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心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。
幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。
到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。
抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發(fā)、糾正傳導障礙及消除折返激動的發(fā)生。依據(jù)藥物電生理效應歸納為4大類。
I類抗心律失常藥物：即膜穩(wěn)定劑主要作用機制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導系統(tǒng)的快通道鈉內向電流，降低動作電位，減慢傳導速度，延長有效不應期，以及延緩應激性的復極過程。
Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，并能抑制傳導系統(tǒng)中兒茶酚胺誘發(fā)起搏電流。
Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長動作電位時間及不應期，延長復極時間。
Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導系統(tǒng)。
一、I類藥物
1.利多卡因僅應用于室性心律失常。負荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。
2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。
3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?50mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。
二、Ⅱ類藥物
美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內)，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應用其他藥物。
三、Ⅲ類藥物
1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少。靜注負荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g。主要不良反應為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩。尤其對于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓變化。超級秘書網
2.索他洛爾用于室上性心動過速、心房顫動及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內緩慢靜注。
3.依布利特用于心房顫動、心房撲動及室性心動過速。1mg靜脈點滴，10分鐘滴完。
四、Ⅳ類藥物
維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無反應，15分鐘后可重復5分鐘內5mg。
76例病例均為本院2013年5月~2014年2月收治的食管癌術后心律失?；颊?其中,男46例,女30例,年齡36~78歲,平均年齡(54.3±5.6)歲。弓下吻合者43例,弓上及頸部吻合者33例；胸上段18例,胸中段32例,胸下段26例。
1.2納入標準
對所有患者進行心電圖監(jiān)護,均符合食管癌術后心律失常診斷標準；患者ST段發(fā)生改變；排除術前發(fā)生心律失常食管癌患者。
1.3方法
對76例患者的年齡、性別和合并癥狀等方面進行分析,觀察食管癌患者發(fā)生腫瘤的位置、手術吻合口的位置和手術時間等,并對患者術前心電圖和中心靜脈壓產生的異常進行密切觀察。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
對食管癌心律失?；颊叩奈ｋU因素進行分析,年齡≥60歲、具有吸煙史、手術時間≥5h、為弓上吻合者心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于年齡<60歲、無吸煙史、手術時間<5h、為弓下吻合者,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
3.1食管癌術后心律失常危險因素分析
心律失常是一項比較常見的并發(fā)癥狀,多發(fā)于食管癌患者術后和賁門癌患者術后,根據(jù)相關調查研究顯示,心律失常的病發(fā)率為1.9%,具有較高的死亡率,為30.8%。一些調查文獻顯示,食管癌患者術后發(fā)生心律失常并發(fā)癥的發(fā)生幾率約為13%~38.5%。因此,目前食管癌術后心律失常問題已經在臨床醫(yī)學中引起了廣泛的重視。相關人員需對食管癌患者術后發(fā)生心律失常的原因進行分析,并提出相應的預防措施,以此為基礎,探討對食管癌心律失常患者給予護理干預的重要意義。本組研究資料中顯示,≥60歲、應用弓上吻合手術方式、具有吸煙史和手術時間過長等食管癌患者,術后很容易發(fā)生心律失常并發(fā)癥。≥60歲的人群,通常情況下身體素質會大幅度下降,心臟能力也明顯下降。同時,因為老年人的基礎疾病比較多,如存在心血管疾病的患者,對手術的耐受能力比較差,而且代償性也比較差,具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。食管癌患者的治療過程中,選擇弓上吻合的手術方式,于患者主動脈弓位置鈍性分離食道,會損傷患者心臟迷走神經,大幅度提高患者的心肌組織,且具有不應期和不均一性,很容易引發(fā)折返運動和觸發(fā)激動,極大地增加了食管癌患者發(fā)生心律失常并發(fā)癥的幾率。如患者具有吸煙史或者手術時間過長,也會明顯加大心律失常的發(fā)生率。另外,一些食管癌患者在手術前曾經接受過輔助治療,如放療和化療等。通常情況下,患者應用的化療藥物主要是指蒽環(huán)類藥性,會導致人體中形成大量的自由基,損傷線粒體膜,特別是對心臟自由基的損害。因此,這些輔助治療也會增加食管癌患者心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率。
3.2食管癌術后心律失?；颊叩淖o理措施
食管癌患者的心律失常并發(fā)癥發(fā)生率比較高,為了有效降低其發(fā)生率,可對患者實施圍術期護理,其具體的護理措施如下：①術前護理：如患者合并糖尿病、高血壓和心肺功能異常,入院后,需根據(jù)患者的具體情況和臨床癥狀,對患者急性血壓和血糖控制治療。同時,護理人員應積極和患者家屬進行交流溝通,以提高患者及其家屬的配合度。術前,護理人員應充分給予患者足夠的營養(yǎng)支持,維持患者體內電解質和水的平衡,以較大程度提高患者的抵抗能力。另外,護理人員可根據(jù)患者的具體情況和體質,為患者制定科學合理的鍛煉計劃,并指導患者進行運動,開展有效的鍛煉,以增加患者的肺功能。②術中護理：食管癌患者的手術過程中,護理人員也應對其進行護理。例如,調節(jié)手術室溫度,為患者提供安全感與舒適感；給予患者心理安慰,讓患者感受關懷；密切檢測患者心率、血壓、脈搏和血氧飽和度等,準確判斷患者心臟基本功能,并估測患者術后心律失常的發(fā)生率等,同時做好手術準備。③術后護理：術后,護理人員應測定患者的肺功能,把患者送進監(jiān)護室后,對患者實施心電監(jiān)護,監(jiān)護時間應≥72h。全面了解患者的心肌瞬間活動,如出現(xiàn)異常應及時進行處理。護理人員應對患者的咳嗽和呼吸方法進行指導,適當調整患者的輸液速度,避免患者因血容量增加,而導致患者肺動脈壓力大幅度升高。
緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，在老年人中發(fā)生率更高。根據(jù)其發(fā)生的部位，緩慢性心律失?？梢苑譃椋翰B(tài)竇房結綜合征、房室阻滯以及室內傳導阻滯。
緩慢性心律失常的常見病因：①特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等；②各種器質性心臟病如心肌病、風濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各種原因的心肌炎癥，如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染藥物：④迷走神經興奮.常為夜間發(fā)生、非持續(xù)性；⑤藥物影響，如洋地黃和抗心律失常藥物；⑥高血鉀、尿毒癥等；⑦心臟外科手術損傷、導管射頻術并發(fā)癥。
病態(tài)竇房結綜合征的病理改變主要為淀粉樣變性或脂肪浸潤、竇房結膠原支架異常、竇房結動脈病變等不明原因的退行性病變，導致竇房結及其鄰近組織的器質性病變。房室阻滯的病理改變主要為傳導系統(tǒng)或心肌退行性變，如原因不明的心臟支架退行性變、原因不明的傳導系統(tǒng)纖維化，其他病變引起的心肌纖維變性、退行性變導致傳導阻滯。
緩隉性心律失常起病隱襲，進展緩慢，有時被偶然發(fā)現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起癥狀。如心率低于50次/min或者出現(xiàn)大于3s的長間歇，可以出現(xiàn)相關的癥狀即癥狀性心動過緩。所謂“癥狀性心動過緩”是指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭昏、黑蒙等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或間歇發(fā)作。出現(xiàn)癥狀性心動過緩是植入永久起搏器的適應證，藥物治療只是短期內用于緩解癥狀。
一、臨床資料
自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均為門診治療患者，男20例，女32例；年齡36～72歲，平均57歲；病程1個月～23年。根據(jù)病史、體征及心電圖等檢查，確診為緩慢性心律失常。
二、治療步驟
【相關藥物】
(一)抗膽堿能藥
1.阿托品(Atropine)為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥。能解除平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼壓升高、興奮呼吸中樞。大劑量能解除小血管痙攣，使周圍及內臟血管擴張，改善局部血流灌注。
2.山莨菪堿(Anisodamine.654-2)從茄科植物中提取的生物堿，阻斷M膽堿受體的作用與阿托品相似或稍弱。可解除血管痙攣。改善微循環(huán)。同時有鎮(zhèn)痛作用，但擴瞳和抑制腺體分泌的作用較弱.且極少引起中樞興奮癥狀。
(二)擬交感胺類藥
1.異丙腎上腺素(Isoprenaline)為β受體激動劑，對β1和β2受體均有強大的激動作用，對α受體幾無作用。主要作用：作用于心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，傳導加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受體，使骨骼肌血管明顯舒張，腎、腸系膜血管及冠脈亦不同程度舒張，血管總外周阻力降低；心血管作用導致收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓變大；作用于支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌松弛；促進糖原和脂肪分解，增加組織耗氧量。
2.腎上腺素(Epinephrine)是一種直接作用于腎上腺素a、β受體的擬交感胺類藥。本品的效應包括：使心率增快、心肌收縮力加強、血壓增高、支氣管擴張。
(三)解痙平喘藥
氨茶堿(Aminophylline)為茶堿與二乙胺復鹽，藥理作用主要來自茶堿，包括松弛支氣管平滑肌、增加心排出量、擴張輸出和輸入腎小動脈，適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心力衰竭的哮喘。
【選擇原則】
1.抗膽堿能藥物可以消除迷走神經對竇房結的抑制，使心率增加。對竇房結起搏細胞本身自律性并無作用，增加心率幅度有限，適用于迷走神經興奮性增高所致的緩慢型心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，Q-T間期延長所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室傳導阻滯也可用本藥。
2.異丙腎上腺素主要使交界區(qū)或心室起搏點自律性增加。對竇房結自律性無影響?？梢杂糜谥委熗耆苑渴覀鲗ё铚?、心搏驟停、支氣管哮喘、心源性或感染性休克。
3.腎上腺素適用于緩慢型心律失常、心臟驟停的復蘇、過敏性休克和其他過敏性疾病。
4.氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶，可影響竇房結的除極過程，使其自律性提高，傳導性加速，同時也可以解除迷走神經對竇房結的抑制效應。
三、討論
1.避免使用減慢心率的藥物如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。
2.用于提高心率的藥物缺乏長期治療作用，只能作為暫時性的應急處理，為起搏治療爭取時間。
參考文獻：
1心律失常類型
抗心律失常藥物所致的心律失常類型十分廣泛。幾乎包括所有的心律失常?？煞譃榫徛秃涂焖傩托穆墒С纱箢?。
1.1緩慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室傳導阻滯。包括竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性靜止和不同程度、不同部位的房室傳導阻滯。
1.2快速型心律失常分為室上性和室性。室上性有房性心動過速伴傳導阻滯和非陣發(fā)界性心動過速。主要是室性心律失常，有以下幾種：①室性早搏；②室速。分為尖端扭轉型室性心動過速，多形性室性心動過速，勻速型室性心動過速，頻發(fā)型室性心動過速，加速型心室自主心律等。③室顫。
2藥物治療原則
首先考慮降低心律失常的危險性，防止猝死，其次為緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇藥物，力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效。由于病因不同、個體差異等，用藥和劑量應做到個體化，必要時可監(jiān)測血藥濃度。盡量單獨用藥，無效時，先增加劑量，再考慮聯(lián)合用藥。應充分了解、密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用。治療開始、增加劑量和聯(lián)合用藥時，盡可能心電監(jiān)護。
3常用藥物
抗心律失常藥可分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥，前者又分為四類，其中II類和IV類分別為β腎上腺素受體阻滯劑和鈣拮抗劑，將在抗高血壓藥物部分介紹，此處重點介紹I類鈉通道阻滯劑和III類延長動作電位時程藥物。
3.1抗快速心律失常藥
3.1.1奎尼丁普萘洛爾亦能延緩心機細胞膜對Na+，K+的通透性，減慢舒張期除極速度，降低異位節(jié)律點的自律性，亦可使單向傳導阻滯轉為雙向傳導阻滯而消除折返運動。適用于各種原因引起的心律失常，對室上性和室性心動過速都有效，對交感神經過度興奮或兒茶酚胺物質過多引起的竇性心動過速效果最好。對室上性心動過速也有效。在心房顫動和心房撲動時，與強心苷合用，對于減慢心室率，亦有良好效果。對各種室性心律失常也有效。但因有抑制傳導作用，故對傳導阻滯的患者禁用。此外也適用于心絞痛和高血壓患者。復律劑量：第1天口服0.1g，如無過敏反應，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再無效第3天重復5次，仍無效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再無效則停用；復律后改為0.2g，1～3次/d，治療期前收縮劑量每次0.2g，3～4次/d。
3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首選藥，并非十分安全。抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導性，明顯縮短動作電位時程，相對延長不應期；提高室顫閾。屬Ib類。用于轉復和預防室性快速性心律失常，適用于心肌梗死、洋地黃中毒、銻劑中毒等并發(fā)的室性期前收縮、室性心動過速、室顫等。本品只能供靜脈使用，先靜脈推注50～100mg，靜脈推注速度范圍為25～50mg/min，無效在5～10分鐘后重復，但靜脈推注總劑量不超過300mg，有效則按1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。在老年，心功能低下者，必須注意推注劑量及速度。
3.1.3美西律是一種抗心律失常類藥物。具有較好的抗心律失常、抗驚厥和局部麻醉的作用。本品對心肌的抑制作用較小。臨床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動及洋地黃中毒引起的心律失常。治療糖尿病性神經疼痛有人應用美西律治療糖尿病性神經疼痛患者，總有效率為100％。服藥后癥狀迅速緩解或減輕。用本品治療糖尿病性神經疼痛有效，可能與此藥阻滯Na+通道，抑制受累神經纖維的自發(fā)電活動有關。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明顯，可漸增劑量，最大劑量為600mg/次，4周為1個療程；美西律300mg/次，2/d，飯后服，1周后減至100mg/次，3/d，維持4～5周。如本病合并心臟病患者，使用時須注意有無抑制心肌收縮力或導致心律失常的情況。
3.1.4普羅帕酮可降低浦肯野纖維自律性、減慢傳導、縮短動作電位時程，延長房室結有效不應期和旁道的前向不應期，消除折返。屬Ic類。用于預防和治療室性和室上性期前收縮、心動過速和預激綜合征?？诜┝砍跏紴槊看?50～200mg，3次/d，維持量每次100～150mg，3次/d；靜脈推注每次70mg，若無效，10～20分鐘后可重復1次，亦可稀釋后緩慢靜脈滴注，24小時總量不超過350mg，
3.1.5胺碘酮主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的a及β腎上腺素受體阻斷和輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質。減低竇房結自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。由于復極過度延長，口服后心電圖有Q-T間期延長及T波改變，可以減慢心率15％～20％，使P-R和Q-T間期延長10％左右。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x。本品特點為半衰期長，故眼藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常譜廣。用于室性和室上性期前收縮和心動過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預激綜合征等多種快速性心律失常?？诜看?50～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d維持；靜脈推注2.5～5mg/kg，繼續(xù)以靜脈滴注維持；24小時總量不超過1200mg。
3.2抗緩慢心律失常藥
3.2.1阿托品阻斷M膽堿受體，拮抗迷走神經對心臟的抑制作用，使心率增快。適應證為竇緩、竇房和房室傳導阻滯以及竇房結功能低下而出現(xiàn)的異位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；靜推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。
3.2.2異丙腎上腺素治療緩慢性心律失常，如高度或完全性房室傳導阻滯、病竇綜合征、心臟驟停等。舌下含服劑量每次10mg，每4小時1次；靜脈滴注劑量為0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中緩慢滴入。
4討論
抗心律失常藥潛在的致心律失常作用，提醒臨床醫(yī)師，要嚴格掌握抗心律失常藥物的適應證及其副作用，正確應用。確定有否使用抗心律失常藥物的必要，避免濫用預防性抗心律失常藥物。選擇療效好的藥物，盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，注意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應從小劑量開始，無效時再逐漸增量，盡量控制聯(lián)合用藥。注意配伍禁忌。使用抗心律失常藥物和其他藥物時，注意相互不良作用與配伍禁忌。靜脈應用抗心律失常藥時，應進行心電監(jiān)護，長期用藥者，有條件者監(jiān)測藥物血濃度。使用新的抗心律失常藥物，最好住院觀察。一旦明確心律失常系抗心律失常藥物所致，應立即停用致心律失常藥物。
參考文獻
臨床上妊娠合并心律失常并不少見，妊娠合并心律失常，根據(jù)其嚴重程度的不同和是否合并心臟病基礎，對妊娠結局有著不同的影響。筆者對我院2001-01-2008-01心內科門診患者進行宣教，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1一般資料心內科門診的妊娠期心律失常308例，其中初孕婦228例，年齡21~33歲，孕周6~16周。均符合頻發(fā)性室性早搏的診斷標準。將308例孕婦隨機分為對照組和宣教組，其中宣教組150例，對照組158例。兩組孕婦在年齡、孕周、病情輕重、文化程度及婚姻狀況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2方法對照組按常規(guī)藥物治療和常規(guī)護理。宣教組除常規(guī)治療、護理外還采用了系統(tǒng)的護理宣教。宣教內容與措施如下：
1.2.1宣教內容(1)護理人員向孕婦講解有關心律失常和妊娠的常識，澄清孕婦錯誤認知使其正確認識和對待妊娠中可能出現(xiàn)的心律失常等不適和常見癥狀，了解家屬對孕婦的態(tài)度，告知家屬，孕婦病情與情緒不穩(wěn)定有關，保證充分的休息，防止疲勞，飲食上注意營養(yǎng)多樣化，協(xié)助孕婦快速康復。
1.2.2心理宣教(1)耐心地和孕婦交流，了解孕婦擔心的問題，對孕婦進行心理疏導，向孕婦熱情介紹產科醫(yī)生和助產士的技術水平，醫(yī)療設備的狀況、分娩過程中的注意事項。了解其需求，并滿足其合理需求，介紹成功病例，增強其信心。(2)妊娠期心律失常的孕婦多擔心在孕期服用藥物對胎兒不良影響，針對這一情況，我們主動向其介紹治療心律失常的藥物谷維素和維生素B1還有一些中藥治療的療效及安全性。指導孕婦調節(jié)情緒平安渡過妊娠期。(3)向孕婦宣傳優(yōu)生、優(yōu)育知識，每個孕婦都希望自己生個健康聰明的寶寶，鼓勵孕婦心情放松，減輕緊張恐懼焦慮等負面情緒。(4)積極治療妊娠期劇吐引起的電解質紊亂。
1.2.3行為宣教(1)在患者心悸不安、氣短乏力、早搏頻發(fā)時建議患者停止工作，多休息，用安慰性語言耐心向孕婦告知本病不可怕，積極治療，消除恐懼和焦慮，說明這種情況的良性預后。(2)生活方式指導，注意營養(yǎng)和休息，給予高蛋白，高熱量飲食，補充足夠的維生素、鐵、鈣、和各種氨基酸、新鮮水果攝入，避免誘發(fā)因素，如吸煙、飲酒和咖啡、應激等。保證充足的睡眠，提倡適當運動如散步。
1.3療效標準臨床痊愈：癥狀全部消失，動態(tài)心電圖恢復正常；有效：癥狀大部分消失，動態(tài)心電圖有所改善。早搏減少大于85%；無效：癥狀無變化或加重，動態(tài)心電圖早搏減少小于50%或無明顯變化。
二、結果
宣教組150例，治愈65例，顯效32例，有效26例，無效27例，總有效率82%；對照組158例，治愈43例，顯效31例，有效35例，無效49例，總有效率69%。兩組總有效率比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
三、討論
隨著妊娠的進展，子宮逐漸增大，胎盤循環(huán)建立，母體代謝率增高。內分泌系統(tǒng)也發(fā)生許多變化，因此導致母體對氧及循環(huán)血液的需求量大大增加。在心電圖上表現(xiàn)出心律失常，對母親和胎兒都有危害，需要積極處理。目前對孕婦和胎兒尚無臨床實驗系統(tǒng)評價抗心律失常藥物的安全性。而各種抗心律失常藥均可通過母嬰之間的胎盤屏障而危及胎兒，所以妊娠期心律失常治療不僅對正常妊娠有重要意義，而且對減少遠期并發(fā)癥也有積極作用。妊娠期心律失常的孕婦，由于對妊娠缺乏足夠的心理準備對妊娠知識了解不夠，還有不良的傳統(tǒng)生育觀等，會產生種種顧慮，導致情緒焦慮、緊張，孕婦情緒焦慮、緊張可使母體的交感神經興奮分泌的激素和有害的物質劇增，一方面引起惡心、嘔吐，導致電解質紊亂，另一方面可影響胎兒大腦和身體發(fā)育。因此，在治療心律失常同時積極治療電解質紊亂，對宣教組孕婦進行心理，認知宣教，使其緩解緊張恐懼焦慮情緒，減少心律失常的誘因。
【參考文獻】
[1]賁宛.臨床心電圖學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：265-266.
市場經濟的特征在于資源配置主要通過市場機制的作用實現(xiàn)，基于市場機制的自發(fā)性和交易性，任何一個經濟主體都必須依靠信用與其他經濟主體發(fā)生聯(lián)系。市場是由一個個交易構建起來的，市場交易的順利進行和市場經濟正常秩序的維護都離不開信用的建設性作用。貿易的繁榮需要兩個條件，即貿易自由和合同可靠性，這只會存在于信任和公正占主導地位的社會。[1]信用是交易的前提，交易是市場經濟的基礎，于是信用便構成了市場經濟的前提與基礎。隨著交易的復雜化、普遍化，以信用為基礎構成了日益拓展的市場秩序?！靶庞弥贫瘸蔀槭袌鼋洕F(xiàn)代模式的最核心的一項制度，并足以支撐人類合作秩序的不斷擴展”。[2]
一、信用概念的厘清
信用一詞源于拉丁語Credere，意為信任。它在羅馬法中的對應概念是拉丁語Fides及Bonafides。Fides有信任、信義、誠實的含義，與英語中Faith、Confidence、Trust、Honesty等詞的意思基本一致或相近。[3]信用與信任密切相關。信任（trust）是人類的一種情感(passion)，也是人類的一種風險性行動。[4]它總與預期、風險、理性與感性、相互關系等概念相連，戴維·J·弗里切認為，信任由可預見性、可依靠性和信賴這三個基本要素構成：可預見性指人們可以預料到將來發(fā)生的各種情況，避免意料之外的事情發(fā)生；可依靠性提供保證，確定可以相信一個人，他（她）將按所期望的去做；信賴是相信一個人會一直是可預見和可依靠的。[5]近代西方學者把信任關系視為人類社會最基本的因素。社會學家們，如齊美爾(Simmel)、涂爾干(Drkheim)、韋伯(Weber)等認為，信任是社會組織的粘合劑，是一個社會凝聚力的基礎。盧曼把信任視為對付經濟或社會復雜系統(tǒng)中不確定性的重要手段，認為信任將使社會應對復雜性的潛力得以發(fā)展。
“信用”一詞在《辭海》里有多重含義：一為“以誠信任用人；信任使用”；二為“遵守諾言，實踐成約，從而取得別人對他的信任”；三為“價值運動的特殊形式”。信用概念的多義性使之往往在多種意義上被各學科使用，主要可以被區(qū)分為經濟上的“信用”概念、倫理上的“信用”概念以及法律上的“信用”概念。
經濟上的信用，也稱為交易信用，是指投下貨幣后，到底是否生出利潤暫且不論，其貨幣在一定期間后用等價交換關系可以被取回的關系。本來應該同時等價交換的關系的東西，用前期貸款的形式被轉化為不同時的等價交換關系。[6]香港饒余慶先生認為，信用包含債權和債務關系，其根據(jù)是授信人對受信人償還之信心。從經濟的角度考察，信用是市場經濟和商品貨幣關系的共生物，與商品交換、貨幣經濟不可分割，正如馬克思所言，信用是價值運動的一種特殊形式。隨著交易關系的發(fā)展，現(xiàn)代市場經濟的信用形式更為復雜多樣，根據(jù)用途的不同，可分為三種：一是商業(yè)信用，指在流通過程中，為了節(jié)約或限制流通時間、手續(xù)、費用等，在賒賬形式的情況下，商品和對價形成不同時交換的關系；二是生產信用，指在生產過程中，把閑置資本集中于自己的銀行，為了產業(yè)資本的生產過程而投入貨幣的錢其貸款；三是消費信用，指在投下資本生不出利潤的消費過程中，讓消費者用貸款或賒賬的形式，形成不同時交換的關系。[7]根據(jù)主體不同，可分為四種：一是政府信用，即以政府為授信主體而產生的信用關系；二是銀行信用，指以銀行等金融機構為授信主體，以貨幣為經營對象而發(fā)生的信用關系；三是企業(yè)信用，包括商品賒銷、發(fā)行債券或其他融資手段；四是個人信用。
倫理上的信用，是指一種誠實無欺、言行一致的德性以及道德義務，如“信近于義，言可覆也”。當然，倫理信用與交易信用也不是截然分開的，交易信用的關系建構了市場經濟秩序的主體，倫理信用作為市場經濟的道德基礎，其不僅僅是一種道德標準，而且是市場經濟的一種支持性資源。交易信用僅僅單純依靠法律保障是不足的，法律與契約都存在著執(zhí)行成本和不確定性的缺陷，倫理信用發(fā)揮著不可或缺的功能。菲蘭格利甚至將信用看作“第二種貨幣”。弗蘭西斯·福山從信任與經濟繁榮著眼，認為建立在宗教、傳統(tǒng)等文化機制之上的信任構成一個國家的社會資本，信任度高低直接影響企業(yè)的規(guī)模及國家競爭力?！氨M管契約與私利是人們結合在一起的重要因素，但是最有效的組織都是建立在擁有共同的道德價值觀的群體之上的。這些群體不需要具體周密的契約和規(guī)范其關系的立法制度，因為道德上的默契為群體成員的相互信任打下了堅實的基礎?！盵8]
法律上的信用，也在不同意義上被使用，大致有如下含義：
其一，作為道德倫理意義上的信用。民法基本原則之一的誠實信用原則（Bonafides），被現(xiàn)代民法尊為“帝王條款”，即是道德準則在法律中的體現(xiàn)，“誠信原則以‘善意及衡平’為內容。對于私法，可給予以道德的要素，是法律漸次近于倫理觀念”[9]。
其二，作為一種人格利益的信用，即民法上的信用權。信用是指對一個人（自然人和法人）履行義務的能力、尤其是償債能力的一種社會評價。《布萊克法律辭典》將其定義為“企業(yè)或個人及時借款或獲得商品的能力，是特定出借人等債權人或其他權利人一方對于對方有關償債力和可靠性所持肯定性意見的結果”。[10]如德國民法典第824條將信用權規(guī)定為人格權予以保護。信用權是一種人格信用，該信用作為一種對于當事人資質的社會評價，通過信用評級制度已經信息化、制度化。此外，與信用聯(lián)系密切的信賴等觀念在法律也多有涉及，如信賴利益的保護、締約過失責任、附隨義務以及英美法上的允諾不得反悔原則（estoppel）等等，但此種信賴保護的法律原理與信用的本義有所不同。
其三，作為經濟上的交易信用而使用。信用是一種不同時的交換關系，在法律上只能表現(xiàn)為“債權”、“債務”關系，[11]債權本質上即為“法律上可期待的信用”。信用通常與Credit為同義語，信用（Credit）的原始意思即為：我給與信任（IPlaceTrust）。[12]債權人即為授信人，是信用的供給方；債務人則為受信人，是信用的需求方。當然，債與信用畢竟并非內涵完全一致的概念，債權包括意定之債與法定之債，意定之債，主要為合同債權，是交易信用的法律化，具有“法律上可期待的信用”的功能；而法定之債中的侵權損害賠償之債、不當?shù)美颠€之債等，旨在補償損害和恢復原狀，而非創(chuàng)設交易上的信用，不具有信用的功能。因此，作為一種經濟上的交易信用，信用只是與意定之債具有同義關系。特別是金融領域的金錢債權中，信用一語得到廣泛應用。
二、市場經濟是信用經濟
所謂“市場經濟是信用經濟”的命題，此處所指的信用并非泛泛的廣義上的信用，而是主要指經濟上的交易信用，表現(xiàn)在法律上則為債權債務關系，即“以協(xié)議或契約為保障的不同時間間隔下的經濟交易行為”。信用的構成有權利義務、流通工具、交易對象、時間間隔四個因素。信用形式的轉化就是債權債務關系的轉化和消長。信用具有代替貨幣流通、節(jié)約流通費用、提供金融資產等效應。[13]當然，經濟信用作為一種法權關系和制度安排必須以倫理信用為道德基礎才得以普遍確立。
事實上，現(xiàn)代意義上的信用是在人格獨立、地位平等、交易自由的市場經濟上形成的，信用與市場經濟是密不可分的一對孿生兄弟，兩者是一個共生的過程。西方商品經濟的等價交換其自身就是一個倫理的過程，是對他人平等人格的承認與尊重，其倫理世界是以此為存在前提的。[14]市場經濟與信用息息相關，其內在的契合關系可從以下幾方面考察：
第一，市場經濟的內在需要。
市場經濟承認市場主體利益訴求和獨立財產的合法性，不得侵害他人利益和財產。生產的社會化和專業(yè)化分工。社會分工使得市場主體根據(jù)其“比較優(yōu)勢”決定其生產，實現(xiàn)效率的最大化。其生產的產品不適以自己使用、消費為目的，而是旨在交換實現(xiàn)其貨幣價值。休謨認為，物品的交換以及服務和行為的交換，對我們雙方都有利益，但為別人服務大都并非出自真正的好意，而是出自他將會報答我的服務，因此，凡涉及一切物品、服務和行為的交往，若要達到互利的結果，就需相互信任和信托。[15]市場經濟體制下財產的分立和社會分工的復雜和細致性，決定了法律無法通過指令性的計劃調整資源配置，因此必須以契約的方式確定市場主體之間的交換關系，由此產生了交易各方相互提供信用的活動，反映在法律上即為“契約自由”和“契約必須信守”的原則。
第二，交易信用的出現(xiàn)與債權的形成。
早期的商品交易，往往以物易物，或為現(xiàn)貨交易，即時清結，交易的發(fā)生與完成結合為一體，交易的締結和履行瞬時完成，時空因素不會對交易產生影響，故不存在信用問題，信用沒有用武之地。但隨著市場經濟的發(fā)展，原始的易物交易逐漸萎縮，物物相易必須交易雙方對方提供的貨物同時需求，這使得交易很難順利達成。依照主流經濟學的觀點，物物交易中的需求雙重耦合困難是貨幣產生的重要條件。易物交易的衰落使得商品的一般等價物——貨幣橫空出世。貨幣的出現(xiàn)使買賣過程分離，商品于是有了價格，使千差萬別、性質各異、不具有可比性的商品具有了交易的基礎，商品交易突破了狹隘的地域限制，在任何不特定的主體之間得以普遍化，從而形成一個統(tǒng)一市場及維護市場運行的法律制度。在交易中締約與履行的時空分離，也導致債的觀念出現(xiàn)，成為一種“法律上可期待的信用”。例如古羅馬早期，市場交易尚不發(fā)達，交易觀念尚未開化，財產秩序以歸屬秩序為主，注重保護財產靜的安全。原始的契約與契約的履行緊密結合，并伴隨著嚴格的程序要件，債和諾成契約并未獨立、分化出來。在這基礎上形成了古代要式買賣和交付（Traditio）制度，例如，古羅馬的要式買賣中的曼兮帕蓄（mancipatio）、擬棄訴權（CessioinJure）、耐克遜（nexum）等方式，要式買賣雖具有早期契約的特征，將契約合意與嚴苛的形式、標的物的轉移占有相結合，在外形上形成統(tǒng)一的要式交易行為。[16]在市民法上，要式買賣被看作所有權的取得方法。曼兮帕蓄以特定套語，擬棄訴權以佯為訴訟，耐克遜以神前宣誓、履行銅塊和稱的方式來完成其合意過程。當然也正是由此，古代交易并未區(qū)分當事人合意、債務約束和轉移占有的事實行為。債權合意還未與履行行為相分離，即時清結的交易還不足以發(fā)生債和信用的問題。其后，由于市場交易發(fā)達，財產流通迅速，諾成契約作為真正的契約日益凸顯其重要性，交易觀念上，“信用”成為一種交易倫理的要求，為大多數(shù)人所普遍接受，“契約必須信守”成為自然法的公理，債作為“法律上可期待的信用”也得以制度化、法律化。[17]與之相應，旨在維持信用、創(chuàng)造信用的擔保制度作為債權的保障手段，也就應運而生了。
第三，債權在近代社會中逐漸壓倒所有權而占據(jù)優(yōu)勢地位。
債權（信用）在近代具有重要地位，這可由所有權與債權的在近代社會作用的轉變而表現(xiàn)出來。近代中的所有權不再表現(xiàn)為中世紀以利用為中心的財產權體系，實現(xiàn)了所謂“土地的解放”，確立了羅馬法以歸屬為中心的個人主義的所有權理念。在這種組織之下，所有權的作用不再是對物的使用，而是通過對物的支配，實現(xiàn)對人的支配，亦既將財產轉化為資本（所謂勞動從屬于資本）。要想把所有權資本化并以此支配他人，就必須與各種債權契約相結合。在兩者結合過程中，債權色彩日益濃厚，逐漸凌駕于所有權而成為經濟的命脈。[18]正如拉德布魯赫所言：“只要所有權是對人的力量，只要所有權是借貸債務關系的經濟重心，那么它就是資本，無論是勞動契約中的要獲取勞動的資本，還是借貸契約中的要用諸勞動的資本。債權的權利和利益的享益如今是所有經濟的目的，債權不復是旨在物權或物之享益的手段，而本身就是法律生活的目的?！盵19]
第四，倫理信用的發(fā)展——信用的普遍化和功利化。
與市場經濟的發(fā)展相適應，作為倫理的信用觀念脫離了傳統(tǒng)社會的“尊尊，親親”的“差序格局”，演變?yōu)橐环N符合自然法的普適性的道德標準，成為與市場經濟大規(guī)模展開相匹配的交易倫理。啟蒙思想家們認為，訂立的契約必須履行，不履行契約就是不正義，是對自然法的違背。格勞秀斯認為，“遵守契約也是自然法的組成部分。因為在人群中間必然相互限制來建立社會關系，除此而外更無其他方法可以想象得出，因此相互定立契約，從而產生民法。凡人加入一社團，或者舍身為他人服務，無論是明言允諾，還是理所當然”，“有約必踐，有害必償，有罪必罰等，都是自然法”。[20]
信用倫理不僅僅普遍化，而且必須能為大多數(shù)人所自愿遵守。在市場經濟下，信用也超越了傳統(tǒng)禮俗社會中個人心性修養(yǎng)的窠臼，具有了某種功利性價值，而成為市場經濟中的一種工具理性。經濟學家約翰·穆勒認為，“信用以信任心為根據(jù)，信任心推廣，每個人藏在身邊以備萬一的最小額資本亦將有種工具，可以用在生產的用途上”?！叭绻麤]有信用，換言之，如果因為一般不安全，因為缺乏信任心，而不常有信用，則有資本但無職業(yè)或無必要知識技能而不能親自營業(yè)的人，將不能從資本獲得任何利益：他們所有的資產或將歇著不用，或將浪費消減在不熟練的謀利的嘗試上”。所以，“設社會則由較良的法律及較良的人的品性，使人互相信任，只自己的品性就可以擔保自己不會侵占或瞎用別人的資本，這種利益的收獲還會更大得多”。[21]第五，交易信用的法制化。
市場經濟與信用、債權、法律和國家息息相關，具有內在的同構關系，市場經濟體制在歷史上的形成，亦即交易信用的展開，在上層建筑上表現(xiàn)為法律上的債權關系，背后伴隨著相應的一個近代的國家和法制的建構過程。黃仁宇先生認為，近代資本主義是一種組織和一種運動，需要三個因素：資金廣泛融通，經理人才不分畛域的使用，技術上的支持因素如交通通訊。（wideextensionofcredit，impersonalmanagement，andpoolingofservicefacilities）這三個因素能夠繼續(xù)展開，全靠信用，而信用則不可能沒有法律支持。其展開則各種經濟因素都能公平而自由的交換，即所謂該國家可以“在數(shù)目字上管理”。[22]此即所謂“農業(yè)社會管制的方式為新型商業(yè)管制方式所取代”，“全國進入以數(shù)目字管理的階段，自此內部各種因素大體受金融操縱”。[23]
三、我國文化傳統(tǒng)中的信用障礙及其改造
我國古代，信用被推崇為一項重要德性。據(jù)統(tǒng)計，“信”字在我國古代儒家典籍《論語》中出現(xiàn)了38次之多，僅次于“仁”和“禮”。在孔子的“文、行、忠、信”四教以及儒家的“仁、義、禮、智、信”五常中，信占有重要地位?？鬃又赋?，“人而無信，不知其可也，大車無輗，小車無軏，其何以行之哉”，甚至上升到以德治國的高度，“民無信不立”，“人以致去兵，去食，寧死必信”。但我國傳統(tǒng)文化上對信用的強調，主要著眼于私人品德的修養(yǎng)，宗族鄉(xiāng)里風俗的醇化和以德治國的禮治要求。其不過是一種農業(yè)社會、鄉(xiāng)土社會、宗法社會的道德形態(tài)，與在平等、自由基礎上的市場經濟所要求的普遍交易倫理的信用不同。這種信用并沒有建構成市場交易的一種法權關系，在倫理上也沒有被抽象為一種普遍的基本道德義務，而往往必須屈從于“尊尊，親親”的規(guī)范和鄉(xiāng)土社會“差序格局”的安排。嚴復先生比較東西風俗，指出兩種“信”的不同，“西之教平等，故以公治眾而貴自由。自由，故貴信果。東之教立綱，故以孝治天下而首尊親。尊親，故薄信果”[24]。先生也認為：“鄉(xiāng)土社會的信用并不是對契約的重視，而是發(fā)生于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不加思索時的可靠性?！盵25]有學者認為，誠信不能上升為普遍道德義務是傳統(tǒng)儒家道義論的一個薄弱環(huán)節(jié)，是一個它的阿基里斯之踵。[26]
基于我國文化傳統(tǒng)中的信用觀的個人化和封閉性，其本身不足以支撐普遍化的市場經濟。這是因為人格化的信用本身具有內在的限制，無法突破熟人社會的限制。按照韋伯在《儒教與道德》中的觀點，“在中國，由于儒家理論的作用，政治與經濟組織形式的性質完全依賴于個人的關系，…中國所有的共同行為都受到純粹個人的關系、尤其是親緣關系的包圍與制約。從經濟觀點看，這種人格主義無疑是對客觀化的一種限制，同時也是對客觀理性化的一種限制。一種主要在特殊主義的關系結構運作的法律有礙于客觀化、普遍化和理性化法律的發(fā)展，而這意味著難以產生基于普遍化的法律而非個人關系的信用，也無法脫離個人關系去建筑各種經濟合作組織?！盵27]我國目前的信用匱乏的現(xiàn)狀即源于傳統(tǒng)的斷裂，社會的急劇轉型。在我國原來的計劃經濟體制下，雖然打破傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會的結構，但由于指令性計劃和行政命令代替的市場的交換關系，交易信用無從展開，并且在計劃經濟體制下，社會的構成實行單位制度，個人被組織在相對封閉的單位中，其交往范圍、社會流動與傳統(tǒng)的熟人社會頗有類似之處，因此信用失去了產生的土壤。在這種情況下，市場經濟體制改革所導致的社會轉型對傳統(tǒng)熟人社會之下的個人化的人格信用又是一次毀滅性的打擊。由于中國傳統(tǒng)熟人社會的“差序格局”，缺乏普適性的道德標準，不承認平等的主體人格，導致主體在轉型的社會中容易成為“利己主義者，卻不能成為個人主義者”。[28]以至于轉型時期的道德失范已使中國成為一個信用資源嚴重匱乏的國家，與信用不足相關的欺詐和犯罪幾乎遍布經濟生活各個方面，諸如假冒偽劣商品橫行、股市“圈錢”、逃廢債務、偷稅漏稅等。
市場經濟實質上就是一個非人格化的結構，它的基礎不是人格，而是國家和法律。近代市場經濟中，信用的基礎是財產，當事人通過對財產權利的安排實現(xiàn)債的擔保，而信用的維持、財產的擔保都必須國家和法律的相應配套建設和支持，英國經濟學家約翰·?？怂乖谄涿督洕防碚摗防镎J為，從習俗經濟和指令經濟演進為商業(yè)經濟或“重商主義”，是一個商業(yè)的專門化過程的開始，商業(yè)的進一步發(fā)展要有更加非傳統(tǒng)和非人格化的結構，市場經濟的突出特點就在于制度性的“非人格化”，即貨幣、法律和信用。要成功實現(xiàn)這種過渡必須至少要有兩個條件：第一，保護產權；第二，維護契約。
契約和信用是市場經濟的要素，也是法理文明的基礎。西方國家的契約文明可以追溯至古羅馬時期，隨社會生產力的發(fā)展和對外貿易的擴張而出現(xiàn)的廣泛的商品交換，使人們擺脫了血緣關系這根“天然的臍帶”，轉而通過契約關系這根紐帶維護和建立一種新型的經濟關系，形成西方的契約文明和契約型社會。這種契約文化反過來又推動了以契約信用為主要形式的信用經濟的發(fā)展。以往那種借助于血緣關系而形成的特殊信任心理、權利義務關系，均被利益調整下的契約關系所取代，由法律調整的“信用”，完成了其從人倫信用到契約信用、從特殊主義信用到普遍主義信用的過渡。[29]
我國傳統(tǒng)文化中的信用資源必須要和現(xiàn)代市場經濟對接，將其改造為一種以契約為基礎，以國家和法律為保障的普遍化的信用。在市場經濟的條件下，社會形態(tài)由農業(yè)社會轉向商業(yè)社會，由鄉(xiāng)土社會轉向市民社會，由封閉社會轉向開放社會，從熟人社會轉向陌生人社會，債權債務在陌生人之間擴展，熟人社會的人際信用不足以維持，只能依靠制度化、系統(tǒng)化的財產擔保和法律強制保障交易信用，從而由禮俗社會向法理社會的轉變。
注釋:
[1][英]安東尼·帕格頓：“信任毀滅及其經濟后果”，載《國外社會學》2000年第3期。
[2]汪丁?。骸盎仡櫧鹑诟锩?，載《經濟研究》1997年第12期。
[3]參見江平、程合紅：“論信用——從古羅馬法到現(xiàn)代社會”，載《東吳法學》2000年第1期。
[4][美]詹姆斯·S·科爾曼：《社會理論的基礎》，鄧方譯，社科文獻出版社1999年版，第99頁。
[5]轉引自李心合：“信任問題的財務學思考”，載《財貿問題研究》2001年第3期。
[6][日]近江幸治：《擔保物權法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第57頁。
[7]參見[日]近江幸治：《擔保物權法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第57頁。
[8][美]福山：《信任——社會美德與創(chuàng)造經濟繁榮》，彭志華譯，海南出版社2001年版，第30—31頁。
[9]蔡章麟：“私法上誠實信用原則及其運用”，載鄭玉波主編：《民法總則論文選輯》，臺灣五南圖書出版公司1984年版，第889頁。
[10]參見江平、程合紅：“論信用——從古羅馬法到現(xiàn)代社會”，載《東吳法學》2000年第1期。
[11]參見[日]近江幸治：《擔保物權法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第58頁。
[12]林鈞躍編著：《企業(yè)賒銷與信用管理》（上冊），中國經濟出版社1999年版，第1頁。
[13]參見曾康霖、王長庚：《信用論》，中國金融出版社1993年版。
[14]參見[日]川島武宜：《現(xiàn)代化與法》，王志安、梁濤、申政武、李旺譯，中國政法大學出版社1994年，第36頁。
[15][英]大衛(wèi)·休謨：《人性論》（下冊），關文運譯，商務印書館1980年版，第561頁。
[16]董安生：《民事法律行為》，中國人民大學出版社1994年版，第3頁。
[17]羅馬法上債的概念最早源起于對私犯的罰金責任，參見[意]彭梵得：《羅馬法教科書》，黃風譯，中國政法大學出版社1992年版，第284頁。但只有演化為交易的信用并且由人身拘束醇化為財產責任后，才具有債的意義。
[18]參見[日]我妻榮：《債權在近代法中的優(yōu)越地位》，王書江、張雷譯，中國大百科全書出版社1999年版，第8—17頁。
[19][德]拉德布魯赫：《法學導論》，米健、朱林譯，中國大百科全書出版社1997年版，第64頁。
[20]《西方法律思想史資料選編》，北京大學出版社1983年版，第139頁。
[21][英]約翰×穆勒：《經濟學原理》，臺灣三民書局1966年版，第477—478頁。
[22]參見[美]黃仁宇：《放寬歷史的視界》，中國社會科學出版社1998年版，第440頁。
[23][美]黃仁宇：《資本主義與二十一世紀》，三聯(lián)書店出版社1997年版，第201頁。
[24]嚴復：《嚴復集》第一冊，中華書局1986年版，第31頁。
[25]：《鄉(xiāng)土中國》，三聯(lián)書店1985年版，第6頁。
[26]參見何懷宏：《良心論》，上海三聯(lián)書店1994年版，第154頁。
1.利率市場化對銀行凈息差的影響。凈息差指的是銀行凈利息與生息資產的比值。存貸利差、資產負債結構產生變化等的共同影響，使得銀行的凈息差也受到影響。如果利率的限制被取消，那么銀行之間很可能會通過調整利息的方法進行競爭，提高存款的利息，降低貸款的利息，這就使得銀行之間的競爭加劇，銀行之間的競爭同時也會對利率市場化產生影響，使得利率市場化的進程受到阻礙，然而這只是理論上的說法，根據(jù)當前的全球局勢來看，結果并不一定如此。以美國為例，美國的利率市場化使得存貸款之間的利息差額減小，然而當利率市場化完成之后，存貸款之間的利息差額出現(xiàn)了微小的浮動，而凈息差得到了提高。如圖1，從1979年開始凈息差呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢，而后，在1976年開始有了微小的上升，到美國利率市場化結束時，凈息差出現(xiàn)了明顯的升高。從上述討論可以看出，盡管利率市場化會影響存貸款的利息差額，在利率市場化的進程當中也會對凈息差帶來一定的不良影響，但是，當利率市場化完成以后，存貸款的比值上升，凈息差也出現(xiàn)了明顯的提高。同時，在利率市場化完成之后，利率市場的資金來源穩(wěn)定，銀行的資金配置能力得到提升，利率市場化的負面影響也最終能夠得到緩解。
2.利率市場化對商業(yè)銀行資產負債結構的影響。在負債方面，利率市場化提高了存款利息，銀行能夠吸引到更多的存款，然而也會使得銀行吸收存款的成本升高。美國制定了Q條例對其國家的存款利息進行限制，使得美國存款的數(shù)量減少。在利率市場化剛開始的階段，銀行存款付息成本大大增加。然而當利率市場化完成之后，這一情況基本得到解決。利率市場化使得銀行之間通過提高存款利率的方式進行競爭，將存款的利息調高，貸款的利息降低，而這樣一來，銀行的成本也增高了。同時，在當今市場環(huán)境下，原來在銀行體系融資的大企業(yè)集團更青睞于在資本市場進行直接融資，迫使銀行尋求新的貸款客戶，比如房地產和中小企業(yè)貸款，提升了銀行資產配置風險偏好。
3.利率市場化對商業(yè)銀行業(yè)務轉型的影響圖2顯示了美國非金融公司向銀行進行借貸的份額變化。圖中表明，從20世紀80年代開始，銀行逐漸開始拓寬業(yè)務的種類及范圍，而從長期的角度來看，貸款占到所有業(yè)務的比例卻是逐漸減小的。商業(yè)銀行非利息收入絕大部分來自于表外業(yè)務，因此從非利息收入的增長可以看出在這接近20年的時間當中，美國銀行表外業(yè)務得到了快速的發(fā)展。然而需要特別注意的是，這里所說的表外業(yè)務特指銀行業(yè)務中除去資產負債表的所有業(yè)務的總和。在美國利率仍舊受到管制的階段，非利息收入占比長期低于20%，但是在利率市場化的進程當中，金融創(chuàng)新得到不斷的提升，銀行的表外業(yè)務也得到了深遠的發(fā)展，非利息收入占到的比重不斷升高，1979年時該比率為18.25%，而到了2000年就上升到43.11%，然而，凈利息收入占到的比例卻呈現(xiàn)下降的趨勢。從結構上看，美國銀行表外業(yè)務收入可以分為四個部分：與存款相關的服務收入、來自信托活動的收入、各種衍生交易收入和其他收入。利率市場化對銀行產生的影響是多方面的，在不同的方面會產生不同的影響，不能一概認為利率市場化只會對銀行產生積極或消極的影響。利率市場化的不斷深入，使得銀行之間的競爭不斷加大，為了能夠獲得更多的資金，銀行紛紛提高存款的利率，以此來吸引融資者，同時，還要適當降低貸款的利息，順利放出融入的資金，因此，就會出現(xiàn)存貸款利息差額逐漸擴大的局面。與此同時，金融創(chuàng)新在利率市場化的進程中得到重視，出現(xiàn)了更多進行融資的方式，降低了貸款利率的提升空間，這就加劇了存貸款的利息差額。利率市場化的整個進程當中，銀行受到的利息的限制逐漸減小，存貸款之間的利息差額減小，使得銀行不得不進行轉型，加大對表外業(yè)務的投入，通過這種方式獲取更多的利益。
二、銀行發(fā)展中間業(yè)務進行金融創(chuàng)新
利率市場化使得銀行的利息限制被打破，存貸款方面的業(yè)務數(shù)量逐漸減少，使得銀行必須謀求其他業(yè)務彌補存貸款方面的缺陷，同時，利率市場化的進程中，貨幣市場的利率以及存貸款方面的利率得到聯(lián)合，使銀行通過衍生品交易轉移利率風險成為可能，同時也提高了貸款定價的準確性，刺激了資產證券化業(yè)務的開展。因此，利率市場化促進了銀行中間業(yè)務的產生和發(fā)展，使得其相應業(yè)務的收入份額得到提升，以此來彌補存貸款造成的利潤差額。然而，從對美國的利率市場化研究的結果可以發(fā)現(xiàn)，盡管美國的銀行中間產業(yè)得到了迅猛的發(fā)展，卻并不是每一個銀行都享受到了同等的待遇，只有少數(shù)極具競爭力的銀行能夠獲益。建設銀行作為我國的五大國有銀行之一，具有足夠強的競爭力，然而，如果建設銀行沒有及時抓住機遇，也是沒有辦法在我國利率市場化的進程中獲益的，怎樣乘著利率市場化的春風進行建設銀行的發(fā)展呢？這是本次課題的一個十分重要的內容。
完善市場經濟，加強市場經濟的法治化，一直是發(fā)展市場經濟的根本。但是，就現(xiàn)代市場經濟的本質而言，完善的市場經濟更應該是一種基于信用機制的經濟體制。對此，我國的民商法律有明確的表述，如《民法通則》第4條規(guī)定，民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則?！镀睋?jù)法》第10條規(guī)定，票據(jù)的簽發(fā)、取得和轉讓，應當遵循誠實信用的原則，具有真實的交易關系和債權債務關系。
《合同法》第6條亦規(guī)定，當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則?？梢哉f，與信用相關的法則滲透了我國整個調整市場經濟活動的法律規(guī)范。我國藥品市場已初具規(guī)模，在供銷鏈鏈接、競爭機制、價格形成與管理、品質保證、廣告管理等諸方面雖取得一定的成績，但在經濟轉型時期，制售假劣藥品行為和違法經營等行為屢禁不止，即使進行突擊大檢查或“嚴打”等手段，在地方保護主義等防護傘下也只是治標的辦法，可以說，醫(yī)藥市場依舊面臨著嚴重的信用缺失問題。
一、我國醫(yī)藥市場主體信用缺失現(xiàn)狀
1．1廣義藥品市場的主體信用缺失
廣義的藥品市場主體信用，是指藥品市場的主體(包括藥品研發(fā)、生產、經營和使用的企事業(yè)單位)在微觀經濟活動中，以誠實守信的態(tài)度開展經營活動，遵守契約關系規(guī)則，合理追求利潤最大化的意志與能力。它包括很多方面的信用，諸如財務信用、合同信用、借貸信用等等?，F(xiàn)今廣義上的藥品市場主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場交易行為主體之間嚴重缺乏信任；合同信譽遭到嚴重破壞，債務糾紛不斷；市場交易行為的失信。
1．2狹義的藥品市場主體信用缺失
狹義的藥品市場主體信用是指藥品市場的主體在研發(fā)、生產、經營和使用等過程中，為保證藥品的安全、有效而遵守藥品監(jiān)督管理部門制訂的各項法律、法規(guī)以及有關行業(yè)標準和企業(yè)內部質量管理規(guī)范的意志和能力，并因此取得社會信任的程度j?，F(xiàn)今狹義上的藥品市場主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場主體在設立過程中存在不規(guī)范行為，內部制度不健全；市場經濟秩序混亂；在藥品研制環(huán)節(jié)，研制不規(guī)范、資料造假等違規(guī)行為時有發(fā)生；在藥品生產環(huán)節(jié)，企業(yè)經營者的責任意識、質量意識和守法經營意識淡漠，忽視質量管理，把產品標準、檢驗設備、管理制度等作為應付檢查的擺設；在藥品經營環(huán)節(jié)，經營企業(yè)過多過亂、層層加價，出租柜臺、掛靠經營、虛假廣告、非法市場等不法經營行為屢禁不止；在藥品使用環(huán)節(jié)，降低質量要求或者從非法渠道采購藥品的問題在基層和農村仍然存在，不合理用藥現(xiàn)象較多；不正當競爭屢禁不止。
二、針對當前法律環(huán)境，我國藥品市場中信用法律制度的建立所遇問題
2．1上位法的缺失
近期，全國不少地區(qū)紛紛著手重建社會信用。但是從各地建設社會信用體系的試點情況來看，推進社會信用制度建設的最大障礙是法律障礙，因為目前在我國尚沒有一部國家法律涉及到社會信用體系的基本構架與實施細則。
在藥品市場信用方面，盡管國家食品藥品監(jiān)督管理局于2004年9月出臺了《藥品安全信用分類管理暫行規(guī)定》(后文簡稱暫行規(guī)定)，此規(guī)定對信用信息檔案的建立和交流、信用等級的定義與分化、企業(yè)信用的激勵與懲戒及其監(jiān)督管理四個方面做了詳細的要求，是對企業(yè)信用的征信和信用評價的有效嘗試，但在實際操作過程中，因缺乏上位法的支撐，往往規(guī)定中所要求的款項不能實行或不能達到立法本意。如對失信企業(yè)的信息披露，因現(xiàn)行法律只限定了誠實守信的原則，而《行政處罰法》、《行政許可法》及《藥品管理法》都沒有明確規(guī)定信息披露的對象，是否可以對公眾公布，為避免對外公布企業(yè)信息的行政訴訟，藥監(jiān)執(zhí)法部門只能在系統(tǒng)內披露企業(yè)失信信息，從而導致了企業(yè)失信成本過低。
2，2現(xiàn)有規(guī)定的操作性不強
除了上述《暫行規(guī)定》在信息披露方面的難點外，《暫行規(guī)定》在實際操作中也存在懲戒和激勵的措施過少過輕的問題。一些懲戒措施對企業(yè)的失信行為懲罰過輕，同時對企業(yè)守信行為的激勵過少，從而既起不到對企業(yè)失信的懲罰作用也激勵不了企業(yè)自動守信。
2．3信息記錄不完全，缺乏統(tǒng)一的信用評價指標
因《暫行規(guī)定》對信用檔案中應涵蓋哪些內容也沒有統(tǒng)一的說法，其中第六條、第七條分別規(guī)定了信用檔案應該包括和不應包括的內容，但規(guī)定中限定檔案內容不包括藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項政策調整范圍之外的行為，其具體是什么并未明確，所以造成各地的藥品企業(yè)信用檔案內容不一、信息記錄也不完整。同時，由于缺乏統(tǒng)一的信用評價指標，各地對《暫行規(guī)定》中信用評價原則的理解不同，實際操作中掌握的尺度也不一樣，往往只有定性的指標，缺乏一個定量的指標。
三、國外設立的有關信用的法律制度及其特點
歐美發(fā)達國家的信用市場經過數(shù)百年的培育和發(fā)展，形成了比較完善的信用體系和管理機制。一方面，通過長期的市場競爭和交易制度的完善，培育起了“講信譽者生存、不講信譽者淘汰”的良好信譽機制和信用環(huán)境。另一方面，這些國家大多都以立法的形式保證了信息披露公平、公正和迅捷，并通過完善非政府的市場信息披露和社會信用評級體系，進一步增強了市場的公開和透明，最大限度地降低了信用交易雙方的信息不對稱，使授信方能夠更加準確地掌握受信企業(yè)的信譽、信用狀況，以較低的成本和較高的準確性甄別出不同信譽價值的企業(yè)類型，實現(xiàn)了信用市場中唯一穩(wěn)定的博弈均衡(授信，守約)J。上述2個方面使信用市場中的違約率大大降低，同時也使授信方判斷的受信企業(yè)違約概率維持在較低的水平上，從而形成提供信譽資源與信用資源的激勵和有效供給。
3．1國外信用管理的立法簡述
在世界上信用管理相關法律比較健全的國家基本上都是發(fā)達國家，因為只有市場上信用經濟成分相當大時各類信用管理服務才出現(xiàn)，才需要信用管理相關的基礎法律來維持市場規(guī)則，只有信用管理專業(yè)法律健全的國家，才能上升為征信國家。
美國在信用管理上的相關法律、法規(guī)目前已有l(wèi)7部，涉及信息采集、加工、傳播、使用等各個主要環(huán)節(jié)，《公平信用報告法》是其核心法律。1995年10月，歐洲會議通過了歐盟的《個人數(shù)據(jù)保護綱領》，這是歐盟在信用領域的第一個公共法律。與美國不同的是歐盟建立資信評估體系是以政府為主導，而美國建立市場評估體系是以市場為主導。
在亞洲，有消費者信用管理專業(yè)法律的國家和地區(qū)包括13本、韓國、臺灣、香港。
3．2國外信用管理法律的特點
3．2．1有關信用管理的法律規(guī)范比較完善從整體上了解，發(fā)達市場經濟國家有著比較完善的法律規(guī)范，所有現(xiàn)行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、傳播及使用等環(huán)節(jié)，并且整個法律體系不僅包括對個人信用體系的規(guī)制也包括對企業(yè)及政府信用體系的規(guī)制。
(1)有著市場化程度較高的信息中介服務機構，使得政府不必親自參與信用信息的收集和評價，專業(yè)化的中介機構可為其提供信用信息，在信用信息收集、加工和傳遞方面更有效率同時也減少了政府成本。(2)法律對提供信用信息的中介機構也有較多完備的規(guī)制，使得中介機構能提供有效信息。(3)建立了信息公開的法律制度，如1966年頒布的《信息公開法》和1976年頒布的《陽光下的聯(lián)邦政府法》使得許多案件調查過程和方式都及時傳遞給公眾和企事業(yè)單位，保障和增強了政府的信用度。
3．2．2致力于維護市場公平競爭從外國信用管理專業(yè)法律的立法角度看，主要通過以下原則來維護市場公平競爭：(1)消除信用交易中的信息不對稱影響的原則。(2)金融機構平等和正當經營的原則。(3)控制信用工具發(fā)行的原則。(4)強制性開放征信數(shù)據(jù)原則。(5)指導征信機構的工作方式，并使其提供真實信息的原則。除法律外，美國政府還出臺了一些信用管理有關的規(guī)則，最著名的有“統(tǒng)一消費者信用準則”和“統(tǒng)一商業(yè)準則”。(6)法律系統(tǒng)配套，具有相容性。
3．2．3具有保證信用法律體系正常運轉的獎懲機制為使得信用管理法律有效的執(zhí)行，發(fā)達國家都有各自保證信用法律正常運轉的獎懲機制。
四、建立和完善藥品市場信用法律制度的探索
4．1對廣義藥品市場的主體信用缺失規(guī)制的建議
4．1．1設立懲罰失信行為的法律規(guī)范，提高失信者失信成本現(xiàn)代市場經濟中，信用不僅僅是一個道德范疇，更是一個經濟范疇。因此，信用問題就不僅僅是一個道德問題，也是一個經濟問題、法律問題。法律與道德應當相輔相成，相互促進，如果法律無所作為，道德也是蒼白無力的。假、冒、偽、劣產品充斥市場，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見，三角債、拖欠款和銀行不良債權反復出現(xiàn)。造成上述信用危機的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信懲處機制，加上執(zhí)法不嚴、違法不究，就使得法律規(guī)范力和強制力居然成為對市場交易中的失信行為毫無辦法的軟約束。
我國的《民法通則》、《合同法》和《反不正當競爭法》規(guī)定了誠實信用原則，作為民事行為的指導性原則。但在司法實踐中，上述法律都沒有可操作性的條款，針對性也不強，對于個人失信行為沒有明確規(guī)定懲罰力度和方式。這種信用法律制度的真空狀態(tài)，使失信者的失信行為不僅得不到應有的懲罰，而且客觀上降低了失信者的失信成本，對失信者的失信行為實際上是一種鼓勵。低微的“失信成本”顯然不足以起到懲前毖后的作用。
4．1．2設立采集和使用信用信息的法律規(guī)范，提高社會信用信息對稱程度目前，我國的經濟體制正處于由計劃經濟向市場經濟的過渡階段，資信服務行業(yè)也還在建立過程之中。只有對信用信息的來源和取得方式，對信用信息的采集和使用作出明確的法律規(guī)定，才能確保信用信息的完全和對稱。事實上，當前我國信用信息的采集和使用并沒有法律依據(jù)。由于信用信息的相對封閉和分散，或者對信用信息的采集和共享缺乏相關的法律限制，都可能造成市場主體信用信息不完全或不對稱。而信用信息不完全或不對稱的直接后果就是不公平使用信用信息，從而造成信用混亂。
2008年6月至2010年5月在我院行體外循環(huán)心臟直視術的137例患者中有46例發(fā)生心律失常。其中術中心臟自動復跳后發(fā)生心律失常9例（6.6%），術后ICU發(fā)生37例（27.0%），年齡4～65歲，先天性心臟病術后15例（15/86），風濕性心臟瓣膜病術后25例（25/41），冠心病術后3例（3/5），大血管術后2例（2/3），心臟黏液瘤術后1例（1/2）。
1.2心律失常類型
在行體外循環(huán)術中，有6例患者是開放主動脈阻斷鉗，心室纖顫發(fā)生在心臟自動復跳后，其中有2例患者為室間隔缺損修補術（伴竇瘤成形1例），1例患者法樂四聯(lián)癥根治術，2例患者二尖瓣置換，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換；共有3例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，其中2例患者法樂四聯(lián)癥根治術，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換。有12例患者在術后發(fā)生心房顫動，8例患者室上性心動過速，3例患者室性心動過速，9例患者頻發(fā)性室性早博，5例患者房室傳導阻滯（其中在術中引起的有3例患者）。
1.3心律失常處理及結果
術中對6例心室纖顫患者給予電擊除顫1～6次（小兒10J，40kg以上20J）后,4例患者恢復為竇性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg靜脈注射后恢復為竇性。對3例置入心外膜起搏導線的Ⅲ度房室傳導阻滯患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素藥物并行輔助心泵，使其順利脫離體外循環(huán)機。體內循環(huán)心中直視術后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，氣管插管不耐受的有2例，存在低血鉀的有12例，存在低血鎂的有5例。在改善患者缺氧情況、補充血容量、糾正低血鎂或低血鉀、適度鎮(zhèn)靜等處理后，心律失常消失的有13例；術后緩慢性心律失常的5例患者中（含術中3例），在術中安置心外膜起搏導線的3例Ⅲ度房室傳導阻滯患者，經臨時脈沖起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素輔助心泵，皮質激素等治療后，療效不明顯，也未進一步惡化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯經異丙腎上腺素、氨茶堿、皮質激素治療均轉復為竇性心律。
2護理
2.1術前護理
2.1.1積極控制心衰，改善心功能
在進行手術前根據(jù)醫(yī)矚常規(guī)給予患者強心、利尿、極化液及擴血管藥物治療，積極改善患者心功能。同時注意記錄患者尿量，使水電解質保持平衡，血清鉀濃度保證在4.0mmol/L以上。
2.1.2糾正缺氧術前常規(guī)間斷吸氧，以增加心肌儲備能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小時，指導訓練深呼吸和有效咳嗽，向患者說明咳嗽咳痰的重要性。
2.2術后護理
2.2.1心律失常的監(jiān)護
連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖，嚴密監(jiān)測患者的心律、心率、血壓、中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量的變化，有效循環(huán)血量得到維持，組織器官灌注得到保證，血容量及時有效地得到補充，并要根據(jù)病人CVP、BP、尿量的變化，對于輸液、輸血量及速度要進行相應調節(jié)。注意觀察患者的肢端溫度及體溫變化。出現(xiàn)心律失常時，迅速查找并糾正誘因，在醫(yī)生指導下行復率治療。
2.2.2血管活性藥物的應用與觀察
根據(jù)醫(yī)囑對本組患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血壓維持在正常范圍。若發(fā)現(xiàn)血壓過高給予硝酸甘油或硝普鈉泵入，但若出現(xiàn)心率過慢，則用異丙腎上腺素泵入，使心率維持在正常范圍內。當出現(xiàn)快速心律紊亂時，給予患者胺碘酮泵入。并要嚴密監(jiān)測用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。
2.2.3保持電解質平衡
注意維持水電解質及酸堿平衡，勘查血氣分析、電解質，及時糾正鉀、鈉、鎂失衡。
2.2.4保持呼吸道通暢、糾正術后缺氧缺氧是誘發(fā)心臟術后發(fā)生心律失常常見的原因之一。
患者術后均需使用呼吸機給予10～24小時輔助呼吸，選擇有效的通氣模式是根據(jù)病人情況而定。定時清理呼吸道分泌物。拔管后給予吸氧吸入，根據(jù)血氧飽和度和血氣分析調整氧濃度和時間。保持胸腔引流管的通暢，排除胸腔積液肺不張引起的低氧血癥。
一、心律失常
藥物治療的挑戰(zhàn)及前景
由于早期的抗心律失常藥物評價基于正常動物的心臟，以此獲得的結果照搬到人類心臟，偏差很大。上世紀70年代的追求目標是尋找耐受性好的抗心律失常藥，1980年展起來了耐受性好、治療早搏十分有效的鈉通道阻滯劑。然而一個1989年提前終止的心律失常抑制試驗，發(fā)現(xiàn)使用鈉通道阻滯劑使心肌梗死患者病死率增加2-3倍。后來被人們所熟知為“抗心律失常藥的促心律失常作用”。在鈉通道阻滯劑因增加猝死風險而暗然失色之后，人們發(fā)現(xiàn)了Ikr阻滯劑。然而，Ikr阻滯劑的臨床使用同樣出現(xiàn)了促心律失常作用，因而也沒有達到意想的地位。因此，多離子通道阻滯劑（如胺碘硐）占領了目前的市場，盡管其明顯的心外副作用，仍然是目前臨床上治療惡性心律失常較為安全的離子通道阻滯劑。
二、心律失常藥物治療方向
非離子通道阻滯劑能明顯抑制惡性心律失常減少死亡率的認識是近年來在心律失常治療領域的一大進步，它最早是從β受體阻滯劑在抗心律失常作用中得到的認識和啟發(fā)。β受體阻滯劑的療效最為肯定，在65個隨機臨床試驗的18000例患者中，心肌梗死后β受體阻滯劑長期治療可使相對危險性降低20%。鑒于上述觀點，中醫(yī)藥的發(fā)掘，藥方優(yōu)化組合、純化工藝提高，可望達到多離子通道阻滯和非離子通道調節(jié)的綜合效果，創(chuàng)造出更合理的新藥。這是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的新方向。
中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會主任委員、武漢大學教授黃從新認為，部分中藥在治療心律失常方面顯示出好的苗頭，應該盡快啟動大規(guī)模的循證醫(yī)學研究，拿出令人信服的結果。吳以嶺教授認為，低毒、安全、有效的中藥是擺脫心律失常治療困境的出路之一，并提出治療心律失常需要“整合調節(jié)”，這是個非常好的開端。我國第一個開展循證醫(yī)學臨床研究的中藥抗心律失常藥物參松養(yǎng)心膠囊就體現(xiàn)了“整合調節(jié)”的思路，用于多種心律失常的治療均取得了理想效果。
三、整合調節(jié)
重癥普通外科患者術后常發(fā)生心律失常如嚴重竇性心動過速（心率＞140次/分）、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速速、房撲、房顫、頻發(fā)室性期前收縮，易引起患者血流動力學改變，甚至引發(fā)危情。良好的硬膜外術后鎮(zhèn)痛可減輕或抑制疼痛刺激所引起的應激反應，有利于減少術后心律失常的發(fā)生。我院2009年6月至2011年6月對47例患方簽字同意的重癥普通外科術后患者實施硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，有效地減少了術后常見心律失常的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料
共94例重癥普通外科疾患，術前ASA Ⅲ-Ⅳ級，隨機分為兩組，術后均轉入重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療，均使用呼吸機輔助呼吸、留置尿管，并常規(guī)術后監(jiān)護治療：術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組為研究組，未實施硬膜外鎮(zhèn)痛組為對照組，予常規(guī)肌注哌替啶注射液或靜注舒芬太尼注射液，視鎮(zhèn)痛效果及患者耐受程度可重復使用。
1.2 方法
研究組 由麻醉師在手術結束后應用鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導管連接，以2ml/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥液，PCA每次0.5ml，藥液總量100ml；對照組常規(guī)術后監(jiān)護治療。
1.3 觀察項目
觀察術后首個24小時內心律失常的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學分析
應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗，P＜0.05為兩者差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
術后24小時內心律失常發(fā)生情況
2.1術后首個24小時內心律失常的發(fā)生情況：研究組發(fā)生11例；對照組發(fā)生39例。X2=33.4982，P
2.2 不良反應 少數(shù)患者發(fā)生血壓較術前降低＞20%，研究組發(fā)生4例，對照組發(fā)生5例。X2=0.1229， P(0.7259)>0.05，兩者差異無統(tǒng)計學意義。
3 討論
重癥普通外科患者其正常心電系統(tǒng)興奮性減弱，基礎疾病創(chuàng)傷及手術后疼痛刺激引起交感神經興奮及異位局灶自律性增強，同時交感-腎上腺髓質系統(tǒng)通過外周神經節(jié)釋放的去甲腎上腺素和腎上腺髓質釋放的腎上腺素與去甲腎上腺素作用于循環(huán)系統(tǒng)，術后常發(fā)生心律失常如嚴重竇性心動過速（心率＞120次/分）、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速速、房撲、房顫、頻發(fā)室性期前收縮，易引起患者血流動力學改變，甚至引發(fā)危情。良好的硬膜外術后鎮(zhèn)痛可減輕或抑制疼痛刺激所引起的應激反應，有利于減少術后心律失常的發(fā)生，從而減少此類患者發(fā)生血流動力學改變甚至引發(fā)危情的幾率。
參 考 文 獻
[1] 曹林生，廖玉華.心臟病學[M]第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:400-427
