和諧醫(yī)患關系，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員是主導。醫(yī)患關系成因復雜，既有體制、機制上的問題，也有思想觀念轉(zhuǎn)變方面的問題，還有管理監(jiān)督不力等原因。解決這些問題，需要各方面共同努力。尊重病人，理解患者，是構建和諧醫(yī)患關系的關鍵。醫(yī)學發(fā)展史證明，只有醫(yī)務工作者充分尊重患者的知情權、選擇權，建立良好的醫(yī)患關系，才能使患者積極支持配合診療工作，才能推動醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。”“醫(yī)患之間的溝通應該是心靈的溝通和感情的溝通。如果醫(yī)務人員設身處地為患者著想，把病人擔心的事情說清楚、說明白，幫助患者選擇既保證醫(yī)療質(zhì)量，又能夠減少費用支出的治療方法，人心換人心，患者必然會理解醫(yī)務人員的難處?！?/p>
（一）敬重生命、尊重人的尊嚴是醫(yī)務工作者重要的職業(yè)操守
在醫(yī)療活動中，生命倫理學關注的最主要問題是醫(yī)患關系，而醫(yī)患關系的主體是有生命的人。因些，強化生命倫理意識的首要任務是重構醫(yī)護人員的職業(yè)倫理，要使醫(yī)療機構及其每一個工作人員自覺抵制不良風氣的腐蝕侵襲，讓醫(yī)務人員面對生命，自然地有一種敬畏，對于自身和患者的人格尊嚴保持高度的尊重。“敬畏生命”觀念是由1953年的諾貝爾和平獎獲得者，法國醫(yī)學家阿爾貝托·史韋茲（Albert Schweitzer）提出的。史韋茲敬畏生命，既包括對冷疾病自然過程的認同，也包括對人的最高需求尊嚴和幸福感的維護，后者是人的也是醫(yī)學的最終目的，而征服疾病只是其中的部分使命。從實現(xiàn)功利的角度來看，醫(yī)學征服疾病的業(yè)績是巨大的，但是面對病人，面對人類，若失去敬畏生命之心，那么醫(yī)學又將是冰冷的。醫(yī)學服務的對象是人，大量臨床活動幾乎都與人的生命有關，與生命的價值和意義有關，因而不僅需要一般的醫(yī)學倫理學原理和原則去衡量、指導我們的行為，醫(yī)學科學技術日新月異，越是新技術應用于臨床，越需要倫理學的評估，而敬畏生命是倫理學的重要內(nèi)涵。醫(yī)務人員應該對生命常懷敬畏之心，關愛之情。如果缺乏撫慰生命最起碼的善意，那么是很難成為一名合格醫(yī)生的。
（二）從倫理的角度規(guī)范醫(yī)師的行為，從倫理的角度關心患者的健康
中圖分類號：R-052 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）01-0032-05
Situation and thoughts on ethics defend for the research of translational medicine
LU Wenping， ZHANG Kan
（Department of Scientific Education， Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai Health Department， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Translational medicine as an emerging discipline has been promoting the development of medicine by use of multidisciplinary strategies. It has been gradually integrated into the various disciplines and has been playing a more important role in many fields such as stem cell research， biomarkers， cell signaling pathway， drugs and appliances research， personnel medicine and so on. Following the development of translational medicine research， some clinical trials may certainly have damage and potential risks to the human body and there are a variety of ethical issues. Although scientific research and ethics is mutually contradictory， both are consistent in general and can determine the social progress. Some significant progress in scientific research will inevitably put forward higher requirements to ethics while high ethical standards will guide and promote scientific research to go forward in the right direction. Both complement each other. In view of the strong support of ethics defense for translational medical research， we suggest to further improve the system of ethical regulation and play the effectiveness of the institutional ethics committee， to continuously increase the intensity of the ethics training， to strengthen the ethical and moral cultivation of researchers so as to solid humanities foundation for the development of translational medicine.
KEY WORDS translational medicine； ethics； control
1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學概述
轉(zhuǎn)化醫(yī)學作為一門新興的交叉學科，現(xiàn)正受到越來越多的關注。從1992 年美國《科學》雜志首次提出“從實驗室到病床（Bench to Bedside，簡稱B2B）”的概念、1996 年《柳葉刀》雜志第一次出現(xiàn)“轉(zhuǎn)化醫(yī)學（translational medicine）”這個新名詞至今[1]，轉(zhuǎn)化醫(yī)學在醫(yī)學研究中的重要性不斷提升，這種運用多學科交叉策略來推動醫(yī)學發(fā)展的學科有望成為現(xiàn)代醫(yī)學研究的一個新的起點與方向。
1.1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的概念
轉(zhuǎn)化醫(yī)學強調(diào)從實驗室到病床，號稱“床邊實驗室”，那到底何謂轉(zhuǎn)化醫(yī)學？轉(zhuǎn)化醫(yī)學是指將醫(yī)學或生物學基礎研究成果迅速且有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實際應用的方法、藥物或器械，然后再將現(xiàn)實使用結果反饋并指導基礎研究[2]。它被認為是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，在從事基礎科學發(fā)現(xiàn)的研究者和了解患者需求的醫(yī)生之間建立起了有效的聯(lián)系。從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，將其凝練成科學問題進行基礎醫(yī)學研究，再將研究成果應用到疾病的預防、診斷和治療過程中，使其真正發(fā)揮作用，這是一個從基礎醫(yī)學到臨床應用的雙向進程。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的出現(xiàn)填平了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的鴻溝，讓醫(yī)學科技進步的成果惠及患者和全體公眾。
1.2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的若干熱點領域討論
隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的不斷深入，現(xiàn)已逐步融入了各個學科，并在干細胞研究、生物標志物、細胞信號轉(zhuǎn)導、藥物與新型醫(yī)療器具研發(fā)及個體化醫(yī)學等各個領域發(fā)揮重要作用[3]。
1.2.1 干細胞基礎研究及其臨床應用
干細胞具有自我復制的能力，在一定條件下，它可以分化成各種功能細胞，根據(jù)其發(fā)育階段，干細胞分為胚胎干細胞和成體干細胞[4]。自20世紀末干細胞技術取得突破性進展以來，干細胞研究，尤其是在心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及肝臟疾病等重大疾病的研究已成為生命科學領域的焦點[5]。骨髓干細胞移植是目前干細胞應用于臨床的最成功的典范，為無數(shù)白血病患者帶來了生的希望，臨床疾病治療的應用價值不可估量。然而由于技術局限，存在諸多倫理難題，大多數(shù)干細胞研究仍停留于實驗室，與臨床應用嚴重脫節(jié)。
1.2.2 疾病相關基因及分子研究和應用
生物標志物是一類可供客觀測定和評價的一個或某幾個生理、病理或治療過程中的某種特征性的生化指標，通常是特殊的小分子、蛋白質(zhì)或核酸序列，通過對它們的測定可以獲知機體當前所處的生物學狀態(tài)或疾病進程[6]。這些疾病的特異性生物標志物，將有助于疾病的鑒別、早期診斷及預防，有助于疾病的治療以及不良反應的監(jiān)控。在疾病的預測、診斷與治療評估、個體化治療方面具有廣泛前景。臨床方案的監(jiān)管審批、起始場所、募集患者、臨床數(shù)據(jù)庫建立與維護等分子標志物臨床應用研究，需要新技術、新方法臨床準入管理，同樣需要科研倫理評估在日常科研活動中導之以行。此外，值得關注的重點還有再生醫(yī)學技術研發(fā)與組織工程構建和新型移植外科技術等發(fā)展迅速，也迫切需要倫理辯護對轉(zhuǎn)化醫(yī)學的有效支撐。
1.2.3 藥物與醫(yī)療器具研發(fā)
藥物與醫(yī)療器具研發(fā)是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的一個重要領域，無論是傳統(tǒng)藥物改良還是新藥與器具研發(fā)，無論是傳染病疫苗與腫瘤疫苗的研制，還是新型醫(yī)療器具的開發(fā)，都需要轉(zhuǎn)化醫(yī)學的推波助瀾。有了臨床工作者的參與，不僅可以提高臨床試驗的成功率，有效降低成本投入，縮短研發(fā)周期，更有利于判斷藥物敏感、藥物耐藥以及藥物和器具的副作用，提高個體化治療水平，解除患者的痛苦。
2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中涉及的重要倫理問題
轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究以現(xiàn)代生物醫(yī)學技術為基礎，以人為研究對象，在強調(diào)臨床應用的同時帶有一定的實驗性、不確定性，無可避免地對人體存在一定的傷害和潛在危險，而生命倫理學是對人權和尊嚴的價值關懷，兩者的碰撞與沖突勢必引起一系列倫理問題。自然科學與道德哲學，事實判斷與價值判斷，兩者分屬不同的領域，有不同的評價標準，變革速度不一。科學技術與倫理道德發(fā)生矛盾甚至是激烈沖突也是必然的。
2.1 受試者利益保護問題
保護受試者利益是醫(yī)學倫理的第一原則，它要求醫(yī)務人員有義務不可有意或無意地傷害受試者，在科學研究中要權衡利弊。《赫爾辛基宣言》規(guī)定，當科學的利益與人的利益發(fā)生矛盾時，要以人的利益居先。其中主要包括受試者的知情同意與有利無傷。
2.1.1 知情同意原則
知情同意與確保受試者的隱私是一切涉及人體研究活動和行為的倫理學基礎， 也是人體生物醫(yī)學研究的主要倫理要求之一，《紐倫堡法典》中首次明確了知情同意原則，它的目的是提供相關的知識和信息來保護受試者，使受試者了解自己在試驗過程中的權利，幫助他們作出知情選擇：同意或拒絕。同時，應當關注弱勢人群，確保受試者的選擇是公平的，受試者的知情同意將被記錄。研究進程中必須具備適當?shù)谋O(jiān)督措施以確保受試者的安全。
但在實際操作中還是存在諸多問題，比如知情同意書內(nèi)容告知不充分，涉及受試者利益的關鍵信息往往缺失[7]；不少知情同意書過于格式化、專業(yè)化，使受試者無法完全理解；有的知情同意形同虛設，難以消除“醫(yī)生”角色的影響，缺乏使人自由判斷與選擇的能力，可能會流于形式甚至“去責任化”；給予受試者考慮的時間較少，研究對象從了解知情同意書內(nèi)容到簽署知情同意書用時不到1 d [8]。
2.1.2 有利無傷原則
有利無傷與最小化受試者的風險是醫(yī)學倫理學的另一基本原則，它要求對受試者和患者實施有利的醫(yī)學行為，在解除或減輕痛苦、治愈疾病或緩解癥狀的同時，最大限度降低對他們的傷害，盡可能避免疼痛與痛苦、損害與殘疾，使他們在生理上和精神上真正受益。轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究可以促進新藥物、新儀器、新療法早日應用于臨床，有利于醫(yī)學科學的發(fā)展和人民健康水平的提高，有利無傷與最小化受試者風險在原則上是一致的。
但是，長期以來，由于臨床科研缺乏系統(tǒng)的倫理學管控，往往沒有進行嚴密的設計和充分的動物實驗，沒有進行正規(guī)的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗，便貿(mào)然進行Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗；有些甚至還未嚴格考察藥物的毒副作用便直接大量應用于臨床，從而導致嚴重災難的例子時有發(fā)生。如1937年，美國某工廠使用二甘醇代替酒精生產(chǎn)磺胺酏劑，用于治療感染性疾病，結果有300多人發(fā)生腎功能衰竭，107人死亡；1959年震驚全球的“反應?！笔录率埂昂１巍被純涸谌毡敬蠹s有1 000名，在西德大約有8 000名，全世界超過1萬人。
2.2 倫理監(jiān)管明顯滯后
國際醫(yī)學雜志編委會（ICMJE）聲明，自2004年開始，必須增加臨床試驗的透明度，擴展了登記注冊及增加報告結果的要求，登記的最后期限是第一例患者臨床試驗開始后的21 d，否則將導致結果被拒。目前醫(yī)學倫理問題已經(jīng)越來越受到重視，不僅國外的雜志，許多國內(nèi)雜志，如中華醫(yī)學會系列雜志的稿約中均加入了有關醫(yī)學科研倫理方面的要求[9]，要求獲得倫理委員會批準并取得受試者的知情同意。而在國家層面，相應的管理整體仍較為滯后。2000年以前，僅有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，2000年以后，雖陸續(xù)出臺了一些規(guī)定、辦法，但內(nèi)容上仍有許多不完善的地方，對于倫理監(jiān)管的作用十分有限。
以干細胞研究為例，我國目前與此有關的規(guī)定只有《人類輔助生殖技術規(guī)范》與《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》，且比較寬泛，并沒有規(guī)定從事干細胞研究的機構需要進行審批獲得許可證，也沒有規(guī)定相關人員所需具備的資質(zhì)；沒有要求從事干細胞研究的機構在相關管理部門對胚胎來源、干細胞系如何建立、克隆胚胎或雜合體和嵌合體如何形成和銷毀等進行備案，因此很難對之進行有效監(jiān)管。我國成體干細胞的基礎研究發(fā)展迅速，成體干細胞臨床應用卻超越臨床試驗，出現(xiàn)一系列倫理、法律和社會問題，引起公眾關注。2009年3月2日，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，但對干細胞研究和臨床應用的規(guī)范有待細化。
因此，有關部門制定“成體干細胞研究和臨床應用的倫理準則”嚴格準入制度，規(guī)范科學行為，顯得特別迫切。
2.3 倫理審查質(zhì)量參差不齊
我國倫理審查起步較晚，制度建設也不夠健全，且發(fā)展不平衡，雖然衛(wèi)生部于2007年出臺了《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》，對倫理委員會有明確的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同機構倫理審查的標準不一，重視程度、人員素質(zhì)也不盡相同，因此審查質(zhì)量相差很大，在一定程度上制約了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展。
有些倫理委員會的審查工作僅限于研究者提交的研究方案，很少對整個試驗過程進行跟蹤，也極少要求研究者在研究過程中提交方案變動或其他相關的反饋信息，難以真正實現(xiàn)對研究項目的倫理監(jiān)管[10]。經(jīng)調(diào)查，機構倫理委員會工作中存在下列問題：無SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批準，不少會議記錄不符合要求，往往用非專業(yè)語言表達專業(yè)問題；科研方案的科學性、研究者的資格、試驗的設備、多中心質(zhì)控、數(shù)據(jù)管理等試驗方案審查不全面；知情同意書內(nèi)容審查不全面，往往有風險無權益；過程審查不到位，修改后反饋意見、年度審查不夠及試驗過程和再審查缺如。
2.4 對倫理的認識不足
一項研究顯示，在生命倫理學的一些基本概念的了解上，比如對生命倫理學不傷害原則的了解，正確率為78.33％；對生命倫理學基本范疇的審慎的認識，正確率只有61.67％；尤其是在生命倫理學基本范疇的權利選擇中，選擇醫(yī)生權利的占到51.67％，大大超過了選擇患者權利的41.67％。說明對生命倫理學的一些問題及基本原則的認識上是存在偏差的[11]。
在我國，倫理之所以引起了大家的廣泛重視，一個重要的原因就是國外期刊對于倫理審查的要求，以前我國不重視倫理審查，許多研究人員都遭遇過在國際專業(yè)學術期刊時，因為缺少倫理審查程序而被拒絕的尷尬。人們對于倫理只是一種被動需求，并沒有引起足夠的重視，沒有相關需求的人不會主動關心倫理，這就在一定程度上造成公眾對于倫理的認識十分有限，更不用說將倫理的理念、原則貫徹于研究和醫(yī)學實踐中了。
3 倫理辯護對轉(zhuǎn)化醫(yī)學的有效支撐
生命科學回答能夠做什么，倫理辯護解決可以做什么。雖說科學研究與倫理道德是一對相互沖擊的矛盾，但兩者在總體上又是一致的，共同決定著科學進步與社會前進的步伐?？蒲械拿恳淮沃卮筮M步必然會對倫理道德提出更高的要求，而倫理道德的高標準又指引著科學研究朝著正確的方向邁進，兩者相輔相成。
3.1 倫理辯護對轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的規(guī)范作用
沒有規(guī)矩不成方圓。生命倫理學通過一系列規(guī)則、制度和程序來規(guī)范科學研究的行為，明確應該做哪些、怎么做，維系了整個人類的道德價值體系。在倫理的規(guī)范框架下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究才可以有的放矢。倫理的規(guī)范既是對受試者的有效保護，也是對研究人員的有力支持。
3.2 倫理辯護對轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的引導作用
不管科技多么強大，它都必須受倫理的引導。作為意識形態(tài)，倫理道德對轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的發(fā)展具有方向性意義。任何一項人類的科技發(fā)現(xiàn)或發(fā)明，是否能加以應用和推行，首先要衡量其對人類生存和社會長期發(fā)展的利弊，倫理辯護的意義就在于此，能夠給予轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究理性指導，引導其向著正確的方向發(fā)展，更好地為人類造福。
3.3 倫理辯護對轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的促進作用
現(xiàn)代醫(yī)學科學具有兩個主要支撐點：醫(yī)學人文精神及醫(yī)學診療技術。沒有了人文精神，醫(yī)學就失去了靈魂；沒有了臨床診療新技術，醫(yī)學就失去了軀干。
我們認為，醫(yī)學倫理是對人類行為的規(guī)則或準則進行分析，能夠彌補單純的生命科學理性的不足，一方面，能解決轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中由于不同價值沖突引起的倫理道德難題，另一方面，不斷出現(xiàn)的倫理道德難題也為轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究注入新的活力，從而不斷促進創(chuàng)新發(fā)展。
4 轉(zhuǎn)化醫(yī)學中開展倫理辯護的相關政策建議
4.1 進一步完善倫理監(jiān)管的體系
倫理監(jiān)管是一個涉及多機構、多部門的系統(tǒng)性工作，不僅需要中央和地方政府機關完善相關法律法規(guī)、健全制度，還需要各級專業(yè)團體發(fā)揮專長，統(tǒng)一審查規(guī)范、建立評估體系，需要大學及研究院所、醫(yī)療單位積極配合，規(guī)范操作、加強自律。只有充分加強各方的協(xié)作配合和溝通交流，才能切實有效地提高倫理監(jiān)管的效能，及時發(fā)現(xiàn)存在的差距和解決相應的問題，進而不斷完善整個組織監(jiān)管體系，促進生命倫理良性運行機制的形成。上海是我國開展生命倫理研究和實踐最早的城市，政府在倫理建設中扮演著規(guī)劃、引導、服務與監(jiān)管者的重要角色，任重而道遠。
4.2 進一步發(fā)揮機構倫理委員會的功效
機構倫理委員會作為受試者權利得到尊重和保護的重要環(huán)節(jié)，在規(guī)范生命倫理學的有序發(fā)展和醫(yī)學臨床實踐中，發(fā)揮著獨特而無可替代的中心作用，是知情同意原則和有利無傷原則得以堅持、受試者利益得以有效保護的關鍵。因此，倫理委員會要不斷加強能力建設，要根據(jù)相關法規(guī)要求，建立規(guī)范的倫理審查規(guī)則，不斷完善機構倫理委員會的工作制度和標準操作程序；進一步完善倫理委員會的功能與日常管理，尤其應重點完善研究倫理的審核，包括知情同意書的審核、跟蹤審核、嚴重不良事件的審核，所有審核的資料應有良好的記錄和檔案管理；營造把受試者安全和權益放在首位的文化氛圍，對醫(yī)務人員開展醫(yī)學倫理咨詢與幫助，以使醫(yī)務人員掌握生命倫理的原則和相關的法規(guī)要求，逐步擴大機構倫理委員會的社會影響力。特別需要堅持倫理委員會的獨立性，有效發(fā)揮倫理委員會的功效，著力推進社會公眾參與機制，更好地發(fā)揮倫理委員會的作用。
4.3 進一步加大倫理培訓的力度
定期、持續(xù)、規(guī)范的倫理知識培訓對于全面提高研究者和倫理委員會成員的專業(yè)化水平，有著至關重要的作用。對不同人群開展分層、分類的倫理培訓將有利于倫理更好地發(fā)展，加強對單位領導干部的倫理培訓以提高領導層對倫理工作的重視與支持；加強對倫理委員會委員與秘書的培訓以提升倫理審核與咨詢服務的水平，起到有效“把關”的作用；加強對研究者及醫(yī)務人員的培訓以豐富其倫理知識，增強其保護受試者的意識，規(guī)范臨床科研及日常工作行為；加強對公眾的培訓以普及倫理知識，取得社會對于科學研究的理解、監(jiān)督及配合，這就能夠?qū)⑼庠诘膲毫χ鸩睫D(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在的驅(qū)動力，從而提升能力，促使我國生命科學研究走上良性發(fā)展的軌道。
4.4 進一步加強研究人員的道德修養(yǎng)
揭示人類生命運動的本質(zhì)和基本規(guī)律是醫(yī)學科研的基本任務，要不斷認識和根治疑難疾患，這不僅需要轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究人員的聰明才智，更需要研究人員具備崇高的醫(yī)學科研道德。良好的道德意識和道德行為是保證轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究順利進行的充分必要條件和前提。因此，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中，一定要強化研究人員的倫理道德修養(yǎng)、加強科研自律，提升生命科技的社會公信力，具有十分重要的現(xiàn)實意義。正如愛因斯坦所說：“如果你們想你們一生的工作有益于人類，那么，你們只懂得應用科學本身是不夠的。關心人的本身，應當始終成為一切技術上奮斗的主要目標——用于保證我們科學思想的成果會造福于人類，而不致成為禍害” 。
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[中圖分類號]B516.31；B82－059 [文獻標識碼]A [文章編號]1000－7326(2011)08－0026－05
在希波克拉底時代，醫(yī)生在醫(yī)療決策中具有絕對的權威地位。在著名的《希波克拉底誓言》中有這樣一說：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為……我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不做各種害人及惡劣行為”。從誓言涉及醫(yī)生與病人之間關系的兩句話中可知，醫(yī)生是站在主導的地位與病人謀利益、謀幸福的。而患者的自主在誓言中則無從體現(xiàn)，患者自主在以前的醫(yī)患關系中是不可想象的。自主進入生命倫理學，成為它的首要原則，是近幾十年來生命倫理學發(fā)展的結果，
一、生命倫理學中的自主原則的緣起與含義
“自主”(autonomy)是由兩部分組成的：“自我”(autos，self)及“律法”(nomos，rule or law)，起初應用于那些自我管治(self-governing)的國家上，以相對于由外人統(tǒng)治的殖民地，后來擴展至用于個人身上，形容那些自決(self-determining)、自控(self-eontrol)、自治(self-governance)、自由權利、隱私、個人選擇、自由意志的人和行為。當然，自主在當前哲學中不是單一的概念，它是由一系列的概念和內(nèi)涵組成的，像許多哲學概念一樣，理論上的“自主”代表著更多的含義。
自主已成為當今規(guī)范倫理學的最重要的概念，但它不像“自由”和“平等”的概念那樣得到詳細的全面的解釋。與此同時，在生命倫理學中的過去幾十年里，沒有哪個像自主這樣單一的概念，在生命倫理學的發(fā)展中占如此重要的地位，被如此廣泛地運用。自主作為一個重要的概念凸現(xiàn)出來，幾乎所有的生命倫理學討論都圍繞知情同意和它所涉及的病人自主的基本原理，自主和家長主義的沖突，還涉及公民的承諾、對病人撒謊、拒絕救命的治療、干涉自殺、患者保健等。
真正讓自主確立為臨床權利的是1914年斯柯倫道夫訴紐約醫(yī)院協(xié)會一案：醫(yī)生對病人麻醉后作腹部檢查時，切除了病人的纖維瘤。當時，病人在檢查前曾要求不做手術。法院對這個案子作了這樣的陳述：“任何成年人，只要是智力健全的，都有權利去決定對他的身體做什么，外科醫(yī)生進行手術時，如果沒有他的同意而去做手術，就是侵犯了病人的權利而應該賠償”。這個案例首次涉及了病人的自我決定權，法官的這段話被后來的知情同意文獻廣泛引用，成為病人自我決定權的經(jīng)典論述。而讓自主進入生命倫理討論的標志性事件是“紐倫堡審判”。1947年，國際軍事法庭在德國紐倫堡對納粹戰(zhàn)犯進行審判后，制定了著名的《紐倫堡法典》。該法典明確強調(diào)了實驗對象的知情同意權，即有決定能力的患者在被告知有關自己病情、治療的足夠信息的前提下，有權自己決定是否接受治療、在哪里治療、選擇治療方案或拒絕治療等。其核心思想是尊重自主原則，“正式尊重人的自主(自我決定)構成病人同意的道德基礎”。“同意隱含的根本原則被稱為自我決定權，它不僅僅是一個法律制度，更是一個倫理原則”。具有奠定美國生命倫理學史上重要里程碑的1976年的克倫，安，昆蘭(marert Ann Ouin-lan)一案的判決，將自延伸到喪失行為能力或意識能力的患者。昆蘭在21歲時因為意外休克，造成大腦皮質(zhì)活動喪失而成為植物人，依靠呼吸器、喂食管提供營養(yǎng)以維持生命。據(jù)診斷，她的預期康復是悲觀的，但卻能以目前的狀況存活許久。其父母認為她處于植物人之狀態(tài)必定是痛苦的，因此希望能撤除人工呼吸器，但醫(yī)生與醫(yī)院行政管理單位拒絕這對夫婦的請求，認為這是殺人的行為。1975年，這對夫婦向紐澤西法院提出撤除人工呼吸器的請求，但遭到紐澤西法院的駁回。1976年1月，夫婦倆提出上訴，紐澤西最高法院于兩個月后作出判決，裁定撤銷下級法院之判決，準予撤除人工呼吸器。最高法院在允許撤除昆蘭的一切治療時，就考慮了“Karen曾有三次說過，她決不要靠特殊手段活著，即沒有證據(jù)證明取走呼吸器違反了她已知的選擇”。此案標志著患者的自決權向前邁進了一大步，即在患者無能力決定時，其人可以替他行使自決權。1978年，美國國家委員會了關于保護人體研究受試者的報告――貝爾蒙特報告(Belmont Report)。尊重自主原則作為“貝爾蒙特報告”的首要原則被正式提出，成為了從事人文社會科學研究的第一倫理原則。在該報告中，對尊重自主原則是這樣描述的：“尊重性原則就是對參與者的尊重，對人的尊重。參與者有權力自己作出決定是否參與研究。對參與者為未成年的兒童，需要得到兒童的主要監(jiān)護人(一般是父親和母親)的認可，如果研究是在學校進行，也可征詢校方的認同?！眻蟾嬷羞€提及公益性原則、公正性原則、知情原則、理解原則、自愿原則。報告指出這幾大原則是平等的，一旦原則之間發(fā)生沖突，以自主原則為首要原則。報告的自主原則至少有兩個基本含義：個人應該被當作自主的道德行動者；具有最小自主性的人并因此需要得到保護的人，有權獲得此類保護。根據(jù)該報告，自主決定依據(jù)三個原則：提供足夠的信息；參加者對信息的理解：同意且是“自愿”的。
可見，自主原則產(chǎn)生的理論背景是一個充滿價值多元和沖突的世俗社會，理性的人只能通過相互同意來建立一種共同的道德結構。在這個結構中，每個人都必須被設想為具有同樣的價值和尊嚴且都是平等的，然后根據(jù)人與人之間的相互同意來確定一個行為的恰當性。這樣就構成一個自主性的基礎，并在這個基礎上對行動的道德地位進行判斷。對自主性的尊重意味著通過強制來解決道德的紛爭在道德上是不允許的。如果人們的道德感是多種多樣的，那么指導和解決行為的原則就應該是共同協(xié)商和相互尊重的原則。因此，尊重自主原則包含著兩個方面的含義：第一，承認人與人之間(包括醫(yī)生與患者之間)存在差異，差異可以是信仰的差異、文化的差異、宗教的差異等；第二，承認人與人之間的平等，包括了醫(yī)生與患者之間的平等。在多元主義的背景下，差異的人們彼此之間是平等的，這種平等更多的是現(xiàn)實中權利上的平等。即在權利上，沒有哪一種宗教優(yōu)于另一種宗教，沒有哪一種信仰優(yōu)于另一種信仰，也沒有哪一種文化優(yōu)于另一種文化。
二、康德義務論中的自主
人們普遍認為，生命倫理學的自主原則來源于康德的自由理論，自主在康德的理論中不止是倫理學的基礎，而且是哲學的基礎。康德認為道德在兩個意義上是自律的(autonomy)：第一，道德無須根據(jù)非道德的價值來定義和說明：第二，道德或道德律內(nèi)在于自由的道德行動者的理性之中，由道德行動者自己所創(chuàng)造。由于康德認為道德自身有內(nèi)在價值，無須根據(jù)非道德的價值來定義，人們普遍認為康德哲學是義務論的典范。
康德的道德是先驗的。而先驗只有通過對實踐理性的考察才能發(fā)現(xiàn)?？档抡J為，人類作為具有理性能力的存在者，能夠抵抗欲望，能夠自由地行動，具有按照理性考慮來行動的能力?？档路浅？粗刈灾餍?，即自由地作出選擇的能力。認為這種能力具有內(nèi)在的、無條件的價值，具有這種能力的存在者應當被視為目的本身，其他不具備這種能力的事物是這些目的的工具。自主性的基礎不是人的情感，因為欲望是偶然的，而且會因人、因時而異?？档碌淖杂砂褌€人特殊的欲望和喜好作為是從屬于普遍的道德律之下的能力。因此，一個人的行動的道德價值，完全取決于他賴以行動的準則是否是道德上可接受的，一個行動具有道德價值，就在于行動者是從責任的動機，而不是從其他的動機(例如，自我利益的動機甚至是同情的動機)去行動，責任的動機就是對道德法則的尊重。道德法則作為理性的原則，必須排除一切感性經(jīng)驗，排除主體的偏好、興趣、利益欲求等，而純粹出自于理性對規(guī)律的尊重?？档抡J為：“每一個自然物都是按照法則發(fā)生作用。唯有一個有理性者具有依法則的表象(亦依原則)而行動的能力，或者說具有一個意志。既然我們需要理性，才能從法則推衍出行為來，所以意志不外乎就是實踐理性”。意志是通過思考后決定行動的能力。行動必須是出自并僅出自善的意志，出自遵守義務的動機。行動和義務的一致不是行動有道德價值的充分條件。有道德價值的行動除了和義務要求一致外，行動的動機也應該出于遵守義務，遵循道德律的動機。只有出自遵守道德律的動機才能展現(xiàn)善的意志和行動者的品質(zhì)。為何遵守義務動機的行動才有道德價值?因為它們是實踐理性的要求。實踐理性是我們思考和作出自由選擇的能力?？档聦⒘x務的基礎理解為一個法則(law)。某個東西對我們有權威，是因為我們有服從它的理由。而我們是依理由行動的存在者，也就是理性的行動者。故此，我們接受了理性的權威，而服從這個權威是我們的道德義務?？档碌牡赖铝x務根據(jù)就是這個要求：依據(jù)理由去行動。這是對每個理性的行動者提出的實踐要求。實踐理性的能力體現(xiàn)在行動者能夠作出自己的決定、設立自己的目標、用理性指導自己的行動，這是他們內(nèi)在價值(intrinsic worth)即尊嚴的標志?？档聦⒌赖铝x務的內(nèi)容理解為對普遍法則(universal law)的尊重，將所有的理性存在者聯(lián)合成為一個目的王國，理性存在者既是目的王國的者即立法者，又是守法者。無論任何法律，它的內(nèi)容一定是普遍的，即康德所說的絕對命令。
康德的命令分為兩類。一類是假言命令(hypothetical imperatives)，它的條件句是這樣的：如果你意欲某目的E，而行動A是達致E的手段，那么你應當做A；事實命題：行動A是達到E之手段，是在你能力范圍之內(nèi)才有效的，你意欲目的E，所以你應當做A。實際上，假言命令是為了某個特殊目的而制定的規(guī)則。另一類是絕對命令(categorical imperatives)，它的條件句是：僅依據(jù)你能同時意愿成為一項普遍法則的那項格律而行動，假如行動X的格律是你能同時意愿它成為一項普遍法則的格律，那么你應當依據(jù)那項格律而行動，所以，你應當做X。康德認為那些有條件的規(guī)則不是道德的特征，只有絕對命令才是道德義務的真正表達，我們找到了絕對命令，就是抓住了道德原則的核心。但是。絕對命令與假言命令不應該從文法結構上而應該從行為本身去區(qū)別，如果一個行為所呈現(xiàn)的是工具價值，則決定此行為的命令就是假言命令，如果呈現(xiàn)的是無條件的善，則決定此行為的命令就是絕對命令。
康德通過三種原則去表達絕對命令：普遍化原則、目的原則與自律原則。第一，普遍化原則，就是“只依據(jù)那些你可以同時愿意它成為普遍法則的準則行動”。這個原則可以作為評價其他行為原則是否合乎道德要求的標準，也就是說，你所采用的準則是否成為所有理性人都采用的行為依據(jù)，如果是，則合乎道德。第二，目的原則，就是“不論對待自己或他人的人性，都要當成目的。絕對不能當成只是手段”。把人當成目的就是尊重他人是一個具有理性、可以實踐道德行為的尊嚴存在者?？档抡J為目的是決定意志和原則的基礎，一個自由的行動者，可以自由地追求任何目的，而這個目的就是決定和實現(xiàn)我們的意志的原則。絕對命令不受主觀目的而受客觀目的所決定。善意志呈現(xiàn)在行為上就是絕對命令的目的，而善意志就是實踐理性。由于身為一個具有理性、可以呈現(xiàn)善意志的人，本身就必須被視為是目的的存在，因此不能只為了合理化某些主觀的目的而將人當成只是工具。第三，自律原則，就是“每個理性存在者的意志就是制訂普遍法則的意志”。自律原則強調(diào)道德法則的強制性是源于我們自己的理性意志，我們是道德的立法者。我們可以發(fā)現(xiàn)道德法則的本質(zhì)，理性意志不只是遵守道德，也制定道德規(guī)范，人是具有無限和絕對價值的根源。康德相信，由于人具有理性意志，使人具有自由能力，能制定法則，所以人本身就是目的。人擁有理性，可以自我決定和從事道德行為。任何具有理性的存在者，就是因為這個理性，而使他具有了高貴的、內(nèi)在的價值。
三、康德的自主成為生命倫理學自主原則的贊成與反對
通過以上康德的自主理論介紹可知，康德所講的人是道德的行動者，是自主且理性的人。人有能力進行理性生活，有能力對行為進行理性思考，作出符合理性的選擇，并能夠?qū)π袆拥暮蠊袚熑?。在這個意義上衍生出來的尊重自主的人，就應該給予他們足夠的空間和自南進行選擇。即使這樣的選擇對他們有害，若非他們同意，我們也不能對他們的行動進行干涉或替他們做選擇。我們所采取的行動是努力提高他們自我決定的能力，而不應該阻止他們的行動，除非他們明顯是受到別人的脅迫。因此，在康德看來，尊重自主的原因是每個人都有絕對的價值和每個人都有權決定自己命運的能力，剝奪別人自主是將他人作為手段，而不是將他人作為目的去尊重。
但是康德的理論中的自主是否就是個人的自主?許多自主理論的論證基礎正是從康德的個人自主理論出發(fā)的。O'Neil認為這樣做是錯誤的，她認為康德不接受個人自主。康德從來沒有提及“個人自主、個人自我和自主的個人”，而是“理性的自主和倫理的自主”以及“自主的原則和自主的意愿”。他不是將自主作為個體更高的地位，也不是將自主等同于個人獨立和自我表達，更不是個人偏好的次序?？档碌淖灾鞅砻髁艘粋€應有的責任的人生，也就是尊重別人和尊重別人的權利的人生，而不是從束縛中解脫的人生?？档碌淖灾鲗嵸|(zhì)上是對原則的行動特別是對義務的行動。強調(diào)個人的自主不是康德的自主原則，因此，從原則的自主去理解才能達到康德的自主。在受誘惑的、困難的環(huán)境下，跟隨原則的自 主而行動的些許個人的自主是有益的，過分擴大的個人自主就是對康德自主的褻瀆。原則的自主就是表達為“個人的行動為一切人所采用的行動”。原則自主不強調(diào)自我，而是為所有立法。
因此，從這個角度而言，康德從人的理性和尊嚴角度來界定自主，宣揚人的生命是無價的，人的存在有其自身的價值，人有自己的尊嚴，其尊嚴、意志是應該得到尊重的，從而賦予了生命倫理學自主原則蓬勃的生命力。尤其在一直都是以醫(yī)生為主體的醫(yī)患關系中，強調(diào)人的自主具有非常深刻的道德意義。醫(yī)生在任何情況下都要尊重病人的自主，不能向病人撒謊、不能泄露病人的隱私，有義務救助病人。康德理論賦予醫(yī)生一種天然的、與生俱來的責任和義務，且任何時候都不能違反。
再者，康德普遍性原則抓住了我們?nèi)粘Ｍ评碇械闹庇X。我們也認為，如果一個人本身不希望別人按照他自己的方式行動，這個事實本身就可以成為反對這個人所采取行動的理由。這些判斷對錯的理由和行動本身的效果無關，它們構成了獨立于行動效果的理由。而這點也可以構成對醫(yī)生的家長主義的反駁。例如，醫(yī)生以“為了病人好”為理由，在沒有征得病人同意甚至是沒有告知的情況下，擅自為病人做手術，即使做手術能取得好的結果，但是，依據(jù)康德的理論，這一行動還是不道德的，因為這一行為是不可普遍化的。
最后，康德的道德理論還可以幫助確定行動的目的是否合理，在西方比較流行的工具主義理性中，一個行動合理與否，即一個行動是否符合理性，取決于該行動是否有助于行動者實現(xiàn)行動的最終目的。它不問行動的最終目的是否是理性的，理性只能幫助我們確定手段相對于目的的合理性，但對最終目的，理性無能為力。這點在康德的絕對命令中得到解決，絕對命令的確立幫助我們確定行動目的的合理性。
但是人類的道德生活中不是自上而下、直線式地將道德規(guī)則運用于具體情形中的。在每個具體的道德場合，我們自身所具有的道德洞察力、道德感受力、對特殊情境的敏感以及其他道德稟賦才是理解道德活動的真正切入點。因此，在醫(yī)療實踐和醫(yī)患關系中，實行康德的道德理論將會面臨不少困難。
一、大學生生命倫理教育的意義
在現(xiàn)行的高校教育中，學校普遍重視科學文化知識的教育，要求學生對課本知識的掌握。這種只注重科學文化知識，而忽視精神層面和心理層面的氛圍，導致了人文精神的失落，并由此造成生命倫理觀念教育的缺失。由于大學生對生命倫理問題缺乏一定的了解和思考，因此出現(xiàn)了言行的失常，不健康的生活方式與心態(tài)，甚至出現(xiàn)自殺、傷人、傷物等嚴重不良行為。
南京危機干預中心對部分高校學生的調(diào)查表明：“大學生自殺率近幾年呈上升趨勢，比全國自殺率高出一倍，這已成為大學生死亡的首位原因。”近年來，我們頻繁在媒體上看到大學生自殺的消息，這些大學生們正當青春年華，卻因為各種理由，輕易放棄了自己的生命，同時大學生傷害他人生命的現(xiàn)象也時有發(fā)生，他們的行為完全是嚴重扭曲的心理產(chǎn)生的，是對生命的漠視。
作為高校思想政治教育工作者和研究者，我們應該認真思考這些事件發(fā)生的深刻原因，并分析原因找到解決的辦法。這些傷害自己生命和他人生命的行為，反映出了大學生不正確的人生觀、價值觀，以及嚴重歪曲的心理。這些行為產(chǎn)生的原因肯定是多方面的，有社會環(huán)境的影響，有其家庭環(huán)境的影響，也有其自身的原因。但從學校的角度來說，學校缺乏對大學生生命倫理觀的教育，是導致大學生輕視生命、漠視倫理規(guī)范的主要原因之一，所以當今高校應該重視生命倫理觀教育。
針對當今高校大學生所面臨的心理問題、思想問題、價值取向問題，利用專業(yè)知識綜合分析他們的各種問題、原因之所在，找出合理有效的解決途徑，引導他們走出心理誤區(qū)，樹立正確的人生觀、價值觀，擁有健康的心理素質(zhì)，努力成為能實現(xiàn)自我價值和社會價值的有用人才，切實有效地開展生命倫理觀教育，具有重要的理論意義和實踐意義。
二、國內(nèi)外關于生命倫理教育研究的現(xiàn)狀
八十年代初期，生命倫理學的概念被引入中國。1980年，邱仁宗教授在《醫(yī)學與哲學》創(chuàng)刊號上發(fā)表了《死亡概念與安樂死》一文，首開了生命倫理學學術討論的先河。隨后，有關生命倫理學的相關問題逐步引起了各界人士的研究與關注。三十多年來，有關生命倫理的論文、論著、譯著不斷出現(xiàn)，最具代表性的是邱仁宗教授1987年5月出版的專著《生命倫理學》，它標志著中國生命倫理學的萌芽。
1、國內(nèi)研究現(xiàn)狀
在臺灣地區(qū)，20 世紀初，生命倫理教育從日本由民間團體引進并推廣，少數(shù)學校開始增設相關課程，但并未成為主流。直到1997年臺灣成立“生命教育推廣中心”，生命倫理教育才被重視起來，大批專家學者參與研究與討論，發(fā)論文、編教材、學術討論等，推動了生命倫理教育的普及與發(fā)展，逐步提高了生命倫理教育的影響力。與臺灣地區(qū)所不同的是，香港地區(qū)生命倫理教育的推進與發(fā)展，是由社會福利團體、義工組織、宗教協(xié)會等民間組織進行推進和發(fā)展的。另外，香港政府也特別重視生命倫理教育的推進與培訓，各種學習培訓、課程設計、實踐體驗等如火如荼地進行。但總體來說，香港雖然十分重視生命倫理教育，但真正具體、科學的生命倫理教育課程體系還未完全形成，作用發(fā)揮還有待進一步加強。
相比較而言，大陸的生命倫理教育起步較晚。教育部提倡素質(zhì)教育要以人為本，要注重人的全面發(fā)展，要尊重人的心理健康，從一定意義上講，這是我國生命倫理教育的開始。各個學校也開始重視生命倫理教育，以此為主題開展了一系列活動，并取得了一定的效果。如2006 年在北京召開了“第二屆中華青少年生命教育論壇”，并權威報告；2005 年上海市正式提出《上海市中小學生命教育指導綱要》，生命倫理教育正式進入中小學課堂；2004 年遼寧啟動“生命倫理教育工程”，全省中小學均開設生命倫理教育課程，對中小學生進行全方位的生命倫理教育。但是全面整體看我國的生命倫理教育現(xiàn)狀，主要集中在中小學生，大學生的生命倫理教育還不夠，理論的研究成果不多，實踐教育成果不強。因此，我國大學生生命倫理教育的研究還有待進一步的提升和升華。
2、國外研究現(xiàn)狀
1915年，德國哲學家施韋澤提出了“敬畏生命”的倫理學思想，對“生命”范圍的界定突破了生命對動物的限定，擴展到了植物和一切生命，為后來倫理學的發(fā)展提供了前提和基礎。1937年，美國政府提出要普及學生的死亡教育，使學生領悟到生的真諦，幫助學生樹立正確的生命倫理觀。20 世紀中期，加州的阿南達學校實施生命教育體驗計劃，旨在幫助學生樹立正確的生命倫理觀，提高學生生存質(zhì)量。1976 年，美國大部分中小學開設了生命倫理教育的相關課程。20世紀90 年代中期，美國的生命倫理教育基本普及，主要內(nèi)容包括生命挑戰(zhàn)教育、情緒管理教育和品格教育等。英國的生命倫理教育起源于1987年，由中心基金會組織，經(jīng)過十余年的發(fā)展，90年代在學校已基本普及，生命倫理教育課程被認定為跨學科重要課程。2002 年，生命倫理教育課程被認定為必修課程，由此得到全面推廣。日本的生命倫理教育起源于1989年新修改的《教學大綱》，為了解決日本青少年中存在的自殺、殺人、污染環(huán)境等現(xiàn)象，明確提出了生命倫理教育，重點定位于尊重人的精神、敬畏生命的態(tài)度、重視生態(tài)保護等領域。近年來，日本教育又提倡以“熱愛生命，選擇堅強”為主題的“余裕教育”，針對青少年的心理狀況，通過教育與實踐活動幫助他們認識到生命的珍貴和生活的美好，從而堅強地面對挫折，珍愛生命?？傊?，國外的生命倫理教育雖然取得了一定的成績，但生命倫理教育的對象大多集中在中小學生身上，對大學生的生命倫理研究和教育則相對較弱。
總結國內(nèi)外關于大學生生命倫理教育的研究現(xiàn)狀，通過對中國知網(wǎng)中文期刊全文數(shù)據(jù)庫的檢索，關于在高校開展生命倫理觀教育的文章較少。因此，從一定意義上講，對在高校開展生命倫理觀教育的研究仍是一個有待深入的領域。
三、大學生生命倫理觀教育的簡要述評
從研究現(xiàn)狀可以看出，對大學生進行生命倫理教育的效果并不明顯。因此，從社會文化、家庭教育以及大學生自身三個層面去探尋大學生中消極生命倫理觀產(chǎn)生的深層次原因，探索相應的解決辦法，引導大學生用正確的生命倫理觀去豐富自身生命意蘊，回歸倫理道德本色，實現(xiàn)個人最終價值具有十分重要的意義。
縱觀現(xiàn)實，年輕大學生中一定程度上存在著自殺或者殺人等否定生命的做法，在放縱自己、忽視生命價值和倫理道德要求的同時，迷失于生命的價值和倫理道德的追尋中。因此，作為教育工作者我們必須從同情、惋惜、關愛生命的角度去深入分析開展大學生生命倫理教育研究的背景和重要意義，對大學生的生命認知、生命態(tài)度、生命責任、生命價值取向等方面進行定量分析，真實了解大學生生命倫理觀的基本現(xiàn)狀，并根據(jù)當前高校教育和學生生命倫理需求實際，進一步探索符合大學生生命倫理教育實際的內(nèi)容、原則和途徑，幫助大學生確立正確的生命倫理觀。
1、轉(zhuǎn)變教育觀念
教育觀念決定教育出路，對大學生進行生命倫理教育不能只片面強調(diào)知識技能的傳授，更應該關注大學生個體性格的發(fā)展，尊重其獨特性，關注大學生的心理層面和精神層面，并結合大學生遇到的現(xiàn)實生活困境、學習困境，給予正確、積極的引導，幫助他們走出困境，讓他們愉悅的生活和學習。要使學生在掌握知識與技能的同時，學會處理生活學習中遇到的各種問題，學會排解各種不良的情緒，學會去領略生命的美好，認識到自身的責任與使命，真正地享受自己的人生并為之努力。
2、深化教育內(nèi)容
一是應該立足于生命存在的價值的教育，應該使學生意識到人發(fā)展的前提是存在，而存在應該是不斷的進步，不斷向前發(fā)展的，任何人想要實現(xiàn)什么樣的人生什么樣的夢想，都必須要有生命的存在作為前提，所以生命的存在本身就無比重要并具有無比價值。每個人的生命都是獨一無二的，因此應該用一種包容和理解的目光去看待每個生命，關注每個生命的價值。二是高校應該對大學生開展生命挫折教育，加強大學生對生命中挫折的認識，引導大學生正確看待生活和學習中遇到的各種挫折，并指導他們?nèi)绾斡梅e極的心態(tài)去面對挫折，從而戰(zhàn)勝挫折獲得人生的繼續(xù)前行。要教導學生在挫折面前，人的意志可能比行為更有效，使他們從心理意識上去正確對待挫折，更好地戰(zhàn)勝挫折，鍛煉自己不斷成長。三是大學生的生命倫理教育應培養(yǎng)學生的責任意識，引導大學生樹立對自己的生命負責的意識，并同時要樹立對他人、對整個社會負責的責任觀。應該教育大學生在生活中，沒有任何人有理由肆意剝奪另一個人或生物的生命，每個人都應該尊重他人的生命，這是一種最起碼的善良，這也是一個人所必備的道德品質(zhì)。
3、整合社會資源
大學生所接觸的環(huán)境是由家庭、學校和社會三者共同構成的，因此除了高校通過實施生命倫理教育來改變現(xiàn)狀之外，還必須整合一切社會教育資源。大學生目前對生命狀態(tài)的認識，迫切要求社會廣泛地宣傳教育，其中最重要的是各種傳媒的作用與影響?，F(xiàn)在是個全民信息傳播的年代，網(wǎng)絡、博客、微信、視頻等各種傳播媒體應堅持正確的傳播導向。特別是在發(fā)生一些負面事件時，在真實報道的同時也要選取適當?shù)囊暯牵蛉鐣?、向大學生傳遞積極正確的價值觀念，讓大學生感受到生命的可貴，感受到生命中的美好，進而熱愛自己的生命，并珍惜他人的生命。
【參考文獻】
[1] 潘玉芹：當代大學生生命道德教育研究[D].南京林業(yè)大學，2007.
Abstract In the process of clinical medical education, the students pay much attention to the medical knowledge and skills while the bioethics is usually ignored. The tutors should consciously emphasize the three basic principles of bioethics, which are Nonmaleficence/Beneficence, Respect and Equity, during the daily teaching. These principles should also be applied to solve actual cases.
Key words Clinical medical education；Bioethics
當前的臨床教學中，帶教老師普遍注重臨床知識的傳授和臨床技能的培養(yǎng)，雖然“愛傷觀念”等醫(yī)德規(guī)范也經(jīng)常提到，但基本停留在說教的層面。這樣容易使學生形成技術至上的思想，對生命倫理問題缺乏深遂的理解和思考，易導致在醫(yī)療實踐中的行為失范。
生命倫理學一詞來源于兩個希臘詞bois(生命）和ethike（倫理學）。1971年，波特在《生命倫理學：通向未來的橋梁》一書中，首先使用了生命倫理學一詞。他給生命倫理學下的定義是用生命科學來改善生命的質(zhì)量，是“爭取生存的科學”。1978年，美國肯尼迪倫理學研究所組織編寫的《生命倫理學百科全書》給生命倫理學下的定義更為人們接受，即“根據(jù)道德價值和原則對生命科學和衛(wèi)生保健領域內(nèi)的人類行為進行研究”的科學。由此我們看到，生命科學與生命倫理學緊密相聯(lián)，生命科學是解決“能夠”或“不能夠”，而生命倫理學是解決“應該”或“不應該”的問題。當今的社會受商業(yè)化的深刻影響，同時科學技術又取得了前所未有的成就，“能不能”成為主導性問題而“該不該”的發(fā)問聲越來越弱。對于一個臨床醫(yī)師而言，每天直接面對患者，生命倫理觀的建立對于指導自己的臨床實踐至關重要。
1床教學中加強生命倫理學教育的必要性
當前的醫(yī)學倫理教育主要安排在醫(yī)學論基礎課學習階段，倫理學教學內(nèi)容和醫(yī)學發(fā)展及臨床課內(nèi)容脫節(jié)，使得倫理學教學成為一般的道德說教，缺乏靈活性和生動性，學生學習積極性普遍不高。等到進入臨床學習階段，要求學生用已學的倫理規(guī)范指導實踐的時候，這些規(guī)范基本都還給老師了，此時有必要重申這些規(guī)范。同時生命倫理學提供理由來證明為什么我們應該采取這些原則或培養(yǎng)這些德性。對理由的關心，使得倫理規(guī)范的實踐更加理性，也提高了遵從的自覺性。
美國哈佛大學和法國斯特拉斯堡醫(yī)學院的做法，將倫理教學延伸到醫(yī)學教育的各個階段[ ]。在基礎醫(yī)學教育階段中，以醫(yī)學高新技術倫理問題為主要教學內(nèi)容，讓學生了解醫(yī)學高新技術的不當應用會引發(fā)道德問題；在臨床醫(yī)學教育階段中，側(cè)重讓學生掌握醫(yī)學倫理學的基礎理論和原則，幫助學生樹立“無德不從醫(yī)”的思想，學會用倫理學的理論分析醫(yī)療活動中出現(xiàn)的倫理問題；在臨床實習階段中，以問題、專題教學為主，讓學生掌握醫(yī)務人員的醫(yī)德規(guī)范，學會用醫(yī)學倫理學的理論進行醫(yī)療決策。這些經(jīng)驗是值得我們借鑒的。
2 結合臨床教學構建生命倫理觀
尊重生命、珍愛生命是生命倫理問題的核心。這一核心在醫(yī)療實踐中的具體體現(xiàn)是以下幾條指導原則[ ]，應該將這些原則有意識的穿插在臨床教學中講解。
2.1有利原則
臨床醫(yī)療工作應該維護和促進病人的健康和利益。有利原則包括“不傷害”的反面義務（不應該做的事），和“確有助益”的正面義務（應該做的事）?！安粋Α笔侵覆唤o病人帶來本來完全可以避免的肉體和精神上的痛苦、損害、疾病甚至死亡。但僅僅做到“不傷害”是不夠的。醫(yī)患關系不是像顧客與售貨員那樣的陌生人關系，在這種陌生人關系中雙方主要是反面義務。但醫(yī)患關系不同，由于醫(yī)患在掌握醫(yī)學知識上的不平等，病人處于脆弱和依賴的地位，醫(yī)師有許多正面義務，即應該幫助病人治療或治愈疾病，恢復健康，避免過早的死亡，解除或緩解癥狀，解除或減輕疼痛。簡言之，治病救人、救死扶傷，是有利于病人的正面義務。
2.2尊重原則
尊重病人的自、知情同意權、保密權和隱私權。
2.2.1尊重自
有行為能力的人是有理性的人，涉及個人的問題，例如健康、生命以至結婚、生育、避孕方法的選擇等由個人作出決定，對自己的行動負責。由于我國的社會文化特點，在許多情況下病人及其家庭聯(lián)系密切，醫(yī)療決策往往通過醫(yī)生、病人、家屬之間的協(xié)商作出，而最后決策者往往是病人及其家屬。另一方面，對于某些疾病，有關病人的治療方案也往往與病人的配偶和家庭密切有關，這種協(xié)商更為重要。
2.2.2 知情同意權
為了維護病人利益及尊重他們的自，在有關治療方案上醫(yī)生有義務取得他們的知情同意。實行知情同意是一個在醫(yī)生與病人（有時包括病人家屬）之間相互交流、協(xié)商，有時包括耐心說服的過程。這個過程完成得好，能夠維護病人的利益，尊重病人的自，同時也有利于醫(yī)生履行他的責任，促進醫(yī)患關系。
2.2.3 保密、隱私權
醫(yī)護人員有更多的機會接觸病人的隱私。隱私包括兩方面：一是病人的身體，另一是有關病人的機密的信息。保護隱私也有兩方面。其一，醫(yī)生檢查病人身體必須得到病人的同意，醫(yī)生對他所知道的病人身體的情況應該保密。其二，病人有些機密信息，往往與性有關。在涉及這樣一些個人隱私問題上，醫(yī)生也應該為病人保密。
2.3公正原則
對病人應該公平對待，不分性別、年齡、膚色、種族、身體狀況、經(jīng)濟狀況或地位高低，決不能進行歧視。古代大醫(yī)家孫思邈說：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”（《大醫(yī)精誠》），這為公正原則做了最好的注釋。
3 用生命倫理學的原則解決臨床實際問題
作為一門應用規(guī)范倫理學，生命倫理學不謀求建立體系，而以問題為取向，其目的是如何更好地解決生命科學或醫(yī)療保健中提出的倫理問題。在臨床帶教實習同學時應結合所遇倫理問題進行討論以求解決。例如醫(yī)生搶救病人是義務，在腦死情況下由于腦死導致全身死亡，解除了醫(yī)生的搶救義務，這本來不成問題。但由于有了生命維持技術，腦死病人的生命可以靠呼吸器和人工喂飼暫時維持下去，那么應該這樣做嗎？因為這種維持并不能挽救病人的生命，而占有的有限資源卻使其他有可能治愈的病人失去希望，那么應該放棄對腦死病人的治療嗎？
有些臨床問題很難厘清是非，在應用生命倫理學的原則時，它們之間本身就可能是沖突的，比如有利原則和尊重原則之間經(jīng)常發(fā)生沖突。例如前不久發(fā)生的丈夫拒絕手術簽字導致妻子難產(chǎn)死亡的事件[ ]，尊重患方的意見和維護病人的利益之間產(chǎn)生了激烈的沖突，最終由于無人承擔風險釀成了人間悲劇。在沖突時到底應該運用哪個原則，或者同時應用兩個原則，完全需要智慧。而這種智慧來自于道德哲學，道德哲學則是全社會共同營造的。
臨床教師在臨床帶教過程中有意識的講授生命倫理學的原則，同時應用這些原則討論、解決臨床實際問題，就能在理性層面提高學生醫(yī)德，減少臨床實踐中的失范行為。
參考文獻
[1] 吳菁.中外醫(yī)學倫理學教學對比研究與啟示.中國醫(yī)學倫理學，2002;10（15）：35-39
