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【關鍵詞】 重癥監(jiān)護病房；微量注射泵；護理
微量注射泵是一種用少量液體將微量藥液泵入體內(nèi)的儀器，具有精確、均勻、持續(xù)泵注的特點，成為icu治療危重病人的常用儀器。2002年1月～2008年4月，我院ICU應用微量注射泵泵注血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥、胰島素、腦垂體后葉素、阿托品、納洛酮等藥物2300余人次，使用時間最長20天。微量泵在控制血壓、控制血糖、保證最佳血藥濃度等方面取得了良好的治療效果，但使用微量注射泵也存在一些如操作程序不夠熟練、脫管、儀器中斷泵入等不容忽視的危險因素，現(xiàn)將使用中存在的一些問題進一步分析，并提出相應的護理對策，以提高搶救成功率和護理質(zhì)量，確保病人安全。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇2007年1月～2008年4月入住ICU患者中使用微量注射泵的患者200例，男130例，女70例，年齡2個月～93歲。其中多器官功能障礙51例，有機磷農(nóng)藥中毒31例，腦血管意外25例，重型顱腦損傷20例，頸椎骨折并高位截癱15例，晚期產(chǎn)后大出血18例，心跳驟停復蘇術后19例，慢性阻塞性肺部疾病21例。
1.2 方法
采用國產(chǎn)WZ-50系列微量注射泵及日本產(chǎn)泰爾茂注射泵、配套延伸管、50ml一次性注射器；血管通路常采用深靜脈置管或上肢較大血管；常用藥物包括各類血管活性藥、鎮(zhèn)靜劑、胰島素、氨茶堿、納洛酮、腦垂體后葉素、肝素等，使用微量注射泵持續(xù)時間超過24h，最長20天，使用過程中更換藥液一次以上及調(diào)整使用藥物速率一次以上，所有病例均用監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。
2.1 操作規(guī)程不規(guī)范、不熟練
個別護士特別是剛進入ICU的護士對微量注射泵操作程序不熟練，不按程序進行操作，缺乏對某個環(huán)節(jié)的設定。并且，目前使用的各種微量注射泵包括國產(chǎn)的微量注射泵在內(nèi)，其使用的界面多為英文提示，這對護士盡快掌握其性能、使用方法、步驟造成一定的障礙，從而影響使用功能，導致用藥過遲，耽誤治療。
2.2 微量注射泵的附件不配套
微量注射泵泵注的液體量少，靈敏度高，附件不配套常常會影響到微量泵的靈敏度，如一次性注射器大小不適，會出現(xiàn)針管夾固定不牢，導致針管滑脫或藥液剩余較多而儀器就開始報警，另外，如果使用的延伸管過軟可使靜脈通路阻塞，但微量泵因不敏感而未能報警，以致影響藥物泵注。
2.3 藥物計量單位與計算單位方法不統(tǒng)一
目前臨床常用給藥劑量單位有μg/(kg·min)與μg/(kg·h)兩種［1］。但如何將藥物合理配置、及時方便地調(diào)整藥物泵入的濃度，不同的醫(yī)院有不同的計算方法，某些方法計算復雜且易出錯，不便于藥物劑量調(diào)整，易造成計量不準，不適于搶救治療的要求。
2.4 對微量泵使用中回血處理不當
個別護士專業(yè)知識欠缺，對患者的病情及泵入的藥物作用不了解，當微量注射泵的管路發(fā)生回血，這種情況往往是發(fā)生在使用微量注射泵開始或中間更換注射器時，若不考慮注射藥物的性質(zhì)和劑量，盲目采用快進鍵處理回血或用傳統(tǒng)方法用生理鹽水加速推注，會致使短時間內(nèi)進入患者體內(nèi)的藥量過多，產(chǎn)生不良后果［2］。
2.5 藥物滲漏
應用微量注射泵泵入的藥物多為血管活性藥物，藥物濃度高、刺激性大，微量泵使用時間長，一旦藥物漏至皮下組織，可引起局部血管強烈收縮而致組織壞死或血管的通透性增大致皮下淤血、靜脈炎等發(fā)生。
2.6 堵管
長時間泵入極微量藥液，如果使用單靜脈通道，在病人躁動、咳嗽、吸痰時，很容易造成堵管。
2.7 護士責任心不強
微量注射泵有靈敏的自動報警提示，包括電源不足報警、余量報警、藥液泵完報警、堵塞報警、注射器與推動器接觸不良報警等，這些使護士在使用微量泵時對報警產(chǎn)生了依賴心理，不定時巡視、檢查各管路接頭情況，認為微量泵不報警就是在正常運轉(zhuǎn)。以致延伸管、三通接頭或輸液針頭連接處脫落、輸液部位腫脹等都未能及時發(fā)現(xiàn)和處理。
2.8 微量注射泵管理不完善、不規(guī)范
連續(xù)及長時間使用的微量注射泵，沒有定時檢修和調(diào)試，造成機械故障而不能正常使用。另外，使用過程中及用后未及時清潔儀器，微量泵的推進器和電源插頭處黏附有藥液、其他液體及塵埃，易影響藥物泵注速度，并可引起漏電危險。
3 對策
3.1 熟練掌握微量注射泵的性能
微量注射泵帶有蓄電池，充電后轉(zhuǎn)送病人時可連續(xù)使用2～5h，連接交流電可自由充電，國產(chǎn)WZ-50注射泵泵入范圍可在0.01～0.99ml/h選擇，日本產(chǎn)泰爾茂注射泵泵入范圍可在0.1～1 200ml/h選擇，注射器通常選擇用一次性50ml注射器。微量注射泵有靈敏的報警系統(tǒng)，包括管道受壓、阻塞，滑座與注射器分離，余量，低電池容量報警等，要熟練掌握、識別各種報警顯示及處理方法。
3.2 規(guī)范微量注射泵的操作步驟
①使用前向患者做好解釋工作，嚴格執(zhí)行三查七對制度，配置藥液遵守無菌操作原則；②將微量泵固定于支架，接通交流電并打開電源，檢查微量泵的電源及儀器性能；③用50ml注射器吸取藥液并連接延伸管，排氣后置于微量泵的針管夾，固定牢固；④延伸管與靜脈通道連接，根據(jù)醫(yī)囑選擇泵入的速度，按啟動鍵“STAT”可見注射指示燈閃動，即為注射開始，微量泵進入工作狀態(tài)；⑤微量泵使用結束，先按停止鍵，斷開延伸管與靜脈通道的連接，關閉電源，整理清潔注射器與微量泵。并做好微量泵的消毒工作。
3.3 掌握微量注射泵使用的注意事項
①護理人員要熟練掌握專業(yè)知識及藥物作用和不良反應，認真執(zhí)行醫(yī)囑，對特殊藥物準確換算；②嚴格執(zhí)行交接班制度，微量泵上要注明藥物名稱、劑量、配置時間、泵入速率等，交接班做到三清即口頭講清、書面寫清、床邊看清，嚴防差錯事故的發(fā)生。 ③加強巡視，藥物泵注后注意觀察輸液管道是否通暢，藥液有無滲漏、脫管，血管走向有無條索狀紅線出現(xiàn)，特別是給病人翻身、排背、吸痰時尤其要注意管道的情況，一旦微量泵發(fā)生報警，及時找出原因，并做出相應處理；④妥善處理管道回血，更換注射器或病人躁動、咳嗽管道有回血時，嚴禁按快進鍵處理回血，可用另外一副注射器將液體回抽，再用生理鹽水沖注，并將延伸管內(nèi)有血的液體排除，調(diào)節(jié)微量泵后連接；⑤應用期間不能隨意中斷泵入藥物，提前配好藥物備用，當殘留報警燈亮時立即更換，更換動作要迅速、準確，血管活性藥物更換前后嚴密監(jiān)測生命體征；⑥加強微量泵保養(yǎng)，定期檢查儀器的性能，使用完后要及時清潔除塵，特別是推進器與軌道、針管夾，要用棉簽蘸汽油擦洗后，再用清水擦干。如微量泵接電源后顯示器不亮，泵速有誤差，報警失靈，嚴禁給病人使用，應及時維修。
3.4 用一種簡單系數(shù)進行藥物劑量與泵速換算
①使用50ml容量注射器，計算公式：配置藥物總劑量=患者體重（kg）×系數(shù)(k)；②將常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為三類，一類：多巴胺、多巴酚丁胺，二類：硝普鈉、硝酸甘油、立其丁，三類：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素，常數(shù)(k)：一類為3，二類為0.3，三類為0.03；③將上述公式計算的藥物總劑量加生理鹽水或葡萄糖稀釋至50ml，如調(diào)節(jié)微量泵注藥速度為1ml/h，相當于給藥的速率為1μg/(kg·min)，例如患者體重50kg，用多巴胺5μg/kg·min，因此，藥物總劑量=50(kg)×3=150mg，將多巴胺150mg（相當于15ml）加生理鹽水35～50ml，調(diào)節(jié)微量泵注藥速度為5ml/h，即相當于給藥的速率5μg/(kg·min)。其他藥物依同理進行計算；④臨床使用證明，此方法簡便、快捷、易學，只需以患者體重為基礎數(shù)值進行計算，值得應用和推廣。
3.5 預防感染
加強無菌觀念，嚴格無菌操作，三通和延伸管每天更換，注射器為一次性使用，深靜脈置管處每天換藥，穿刺點粘貼透明敷料，泵管、三通處用無菌巾覆蓋。
3.6 加強護理人員的責任心
ICU患者病情復雜，變化快，大部分患者需要用微量注射泵維持用藥，使用微量泵雖方便、快捷、省時，但操作中稍有差錯都有可能發(fā)生嚴重的后果，甚至危及患者生命。尤其是使用血管活性藥、胰島素、阿托品等藥物時，必須在嚴密監(jiān)護下使用，因此，護士必須要有高度責任感、嚴格要求自己，加強業(yè)務學習，提高業(yè)務水平，保證用藥安全、有效。
2 結果2.1 急診ICU護士重癥護理中存在的問題情況在急診ICU護士重癥護理中，存在的問題主要是指臨床醫(yī)學知識掌握不足、操作能力差、應變能力差等，其中臨床醫(yī)學知識掌握不足例數(shù)為40例，其占比為44.44%，操作能力差例數(shù)為30例，其占比為33.33%，應變能力差例數(shù)為20例，其占比為22.22%。見表1。表1 急診ICU護士重癥護理中存在的問題[n(%)]2.2 采取措施后的滿意度情況回顧性分析ICU護士的護理過程，在采取措施之前，護士的綜合素質(zhì)和技能掌握水平有待提升，護士的滿意度為72.22%(65/90）。在采取措施后，顯著提高了護士的綜合素養(yǎng)和護理技能掌握水平，護士滿意度為94.44%(85/90）。采取措施后的滿意度明顯高于采取措施前。對比差異顯著（P<0.05）。
重癥監(jiān)護室（ICU）是危重病醫(yī)學的臨床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作為臨床實習的一個重點科室，ICU復雜的儀器設備和多變的病情往往使實習生茫然不知所措，不能很好進入角色。為提高臨床實習教學質(zhì)量，達到預期教學效果，筆者對本院ICU臨床帶教中存在的問題進行分析，提出改進方法，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名實習護生。其中男生4人，女生32人。本院校學生20人，在ICU實習時間為3周；外校學生16人，ICU實習時間為4周。本科學歷32人，大專學歷4人。ICU實習內(nèi)容包括：基礎護理、?？萍夹g操作及專科理論知識。
1.2 教學方法
采取一對一方法實施臨床帶教。入科前3天由總帶教老師負責培訓，包括介紹ICU的組成、職能、環(huán)境、進入ICU的注意事項、ICU的工作特點及服務理念等，讓學生對ICU及危重病醫(yī)學有初步的認識。根據(jù)實綱的要求制定帶教計劃，要求細化到每周的教學安排。
實習最后一周進行出科成績評定。評定指標及考核內(nèi)容包括：評價表（包括思想品德、工作紀律、工作整體性、計劃性、獨立性、合作能力、應急能力等的總評）占20%、過關項目占20%、護理程序運用占10%、基礎操作占20%、?？撇僮髡?0%、理論成績占10%。
2結果
36名學生全部按照計劃完成ICU實習，掌握ICU基本工作流程和基礎的監(jiān)護搶救技術。護生出科平均成績?yōu)?7.2分，理論成績平均84分，技術操作成績平均89分。
3討論
ICU收治的是各種急、危重病人，涉及多個臨床?？疲鞣N先進監(jiān)測、儀器設備于一體，實習環(huán)境有一定的特殊性。而教學大綱針對ICU的實習要求存在內(nèi)容廣泛、操作復雜與實習時間較短的矛盾，因此認真分析臨床教學中存在的問題，探索合理的ICU護理教學方法是臨床教學的重點之一[2,3]。我院作為醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，教學任務繁重，而且ICU接收的實習護生來自不同的院校、實習時間有所不同，給臨床教學工作帶來一定的困難。
3.1護生進入角色困難
重癥醫(yī)學雖然已經(jīng)成為二級學科，但在部分醫(yī)學院校沒有開設相關課程，學生在基礎學習的過程中幾乎沒有涉及危重病醫(yī)學的?？浦R，僅是在各門臨床課中學到一些疾病危重階段的內(nèi)容，這可能導致學生到ICU后不知從何學起。而且ICU環(huán)境特殊，工作壓力大，具有儀器設備多、報警聲音不斷、患者病情危重、突發(fā)事件多等特點。部分護生可能因環(huán)境陌生或壓力過大產(chǎn)生恐懼心理，很難適應實習角色，面對病人感到束手無策。
3.2不重視基礎護理
ICU基礎和?？谱o理操作較多，護生往往在實習初期對技術性較高的?？撇僮?，如動脈采血、氣管插管、床邊血液凈化治療等學習興趣濃厚，積極參與，但對床上浴、口腔護理、更換床單等基礎護理重視不夠，在完成實綱的要求后不主動參與生活護理。
3.3缺乏整體醫(yī)學觀念
ICU 集中了各專科危重病人，而且同一患者的疾病往往涉及多個臟器、多個學科。與傳統(tǒng)學科不同，危重病醫(yī)學更強調(diào)以整體的思維來診治患者[4]。護生從其他?？戚喌絀CU 實習，往往只能觀察到患者片面的生命體征的改變，缺乏從患者整體進行綜合判斷的思維方式，需要在實習過程中逐漸加強。
3.4帶教老師壓力大
帶教老師是臨床教學的主體之一，其綜合素質(zhì)在很大程度上決定教學質(zhì)量的好壞[5]。ICU工作高度緊張，護士隊伍較年輕，帶教老師要承受來自學生和危重患者的雙重壓力，需要付出雙倍精力，在某種程度上臨床教學可能成為工作的負擔，致使學生在實習過程中未得到老師足夠的專業(yè)指導和實踐機會，ICU實習有可能變成單純的觀摩學習。
4管理對策
4.1臨床教學循序漸進
為減輕護生壓力，教學應按照計劃循序漸進展開，學習內(nèi)容由易到難。制定每周的教學計劃，第1周以熟悉環(huán)境、了解ICU理念和工作模式為主，消除學生對ICU恐懼、排斥等心理。第2～3周實習內(nèi)容逐漸接觸ICU常見的危重病人護理及基本搶救監(jiān)護技能，理論講課和臨床實踐同步進行。第4周進行考核，檢查教學目標的完成情況。學生對此教學計劃接受度比較高，能較快轉(zhuǎn)變角色，順利完成ICU實習。
4.2重視帶教老師的選拔和培訓
帶教老師的言行對護生的臨床實習和今后的工作起著非常重要的影響。首先帶教老師必須具備較為廣博的專業(yè)知識、高超的臨床技能和豐富的臨床經(jīng)驗。科室設立總帶教老師，負責整體把握教學計劃和日常教學工作的安排和調(diào)整。所有帶教老師必須參加醫(yī)院的教學培訓后方能擔任教學工作。每年度教學結束后實習護生評出優(yōu)秀帶教老師，給予相應的獎勵。
4.3培養(yǎng)臨床整體思維能力
在ICU臨床教學中要堅持整體思維，無論病人還是疾病都要從整體角度進行分析判斷。教會學生不僅要觀察監(jiān)護病人的生命體征和病情，還要考慮病人的心理狀態(tài)和情緒反應。帶教老師和學生共同完成病人的基礎生活護理，提高學生對基礎護理的重視度。
4.4教學方法靈活多樣
改變傳統(tǒng)的以教為主的教學理念，采取教、學互動，靈活多樣的教學方法。教學查房時選擇有代表性的病例，或?qū)⑴R床常見問題、重點問題制作成討論題，開展以問題為中心的討論式教學法，培養(yǎng)學生綜合思維能力。這種教學方法不僅能提高學生的學習熱情，還能促進學生練習從整體的觀念思考臨床的問題。
由于ICU病人周轉(zhuǎn)快，一些很有教學意義的病人往往很難在有限的實習時間內(nèi)碰到，因此，總帶教老師將平時遇到的典型病例收集整理，做成多媒體教學材料，可以讓學生盡可能學到更多的知識。
總之，ICU臨床實習是護理教學的重要階段，認真分析在教學過程中存在的問題，改變傳統(tǒng)的教學理念，因人施教，教學計劃與時俱進，有利于提升護生的臨床護理水平和思維能力，提高臨床教學質(zhì)量。
參考文獻
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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2012）10-0070-02ICU是 醫(yī)院的核心科室，其工作質(zhì)量的好壞直接影響病員的生命安全，它既是衡量全院醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，也是評價醫(yī)院整體醫(yī)療實力的一個重要標志。所以ICU里應該有嚴密的護理管理知識，健全的制度和嚴格的無菌技術管理，才能高標準地完成日益復雜的搶救任務。如何提高ICU的護理質(zhì)量，成為護理管理中的核心問題。
護理在醫(yī)院治療過程中起著很重要的作用，而護理的質(zhì)量更是重中之重。護理工作涉及到很多方面，護理的質(zhì)量也是受到諸多因素的影響，每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量產(chǎn)生決定了護理終末質(zhì)量。我科作為二級甲等醫(yī)院的綜合ICU，現(xiàn)今對ICU質(zhì)量管理模式進行了改革，有原先的護士長一人統(tǒng)一抓管理轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的質(zhì)控小組管理，要求護士人人參與護理質(zhì)量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，對各級護理人員實現(xiàn)了全面考核，現(xiàn)將具體做法介紹如下：
1ICU護理質(zhì)量管理方案
1.1指導思想：按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量評價指南》和醫(yī)院管理體系質(zhì)檢標準為依據(jù)，不斷完善我科護理質(zhì)量管理體系，突出"以病人為中心"的護理概念，體現(xiàn)科學的管理內(nèi)涵，力求管理標準更科學嚴謹，管理方法更簡便、易行，管理效果達到病人滿意。
1.2組織結構
1.2.1人員組成
組長：王秀花
成員： 楊站穩(wěn) 王巧菊 王志紅 李記芬
1.2.2小組職責
①嚴格檢查督促本病區(qū)護理人員執(zhí)行護理工作程序標準和流程。②定期（每周）和不定期對護理質(zhì)量及考核情況進行抽查和評價。③定期（每月25日）召開質(zhì)控會議，對共性和有爭議的問題進行討論，布置質(zhì)控重點。④對護理質(zhì)控會議上確定的意見，組織全科護理人員執(zhí)行。⑤每月向護理部報告護理監(jiān)控結果，及獎罰意見，提出整改措施并對整改效果進行跟蹤驗證.
1.2.3分工
①考試考核：王志紅
②消毒隔離：李記芬
③護理文書：楊站穩(wěn)
④病房管理：王巧菊
⑤病人質(zhì)量：王秀花
1.3檢查方法：按護理質(zhì)量檢查標準進行檢查。
1.3.1周查：每周小組各成員按分工項目按月計劃檢查一次，有記錄。
1.3.2隨機查：平時醫(yī)院各個部門，醫(yī)院各領導，科室主任及護士長發(fā)現(xiàn)的護理問題，有記錄。
1.3.3周查、隨機查結果計入個人評價表，每人出現(xiàn)3次同樣錯誤應寫出書面檢查。
1.4考評要求
1.4.1檢查者要嚴格按照各項護理質(zhì)量標準逐項檢查，體現(xiàn)公平公正和公開的原則。
1.4.2對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報當事人，督促其改正。
1.4.3對周查、隨機查情況于當月末（25日以后）由組長匯總交護理部（月質(zhì)量分析記錄）
1.4.4 實施： 首先護士長在全科中選拔優(yōu)秀的ICU護理人員，她們即要有扎實的專科理論知識和過硬的技術操作技能，而且要有一定的責任心及洞察分析能力，能敢于指正，不。然后護士長對選的全體質(zhì)控小組成員進行質(zhì)量管理及質(zhì)控理念的培訓，明確標準，掌握方法，質(zhì)控小組每月按質(zhì)控標準對自己負責的質(zhì)控小組的護理質(zhì)量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由護士長匯總組織召開全科的護理質(zhì)量分析會，各小組匯報考核結果，指出問題存在的原因和整改措施，護士長對各小組工作進行評價，讓全體護理人員都知道本月發(fā)生的事件，從而吸取教訓，提醒今后的工作。質(zhì)控小組在下月進行質(zhì)控時不僅要對本月進行質(zhì)控，而且要對上月發(fā)生的問題進行追蹤質(zhì)控，并在月底分析會上 總結指出且應在指控本上有所體現(xiàn)。對管理好和工作好的小組和同志給予表揚鼓勵，但對連續(xù)發(fā)生的差錯要追蹤責任人，并與獎金和年初的聘任掛鉤。對差錯易發(fā)生環(huán)節(jié)應集全體人員智慧，積極討論和分析，舉一反三，指出有效的防范和整改措施，及時修正考核標準，確保質(zhì)量控制管理的持續(xù)改進。
2結果
實施了這一質(zhì)控模式，大大提高了ICU護理質(zhì)量，特別是服務態(tài)度，規(guī)章制度的執(zhí)行力，護理帶教，溝通技巧，工作主動性和責任心，自身修養(yǎng)等方面有明顯改善，如ICU無菌包合格率達100%，無菌手術切口感染率小于0.05%，空氣、醫(yī)務人員手、手術器械的消毒滅菌質(zhì)量在各種檢查中全部合格，鞏固了護士的基礎理論和?？评碚撝R，提高了技術操作水平，特別是專科配合的熟練程度大為提高，得到了手術醫(yī)生的一致好評，手術間布置規(guī)范統(tǒng)一，杜絕了過去物品用后隨意放置使用時找不到卻無法確定責任人的現(xiàn)象，降低了質(zhì)控管理難度，提高了管理效率，使質(zhì)量控制的各個環(huán)節(jié)得到了管理[2]，更有效地防范了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，加強了護理安全。
3體會
3.1實施質(zhì)量控制，掌握標準，高質(zhì)量完成護理工作：科室每位護士都參與到護理質(zhì)量管理中，提高了護士的質(zhì)量管理意識，問題意識，改進意識及全員參與質(zhì)量管理的意識，充分調(diào)動她們的積極性和主動性。同時通過質(zhì)控小組每月的檢查，將存在的問題作詳細記錄，使其他護士及時了解自己在護理質(zhì)量方面存在的缺點與不足，然后在以后的護理工作中會采取更有效的改進措施。這樣就會使護理工作時刻處于一個受控的狀態(tài)。不斷完善各項質(zhì)控管理措施，使每位護士在工作中有章可循，各項規(guī)范要求養(yǎng)成了護士良好的工作習慣，會使護士嚴格按照護理質(zhì)量控制的標準完成護理工作，不斷提高自己的護理質(zhì)量，最后使得ICU的護理質(zhì)量管理不斷的完善加強，是護理工作逐漸走上科學化、規(guī)范化的道路。
3.2強化了護理人員參與管理的意識： 業(yè)務素質(zhì)得到加強 護士在參與管理后，發(fā)揮了她們在質(zhì)控中的骨干作用，也促進了她們加強自身業(yè)務學習。同時請她們負責培養(yǎng)幫助年輕護士提高業(yè)務水平，進行傳幫帶，能互相促進，互相監(jiān)督，對存在的問題及時指正，加強護士的主觀能動性及協(xié)作精神，促進了護護關系。同時也減輕了護士長部分繁重事務。通過實施用護士參與管理質(zhì)量控制的方法，激發(fā)了護士的積極性和創(chuàng)造性，增加了護士的成就感，有利于護士的成長與提高，改變了管理者和被管理者的關系，增加了管理透明度，將質(zhì)量的重點放在查找護理缺陷，分析原因和質(zhì)量持續(xù)改進上，從而使護理質(zhì)量得到提高。
3.3護理質(zhì)量得到提高： 滿足了患者的健康需要 科室質(zhì)控組在實施質(zhì)量控制過程中，注重質(zhì)量的自我控制[3]，保證了各項制度及護理措施的有效落實。在工作中將病人的滿意度來衡量護士工作的標準，能使護士加強責任心，時刻將病人是否得到最佳護理作為工作指標，工作中主動與病人溝通，提供人性化的服務，從而使病人的滿意度提高。
參考文獻
ICU（Intensive Care Unit的縮寫）即重癥加強護理病房。ICU把危重病人集中起來，在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU護理風險分析系統(tǒng)是一個不確定性和確定性的動態(tài)系統(tǒng)，如果要解決這一問題就好尋找一種合適的方法。而集中分析是對不確定性和確定性系統(tǒng)進行辯解認識。文章對ICU護理過程中存在的風險進行分析，了解護理風險、減少護理事故的發(fā)生，從而全面提升護理質(zhì)量。
一、資料與方法
1.1一般資料
ICU現(xiàn)有床位50張，配備先進的診療、監(jiān)測設備，主要收治多發(fā)性創(chuàng)傷、重癥感染、休克、多器官功能衰竭、老年危重患者及圍手術期危重患者。
1.2集對分析方法
1.2.1護理風險集對與聯(lián)系度
集對分析理論將護理風險看作是一個確定與不確定的系統(tǒng)，從風險等級之間聯(lián)系與轉(zhuǎn)化的同一度、差異度和對立度3個方面進行分析。假設給定2個護理風險集合A和B，組成集對H=（A，B）。在分析護理風險大小時，對集對H的風險分析指標展開分析，共得到N個護理風險分析指標。其中有S個護理風險分析指標為集對H中的集合A和B共同所有，在P個護理風險分析指標上集合A和B相對立，在其余的F=N-P-S個護理風險分析指標上既不相對立，又不為這2個集合共同所有，稱比值S/N為這2個集合在問題W下的護理風險分析指標系統(tǒng)同一度，簡稱同一度；F/N為這2個集合在問題W下的護理風險分析指標系統(tǒng)差異度，簡稱差異度；P/N為這2個集合在問題W下的護理風險分析指標系統(tǒng)對立度，簡稱對立度。
集對H=（A，B）的護理風險分析系統(tǒng)聯(lián)系度為
μ=a+bi+cj （1）
式中，a=S/N（同一度）；b=F/N（差異度）；c=P/N（對立度）；i為差異標記符號或相應系數(shù)，取值區(qū)間為[-1，1]；j為對立標記符號或相應系數(shù)，規(guī)定取值為-1。如果考慮護理風險分析指標權重，則護理風險分析系統(tǒng)聯(lián)系度為：
式中 為護理風險分析指標的權重，可由層次分析法確定。
1.2.2護理風險集對勢
護理風險集對勢主要是反映了2個護理風險集合的同異反聯(lián)系程度。當聯(lián)系度A+bi+cj中的C≠0時，稱同一度a與對立度c的比值a/c為所論集對在指定問題背景下的集對勢，記為SHI（H）=a/c，體現(xiàn)護理風險等級之間關系。其中，a/c>1為同勢，即ICU護理風險處于“風險高”等級比處于“風險低”等級趨勢大；a/c=1為均勢，即ICU護理風險處于“風險高”等級與處于“風險低”等級趨勢相同；a/c
1.2.3ICU護理風險分析步驟
1.2.3.1指標權重及專家權重
指標權重指每個指標對系統(tǒng)的貢獻大小，專家權重是指由于專業(yè)、工作經(jīng)驗、職稱、職務、評審檔案等因素對打分的影響。指標權重與專家權重可以通過層次分析法得到。
1.2.3.2 ICU護理風險分析系統(tǒng)等級
考慮到μ的取值范圍為[-1，1]，本文采用“均分原則”將其分成3級論域：“風險高”（0.33，1]，“風險中等”（-0.33，0.33]，“風險低”[-1，-0.33]。
1.2.3.3 ICU護理風險分析結果
考慮指標權重時，計算式為：
式中W為專家權重矩陣；R2為同異反三元分析矩陣，通過式（2）計算；E為聯(lián)系分量矩陣。
二、結果
分析結果如下：①對i取值分析。由于i在區(qū)間[-1，1]不斷變化，因此，ICU護理風險分析系統(tǒng)所屬等級可能發(fā)生質(zhì)的變化。當i=-1，j=-1時，即ICU護理過程中，護理人員操作技術有所提高、填寫護理記錄更為認真等，得到μ=-0.48。因此，ICU護理風險分析系統(tǒng)處于“風險低”等級，即風險等級由“風險中等”轉(zhuǎn)化為“風險低”；當i=1，j=-1時，即ICU護理過程中，護理人員操作技術有所下降、操作態(tài)度變差等，得到μ=0.38，ICU護理風險分析系統(tǒng)處于“風險高”等級，即風險等級由“風險中等”轉(zhuǎn)化為“風險高”。②集對勢分析。針對ICU護理風險分析系統(tǒng)，SHI（H）=0.84，可知ICU護理風險瞬時態(tài)勢屬于反勢，即護理風險整體發(fā)展方向：向“風險低”等級轉(zhuǎn)化較向“風險高”等級轉(zhuǎn)化趨勢大。
三、討論
集對分析理論具有解決動態(tài)性問題、模糊性問題等優(yōu)點，而ICU護理過程中，由于患者病情、護理人員技術、工作環(huán)境等因素的多變性決定了其不是一個靜態(tài)系統(tǒng)，而是一個不斷變化的動態(tài)系統(tǒng)。本研究結合集對分析理論特點，從多個角度對ICU護理風險進行分析，獲得了ICU護理風險分析系統(tǒng)屬于各個風險等級的程度，合理、可行；針對ICU現(xiàn)場情況，聘請科室內(nèi)護理人員組成專家組，對其護理風險分析系統(tǒng)進行現(xiàn)場評分，得到了ICU某一時刻護理風險聯(lián)系度；根據(jù)聯(lián)系度含義，結合ICU護理風險分析系統(tǒng)相關指標的變化情形可知，該系統(tǒng)有可能從等級“風險中等”轉(zhuǎn)化為“風險低”，也有可能從等級“風險中等”轉(zhuǎn)化為“風險高”。本文建立的ICU護理風險分析系統(tǒng)涉及多個指標，任一指標變化都會使取值發(fā)生變化，進而導致風險態(tài)勢變化。
關鍵詞： ICU；護理；醫(yī)療事故；護理風險；對策
護理風險是指醫(yī)院內(nèi)病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。做好各環(huán)節(jié)工作的風險監(jiān)控，提出預防措施，對減少護理差錯事故發(fā)生、提高護理質(zhì)量有著重要的現(xiàn)實意義。本文結合醫(yī)院綜合性ICU護理中存在的或潛在性護理風險問題對ICU風險的防范做出研究和探討。
1 ICU護理工作中存在的風險
1.1 護理操作中的風險 危重病人大多是神志不清，行動不便，會發(fā)生意外墜床，特殊的外出檢查時心跳、呼吸的停止；約束帶固定或是被動形成的壓瘡；院內(nèi)感染；多種藥物的運用；大型檢查與采取緊急醫(yī)療措施、患者體質(zhì)特殊無法預料、無過錯輸血感染、輸液反應、過敏反應、各種侵入性操作導致感染或誤傷其他臟器或患方原因延誤診療等因素造成不良后果直接導致死亡或傷殘且后果難以彌補。
1.2 非計劃性拔管。ICU患者多管道護理已成為重點，造成患者非計劃拔管主要因素為：患者病情影響，煩躁，無適當鎮(zhèn)靜，約束帶約束不當，管道固定方式欠妥，不牢固，醫(yī)療護理操作失當帶出管道，健康教育不到位等。
1.3 護理技術因素所致風險。 由于ICU護理工作量大，基礎護理繁重，護理人力資源不足，護士常常過度疲勞或緊張，容易導致注意力不集中，責任意識下降，而產(chǎn)生如下情況：一時觀察病情不仔細，以致忽略重要病情變化，延誤患者治療或搶救。二是由于ICU個別新護理人員上崗時間短，不能熟練掌握呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀等設備的操作，臨床搶救經(jīng)驗欠缺，導致?lián)尵炔∪藭r手忙腳亂，不知所措，影響搶救質(zhì)量。
1.4 環(huán)境因素。 ICU是醫(yī)院急、重、危等病人集中的場所，也是發(fā)生院內(nèi)感染的高?？剖?，護理人員在工作中要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，否則極易引起病人之間的交叉感染，使院內(nèi)感染率上升，嚴重影響醫(yī)療服務質(zhì)量。
1.5 信任危機所致的風險。由于ICU不能有家屬陪伴及患者病情因素，個別病人家屬對醫(yī)護人員持有懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護人員，擔心醫(yī)護人員的治療水平和看護能力，個別病人和家屬甚至故意制造糾紛，想索取賠償。
1.6 護理記錄存在的風險。.護理記錄常存在以下問題：醫(yī)療記錄時間不統(tǒng)一；內(nèi)容不相符；護理記錄涂改現(xiàn)象多，書寫字跡不清晰；缺乏?？铺厣?，重要病情變化；護理措施記錄不完整，甚至無記錄；護理記錄內(nèi)容不連貫，重點不突出 ；簽名不規(guī)范或代簽名現(xiàn)象時有發(fā)生 ；存在計量單位使用不規(guī)范、不統(tǒng)一現(xiàn)象，出入量記錄不準確等
1 ICU護理安全的影響因素
1.1 護理人力資源安排不合理 目前ICU護理人員數(shù)量與床位比例未達到衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”的要求，醫(yī)院ICU護士缺編嚴重，超負荷工作，不能保證正常休息，常此以往造成身心疲憊，精神壓力過大，處于亞健康狀態(tài)，出現(xiàn)身體疲憊、精神倦怠、注意力分散等現(xiàn)象，無法避免護理操作過程可能出現(xiàn)的潛在風險，安全隱患也隨之增加。
1.2 護理人員工作經(jīng)驗不足 隨著現(xiàn)代ICU的發(fā)展，各種新技術、新設備的引進運用，護理工作中高技術含量的內(nèi)容日益增多。由于ICU個別新護士上崗時間短，不能熟練掌握呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀等設備的操作，臨床搶救經(jīng)驗欠缺，導致?lián)尵炔∪藭r手忙腳亂，不知所措，影響搶救質(zhì)量。由于業(yè)務水平欠缺或工作不負責任忽視對病人的醫(yī)療保護入住ICU病人大多病情危重需要建立多輸液通道長時間輸液，如何選擇建立靜脈通道及如何保護是護士容易忽略的一個重要問題，除了由醫(yī)生建立中心靜脈通道外，護士多數(shù)喜歡使用外周靜脈留置針，由于外周靜脈淺表、細小，對藥物及留置針的刺激敏感，容易引起外周靜脈炎或靜脈血栓，對病人造成疼痛或血管的破壞，缺乏保護外周靜脈的觀念。由于工作忙或思想懶散不能及時更換輸液部位及留置針，經(jīng)?？吹街敝敛∪顺霈F(xiàn)液體外滲或外周靜脈留置針無法使用后才予以更換。
1.3 規(guī)章制度執(zhí)行不嚴 ICU作為封閉式管理病區(qū)，沒有家屬或陪護的監(jiān)督，若護士在工作中責任心不強，注意力不集中，執(zhí)行醫(yī)囑及進行各項診療操作前未能認真執(zhí)行三查七對，將給病人帶來不安全的后果，甚至威脅病人的生命。此外，護理人員言語、行為不當或過失給患者造成不安全感或不安全的后果。例如工作中昏迷、癱瘓臥床病人，護士在工作中翻身不到位，造成病人皮膚破損或壓瘡等;導尿管不通暢未及時發(fā)現(xiàn)造成病人不適等;患者神志不清時意外墜床;躁動患者給予約束帶固定造成被動不舒服引起患者的奮力掙扎或謾罵;氣管插管脫出;輸液外漏等等，均會給病人帶來潛在的致命的危險或引起患者及家屬的不滿。
1.4 環(huán)境因素 ICU是醫(yī)院急、重、危等病人集中的場所，也是發(fā)生院內(nèi)感染的高危科室，如護理人員在工作中不能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，極易引起病人之間的交叉感染，使院內(nèi)感染率上升，嚴重影響醫(yī)療服務質(zhì)量。此外，多種藥物的運用、特殊檢查與緊急醫(yī)療措施增多、患者特異體質(zhì)出現(xiàn)無法預料意外、輸血輸液反應、過敏反應、各種侵入性操作失敗或?qū)е虏涣己蠊约按嬖谥颊呒凹覍賹D(zhuǎn)入ICU的高期待值與醫(yī)療結果的矛盾等方面，都會增加風險隱患。
1.5 管理因素 護理管理者是質(zhì)量管理的核心，如管理制度不健全，業(yè)務培訓不到位，質(zhì)量監(jiān)控不力等都是增加護理風險的組織管理因素，不僅是發(fā)生糾紛和事故的主要原因，也是對患者安全的最大威脅。如患者剛入ICU時，未及時與患者及其家屬進行必要的心理溝通，或交代各種相關規(guī)定不清楚;入ICU患者如有佩帶首飾等貴重物品，家屬取走是未簽字證明，或家屬與家屬之間交接不清，造成患者及家屬不滿意;護士責任心不強或由于工作繁忙，患者轉(zhuǎn)科時管床護士在護送患者到轉(zhuǎn)入科室與責任護士交接患者病情、病歷及其它資料等交接不清;病歷及檢查資料等遺失或被患者家屬拿走;轉(zhuǎn)出ICU時將患者私人物品遺漏或拿錯;特殊的外出檢查或轉(zhuǎn)運時心跳、呼吸的停止的風險;護理人員不注意交談方式泄漏患者病情及隱私，給患者的治療與護理帶來負面影響等等。上面列舉種種情況都可能影響部分患者及家屬的心理，使他們在看病、治療中對醫(yī)護人員持有懷疑態(tài)度，不信任護理人員，個別人甚至故意制造糾紛，成為潛在風險。
1.6 護理記錄存在的風險 護理記錄記載了對患者治療護理及搶救的全過程，是重要的法津依據(jù)，也是澄清事實的有力武器，因此，護理記錄書寫不正規(guī)都是導致各種風險的潛在因素。通常會出現(xiàn)與醫(yī)療記錄內(nèi)容、事件或病情描述不符;護理記錄中出現(xiàn)對重點護理內(nèi)容無記載或書寫不及時，對主要病情變化無記載等現(xiàn)象;危重患者搶救未及時記錄，事后做回顧性描述，導致事實與記錄的出入;ICU患者轉(zhuǎn)出入科頻繁，往往涉及轉(zhuǎn)出入科記錄時間不符，存在很大時間差，容易給患者家屬造成患者處于“真空狀態(tài)”;平時由于工作繁忙，責任心差，忽略了記錄或忘記記錄某項目，使護理記錄不完整存在缺陷，或者主觀分析記錄明顯等。
護理文件書寫要求明確規(guī)定護理記錄書寫字跡應清晰，嚴禁涂改、偽造病歷資料。如果護理記錄書寫字跡不清晰，涂改嚴重，尤其是對一些關鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，—旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。另外簽名不規(guī)范或代簽名現(xiàn)象時有發(fā)生，這種病歷在法庭上將失去證據(jù)力。
2 對 策
2.1 合理安排人力資源 根據(jù)《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南(2006)》意見，ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3:1以上。目前我院ICU床護比為1：1.2，明顯低于指南規(guī)定的比例。因此，如何合理安排ICU人力資源，以改善超負荷工作狀態(tài)，保證護理工作的安全，成為管理者的頭等大事。我科護士長采取彈性排班與分組排班相結合的方法，并根據(jù)不同時間段護理工作量的變化，由治療小組組長靈活排班。有搶救病人時加強人力，保證護理工作的安全，并從多渠道解決護士的超負荷工作。另外，科室領導經(jīng)常根據(jù)本地特點組織護理人員進行春游、聚會等群體性精神文化活動，借以增強科室凝聚力，強健體魄，豐富業(yè)余生活，釋放心理壓力等，更好地全心投入到工作中去。
2.2 嚴格上崗培訓制度 ICU護理工作是一項技術含量很高、工作量繁重的醫(yī)療性工作，因此要求護士具有扎實的專業(yè)理論知識，精湛的監(jiān)護急救技術，良好的心理素質(zhì)和溝通技巧，敏銳的觀察和應變能力及高度的法律意識。我院ICU取得醫(yī)院應領導重視后優(yōu)先選拔高學歷的優(yōu)秀年輕護士，經(jīng)過內(nèi)外科、心電圖室輪轉(zhuǎn)學習后再到ICU學習，由高年資護師帶教經(jīng)考核合格后才能獨立上班，確保了護理工作的安全性。經(jīng)常進行加強護士的責任心教育，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實三查七對制度，交接班制度和無菌操作規(guī)程，使各項護理工作做到制度化、程序化、規(guī)范化，各項操作有章可循，有法可依，用制度管人，不斷提高病人的滿意度，保證安全護理工作落到實處。
2.3 完善各種風險管理制度 通過幾年的摸索實踐，我們先后建立了危重病人護理查房制度、儀器檢查登記制度、毒麻藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓制度、危重病人轉(zhuǎn)運制度等等。同時規(guī)范各種操作流程。例如：遇到搶救病人時，按照搶救流程，有條不紊地進行，避免了大家一哄而上，雜亂無序，同時忽視了其他病人的監(jiān)護。針對以前轉(zhuǎn)出入病人出現(xiàn)很多容易忽視或易引起一些非治療方面的小糾紛，設置《患者轉(zhuǎn)入、出交接班記錄本》，我們規(guī)定了轉(zhuǎn)出病人前必須再次評估患者的病情、生命體征，并及時做好記錄，提前通知所到科室及家屬做好接受病人準備，轉(zhuǎn)出前核對病人的私用品，不要出現(xiàn)遺漏、拿錯等現(xiàn)象;危重病人轉(zhuǎn)出時要防范途中可能發(fā)生的意外，必要時要主管醫(yī)生陪同等。由于對這些細小環(huán)節(jié)稍微加以重視，我們就避免了很多不必要的糾紛。
2.4 以人為本，誠信服務 我院ICU實行封閉的管理模式，由于ICU患者病情多是危重的，且患者沒有家屬陪伴，患者及家屬精神上也承受著巨大的壓力，往往表現(xiàn)為性情急躁、不配合治療或提出不合理要求，稍有不滿意就會引發(fā)糾紛，針對這種情況，我們重點加強溝通協(xié)調(diào)工作?；颊邚倪M入ICU開始，醫(yī)護人員就要向患者及家屬告知ICU規(guī)章制度及患者病情，向家屬講解ICU不能留陪伴及探視時間、制度，探視時由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同，負責介紹病情及治療情況，解答家屬疑問，對患者及家屬提出的任何不滿和問題，或醫(yī)患雙方發(fā)生分歧、產(chǎn)生矛盾、出現(xiàn)糾紛要及時回應，由上級醫(yī)生出面妥善處理解決，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)。此外，對于不同患者及家屬可根據(jù)他們的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的交流方式，準確判斷患者及家屬所要表達的意圖及時給予解答，減輕他們的精神負擔和疾病痛苦，讓他們感覺自己就是“上帝”。同時對一些特殊患者及家屬的不滿或投訴要注意收集資料，留下有利證據(jù)。
2.5 提高護理記錄水平，加強護士的法律學習和自我保護意識 (1)提高護士對護理記錄書寫重要性的認識，必須在護理書寫記錄中遵循“三個隨時、三個重點、三個不能有”的原則，即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記。重點記錄客觀事實、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情。主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其詞的記錄不能有[1]。(2)加強醫(yī)護交流，避免出現(xiàn)記錄不符 醫(yī)療護理記錄的不符主要是因為醫(yī)護雙方對患者資料來源的誤差及醫(yī)護溝通不及時造成。對于關鍵性的語名及數(shù)字護士應先同醫(yī)生核查后再記錄。發(fā)現(xiàn)書寫記錄中存在不一致時，應及時找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄相沖突。書寫時應做到客面、準確、及時、完整，禁止出現(xiàn)遺漏、涂改現(xiàn)象。(3)護理記錄書寫質(zhì)量管理常抓不懈 ICU成立護理質(zhì)量安全檢查小組，護士長和組長要經(jīng)常檢查護理記錄書寫質(zhì)量，尤其是急危重癥患者的護理記錄，隨時檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，將不安全因素消滅于萌芽中。
總之，在ICU護理工作中，根據(jù)“醫(yī)療風險，無處不在”的特點，運用科學的方法，建立健全的各項制度，嚴把護理質(zhì)量關，提高護理人員的素質(zhì)，轉(zhuǎn)變服務觀念，善于發(fā)現(xiàn)潛在問題，做到“盡早盡快預見、識別風險、鑒定、評估風險[2]”，切實做到“以病人為中心”，才能減少人為因素造成的錯誤，降低事故的發(fā)生率，減少和避免護理不安全因素的發(fā)生。
“?？谱o士”一詞源于美國,是指具備一定條件的護士在某一特定領域進行為期數(shù)月的培訓,具備相應專科能力并經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊護士[1]。
近年來,護理的?？苹l(fā)展已成為臨床實踐發(fā)展的策略和方向[2],這對先進的臨床監(jiān)護技術和綜合性治療手段于一身的重癥監(jiān)護技術來說,培養(yǎng)具有ICU資格的專科護士更顯得迫在眉睫。
1 ICU?？谱o士培訓概況
我國ICU專科護士培訓處于起步階段。北京市于2002年8月對北京地區(qū)26所三級醫(yī)院,18所二級醫(yī)院的1512名護士進行問卷調(diào)查結果顯示,87%的ICU護士沒有接受過任何?？婆嘤朳3],同年ICU專科護士資格認證工作首次在北京市進行[4],隨后上海、浙江、江蘇等地也相繼開展了ICU?？谱o士培訓,ICU?？谱o士培訓工作2008年開始執(zhí)行。本院評為ICU專科護士培訓東部區(qū)教學基地,2008年培訓三期3個月/期共接收東部區(qū)的25家醫(yī)院的84名護士,其中三級醫(yī)院7家,二級醫(yī)院18家。大專以上學歷54名,在ICU工作5年以上32名,5年以下52名。
2 ICU專科護士培訓存在的不足
2.1 師資缺乏 臨床帶教老師的規(guī)范化培養(yǎng)處于起步階段,雖然有些醫(yī)院選拔了在ICU工作的具有豐富經(jīng)驗的高年資護士承擔臨床帶教任務,但目前獲得ICU?？谱o士資格的護士為數(shù)極少,臨床教師的理論水平和教學技巧還須不斷提高[5]。
2.2 護士進入ICU后培訓缺乏多元化 護士進入ICU后培訓尚未常規(guī)化、系統(tǒng)化。全國多數(shù)ICU護士培訓仍以理論講課、師徒帶教為主。
2.3 教學中缺乏可參考的ICU?？谱o理實踐標準 培訓中缺乏統(tǒng)一的可參考的ICU?？谱o理實踐標準,各培訓基地按照自己的護理工作標準和流程進行臨床帶教,造成不同醫(yī)院學員臨床實踐能力和標準也各不相同。學員實習時需要用一段時間來適應實習醫(yī)院的標準[6]。
2.4 教學基地設施須進一步建設 目前沒有標準化的教學基地,教學基地的科研能力有待加強[7]。
2.5 人力資源不足 人力資源不足是ICU護士專業(yè)發(fā)展的最大制約因素。目前,有些醫(yī)院ICU科尚不具備基本建制(人員與床位比2.5∶3.3)標準[8]。
3 對策
3.1 師資培養(yǎng)
3.1.1 提高專業(yè)水平 ICU專業(yè)教師資格認證還是起步階段,臨床教學經(jīng)驗不足,這對每位臨床教師都是巨大挑戰(zhàn)。教師面臨的都是各大醫(yī)院ICU的骨干,所以必須要收集大量的相關書集、文獻、資料來組織教學內(nèi)容,這一過程使得臨床教師對相關知識也有了更深層次的認識。臨床教學不僅是學員學習的機會,同時也是帶教老師豐富自己的機會。
3.1.2 提升臨床教學能力 教師在教學過程中能逐漸發(fā)現(xiàn)臨床中的哪些情形適合用于臨床教學,哪些病例是很好的課件素材。臨床教師要具備授課、提問、解決問題、組織教學、評估等多種教學技能,這些不同于教師傳統(tǒng)授課和傳遞信息的角色,無疑對兼職臨床教師的教學能力有明顯促進。
3.1.3 加強溝通與合作 ICU?？谱o士培訓在制定教學課件上充分聽取護理專家的意見,挖掘豐富的教學資源,促進臨床教學基地及臨床教師之間的合作與溝通,確保教學目標的實現(xiàn)。
3.2 制定培訓計劃,選擇合理的培訓方式 根據(jù)?？谱o士培訓要求,結合科室工作實際制定具體的ICU?？谱o士培訓計劃(如五年以上ICU專科護士培訓計劃,五年以下ICU?？谱o士培訓計劃等)要詳實,可操作性強。
3.2.1 強化臨床操作技能培訓 臨床操作技能是ICU護士臨床實踐能力的重要組成部分,是專業(yè)化培訓的關鍵項目,如呼吸機的使用、心臟電復律、心肺復蘇、各種儀器設備的使用等操作技能,要進行規(guī)范培訓,強化記憶,人人掌握。
3.2.2 提高?？谱o士理論水平 通過各種途徑增強護士的理論水平,如參加各種形式的護理教學查房、針對臨床工作中出現(xiàn)的問題或各種醫(yī)學新進展展開講座等。
3.2.3 培養(yǎng)?？谱o士的急救意識 培訓基地要提供機會讓學員參加危重患者的搶救,提高急救時協(xié)作配合能力、積極反映能力。搶救完畢后,由他們自己總結每一例搶救患者的過程及收獲,然后對照規(guī)范搶救流程和要求尋找不足。
3.2.4 培養(yǎng)?？谱o士評判性思維 啟發(fā)護士將所學到的知識運用到臨床實際中,激發(fā)護士的想象力,鍛煉護士獨立分析問題和解決問題的能力,學會從多角度、多層面、多方面來分析問題,養(yǎng)成科學的臨床思維習慣。
3.3 培養(yǎng)?？谱o士實踐能力 臨床實踐能力一方面為臨床動手操作能力,主要通過肢體操作來完成;另一方面是臨床思維能力和創(chuàng)新能力,主要反映在學員通過細微觀察、深入思考、認真總結、進行反復實踐并達到理論或技術上的創(chuàng)新,這是臨床實踐能力的深層體現(xiàn)。無論是臨床動手操作能力還是臨床思維能力都是通過臨床實踐教學獲得,兩者相輔相成,共同構成臨床實踐能力培養(yǎng)的新內(nèi)涵[9]。ICU專科護士培訓班的學員到各臨床教學基地進行臨床實踐能力的培養(yǎng),將從傳統(tǒng)的被教育對象轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃盏膶ο?臨床教師則從教育給予者轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃照?。臨床教學基地有責任為學員提供最優(yōu)質(zhì)的教育服務。
3.4 建設臨床實踐教學基地 ICU?？谱o士的臨床實踐教學多集中在ICU病房環(huán)境下完成,教學環(huán)境有限、教學設備欠缺的問題急需解決。本院作為東部區(qū)教學基地受到院領導的高度重視。在最短的時間內(nèi)基本滿足了?？谱o士培訓要求。希望其他臨床教學基地所在醫(yī)院能夠高度重視ICU專科護士培養(yǎng)工作,不僅要從政策上保證臨床實踐教學活動的開展,而且要從經(jīng)濟上增加教學投入[10]。
參 考 文 獻
[1] 張平平,張江雁.日本臨床護理專家及?？谱o士的現(xiàn)狀.中華護理雜志,2002,37(9):716717.
[2] 郭燕紅.論專科護士發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢.中國護理管理,2004,4(4):1920.
[3] 王欣然,王麗華,等.ICU?？谱o士臨床教學基地評審方法與體會,現(xiàn)代護理,2005,411(17):14021403.
[4] 王麗華,應嵐.北京市ICU?？谱o士資格認證項目實施過程.現(xiàn)代護理,2005,1(15):13051306.
[5] 朱曉玲,鄭業(yè)偉,等.ICU護理人員培訓現(xiàn)狀分析與對策.中國實用護理雜志,2006,22(1):5556.
[6] 蔡虻,ICU?？谱o士培訓中臨床帶教存在的問題及對策.現(xiàn)代護理,2005,11(10):811.
[7] 吳曉英,胥小芳.ICU?？谱o士教學基地準入與現(xiàn)存問題分析.中國護理管理,2006,6(8):44.
1.資料與方法
1.1 一般資料：常規(guī)護理階段對象為2013年5月-2015年12月期間ICU病房治療的150例氣管插管患者，包括男82例、女68例，平均年齡（67.5±8.5）歲；優(yōu)質(zhì)護理對象為為2016年1-12月期間ICU收治的100例患者，包括男56例、女44例，平均年齡（67.9±7.9）歲。兩組患者的一般治療不存在統(tǒng)計學差異（P>0.05），均行氣管插管。
1.2 方法
1.2.1 分析方法：常規(guī)階段150例患者，詳細記錄患者出現(xiàn)非計劃性拔管的次數(shù)和頻率，記錄每一次出現(xiàn)非計劃性拔管的具體原因。針對問題制定針對性的護理措施。
1.2.2 護理方法：綜合考慮常規(guī)護理干預過程中存在的不足，并制定針對性的護理措施，具體護理措施參見討論。
1.3 比較方法：對比常規(guī)護理和優(yōu)質(zhì)護理模式下兩組患者大聲非計劃性拔管問題的幾率。
1.4 統(tǒng)計學方法：文中關于ICU病人氣管插管非計劃性拔管原因分析及優(yōu)質(zhì)護理效果的研究，使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析與處理，計數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過卡方對其予以檢驗，當滿足P
2.結果
2.1 非計劃性拔管原因
2.1.1 插管方式，發(fā)生非計劃性拔管的17例患者中，有14例為經(jīng)口插管，雖然這種方式在操作上相對簡單，但是這會對患者的舌根位置形成壓迫，容易死患者出現(xiàn)口腔疲勞，導致患者不適。并且經(jīng)口插管的固定性較差，容易脫落；
2.1.2 護理操作，部分ICU患者需要采取多種治療方式，比如吸痰治療，需要移動患者的位置，為其進行導線整理等。但是護理操作是可能由于人手不足、保護意識缺失、用力過大等因素，導致患者插管掉落。同時，也有部分護理人員沒有做好工作交接，對患者的巡視不及時，缺乏對非計劃性拔管問題的重視，導致了問題出現(xiàn)。本組17例患者中普遍出現(xiàn)了護理不當問題；
2.1.3 鎮(zhèn)靜效果不佳，本組中有5例患者出現(xiàn)了此問題。部分ICU患者具有清晰的意識，他們的心情比較焦慮、躁動。另外，他們對氣管插管的耐受程度較低，在鎮(zhèn)靜不深入的情況下會隨意移動，導致插管脫落；
2.1.4 護理人員沒有及時對于意識清晰的患者進行有效的約束。本組中有6例患者清醒后，護理人員沒有對其四肢進行約束。并且患者對于護理操作的依從性和配合新較低，出現(xiàn)非計劃性拔管；
2.1.5 氣管固定效果不佳，5例患者由于此原因出現(xiàn)非計劃性拔管。目前主要使用雙膠帶布法進行固定，但是這種固定只是一種簡單的固定方法。有些ICU患者可能存在汗液分泌過多、口腔分泌多、血液、嘔吐物等，可能污染膠帶，并讓膠帶失去粘性，導致插管脫落；
2.1.6 通氣模式，本組有3例患者由于同期模式不合理自行拔管。帶機時間長、撤機時間長、撤機方法不對，導致患者情緒焦慮、煩躁，出現(xiàn)非計劃性拔管。
2.2 非計劃性拔管率：常規(guī)護理下，非計劃性拔管率為11.33%（17/150）。優(yōu)質(zhì)護理階段非計劃性拔管率為2.67%（4/150），統(tǒng)計值P
3.討論
為了減少非計劃性拔管的問題，文中詳細分析了ICU氣管插管患者出F非計劃性拔管問題的原因。并針對這些問題制定了優(yōu)質(zhì)護理方案，取得了良好效果：
其一，注意規(guī)范護理行為，在移動、吸痰等操作時，一定要保持動作輕柔、舒緩。保持患者狀態(tài)舒適。同時要注意保持ICU的衛(wèi)生、整潔、安靜，為患者營造良好的治療環(huán)境，能夠使患者放松心情，提高依從性；其二，適當?shù)母纳撇骞芊绞?。如果患者長時間經(jīng)口插管，可適當改為經(jīng)鼻插管，減少對患者的刺激，使患者放松口腔，提高舒適度；其三，穩(wěn)定插管方式。遵從相關的規(guī)范和原則進行插管固定，放置牙墊，使用膠帶進行良好固定；其四，合理進行鎮(zhèn)靜。經(jīng)過與患者及其家屬進行溝通后，適當進行鎮(zhèn)靜，減少患者的隨意動的次數(shù)和頻率；其五，加強對護理人員的管理，促使其書寫正確的記錄，加強病房巡視。如果發(fā)現(xiàn)患者通氣不適，需要及時為其調(diào)節(jié)模式。如患者出現(xiàn)嘔吐、出血、出汗等問題，需要及時為患者進行清潔，并重新固定插管；同時定期對護理人員進行培訓，確保其護理操作規(guī)范、正確。
結語：
綜上所述，ICU氣管插管患者由于護理操作不當、依從性不足、通氣模式不適、固定方法不穩(wěn)定等多方面因素容易出現(xiàn)非計劃性拔管，對治療極為不利。臨床中需要針對ICU氣管插管患者開展優(yōu)質(zhì)護理，減少非計劃性拔管問題。
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參考文獻
1 方法
1.1 確認和識別ICU常見存在的和潛在的風險問題：組織各級護理人員對護理風險管理識別。進行護理風險管理識別，可以防患于未燃，對可能出現(xiàn)的護理風險進行預見。通過不斷培訓，讓護士了解自己在目前工作中以及隨著時代的發(fā)展可能面臨的風險，時常在其出現(xiàn)前警鐘長鳴，降低風險的發(fā)生［1］。護理風險主要包括：科內(nèi)業(yè)務培訓滯后；護理人員應急處理能力低；急救儀器的操作不熟練、儀器保養(yǎng)維修不善；搶救藥物不熟悉；護理記錄不及時、不仔細；各種管道處置不合理；新藥的不斷出現(xiàn)；危重病人轉(zhuǎn)運存在風險；搶救物資設施管理不善等不安全因素。
1.2 針對存在或潛在的護理問題，制定防范措施
1.2.1 健全和建立完善的風險管理制度，如：危重病人護理查房制度、儀器檢查登記制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓制度、危重病人轉(zhuǎn)運制度等等。同時規(guī)范各種操作流程。例如：在以前科內(nèi)遇到搶救病人，大家一哄而上，顯得雜亂無序，同時延誤病人搶救時機。針對這種狀況，護士長及時組織大家討論，制定搶救定位流程，現(xiàn)在通過對搶救定位的培訓，人人皆能熟練掌握該項技能，提高搶救成功率。
1.2.2 組織各級人員學習風險管理制度、責任心教育、新知識、新技術、新理論學習?？苾?nèi)建立業(yè)務學習制度、外出學習報告制度。凡外出學習的人員回來后均要組織講課和示范，每月組織考核，與獎懲掛鉤。
1.2.3 作為管理者要組織科內(nèi)護理人員一起討論和調(diào)查分析，確認存在問題，做到全員參與，集體制定相應措施。人人明確本月或本季度科內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進的護理問題是什么，如何執(zhí)行。
1.2.4 提高管理者本身的風險意識和業(yè)務素質(zhì)，管理者本身要通過多種渠道學習相關的醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療護理風險管理知識，同時通過繼續(xù)教育和自學相結合，加強自身業(yè)務素質(zhì)的提高。
1.2.5 管理者要有預警計劃，在人力安排和醫(yī)護協(xié)同服務等方面協(xié)調(diào)管理。發(fā)生缺陷及時查找原因，落實持續(xù)質(zhì)量改進措施［2］。
1.2.6 采取走動式管理，對責任心不強，業(yè)務能力較差的護士、新護士、實習護士等到高危人群尤其要加強檢查、督促、指導。對潛在和存在的安全隱患及時快速制定簡易操作的措施，防止風險的發(fā)生。每天提前和推遲半小時上下班，檢查下級護士對科內(nèi)制定的制度措施落實執(zhí)行情況。同時利用晨間大交班的時間，了解各危重病人的病情，對潛在和存在的安全隱患及時指出并提出防范措施。如我們曾經(jīng)遇到給一位氣管切開并行機械通氣的病人翻身和肺部物理治療時，氣管套管突然滑出，造成病人窒息，經(jīng)搶救挽回生命。事實上在操作前評估到竇道未形成的病人，護士長經(jīng)利用晨間大交班的時間，提出防范措施，同時與醫(yī)生溝通，引起大家重視。與此同時，護士長利用場景訓練，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維。
1.2.7 充分借鑒他科科學管理的經(jīng)驗，對每季度護理部各科護理質(zhì)量檢查中存在的問題與科內(nèi)自查的問題，進行歸納終結，查漏補缺，制定防范措施。如在以前護士使用心電監(jiān)護儀時，經(jīng)常會出現(xiàn)病人電極片長時間不換、使用血管活性藥時自動測量血壓袖帶與氧飽和度放在同一肢體測量，影響數(shù)值準確性等等。現(xiàn)在通過培訓后人人明確使用心電監(jiān)護儀的注意事項。
1.2.8 重視家屬探視機會，利用此時間與病人及家屬進行交流溝通，由于ICU病人病情重、變化多、各種侵襲性操作頻繁，有時病情需要須用約束帶固定。家屬會不理解我們的做法，往往會提出異議，這就需要做好溝通工作，取得理解與配合。
1.2.9 著重抓好低年資護士的業(yè)務培訓，指定高年資護士做好傳幫帶工作。低年資護士值夜班后，在人員不足的情況下，實行彈性排班制。
1.2.10 成立六個質(zhì)控小組，如：儀器檢查維護小組、藥物檢查登記小組、院感控制小組、管理小組、病歷檢查小組、業(yè)務培訓、帶教小組。制定各小組職責及建立檢查登記制度，護士長每周檢查一次各小組工作落實情況。
2 效果評價
我科自對ICU常見的護理風險問題采用持續(xù)質(zhì)量改進原則以來，取得病員和護士互利的效果。各級護士風險意識有了明顯提高：責任心加強了，病情觀察到位了，近年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率也下降了；護理人員在進行各種有創(chuàng)操作時均能事先告知家屬或病人該操作的危險性，并記錄在病歷上；醫(yī)療收費投訴率為零；在崗的護理人員對ICU儀器操作和檢測熟練；交接班制度落實到位。
3 討論
持續(xù)質(zhì)量改進是一個永恒的目標。是一種新的管理模式，它通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并提出新的方案，使護理質(zhì)量循環(huán)上升?！搬t(yī)療風險，無處不在”的特點，決定我們?nèi)绾握J識和防范醫(yī)療風險，盡早盡快預見、識別風險，鑒定、評估風險。努力減少人為因素造成的錯誤，從根本上堵塞醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生渠道，健全管理機制。完整的風險管理機制，可以有效避免醫(yī)療事故、醫(yī)療風險，有效地降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。在全體護理人員的支持和參與下，完成對整個風險管理的過程，提高護理質(zhì)量，保證病人和護士安全。作為護理管理者要明確ICU存在的各種風險，進行全面監(jiān)測。參照醫(yī)療護理流程和規(guī)范進行檢查，不斷改進和制定風險管理措施，杜絕差錯事故發(fā)生。
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】C 【文章編號】1672-3783(2012)06-0460-01
隨著醫(yī)學科學技術的迅猛發(fā)展，越來越多的?？艻CU應運而生，造成現(xiàn)代醫(yī)療、護理的日趨?？苹?、精細化。我院ICU于2011年建立，它集中了先進的設備，精湛的醫(yī)術，優(yōu)質(zhì)的護理服務，是全院危重病人的集中之地。護士在完成高質(zhì)量、高水平、高效率的優(yōu)質(zhì)護理服務過程中，面臨著各種不同的護理風險。如何提高ICU護理質(zhì)量、提高搶救成功率、保證護理安全、降低護理風險，我們在實踐中不斷探索、總結，初步形成了一套我院ICU以病人為中心、以優(yōu)質(zhì)護理服務為框架的防范風險的管理模式，現(xiàn)總結如下：
1 ICU存在的護理風險
1.1 護士法律知識缺乏，法律意識淡薄，自我保護能力欠缺：隨著護理隊伍的普遍年輕化，雖然ICU護士是經(jīng)過各方面嚴格考核、培訓、挑選而產(chǎn)生的，但均未系統(tǒng)學習過相關法律知識，如《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等等。然而長期以來，醫(yī)護習慣處于醫(yī)療服務中的主導地位，因此在實踐中更多的考慮的是如何盡快解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題[1]。醫(yī)護人員預見護理風險的能力較差，出現(xiàn)護理風險后不能預測其后果，更不知怎樣取證，不懂得保護自己及維護醫(yī)院的利益。
1.2 護理人員的?？浦R和工作技能：ICU是危重病人密集、急救知識密集、高超醫(yī)護技術密集、現(xiàn)代化醫(yī)療技術和設備密集之地。工作量大，對護士要求的標準高，護理隊伍卻存在某些技術操作不熟練、不了解?？谱o理發(fā)展動態(tài)、對新的儀器設備使用不熟練、對遇到的問題不求甚解等，護理難度和復雜性的增加，增加了護理風險發(fā)生的機率，護士整體素質(zhì)和醫(yī)療發(fā)展及患者的期望不匹配。
1.3 疾病的嚴重性、復雜性及發(fā)生變化的不可預見性：ICU收治的多為大型手術后患者和老年患者，多伴有多臟器的疾患，常常是牽一發(fā)而動全局，由于疾病的自然發(fā)展和演變而使不幸常發(fā)生在瞬間，致使患者家屬不能接受突然的變化而被誤認為發(fā)生了醫(yī)療事故。
1.4 醫(yī)、護、患的溝通：ICU是全封閉式的管理，家屬探視有明確的時間限制，同時未設置家屬等候區(qū)，這樣在與家屬的交流、溝通上就有一些不夠方便的地方，家屬因不能隨時觀察到病人病情的變化使不信任感增加。疾病的嚴重性與患者家屬的高期望值之間存在差距，同時部分護士溝通能力欠缺，語言生、冷、硬、簡單，解釋不夠耐心、細心，這樣就造成對醫(yī)護人員的誤會加深。
1.5 醫(yī)院硬件設施的影響因素：ICU配有大量高端且精密的儀器設備，在使用過程中常常會出現(xiàn)這樣和那樣的故障，如果護士未能及時檢查、測試這些儀器設備，報有僥幸心理，就會在工作和搶救中出現(xiàn)意外，造成糾紛。
1.6 護理人員緊缺、護理工作量大：護理人員的數(shù)量和質(zhì)量難以滿足患者的逐漸提高的保健要求也是發(fā)生糾紛的間接因素之一。ICU收治的多為臥床、昏迷、氣管插管或切開、二便失禁，合并較多基礎病的老年患者，而床、護比例達不到標準要求，加之本不應屬于護士做的工作，如記帳、催款等非護理工作要完成，護理人員的工作就更加繁重了[2]。輪班頻繁、過渡疲勞，工作超負荷，壓力過大，均帶來不同的護理風險。
1.7 護理記錄不規(guī)范：護理文書中存在一定問題，如入院接診粗疏，病史采集不準確；缺乏專科護理特點，針對性不強；不能真實反映病情的變化過程；醫(yī)生、護士的記錄不一致；頁面存在涂改及缺損等，這些都可能帶來不必要的護理風險。
1.8 風險預案及工作流程不完善： 眾所周知，制度是保證病人、醫(yī)護人員安全行之有效的必要手段，它可使護士在發(fā)生突發(fā)事件時有章可循，有條不紊的開展工作?，F(xiàn)有的各種預案與工作流程是一個廣泛的概念，沒有細化。
2 干預措施
2.1 及時更新觀念、增強維權意識、防患于未然：由于護理服務對象的特殊性——人，首先要求護理人員應具備良好的職業(yè)道德，一切工作要體現(xiàn)“以人為本”,牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護的觀念[3]。因此，我們在最短的時間內(nèi)為護士培訓相關的法律法規(guī)知識，如與護理行為相關的《護士管理辦法》、《侵權責任權》、《醫(yī)療事故處理條例》及監(jiān)護室護士職責等，并請有經(jīng)驗的護士長講課，要求每個人記筆記并進行小測驗。
2.2 搭建溝通橋梁，加快知識更新，端正服務態(tài)度：為此我們采取的措施有:①每日護士與醫(yī)師共同查房。②堅持每周二次業(yè)務學習，護士長隨時抽查并提問相關內(nèi)容。③規(guī)范護士長查房內(nèi)容。④采用以老帶新，以強帶弱的模式。⑤落實“三四三”，即三心：護士耐心、病人安心、醫(yī)院放心；四勤：手勤、腳勤、嘴勤、眼勤；三滿意：醫(yī)護人員滿意、病人及家屬滿意、醫(yī)院滿意。
2.3 加快制度跟進與創(chuàng)新，為護理安全保駕護航：邀請科主任參加科室的全體護士會，制定具有科室特色的工作制度、預案和流程，規(guī)范護士言行，以應對可能出現(xiàn)的特異性的風險及糾紛。
2.4 護理記錄及時、真實、準確：患者有權利復印護理記錄，這對護理工作提出了更高標準，要求我們不但確保每一班護士準確、如實記錄已完成的護理工作，護士長更應每天抽查記錄單的記錄情況，可有效彌補工作中的缺陷和漏洞，有效防范護理差錯，從而降低護理風險。
2.5 建立科室安全管理體系：建立護士長、責任組長、責任人為主體的護理安全管理體系，形成層層把關，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護理安全。鼓勵護理人員大膽談經(jīng)驗、勇于揭短亮丑，以便將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
3 小結
3.1 通過一系列的活動，明顯規(guī)范了護士的言行及護理操作行為，使“以人為本、以病人為中心”的服務口號落實到了實際行動中。
3.2 增強護士的風險意識及責任心、自律性和安全意識，改善和提高了護理質(zhì)量，病人的安全得到保障。
3.3 護理風險的有效評估和積極防范，緩解了醫(yī)護人員的工作壓力，增加了患者及家屬的信任感，降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生的機率，同時也提升了醫(yī)院的整體形象。
參考文獻
