時間：2022-06-06 08:04:12
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豐富多彩的課外教育活動是實施素質(zhì)教育的重要途徑和有效方式，在延伸課堂教學、加強校園文化建設、提升學生綜合素質(zhì)、引導學生適應社會、促進學生成才就業(yè)等方面發(fā)揮著重要作用。是新形勢下有效凝聚學生、開展思想政治教育的重要組織方式之一。課外活動作為高校校園文化和隱性課程的重要組成部分，是高校人才培養(yǎng)的有效手段，是實現(xiàn)高校人才培養(yǎng)不可或缺的途徑。然而，就大部分高校的課外活動來看由于某些原因，開展的活動并未達到預期效果，分析成因，主要還是未建立起課外教育活動的激勵機制。
一、醫(yī)學生課外教育活動的內(nèi)涵及作用
課堂教育是指在專業(yè)培養(yǎng)計劃和教育計劃的指導下，有目的、有計劃、有組織地對學生開展學科知識學習、基本技能培訓而進行的教學活動。主要讓學生掌握陳述知識和思維的方法，強調(diào)知識結構的系統(tǒng)性和連續(xù)性。而課外教育活動指在規(guī)定的必修課和選修課之外，由大學生自愿選擇參加的各種教育活動的總稱。它將課內(nèi)教育平臺(包括基礎理論和實踐教學等)進行拓展和延伸，它不受教學計劃限制，靈活、多樣，學生可自愿選擇參加，在內(nèi)容的選擇上是以學生的學習興趣、文化生活、社會生活、跨學科的綜合知識為基礎，主要讓學生掌握程序性知識，強調(diào)學科間的聯(lián)系、知識綜合運用及綜合能力的培養(yǎng)，注重參與意識、個性的發(fā)展和能力的培養(yǎng)。
在學習型社會和倡導終身教育的背景下．當前大學生的學習已呈現(xiàn)學習目標全面化、學習內(nèi)容豐富化、學習途徑多元化、學習方式多樣化、學習取向精神化即簡稱“六化”的趨向。然而．單靠傳統(tǒng)的“教師—課堂—課本”的“千人一面”的既統(tǒng)一又單一的培養(yǎng)模式，已不能滿足學生變化和膨脹的學習需要；另外，單靠傳統(tǒng)的“學校一教室一教本”的學習場所設置也已不能滿足學生多元化的學習需求。相較于其它專業(yè)而言。臨床實踐是醫(yī)學專業(yè)的一大特點。實踐能力的培養(yǎng)絕非朝夕之功，需長期積累方能逐漸形成。而課堂教學有限的容量、單一的模式已不能滿足學生多元化的學習需求，課外教育活動的靈活性、豐富性能彌補課堂教學的不足，例如寧養(yǎng)義工服務、暑期三下鄉(xiāng)、未來學術之星等有益的課外活動皆能讓醫(yī)學生們早接觸臨床、早接觸社會實踐、早接觸社會，對于提升醫(yī)學生實踐能力、動手能力，豐富社會經(jīng)驗，提高綜合素質(zhì)，促進其全面發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。
二、醫(yī)學生課外教育活動存在的問題
1、形式單一，有娛樂化傾向
大學生課外教育活動的類型應是豐富多樣的。包括科技型、文體型、學習型、實踐型等等。但近年來，高校在組織各類課外活動時，常?；煜顒宇愋突蚴遣荒芎芎玫匕芽仄溟g的實質(zhì)性界限，造成管理模式單一，學生參與模式簡單，活動設計單調(diào)。課外教育活動漸有娛樂化趨向，突出表現(xiàn)為以文體型活動為主，學習科技型活動為輔。諸如模特比賽、十大歌手賽等文娛活動已然成為了校園活動的主流。再加上參與者和組織者自身水平的不足．舉辦的活動不能體現(xiàn)時代性和創(chuàng)造性。
缺乏應有的特色，導致活動的層次和質(zhì)量不高。長此以往，這些活動演變成一種低水平的重復，學生參與面狹窄，來來去去看到的只是幾張熟面孔．課外活動演變?yōu)樯俨糠只钴S學生的樂園，還背負占用學生學習時間之名，而其最重要的延伸課堂教育的功能則未能體現(xiàn)。
2、缺乏教師的指導
教育的目的在于挖掘出教育對象的潛能．但目前仍有許多學生參加課外教育活動具有較大的隨意性．心理和認知準備不足導致盲目選擇活動。致使無法通過活動使人得到更一步的發(fā)展。這就需要教師對不同個性心理特征、不同認知發(fā)展水平的學生進行針對性的正確指導工作，鼓勵學生發(fā)揚個性進行自主的學習，當學生遇到問題時要給予及時幫助，使學生在課外教育活動中能得到更好的發(fā)展。
此外?？蒲袑W習類的課外活動未取得實效，未能服務于教學的一大要因是缺乏專業(yè)教師的指導，原因有三方面。其一：教師對課外活動的認識出現(xiàn)偏差，他們普遍把課外活動等同于文娛活動，認為其與課堂教學無直接關系．而課外活動對專業(yè)學習也未能起到促進作用，甚至兩者在時間上相互沖突：其二：在教學一線的教師承擔了繁重的臨床和教學任務，時間與精力有限，再加上學校未出臺合理的教師參與課外活動的評價激勵機制，無法調(diào)動教師的參與熱情；其三：在教師們的固有觀念里課外教育活動理應由學工團委等部門負責組織實施。但醫(yī)學是專業(yè)性很強的一門科學，相較于專業(yè)課教師而言。學工、團委教師缺乏相關的專業(yè)知識，在指導諸科技活動等學習型課外教育活動時難免力不從心。因此，筆者認為高校課外教育活動要取得實效應建設一支以專業(yè)教師、學工團委等思政教師、教務處教學管理者為主體的課外教育活動指導隊伍。
3、管理制度仍待完善
高校的課外活動還存在著管理不完善的問題?；顒娱_展有較大的隨意性，活動前沒有必要的管理制度或是制度落實不完善；在活動中又沒有行之有效的管理體制和相應的評價激勵措施。其中，最關鍵的一點是評價及激勵制度的不完善。對開展的活動沒有科學的評價，導致活動良莠不齊，沒有評價和總結就沒有提高；師生參與課外活動積極與否、取得效果如何皆沒有科學的反饋與評價，不利與調(diào)動師生參與的熱情。要想真正提高師生參與課外活動的積極性。必須要使他們具有良好的參與動機，動機是激發(fā)個體朝著一定目標活動，并維持這種活動的一種內(nèi)在的心理活動和內(nèi)部動力。動機的形成有兩個基本條件：第一有一種內(nèi)驅力、即推動個體為恢復機體內(nèi)部平衡的內(nèi)部心理狀態(tài)；第二外界提供一定的對象即誘因使內(nèi)部狀態(tài)有一定的指向動機形成，心理分析告訴我們，通過獎勵及評價進行適當?shù)耐獠看碳つ茉鰪妿熒鷧⑴c課外活動的自我提高內(nèi)驅力，提高參與的興趣和主動性。
三、醫(yī)學生參與課外活動長效激勵機制的建立
1、激勵機制在醫(yī)學生課外活動中的作用
如前所述。之所以課外活動在“育人工程”中的作用未能充分體現(xiàn)，關鍵是在針對激勵大學生參與方面所包涵的諸如活動的開展環(huán)境、活動的領導者、活動績效評價、參與活動的學生個體等方面缺乏相應的管理及激勵機制?！凹顧C制”是指在組織系統(tǒng)中，激勵主體系統(tǒng)運用多種激勵手段并使之規(guī)范化和相對固定化，與激勵客體相互作用、相互制約的結構、方式、關系及演變規(guī)律的總和。正確把握激勵主客體的辨證關系，不斷激發(fā)大學生的積極性和課外活動的創(chuàng)新性。建立和完善好相應的激勵機制，不但可以大大提高課外活動開展的績效，還對高校教育質(zhì)量、人才培養(yǎng)、辦學水平和辦學效益有著決定性的作用。
2、建立大學生參與課外教育活動的激勵機制
(1)管理制度的完善，提供專業(yè)化指導服務
近年來，高校課外活動可謂花樣百出，類型繁多，但往往是熱鬧過后未能達到預設的目的，實效欠佳。因此應加強管理，要加強管理，制度必須先行，可在校團委下設立專門的課外活動管理處，成立大學生課外活動指導委員會．遵從黨的領導，上對團委負責，下對大學生負責，直接針對大學生各種具體的課外活動提供專業(yè)化的指導和服務。大學生課外活動指導委員會的成立將規(guī)范課外教育活動的管理。它是學校開展。課外教育活動的評價與監(jiān)督機構，主要負責開展教育觀念討論、修訂管理制度、進行質(zhì)量監(jiān)控等，保證課外教育活動的正常運作與發(fā)展；它明確各課外教育活動的目的、要求及實施標準、評價方式等進行質(zhì)量監(jiān)控，指導學校教師及學生開展課外教育活動，同時加強學生課外教育的規(guī)定及各項教育活動項目實施細則，建立科學合理的課外教育管理制度，為經(jīng)常性開展課外教育活動提供指導，通過不斷成熟，不斷完善的制度規(guī)范課外教育活動的管理，減少活動的隨意性，讓活動目標導向更明確。針對醫(yī)學生課業(yè)負擔較重的特點，課外活動應圍繞專業(yè)學習走精品發(fā)展之路。通過合理科學的評價方式．嚴格把控不同類型課外活動的比例，把受學生歡迎、活動成效好的活動確立為品牌與特色，繼續(xù)做大做強。
(2)師生參與課外活動評價機制的確立
一、引言
在第二語言習得領域，疑問句在留學生的日常生活中出現(xiàn)頻率極高，對其思維和交際發(fā)揮不可替代的作用，是零起點和初級階段的留學生學習漢語的重點和難點之一。現(xiàn)代漢語疑問句本體研究和母語習得研究成果非常豐富，相比而言，漢語疑問句的二語習得研究卻比較薄弱。
第二語言學習者的年齡、性格、認知風格、語言學能、學習者的態(tài)度、動機等因素都會影響學習者對現(xiàn)代漢語疑問句的習得。在起點相同，教師、教材、課堂內(nèi)的語言輸入和輸出等因素基本相同的前提下，有的學習者針對疑問句的習得速度較快，另一些學習者的習得速度則較慢。因此，研究者認為課堂教學因素恐怕難以對上述習得差異做出令人滿意的解釋，本文擬通過對留學生課外語言輸入與疑問句習得的關系進行理論探討，以期為留學生的漢語疑問句教學提供些許借鑒。
二、第二語言習得的輸入和輸出理論
行為主義學習理論認為學習者學習語言的行為實際上是對周圍環(huán)境（周圍人們的語言）的刺激做出反應的行為，強調(diào)外在環(huán)境因素在語言習得過程中的中心地位。語言輸入是由外在的語言刺激和反饋構成的，學習者通過對語言刺激的模仿，如模仿語言結構或語言模式，形成了固定的言語行為模式，通過正面的反饋和糾正得到強化，達到加強正確反應的效果，長此以往就養(yǎng)成了語言習慣，在反復操練過程中達到了語言習得的目的。語言是一種習慣，是人類所有行為的基本部分（Ellis，1985）。
與行為主義學習理論相反，心靈學派認為學習者的內(nèi)在因素，即語言習得機制（Language Acquisition Device），在語言習得過程中起著決定性作用。無論是兒童還是成人第二語言學習者，不可能接觸到所有語言現(xiàn)象，但是學習者可以發(fā)現(xiàn)語言中的隱形特征，掌握在語言運用中很少出現(xiàn)的現(xiàn)象，產(chǎn)出以前從來沒有聽到過的句子。這說明貧乏的語言輸入只是語言習得的“觸發(fā)”（trigger）因素而已，學習者是通過內(nèi)在的語言習得機制習得語言。
“互動觀”（interactionist）介于行為主義語言輸入觀和心靈學派語言輸入觀之間。“認知互動理論”（cognitive interactionist theory）不單單強調(diào)語言輸入環(huán)境的重要性，也不僅僅強調(diào)語言習得內(nèi)在因素的重要性，而是將兩者結合起來。語言習得是學習者內(nèi)在加工機制與語言環(huán)境相互作用的結果，外在的語言輸入為第二語言學習者提供并輸入大量的語言信息，第二語言學習者處理這些信息并不是全盤的吸收，而是通過自身的語言學習系統(tǒng)對信息進行整合，整合后有用的信息才會發(fā)揮作用（Ellis，1994）。
上述三種語言輸入觀涉及語言輸入的三個重要理論假設，第一個理論假設是Krashen的“語言輸入假設”（input hypothesis）。人類只能以一種方式習得語言，即通過信息的理解，或通過“可理解輸入”的方式，我們通過理解包含i+1水平的語言輸入，按照自然習得順序，從目前的習得水平i進入下一階段的習得水平i+1”（Krashen，1985）。對成年人來說，大量的可理解輸入主要來自于和本族人交談時使用的“外國人的語言”（劉，2010）。在輸入的過程中最好避免學習者的情感過濾（the affective filter），只有在情感過濾較低的真實言語交際中輸入的語料才會最終參與語言的內(nèi)化（internalization）過程，促進習得的進程（仇鑫奕，2010）。
作為Krashen語言輸入假設的擴展，Michael Long提出了“互動假設”。要想充分理解和認識語言輸入的本質(zhì)及其對第二語言習得發(fā)展的影響，僅僅考察單向的語言輸入是不夠的，應該高度關注母語者和學習者共同參與的互動過程。雙方進行意義的溝通時，母語者為學習者提供的語言輸入在語言形式、話語結構和功能方面已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化。語言形式的調(diào)整使語言輸入更簡單易懂，更適合學習者的語言水平;話語結構和功能的調(diào)整通過詢問、重復、確認、解釋等方式使語言輸入更容易理解。
繼Krashen和Long的語言輸入假設之后，Swain認為學習者對語言信息的加工僅僅局限于意義的加工，而這種加工是不完整的，提出了“語言輸出假設”。輸出在二語水平發(fā)展中所起的作用在很大程度上被忽視或者否定了。語言輸出促使學習者必須對語言表達的形式進行加工，只有這樣才能使第二語言學習者的語言能力得到全面的發(fā)展。
綜上所述，Krashen側重語言輸入，Long重視同母語者之間的語言互動，Swain則更關注語言輸出。這些學說都鼓勵第二語言學習者積極地與目的語國家成員使用目的語進行交際，增加語言輸入和語言輸出，進而提高學習者的語言水平。在影響漢語疑問句習得的眾多影響因素中，課外語言輸入、語言輸出和語言互動的數(shù)量、質(zhì)量、方式和條件是一個不容忽視的方面。
三、疑問句習得影響因素
初級階段的留學生習得疑問句的影響因素主要表現(xiàn)在三個方面：第一，四種類型疑問句的差異和難度對留學生習得的影響;第二，留學生的個體差異、態(tài)度、動機及學習策略等因素對第二語言習得影響;第三，外部環(huán)境因素對疑問句習得的影響，主要分為課堂語言環(huán)境和課外語言環(huán)境。其中，課外語言輸入歸屬于外部環(huán)境因素中的課外語言環(huán)境因素之中。
初階段留學生主要習得一些結構簡單，語法項目較少，語用功能簡單且易于掌握和操作的句式。選擇疑問句的習得難度較低，留學生在口頭或者書面表達時易于操作。但是由于初級階段的留學生漢語水平有限，導致連接詞混用或誤用且疑問選項多為較簡單的名詞或者形容詞。特指疑問句的習得的重點和難點在于疑問代詞的習得，“什么、多少（問數(shù)量）、哪兒、誰”比較簡單且處于疑問代詞的核心地位，而“哪里、多少（問價格）、多少（問年齡）、怎么樣、什么時候、幾、多、怎么（問原因）、怎么（問方式）”則較為復雜且處于相對邊緣地位。是非疑問句的習得中，留學生很難準確地把握疑問句的語氣詞的細微差別，因此常常出現(xiàn)疑問句語氣詞誤用的現(xiàn)象，表現(xiàn)為“嗎”的使用泛濫。正反疑問句習得方面尚處于萌芽狀態(tài)，由句尾疑問詞“嗎”的疑問句過渡到重疊結構的正反疑問句，且重疊結構多數(shù)為簡單的單音節(jié)詞語，如“是不是”、“好不好”等。
留學生的個體差異、態(tài)度、動機及學習策略對現(xiàn)代漢語疑問句習得產(chǎn)生一定影響。個體差異可以分不變因素、可變因素和介于兩者之間的一些因素，不變因素指不被外部環(huán)境控制的因素包括年齡、性別、語言學能等;可變因素指隨著外部環(huán)境變化而變化的因素，如態(tài)度、動機等;介于不變因素和可變因素之間的一些因素如認知風格等。學習態(tài)度在學生學習過程中起著重要的作用，學生對漢語為第二語言的態(tài)度也潛移默化地影響漢語習得效果，對現(xiàn)代漢語疑問句持有畏難情緒或者否定態(tài)度，勢必延遲習得時間，習得效果會不盡如人意。習得動機可以分為內(nèi)在動機和外在動機，內(nèi)在動機指學習第二語言過程中獲得的愉悅感和滿足感，外在動機指在學習第二語言過程中會獲得外在的獎勵或者避免懲罰等，零起點和初級階段的留學習得漢語疑問句的首要動機是通過詢問獲取相關信息，在理解會話者的同時也獲得理解。學習策略是留學生學習語言過程中采用的普遍傾向或方法，有的學習者主動尋找學習疑問句的機會，參與交際互動，而有的學習者則利用字典或者教材，獲得疑問句應用實例，掌握漢語疑問句結構規(guī)則。
外部環(huán)境因素對疑問句習得也會產(chǎn)生影響，外部環(huán)境因素可以分為課堂語言環(huán)境和課外語言環(huán)境。在課堂語言環(huán)境中，教師對疑問句教學，帶有鮮明的“教師語言”色彩。此外，有著相似學習基礎和學習動機的學生之間交流互動，在對話當中也會使用簡單的疑問句。但是，課堂語言環(huán)境較為封閉，學生接觸的疑問句無論是話題意義還是結構形式都比較有限。而在課外語言大環(huán)境中，面對不同的交際對象和話題，留學生則可以接觸最真實的語料。
四、課外語言輸入與疑問句習得的關系
（一）課外語言輸入與疑問句習得的關聯(lián)
在影響初級階段留學生習得漢語疑問句的眾多因素中，課外語言輸入屬于外部環(huán)境因素中的課外語言環(huán)境。留學生進行課外語言輸入彌補了課堂語言教學的不足。課堂教學是對外漢語教學的基本組織形式，但是課堂教學也有局限性。學習者在課堂上接觸到疑問句的時間和數(shù)量是有限的;學習者學到的通常是“課堂語言”或“教科書語言”，與實際生活中真實鮮活的語言有一定差距;課堂教學多側重于疑問句語法規(guī)則等形式要素的學習。為了彌補課堂教學的不足，我們主張教師鼓勵學生充分利用課外進行語言輸入、語言互動和語言輸出，并將課外的語言輸入與課堂教學中學習疑問句的基本知識、語法規(guī)則和部分疑問句交際技能相結合，活學活用。
課外語言的交際互動使學習者將課堂上學到的疑問句知識應用于實踐當中。學習者要想獲得活的目的語語言知識，使之轉化為自己的第二語言能力和技能，如聽、說、讀、寫方面的能力或技能，并達到較高水平，必須進行大量的語言實踐（呂必松，1996）。學生在課余時間積極利用適當?shù)臋C會創(chuàng)造有效的課外語言交際互動，往往能夠有一些創(chuàng)造性的收獲，所學的知識在得到鞏固的同時也獲得了多方面的拓展。
（二）課外語言輸入調(diào)查實施
語言輸入至少存在兩個來源：“內(nèi)部來源”和“外部來源”?！皟?nèi)部來源”即語言輸入來源于中介語（Interlanguage），中介語把學習者的語言系統(tǒng)看成是一種獨立于其母語和目的語的、獨立的、完整的語言系統(tǒng)（王建勤，2012）?！巴獠縼碓础敝傅氖墙虒W與社會環(huán)境向學習者提供的語言輸入，語言輸入的對象為教師、同學和社會環(huán)境中各行各業(yè)的人，輸入的媒介包括口頭輸入和書面輸入。
課外語言輸入的對象可以是中國人、母語相同的國家的人，也可以是說著不同語言的其他國家的人。除了同學、教師進行交流之外，第二語言學習者在課堂之外也會與不同職業(yè)和階層的社會成員進行互動。在同這些交際對象進行交流時，有的留學生在整個會話過程中是話題的發(fā)起者與主導者，留學生本人講話的時間多，而會話者主要以傾聽為主，說話的時間較少，我們稱這一類留學生為輸出主導型;有的留學生則與之相反，不管交際的對象是中國人、母語相同的國家的人還是其他國家的人，在整個會話過程中開口率都不高，聽對方講話的時間遠遠長于自己開口講話的時間，這一類留學生我們稱之為輸入主導型;還有一類留學生介于輸出主導型和輸入主導型兩者之間，即在交際過程中，參與會話與傾聽對方兩者兼顧，我稱之為互動主導型。此外，針對留學生課外語言輸入和互動意愿和實際的語言輸入和互動情況之間的差異也應該進行區(qū)分。
課外語言輸入的媒介有口頭輸入和書面輸入。從聽、說、讀、看四個方面，主要涉及聽中文廣播節(jié)目，看中文電視節(jié)目、網(wǎng)絡中文視頻、中文CD和中文課外書，讀中文報紙和中文雜志。語言輸入的最佳項目是學習者身邊的事物和思想（Ellis，1994），在學校內(nèi)（如教室、食堂、宿舍樓、圖書館）與同學、餐廳服務員、宿舍管理員、圖書管理員的交流，在社會公共場合（如超市、商場、菜場、銀行、醫(yī)院、旅游景區(qū)）與服務人員、柜員、醫(yī)生、游客、導游之間的交際，所涉及的話題多為臨時性話題，其廣度和深度差別很大，且交際不會持續(xù)太長時間，所以在這些場合和機會中涉及的知識和概念重復率高，具有可理解性，最能夠引起學生的興趣和共鳴。
五、結語
初級階段留學生疑問句習得的影響因素主要包括疑問句的難度、留學生的個體差異及學習態(tài)度和學習動機等、外部環(huán)境因素，我們將課外語言輸入歸入外部環(huán)境因素中的課外語言環(huán)境之中。根據(jù)語言輸入和輸出相關理論，并結合留學生在課堂外進行語言輸入的實際情況，將習得漢語疑問句的留學生分成輸入主導型、互動主導型和輸出主導型三類進行實證研究，研究結果表明：課外以互動為主導的留學生疑問句習得效果顯著高于輸入主導型和輸出主導型的習得。所以，留學生應將課堂上學到的疑問句知識應用于實踐當中，彌補課堂疑問句教學的不足。同時，課外應發(fā)揮主動性，盡可能地多與漢語母語者互動交流，聽說并重，在兼顧語言意義和結構形式的同時，還注重語言細節(jié);在同母語者互動結束之后，對交流中的表現(xiàn)進行客觀的評價，積極地進行自我反思，不斷總結，從而促進漢語疑問句的習得。
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半個世紀前，我國的整形外科還剛有雛形，今天已得到國際同行的刮目相看。與此同時，她的一個附屬部分――美容外科從默默成長到發(fā)展壯大，如今已經(jīng)如火如荼。記得改革開放以前的30年中，美容外科是一門禁忌的外科專業(yè)，只能為少數(shù)一級演員服務，還要得到文化局的批準。到20世紀90年代，一部分人先富起來，美容成了一種時尚。生活美容和醫(yī)學美容的迅猛發(fā)展，使越來越多的求美者能夠實現(xiàn)美的愿望。
《物種起源》這部科學巨著，是達爾文環(huán)球考察5年，又深入研究：了20年之后才完成的。如果華萊士的論文先發(fā)表，就意味著他獲得了這一重大科研成果的首創(chuàng)權。達爾文將如何面對呢?
達爾文在給老朋友賴爾的信中說：“華萊士那篇草稿的全部內(nèi)容，在我的草稿中都有，而且寫得更為充分。我的草稿是在1844年謄清的，十幾年前虎克曾經(jīng)看過……因此，我可以極老實地說，而且可以證明，我并沒有抄襲華萊士的任何東西?，F(xiàn)在，我很想把我的一些觀點概要地用十幾頁的篇幅予以發(fā)表，但我以為這樣做是不光彩的……我寧愿把我的那本書全都燒掉，也不愿使他或別人說我的行為是卑鄙的?！彪S后，達爾文又親自給華萊士寫信：“如果有可欽佩的熱情和精力的人應該得到成功的話，那么您就是最應該得到成功的人。”華萊士也是一位胸懷寬廣、正直無私的科學家。當他得知達爾文的研究經(jīng)歷和重大成果之后，堅決主張把生物進化論定名為“達爾文主義”。
同華萊士把榮譽歸于先行者達爾文一樣，利斯特把榮譽歸于先行者巴斯德也被傳為美談。
1874年，那時的醫(yī)學還很落后。在歐洲，外科病人做完手術后，有一多半要死于傷口感染。這一難題長期困擾著醫(yī)學界，一直沒有找到有效的應對辦法。
英國外科醫(yī)生利斯特進行了各種實驗后發(fā)現(xiàn)，用石炭酸溶液消毒手術器械、繃帶和外科醫(yī)生的雙手，被治療病人的傷口感染率就顯著下降。于是，利斯特在啟己創(chuàng)辦的愛丁堡醫(yī)院試用了這種消毒方法，效果極其明顯，手術病人的痊愈率達到當時的最高水平，死亡率也降至最低。人們的壽命因此延長。
利斯特成功了，他被譽為外科消毒法的創(chuàng)始人。他創(chuàng)辦的愛丁堡醫(yī)院，也很快成為歐洲最著名的醫(yī)院。面對巨大的榮譽，他給啟發(fā)自己找到有效消毒方法的法國著名微生物學家巴斯德寫了信。原來，利斯特在發(fā)明這種消毒方法之前，進行了多年研究，始終沒有找到更好的方法。后來，他根據(jù)巴斯德關于細菌是造成物質(zhì)腐敗的罪魁禍首的理論，找出了導致傷口感染的細菌，并參照巴斯德的高溫消毒滅菌等方法，才攻克了這一醫(yī)學難題。利斯特認為，自己的成功是巴斯德的功勞。
爭奪榮譽，能使榮譽變少；分享榮譽，能使榮譽變多。歷史不僅記住了達爾文，而且記住了華萊士；不僅記住了巴斯德，而且記住了利斯特；不僅記住了科學的豐碩成果，而且記住了科學家的高尚道德。
對教輔書的改進
李海波
原物品存在的問題：書店里在校學生們使用的各類教輔書以及其他的學習用書可謂五花八門，這類書通常都附有習題答案，并且答案部分大都裝訂在書的后面。這樣，學習者在學習的過程中對照答案時需前后翻看，比較麻煩；還有些人干脆把答案撕下來，這樣又破壞了書的完整和美觀。
新物品的結構和特點：針對上面的問題，現(xiàn)在市面上已經(jīng)出現(xiàn)了活頁答案，就是把答案部分與書分開裝訂，這樣做確實方便了許多，但是容易出現(xiàn)答案丟失的情況。如果能在封三或者封底加裝一個塑料封袋，那么把答案裝在里面就不會丟失了。
方便的鉛筆
手術
9時左右，記者們消毒更衣，又由專業(yè)醫(yī)生檢查完畢，交代完注意事項，全副武裝走進那個寫著“手術區(qū)”的大門。
老人正很認真地在洗手，泡沫涂到了手肘。凈手完畢，接過遞來的深藍綠色的手術服，拎著衣領，往空中一拋，兩只胳膊向空中一舉，同時穿過袖管。這是外科手術服最標準的穿法，無菌。
9時10分，老人站在了手術臺前，臺上是個“老”病人，63歲，肝癌，18年前由吳孟超親自實施過腫瘤切除，目前腫瘤復發(fā)，需再次切除。
手術室是間空曠的屋子，中間放張狹小的床，床頭的醒目處貼著病人的血型AB，兩側各幾個踏腳墊，供醫(yī)生和護士們調(diào)整高度用。吳孟超站病人的左側，方便對位于人體右側橫膈膜下的肝臟進行手術操作。老人沒有鍛煉身體的習慣，做手術于他，便是日常的運動。
手術室的大墻上有顯影燈和手術臺上患者的B超影像，影像上邊緣光滑的正常肝細胞和邊緣模糊的腫瘤細胞的團塊之間有條模糊的分界線――肝細胞的排列整齊而均勻，腫瘤細胞則雜亂且質(zhì)地不均，好的外科醫(yī)生可以憑手感找到那條分界線，將腫瘤從健康器官上剝離，吳孟超尤擅此道。
9時30分，手術開始20分鐘，因不是初次開腹，病人腹腔的粘連程度比預估更嚴重。腹腔尚未完全打開，有醫(yī)生在病人腿上開通新的輸液通道，以備可能會發(fā)生的大出血。9時40分，手術開始30分鐘，因粘連過于嚴重，尚未完全看到肝臟，又確認一遍備血量，3000毫升。
9時50分，腹腔打開，能聽到“哧啦”的抽吸聲，旁邊有護士把半空的血袋從加壓輸血袋里取下，換新。已能看見手術臺上病人的肝臟。10時20分，老人低聲命令助手，“拉開拉開”，腫瘤被分離出來，兩個雞蛋大小的深紅色物體。這過程進行得太快，旁觀者甚至來不及關注老人在手術關鍵時期的那個廣為流傳的標志性動作――兩眼微微望向天花板――那是他依靠手感分離腫瘤的標志神情。之后，有人搬來椅子，老人疲憊地坐在手術臺邊，助手負責縫合。
10時30分，新狀況出現(xiàn)，創(chuàng)面出血，有護士小跑著進入那間位于手術區(qū)走廊盡頭的手術室，送血液、血漿、紗布、藥品。一時間，整個手術區(qū)的氣氛緊張起來……
10時50分，氣氛有所緩和，數(shù)字監(jiān)控器上的病人心跳數(shù)據(jù)有所回落，脫離危險。
11時10分，老人雙手背在腰后，從手術室出來，手術服的前襟上有塊殘留的小小血跡，眼睛里有兩個多小時緊張手術后的疲倦，也有欣慰的笑。
50年前，當吳孟超轉為主治醫(yī)師開始獨立工作時，他的老師、從德國留學歸來的著名外科醫(yī)生裘法祖建議他：中國的肝膽外科還是一片空白，還有很多問題需要解決。自此，吳孟超選擇了肝膽外科。
一部1960年代的紀錄片曾記錄了60年前那段往事：為了“身患肝病的階級兄弟”，由吳孟超、張曉華和胡宏楷組成的一個三人小組“向肝臟進軍”。當時，為了更好地了解肝的解剖結構，吳孟超小組將溶解了賽璐珞的丙酮灌入肝臟，蝕掉肝表面組織后，做成了珊瑚礁狀的肝臟血管構架標本，那是中國的醫(yī)生第一次清晰地看到了肝臟內(nèi)的血管分布。1960年，吳孟超主刀完成了中國第一例成功的肝臟手術，突破了肝臟的。在此之前，為了解決手術中大出血與肝臟組織缺血壞死的矛盾，肝臟手術多在低溫下進行，而吳孟超發(fā)明了簡便安全的肝臟外科手術新方法――常溫下間歇肝門阻斷切肝法，使得肝臟手術可以在常溫下從容進行。1963年，吳孟超成功地對血管豐富的中肝葉進行了切除手術，闖入了“中的”，成為肝臟外科的一大突破。1975 年，吳孟超成功地切除了迄今為止世界上最大的重達 18 公斤的特大肝海綿狀血管瘤，并發(fā)明了捆扎治療血管瘤的新方法，使外科治療肝海綿狀血管瘤的成功率達到 100%。他還創(chuàng)新了用肝動脈插管、栓塞、結扎的方法治療不能切除的肝癌，在中、晚期肝癌治療上取得了明顯療效……1975年，吳孟超赴舊金山參加第28屆國際外科學術會議，會上宣讀論文的3名專家中，兩名國際同行共做了18例肝外科手術，而他一人做了181例，成功率91%，其中6例患者手術之后已生存10年以上……
“一個好的外科醫(yī)生，需要對器官的解剖、病理和生理都有很好的了解?！眳敲铣f，“沒有基礎研究，就不知道肝癌如何發(fā)生，有什么特點、階段等等?！薄肮飧闩R床，只是個開刀家，沒什么了不起，基礎研究是解決整個疾病問題的最終方法?！庇谑牵瑓敲铣瑳Q定搞個“國家肝癌科學中心”，研究肝癌的腫瘤免疫、分子信號傳導等等，設計藥物，“精準治療”。在科學中心負責腫瘤的基礎與臨床研究的中國工程院院士王紅陽回憶，吳孟超曾“力排眾議，決定把人才培養(yǎng)的重點放到基礎研究上”，他認為，正是這種遠見卓識，使吳“實現(xiàn)了從一名外科醫(yī)生向一位科學大家的躍升”。
這人敢給自己女兒做手術
在吳孟超的辦公室采訪他，他的桌子上沒有水杯，大概是外科醫(yī)生的習慣。對多數(shù)不那么專業(yè)的問題，他的回答里混雜了老人的智慧和兒童的率真。
養(yǎng)生秘訣？“20字口訣：心態(tài)平衡，大腦常用（看書、寫日記），手腳常動（手術、查房），定期查體。沒有了……咦，只有16個字，哎呀，忘記了，算了，就這4句吧?！?/p>
為什么患者和家屬選擇了你？
“患者家屬選擇我，主要看我……外科醫(yī)生嘛，當然是越來越吃香，我現(xiàn)在又當院長，而且對病人態(tài)度也很好?！?/p>
怎么看醫(yī)療改革和私立醫(yī)院的興起？
“關鍵是要有人才，有幾個名醫(yī)在里面，不管公立還是私立的醫(yī)院都會有很多人去。沒有名醫(yī)的話，態(tài)度再好，價錢再便宜，也一樣沒人去看?！?/p>
吳孟超年輕的時候，因為任務繁忙，上級禁止住院醫(yī)生結婚，他還曾因結婚而受過處分。不過，他家里的3個女兒通通學醫(yī)，老大搞檢驗，老二搞醫(yī)學基礎研究，小女兒在眼科。“我覺得醫(yī)生還是一個很好的職業(yè)，可以指導自己和家人的健康;做得好的話，能夠得到病人的尊重，那是其他職業(yè)很難體會到的一種感覺?！比欢@尊重的背后也要擔責任，“我開完刀，經(jīng)常晚上睡不好覺?！?/p>
提到肝膽外科，老人的反應變得異常激烈。不久前的采訪中，他提到中國的肝移植過于泛濫，“該移植的移植，不該移植的也移植。”這一次，類似的醫(yī)療決策，他跟我們談起了肝癌治療中手術與介入的矛盾。
他隨手拿桌上一張稿紙畫個變形葫蘆狀的肝臟圖，解釋手術治療與介入治療分別適合的肝癌種類――散在的，介入;集中的，直接手術切除。他批評那些錯誤的治療方案，該介入的切除，該切除的介入，“病人吃虧也就吃在了這兒。”然后分析這種情況出現(xiàn)的幾種原因：對這個問題沒有很好的研究，不是專科醫(yī)生;醫(yī)生“牛哄哄的”，固執(zhí)己見，硬上;還有一種，是醫(yī)生要為醫(yī)院賺錢，看見這個病人，就把他留住。
那怎么看醫(yī)生的失誤，畢竟，人不可能不發(fā)生失誤的?！皬膬煞矫婵窗伞Ｒ环矫?，你是不是做到家了，該檢查的檢查過了，是否合乎科學標準;另一方面，你態(tài)度好，工作認真，踏實，病人便不會跟你鬧……”
優(yōu)秀醫(yī)生先進事跡材料范文
XX是Xx鎮(zhèn)第一人民醫(yī)院的外科醫(yī)生，自工作以來一直為工作付出了自己的全部熱情。 作為一名醫(yī)生，只有通過提高醫(yī)療服務質(zhì)量，才能贏得患者信任。近幾年來，Xx主任多次到上級醫(yī)院進修學習，帶著平時工作中遇到的疑難問題，虛心向別人請教，不斷學習和掌握普外微創(chuàng)外科疾病治療的新知識、新技術和新療法，了解微創(chuàng)外科發(fā)展的新動態(tài)，積累新經(jīng)驗。回到醫(yī)院后，他把學習到的新技術廣泛應用于臨床，利用自己掌握的醫(yī)學知識，盡量減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。如率先在XXX鎮(zhèn)市開展腹腔鏡下胃癌、結直腸癌根治術、腹腔鏡下闌尾切除術、腹腔鏡下成人疝、小兒疝修補術，腹腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術，腹腔鏡下膽總管切開取石引流術等，采用本文轉載自chazidian.com查字典范文這些新的手術既為患者減輕了痛苦，節(jié)約了醫(yī)藥費用，且術后患者恢復快，切口疤痕小?，F(xiàn)已廣泛應用于臨床。這些技術水平達到江西省領先水平，而且多項技術填補了市內(nèi)空白。
他作為一名學科帶頭人，在XX鎮(zhèn)地區(qū)確立了普外微創(chuàng)外科的領先地位。他還是江西省醫(yī)學學科省市共建計劃項目的負責人。XX主任認真樹立和落實科學發(fā)展觀，積極開展新技術和創(chuàng)新研究，勇當科技興院的急先鋒。他先后成功主持和領導市級科學研究項目3項，并通過市級專家組的鑒定、驗收。撰寫的10多篇見地獨到的醫(yī)學論文在國家級和省級醫(yī)學刊物上發(fā)表。
技術全面，醫(yī)術高超，醫(yī)德高尚，XX主任用實際行動把自己鍛造成景德鎮(zhèn)地區(qū)的名醫(yī)，贏得了廣大患者的信任和同行的尊敬。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院普外微創(chuàng)外科在他的帶領下必將更加輝煌。
優(yōu)秀醫(yī)生先進事跡材料范文
隨著現(xiàn)代外科學的不斷發(fā)展，外科手術的領域和范圍日趨擴大，新手術方法、 新器械、 新儀器設備不斷推陳出新，對手術室護士的整體素質(zhì)和專業(yè)水平要求越來越高，促使手術室護理人員向高度專業(yè)化和一專多能方向發(fā)展，手術室護士也應當由隨意全面參與型向?？贫ㄈ藚⑴c型發(fā)展。本院是一所綜合性大型三級甲等醫(yī)院，開放床位1 366張，于2006年10月啟用潔凈手術室，共有18個手術間，年手術量達10 000余例，可開展肝腎移植、冠脈搭橋、腦動脈瘤切除、關節(jié)置換以及各種微創(chuàng)手術，現(xiàn)有護士42名。根據(jù)外科專業(yè)的特點共分6個專業(yè)組：心臟、神經(jīng)外科、腫瘤、骨科、微創(chuàng)、臟器移植等，現(xiàn)將體會總結如下。
1 人員選擇
本著個人志愿、科室安排、醫(yī)生認可三項原則，但是申請?？谱o士必須工作滿5年、護師以上職稱方可填寫專業(yè)志向表，還要具備較好的溝通能力、語言表達能力，具有鉆研業(yè)務的精神。
2 職能和作用
提高手術配合質(zhì)量，利用專業(yè)知識和技術為手術患者及醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)高效的護理服務，指導和幫助本專業(yè)護理人員提高護理質(zhì)量并提供?？祁I域的信息和建議，率先參與本專業(yè)的新業(yè)務新技術的發(fā)展，并提供手術配合經(jīng)驗，負責手術常規(guī)的編寫，參與質(zhì)檢小組活動，負責本專業(yè)護理質(zhì)量的考核評價工作。
3 培訓方式
采用院內(nèi)培訓+院外進修的方式。先由高年資的主管護師進行專科帶教，熟悉本專業(yè)的理論知識和常規(guī)操作，一對一組合，三個月之后考核，達到標準要求后再送往上級醫(yī)院學習半年以上。
4 培訓內(nèi)容
重點掌握本專業(yè)的理論知識、所用特殊器械儀器設備 手術配合要點，另外還有社會學、 管理學、 行為心理學、 護患交流知識等。
5 技術達標
5．1 能熟練準確的做好?？剖中g前的準備工作和術后處理。
5．2 ?？剖中g擺放合理舒適。
5．3 專科手術器械使用嫻熟。
5．4 掌握?？剖中g的安全防范與措施。
5．5 熟悉?？剖中g配合的特殊要求。
5．6 掌握本?？频睦碚撝R。
6 三級管理
實行三級管理制：護士長-專科組長-?？谱o士。由各專業(yè)組長定期召開本專業(yè)組成員會議，討論手術配合的質(zhì)量，本專業(yè)的發(fā)展，并定期深入病房，參與查房，廣泛征求患者及外科醫(yī)生的意見，同時對本專業(yè)所用器械、設備定期保養(yǎng)并提出申購意見，及時匯總反饋。
一、遵守院規(guī)院紀，服從領導，透明管理
堅持政治理論學習與業(yè)務學習相結合，緊跟時代步伐，把握時代脈搏，牢固樹立服務意識，大局意識，積極投身醫(yī)院和科室的改革，勇于實踐，敢于勝利。發(fā)揚奉獻精神，在科室人員嚴重不足，科室任務重的情況下，根據(jù)新形勢調(diào)整了科室績效工資分配方案，充分調(diào)動了科室人員的工作積極性，全體同志集思廣益，調(diào)動科室全體同志，醫(yī)護人員加班加點，精誠協(xié)作，牢固樹立“科興我榮，科衰我恥”的思想，不計個人得失，確保了科室任務的順利完成。
二、以學習促管理，以管理促效益，以效益促發(fā)展
正確處理科室與醫(yī)院、科室同事之間的關系。引導科室全體同志正確樹立個人的世界觀、價值觀、人生觀。面對新形勢、新機遇、新挑戰(zhàn)，能夠清醒地認識到強練內(nèi)功才是生存之道，因此多次帶領科室醫(yī)護人員參加省市醫(yī)學會組織的業(yè)務學習，在工作之余努力學習專業(yè)理論知識，解決業(yè)務上的疑難問題，做到走出去，引進來，作為一名管理者，在追求自身素質(zhì)提高的同時，更高的追求是科室全體素質(zhì)的全面提高。
三、自覺遵守院規(guī)院紀和科室的有關規(guī)章制度
上班不遲到、不早退，工作積極主動，認真負責，為了工作，加班加點是經(jīng)常的事，但從沒有向醫(yī)院提過非分要求。在科室管理上，時刻嚴格要求自己，率先垂范，要求其他同志做到的自己首先做到，要求別人不做的，自己堅決不做。團結科室同志，積極協(xié)作，全面完成了醫(yī)院下達的各項任務。始終以身作則，保持著工作的激情和向上的活力。每天早晨提前到崗，及時傳達院周會精神，用正面的信息引導職工，在日常工作中，堅持在一線工作崗位，為科室的快速發(fā)展努力工作，以自己的事業(yè)心、責任感和敬業(yè)精神帶動全科一起努力工作。
關于外科醫(yī)生工作總結范文 轉眼，半年的時間又過去了。我來到醫(yī)院工作已有3年多了，在護士長及科主任的正確領導下，在科室同事的密切配合和支持下，我本著“以病人為中心”的臨床服務理念，發(fā)揚救死扶傷的革命精神，踏踏實實做好護理工作，認真地完成了本年的工作任務，并且在個人思想政治素質(zhì)和業(yè)務工作能力都取得了一定的進步：
一、政治思想方面
堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務理念適應新的護理模式，社會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。
二、在業(yè)務方面
在這一年里本人能自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從科室領導的各項安排，認真履行自己的崗位職責，完成各項護理操作，學會認真對待每一件事情，在用心的同時更能細心的幫助病人解決每一件事情，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄，對于自己的工作，嚴格要求自己，三查七對，牢記三基。
三、增強法律意識
認真學習《護士條例》及其它法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的學習班。意識到，社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現(xiàn)代護理質(zhì)量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對護理服務提出更高、更新的需求，因而要豐富法律知識，增強安全保護意識，懂法、用法，依法保護自己。
在這3年多的護理工作中，我的體會是“三分治療，七分護理”，于是我越來越能夠感覺出護理工作的重要性。曾經(jīng)有人說過：“拉開人生帷幕的人是護士，拉上人生帷幕的人也是護士?！笔前?，在人的一生當中有誰會不需要護士的細致關心和悉心照顧呢？“護理工作是一門精細的藝術”。“護士要有一顆同情的心，要有一雙愿意工作的手。”我會用我的愛心耐心，細心和責任心解除病人的病痛，用無私的奉獻支撐起無力的生命，重新?lián)P起生的風帆，讓痛苦的臉上重綻笑顏，讓一個個家庭都重現(xiàn)歡聲笑語。在今后的工作中一定努力提高自己的技術，提高微笑服務，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的難處，端正工作態(tài)度，我希望通過自己的努力獲得病員廣泛好評的同時，也得到各級領導、護士長的認可。
我覺得護理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護士隊伍中的一員而自豪，在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護理事業(yè)做出自己應有的貢獻。
關于外科醫(yī)生工作總結范文 作為一名外科醫(yī)生，我的工作職責是竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維系醫(yī)術的圣潔和榮譽，救死扶傷。作為一名基層醫(yī)務工作者，我有強烈的社會責任感和敬業(yè)精神，愿意為了醫(yī)療事業(yè)奉獻自己全部的精力?，F(xiàn)將本年度個人工作情況總結如下：
一、努力學習，不斷提高政治理論水平和素質(zhì)
在政治思想方面，保證在實踐工作上不偏離正確的軌道，始終堅持全心全意為人民服務的主導思想，堅持改革、發(fā)展和不斷進取，不斷提高自己的政治理論水平，積極參加醫(yī)院組織的各種政治學習及教育活動。同時，通過認真學習有關國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，醫(yī)療衛(wèi)生理論及技能，不斷武裝自己的頭腦。時刻牢記為人民服務的宗旨，明白自己所肩負的責任，并根據(jù)工作中實際情況，努力用理論指導實踐，以客觀事實為依據(jù)，在實踐中不斷總結經(jīng)驗教訓并結合本職工作，解決自己在工作中遇到的問題。
二、恪盡職守，重視自身道德修養(yǎng)
當年我步入神圣的醫(yī)學學府的時候，我就曾在學生大會上莊嚴宣誓過：我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維系醫(yī)術的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求。為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。時至今日，我仍牢記在心并不斷的努力著。醫(yī)德是醫(yī)生思想修養(yǎng)的重要內(nèi)容之一。一個名副其實的醫(yī)生，除應當具有對病人高度負責的精神外，更要具有全心全意為人民服務的思想，還應具備一切為病人的品質(zhì)。
三、養(yǎng)成嚴謹、細致、艱苦的工作作風
在工作中，本人深切的認識到一個合格的醫(yī)生應具備的素質(zhì)，要做一名好醫(yī)生，首先要有高度的責任心和細心刻苦的作風，同時要對病友有高度的同情心，要愛護你的病友，關心你的病友，時時處處替他們著想，對任何疑難或垂危的病人都不應說你不行了，而應首先幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，希望經(jīng)過努力就可能變成現(xiàn)實。在工作時應經(jīng)常有一種如臨深淵，如履薄冰的感覺，個人覺得這是一種面對病人最寶貴的生命而產(chǎn)生的責任感。只有我們保持良好的工作作風才能做到苦盡甘來：醫(yī)生是苦盡，病人則是甘來。
2實施聘任方案的合理性分析
“個人基本情況”主要考察擬聘人員的學歷、現(xiàn)任資格年限、工作年限、資格后獎勵等方面的情況[2]。一方面是申報條件的基本要求,另一方面也考慮到醫(yī)務人員專業(yè)技術水平的提高、成績的取得需要一定時間的積累這一客觀事實,此項約占總分值的10%?！翱蒲薪虒W”包括“論文著作、科研和教學帶教”,此項約占總分值的15%。在制定職稱聘任量化考核評價標準過程中,就聘任人員的論文著作、科研獎勵、教學帶教等指標進行量化,按照標準進行考核計分。在論文著作方面,給發(fā)表的論文或著作按照雜志等級和作者排名進行計分,如發(fā)表的論文著作被SCI等收錄,則另行加分。在科研方面,則把它分為承擔課題和獲獎課題兩類,按省部級、市廳局級不同等級進行加分,在同一等級按名詞再進行細化賦分。對于“科研教學”的標準制定,分值比重在總量化評審標準中比例不宜過高,其目的在于正確引導廣大醫(yī)務人員能把時間與精力放在臨床工作上來,放在患者身上,真正實現(xiàn)“以患者為中心”的服務宗旨?！搬t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風”包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風,考核擬聘人員的日常醫(yī)療工作情況,按數(shù)據(jù)說話,才能對專業(yè)技術人員的業(yè)績、能力、水平做出客觀的評價,此項約占總分值35%?！皩W識水平”包括“疑難病例分析考試、臨床技能考核”兩大部分。主要測評專業(yè)技術人員掌握專業(yè)基礎理論知識的程度、臨床實踐的能力等方面情況,此項約占總分值的35%。筆者相應引入“疑難病例分析”這一指標分析包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷三個部分,主要反映擬聘人員掌握專業(yè)基礎理論知識的程度,這項考核具有較強的可比性;臨床技能考核分為內(nèi)科及護理考查房、外科手術。因為內(nèi)科及護理的查房及外科手術直接反應醫(yī)務人員的基礎知識、臨床經(jīng)驗及對病情的分析能力,是職稱聘任量化考核的重中之重,能更加直觀地反應醫(yī)務人員的專業(yè)工作能力,能全面客觀地評價他們的真實水平?！皟?nèi)科及護理系統(tǒng)考核查房”,重點是考核醫(yī)務人員對每個專業(yè)病種和各專業(yè)新知識新理論的掌握情況,以體現(xiàn)每位擬聘人員對疾病的診斷思維和診斷技巧,并進行病例分析,提高醫(yī)生綜合素質(zhì)?！巴饪葡到y(tǒng)考核手術”主要是考核醫(yī)務人員手術操作的熟練程度與思維的敏捷性。手術操作技能的高低雖然不是衡量外科醫(yī)生整體水平的唯一標準,但不可否認手術操作的成功是治療疾病的關鍵。因此,精湛的手術操作技能是外科醫(yī)生重要的看家本領。整個查房及手術過程進行全程錄像。醫(yī)院對此方案進行了問卷調(diào)查,共發(fā)放調(diào)查表800份,在規(guī)定時間內(nèi)回收有效調(diào)查表720份。調(diào)查范圍較廣,具有廣泛的代表性。問卷評價指標共有22個項目指標,按照非常合理、合理、不合理三項合計統(tǒng)計,調(diào)查對象認為非常合理、合兩項合計比例在93.9%,不合理的僅為6.1%。從調(diào)查結果上來看,調(diào)查對象認為筆者制定的職稱聘任量化考核評價標準,是合理且可行的。
3實施聘任方案的具體做法
3.1考前培訓按聘任實施方案,聘請醫(yī)院內(nèi)、外科權威專家對擬聘人員考前培訓。
“德不近佛者不可以為醫(yī)”，這個“德”就是醫(yī)德，為醫(yī)者必須有菩薩心腸，即使在改革開放以前，我們的醫(yī)生還是遵照的指示，以白求恩為榜樣，全心全意為傷病員服務。想病人所想，急病人所急。住院醫(yī)師24小時住在醫(yī)院，隨時圍著病人轉?，F(xiàn)在呢？我們的醫(yī)生還是24小時圍著病人轉嗎？沒有啦，他們許多時間要去做實驗，“玩老鼠”“玩兔子”，接觸病人的時間大大減少，臨床經(jīng)驗自然也會受影響。醫(yī)療質(zhì)量有的還在下降，而不是在提高。
現(xiàn)在的醫(yī)生為什么不愿意多待在病房看病人，為什么不愿意研究臨床技術而愿意去玩老鼠、玩兔子做實驗呢？真的是被逼無奈。原因主要是因為現(xiàn)行的醫(yī)生評價體系逼著醫(yī)生脫離臨床。因為現(xiàn)在醫(yī)生看病看得再好，開刀開得再漂亮，也當不了主任醫(yī)師，當不了醫(yī)學教授，當不了博導。怎樣才能當呢？做動物實驗，寫論文并要發(fā)表到國外去，如果得了SCI高分很快就能u教授、博導，就可以當主任。至于會不會看病，那不重要。導致現(xiàn)在不少大醫(yī)院的科主任不會看病，天下怪事。
為什么會出現(xiàn)這種狀況呢？是因為有些管理者不顧中國的實際情況，照搬西方經(jīng)驗，把SCI納入醫(yī)生評價體系，實際毀掉了一代甚至幾代醫(yī)生，使我們根本無法培養(yǎng)出張孝騫、吳英愷、榮獨山這樣的臨床名醫(yī)，教訓極其深刻。
改革開放以來，金錢至上等壞風氣也必然會反應到醫(yī)療上來。少數(shù)醫(yī)生已不再把病人的利益放在第一位，而是處處為自己著想，例如，普通的肺炎發(fā)燒、腹瀉，已經(jīng)很少有醫(yī)生去用青霉素、黃連素，大部分都是昂貴的進口抗生素；簡單的骨折已經(jīng)很少有醫(yī)生去用夾板，甚至石膏都快不用了，動不動就是鋼板鋼釘。醫(yī)療費用逐年升高而質(zhì)量令人堪憂。病人怎么可能滿意，醫(yī)生的威信怎么可能提高？
怎樣做才算是對病人負責？就是要待病人如親人。假如你的家人、親戚、朋友來醫(yī)院看病，例如，他們來放射科拍片，做CT、磁共振等檢查，你會怎么做？我對學生是這樣要求的：無論病人來放射科做什么檢查，在我們的診斷報告中，都應該回答病人關心的幾個問題：
①認真檢查是否能發(fā)現(xiàn)異常，回答病人“我有沒有生??？”
②如果有異常，就要告訴病人：你生了什么??？是炎癥還是腫瘤或者其他。如果是腫瘤，是良性還是惡性？
③告訴他：“你病到什么程度？”如腫瘤，是早期還是晚期，以便制定治療方案。
④應該去做什么治療？有幾種治療方法可供選擇？
⑤治療以后復查，要告訴他“療效好不好。下一步怎么辦？”
那么，我們現(xiàn)在到底做得怎么樣？可以說，我們有些醫(yī)院、有些醫(yī)生做得不到位。
現(xiàn)以肺結節(jié)為例做個說明?，F(xiàn)在病人體檢拍片或做CT發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)，放射科基本不做肯定診斷，診斷結論常常模棱兩可。這種不肯定或模棱兩可的報告可以說是對病人不負責任。病人拿到這種報告怎么想？醫(yī)生只告訴他肺內(nèi)長了結節(jié)又不告訴他生了什么病。是不是肺癌？到底有多嚴重？心里沒有數(shù)，睡不好、吃不香，全家都亂了。拿了片子到處求診，影響工作和生活。
外科醫(yī)生拿到這種模棱兩可的報告，因為放射科沒有排除惡性，不少外科醫(yī)生是主張開刀的。有的醫(yī)生比較隨意，甚至說，“管它良性惡性，開出來不是知道了嗎？”也有的醫(yī)院之間比數(shù)量，看誰開得多。這是對病人負責的態(tài)度嗎？
臨床醫(yī)生應該怎么做，我不宜多說。我兒子是某醫(yī)院骨科醫(yī)生，我對他是有要求的。我經(jīng)常告訴他：
①外科醫(yī)生要嚴格掌握手術適應證，不是適應證的堅決不開。即使是手術適應證，要告訴病人還有沒有其他治療方法，各自的優(yōu)缺點，以供病人選擇；
②術前一定要親自看病人，到底那里不舒服，親自檢查病人，有什么體征；
【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.
【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery
1 腔鏡外科技術
1．1 膽囊良性疾病：1987年法國里昂(Lyon)醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，開辟了腹腔鏡外科技術在膽道外科領域的新里程。隨著腹腔鏡設備的更新及手術醫(yī)師經(jīng)驗的積累。有些相對的手術禁忌證逐漸擴展為手術適應證。如病程在72h內(nèi)的急性膽囊炎、有上腹部手術史等，同時LC中轉開腹率也逐漸下降。LC現(xiàn)已取代開腹膽囊切除術(OC)成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。
1．2膽管結石：肝內(nèi)膽管結石局限于一側肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術(LH)。充分游離肝臟是LH成功的關鍵。首先分離結扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶。如果病變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶：然后用電凝勾切開肝包膜劃出預切線。使用超聲刀切斷肝內(nèi)3mm 以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管。則用Endo-GIA離斷；切除標本置于標本袋內(nèi)，破碎后經(jīng)適當擴大的切口取出。選擇合適的病例。LH是安全可行的。
1.3 膽道癌：對于膽囊癌的外科治療。腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術中或術后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例。稱其為意外膽囊癌（UGC)。對于UGC，應采取以下應對措施：在對可疑病例行LC時膽囊應該放入一塑料袋內(nèi)取出；在術中應避免膽汁外溢。以減少腫瘤細胞戳孔種植轉移的可能性：如果在腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應立即轉為開放手術；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時，應根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補充手術以及決定手術方式。
2 內(nèi)鏡外科技術
2．1 膽道鏡 ：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)，目前的適應證主要是肝內(nèi)膽管結石。經(jīng)PTCS取石術可以有效地清除內(nèi)鏡可見的肝內(nèi)膽管結石，在肝內(nèi)膽管結石治療中扮演了重要角色。PTCS取石術包括建立進入肝內(nèi)膽管的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石兩個步驟。其優(yōu)點在于可以在無法經(jīng)自然通道和手術通道進入膽道系統(tǒng)時，通過建立一條人工通道進入肝內(nèi)膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結石的復發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術后仍需長期隨訪。
2．2 十二指腸鏡：在膽道外科，十二指腸鏡主要應用于診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影( ERCP) 和治療性ERCP，隨著影像學技術的發(fā)展，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影(MRCP)取代，治療性ERCP主要包括：內(nèi)鏡括約肌切開術(EST)、內(nèi)鏡氣囊擴張術(EPBD)、內(nèi)鏡膽道引流術(EBD)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENBD)。對于膽總管結石，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等[1]對180例膽總管結石患者隨機行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6％，86.6％，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1％，93.8％；術后胰腺炎發(fā)生率分別為6.7％，16.7％，EPBD組偏高；出血僅發(fā)生于EST組，發(fā)生率為1.1％。如果患者病情危重，則暫不行取石術，可通過十二指腸鏡向膽總管放入一根塑料引流管進行膽道減壓，為二期治療創(chuàng)造條件，缺點是膽汁丟失、患者痛苦，主要適用于短期放置；若放置的是較短的倒刺引流管，則稱EBD，不丟失膽汁、無痛苦，可長期放置，為膽汁引流的經(jīng)典方法。
3 多鏡聯(lián)合技術
膽道外科疾病往往病情復雜僅僅采用一種內(nèi)鏡或腔鏡常常難以達到微創(chuàng)治療目的，多鏡聯(lián)合則可以獲得較好的治療效果。膽囊結石合并膽總管結石，目前主要有以下治療方案：①LC+腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)，LCBDE有兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑和經(jīng)切開膽總管途徑。目前多采用經(jīng)膽囊管途徑，其要求膽囊管能容納9．10F纖維膽道鏡．若膽囊管管徑不足以插入纖維膽道鏡，可以用機械或球囊擴張器擴張；如果膽囊管管徑小質(zhì)地脆、結石數(shù)量在10個及以上、直徑大于1cm或位置鄰近膽囊管開口處則應采用經(jīng)切開膽總管途徑[2]。LCBDE后常規(guī)放置C型或T型管，以達到減壓引流目的．并且由此通道可插入纖維膽道鏡取殘留膽道結石。近年來有報道LCBDE取石后一期縫合，然而術中確定取凈結石是前提。②LC+術前、術中、術后EST或EPBD，三種方法的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用無明顯差異。對于合并急性膽管炎的患者應行術前EST或EPBD取石聯(lián)合引流減壓，然后行LC。現(xiàn)在傾向于一期處理膽囊結石合并膽總管結石，外科醫(yī)生頗為關注LC+LCBDE和LC+術中EST或EPBD兩種治療方案。對于復雜的膽道殘余結石可以聯(lián)合應用纖維膽道鏡和十二指腸鏡處理。兩鏡聯(lián)合應用無法解決的膽道問題，可聯(lián)合應用腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡。外科醫(yī)生能夠熟練操作腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡是多鏡聯(lián)合技術的基礎，在此基礎上還必須具備協(xié)作的理念，才能成功地完成多鏡聯(lián)合操作。
4 展望
隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，微創(chuàng)外科進入了前所未有的嶄新時期。虛擬現(xiàn)實技術使外科醫(yī)生在虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中學習和提高手術技巧，并且有助于手術計劃的制定與修改。微創(chuàng)外科新技術的進一步開發(fā)及其在膽道外科中的應用，將會為膽道外科微創(chuàng)化源源不斷地注入新的活力。
